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OSTEOPOROSIS EN EL CLIMATERIO Dr. OSCAR MEDRANO LAHURA DIRECTOR MEDICO LABORATORIOS REFASA CARRION LA EPIDEMIA SILENCIOSA CURSO INTERDISCIPLINARIO DE GERIATRIA.

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1 OSTEOPOROSIS EN EL CLIMATERIO Dr. OSCAR MEDRANO LAHURA DIRECTOR MEDICO LABORATORIOS REFASA CARRION LA EPIDEMIA SILENCIOSA CURSO INTERDISCIPLINARIO DE GERIATRIA NUEVOS ENFOQUES DE ATENCION 20, 21, 22 DE ABRIL 2007

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3 ESPERANZA DE VIDA FEMENINA AL NACER MENOPAUSIA EDAD EN AÑOS 72.4 AÑOS FUENTE: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)

4 INEI: CENSO DE POBLACION Y VIVIENDA 2005 SEXOPOBLACION TOTAL PORCENTAJE (%) MASCULINO13 061, FEMENINO13 091, POBLACION TOTAL: , 265 POBLACION FEMENINA MAYOR , INEI, 2005

5 Es un acontecimiento fisiológico, irreversible y genéticamente programado en la vida de una mujer, consecuencia de la finalización de la función endocrina del ovario. La misma no se instaura bruscamente, sino que mas bien lo hace gradualmente y acompañándose de signos y síntomas característicos, consecuencia de la deficiencia de síntesis de hormonas ováricas. Evento fisiológico en la vida de una mujer, capaz de generar cambios biológicos y psicológicos Sin embargo, este acontecimiento fisiológico puede condicionar repercusiones patológicas MENOPAUSIA CONCEPTOS BASICOS

6 Estos acontecimientos guardan una estrecha relación con el cese de la función endocrina del ovario Dichos cambios pueden presentarse a corto, mediano y largo plazo En el Perú las mujeres alcanzan esta condición entre los 45 y 52 años de edad. No todas van a requerir de reemplazo hormonal a fin de mitigar estos cambios Es entonces que debemos manejar el concepto de la individualización de la mujer y del uso de la TRH

7 MENOPAUSIA DEFINICION CLINICA Y DE LABORATORIO AMENORREA MAYOR O IGUAL A 12 MESES CONTINUOS AMENORREA MAYOR DE 6 MESES CON PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA TIPICA DESCENSO GRADUAL DE LOS NIVELES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA Y AUMENTO CONCOMITANTE DE FSH Y LH LOS NIVELES ANDROGENICOS SE MANTIENEN INALTERADOS INICIALMENTE, PARA LUEGO CAER

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9 ANDROGENOS GRASA PERIFERICA ESTRADIOL FSH INH ORGANOS MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 PRE-MENOPAUSIA

10 ANDROGENOS GRASA PERIFERICA ESTRADIOL FSH INH ORGANOS MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 PERI-MENOPAUSIA

11 ANDROGENOS GRASA PERIFERICA ESTRADIOL FSH ORGANOS MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 POST-MENOPAUSIA

12 M PERIMENOPAUSIA TRANSICION MENOPAUSICA MENOPAUSIA TEMPRANA MENOPAUSIA TARDIA NHS WHI(63) HERS(67) ERA(65) TRANSICION MENOPAUSICA O. MEDRANO

13 CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS ASINTOMATICO SINTOMATICO: 75 – 85%: - A CORTO PLAZO: BOCHORNOS - A MEDIANO PLAZO: ATROFIAS - A LARGO PLAZO: ENFERMEDAD CV OSTEOPOROSIS

14 CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS I.- A CORTO PLAZO IRREGULARIDADES MENSTRUALES ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS Bochornos, sudoración Palpitaciones Nauseas Cefalea Insomnio ALTERACIONES PSICOLOGICAS Labilidad emocional Irritabilidad, nerviosismo Estado anímico depresivo Disminución de la libido

15 ATROFIA UROGENITAL TRANSTORNOS DERMATOLOGICOS: ATROFIA DE PIEL Y FANERAS SOBREPESO PERDIDA DE PIEZAS DENTALES ENFERMEDAD CARDIVASCULAR OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD DE ALZEIHMER II.- A MEDIANO PLAZO (1) III.- A LARGO PLAZO CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS (1) 30-58% de mujeres entre los 45 y 55 anos reporta sintomas reumaticos(artralgias, mialgias, sensacion de edema en articulaciones,etc) sin ninguna solucion clinica. Mejoran con TRH

16 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO EPIGEN, SEGUIMIENTO MULTICENTRICO DE CARÁCTER NACIONAL, OBSERVACIONAL, ABIERTO NO CONTROLADO Y PROSPECTIVO SINTOMATOLOGIA MENOPAUSICA SOFOCACIONES99.9% SUDORACIONES95% INSOMNIO80% SEQUEDAD VAGINAL77.4% PERDIDA DE LA LIBIDO76.1% IRRITABILIDAD72.1% DOLORES OSEOS66.8% ANIMO DEPRESIVO62.1% EPIGEN, ESPAÑA MUJERES POSTMENOPAUSICAS AÑOS DE MEDIA

17 CASOS DE LA VIDA REAL

18 CASOS DE LA VIDA REAL II

19 OTROS COMPONENTES DEL SINDROME CLIMATERICO DISLIPIDEMIA ATEROESCLEROSIS SINDROME METABOLICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ANSIEDAD/DEPRESION ATROFIA GENITOURINARIA DEFICIT DE MEMORIA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR OSTEOPOROSIS ALZEIHMER(?)

20 EL ESQUELETO HUMANO…. …OTRO GRAN BLANCO DE LA MENOPAUSIA

21 ARTICULACION COXOFEMORAL FEMUR

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23 FISIOLOGIA OSEA REMODELACION OSEA: ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA PICO DE MASA OSEA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO RESISTENCIA OSEA: MASA OSEA CALIDAD OSEA

24 REMODELACION OSEA El hueso es formado por los osteoblastos, células que depositan una matriz orgánica constituida por diferentes proteínas, a las cuales se les agrega una fase inorgánica compuesta por sales de calcio. Un tipo celular diferente, los osteoclastos, son los responsables de reabsorber la matriz orgánica del hueso y liberar las sales de calcio que se encuentran atrapadas en la misma.

25 REMODELACION OSEA OSTEOBLASTOS OSTEOCLASTOS HUESO Vit DGCC T4 ESTROGENOS ANDROGENOS

26 REMODELACION OSEA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA OSTEOCLASTOSOSTEOBLASTOS

27 TRABECULAS OSEAS REMODELACION OSEA

28 ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA TRABECULA OSEA REMODELACION OSEA

29 MARCADORES BIOQUIMICOS DE REMODELACION OSEA MARCADORES DE FORMACION OSEA: Suero –Osteocalcina –FA total –FA ósea –Propeptido N-terminal del pro-colágeno 1: PINP –Propeptido C-terminal del pro-colágeno 1: PICP MARCADORES DE RESORCION OSEA: Orina, Suero –FA tartrato resistente: TRAP –Hidroxiprolina: OHP –Piridinolina, Deoxipiridinolina –Telopeptido N-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: NTX –Telopeptido C-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: CTX –Telopeptido C-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: ICTP –Glicosidos de hidroxilisina: Glc-Gal-Hil, Gal-Hil

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31 HERENCIA ESTADO NUTRICIONAL TENOR HORMONAL ACTIVIDAD FÍSICA NOXAS SECUNDARIAS PICO DE MASA OSEA DETERMINANTES

32 Se considera que mas del 80% del pico de masa ósea viene determinado genéticamente, dependiendo el resto de influencias hormonales (esteroides gonadales y hormona de crecimiento), momento de la pubertad, alimentación (especialmente ingesta de calcio) y ejercicio PROTOCOLOS OSTEOPOROSIS, 2002 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

33 PICO DE MASA OSEA ¿ CUANDO SE ALCANZA EL PICO DE MASA OSEA ? AUTOREDAD APROXIMADA RECHER AÑOS GENSEN30 AÑOS RIGGSINICIO DE LA 3ra. DÉCADA

34 EVOLUCIÓN ETAREA DE LA MASA ÓSEA Pubertad/adolescencia rápido aumento por estimulación de los esteroides gonadales. Fin 2da dec – inicio 3ra dec se alcanza acmé del pico de masa osea. 3ra dec – menopausia declinación lenta (0,5 – 1 %/año ). Perimenopausia ( F// 10a.) perdida de masa ósea acelerada.

35 ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

36 PIEL HIG RÑ VITAMINA SINTESIS DE LA VITAMINA D

37 VITAMINA D3 (CALCITRIOL) FUNCIONES: -Favorece la absorción del Calcio y el fósforo a nivel del tracto intestinal -Participa en la remodelación ósea liberando Calcio y fósforo a la circulación -Aumenta a nivel renal la reabsorción tubular de Calcio y fósforo FUENTES DE OBTENCION: -PIEL :Obtención rápida (20-30 minutos) -ALIMENTOS: Obtención lenta (2 a 3 semanas)

38 FACTORES QUE IMPIDEN TENER CANTIDADES ADECUADAS DE VITAMINA D La contaminación ambiental, las largas horas de trabajo en las oficinas y las grandes edificaciones de las modernas urbes disminuyen la exposición solar Con la edad la piel sintetiza menos vitamina D Algunos ancianos tienen resistencia a la acción de la vitamina D a nivel intestinal Mal absorción intestinal El uso de cremas protectoras para los rayos UV Las adversidades climáticas del invierno en algunas regiones del mundo Muchas veces los alimentos ricos en vitamina D son costosos, ricos en colesterol y se ingieren poco Los problemas hepáticos crónicos y/o la ingesta de anticonvulsivantes o GCC disminuyen la hidroxilación a 25(OH)D Insuficiencia renal crónica

39 NIH EEUU: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINA D GRUPO ETAREOVITAMINA D Niñez-hasta los 50 años200 UI/día años400 UI/día Mas de 70 años600 UI/día ESTADO25(OH)D EN SUEROAUMENTO PTH DEFICIENCIA LEVE10-20 ng/mL15% DEFICIENCIA MODERADA5-10 ng/mL15%-30% DEFICIENCIA SEVERA < 5 ng/mL > 30% VITAMINA D EN SANGRE: 15-20ng/mL

40 ALIMENTOS QUE CONTIENEN VITAMINA D ACEITE DE BACALAO1 CUCHARADITA400 UI LECHE FORTIFICADA1 LITRO UI SALMON ENLATADA29 ml142 UI SARDINAS ENLATADAS29ml85 UI YEMA DE HUEVO123 UI MARGARINA1 CUCHARADITA15 UI HIGADO DE RES90 ml11.9 UI QUESO COTTAGE1 TAZA5 UI MANTEQILLA1 CUCHARADITA1.4 UI ALPERS, BIER, STENSON MANUAL OF NUTRICIONAL THERAPEUTICS. 2000

41 ACCION EXTRAOSEA DE LA VITAMINA D Se han detectado receptores de la vitamina D en mas de 30 tejidos diferentes: intestino, riñón, huesos, piel, músculos, entre otros De Luca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004; 80 (suppl): 1689s-1696s Un meta análisis reciente ha reportado que el uso de la vitamina D mejora la fuerza muscular y el equilibrio al caminar, lo que reduce las caídas y las fracturas

42 CANTIDAD DE HUESO + CALIDAD DEL HUESO RESISTENCIA OSEA DMO TAMAÑO DEL HUESO MACROARQUITECTURA MICROARQUITECTURA REMODELACION OSEA …. LOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE LA MICROARQUITECTURA EN COMBINACION CON LA MASA OSEA PUEDEN PREDECIR HASTA UN 90% LA FUERZA OSEA Borah, B et al. JBMR 2002

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44 OSTEOPOROSIS CONCEPTO ACTUAL La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado caracterizado por un compromiso en la Resistencia ósea que predispone a la persona a un aumento en el riesgo de fracturas LA MASA OSEA NO LO ES TODO Consensus National Institute of Health, 2001

45 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Sexo Edad Raza Peso(IMC), Talla Genética Nuliparidad MODIFICABLES Ingesta de calcio Ingesta de vitamina D Ingesta inadecuada de Prot., oligoelementos y minerales Actividad física Abuso de sustancias Consumo de GCC MENOPAUSIA PRECOZ

46 MUJERES CON OSTEOPOROSIS POR EDAD Y SEXO

47 DENSIDAD MINERAL OSEA SEGÚN SEXO Y EDAD A TRAVES DE SU VIDA

48 OSTEOPENIA FRACTURA

49 Aproximadamente 200 millones de mujeres sufren de osteoporosis en todo el mundo Diez millones de personas sufren de osteoporosis en los EEUU; 80% de ellos son mujeres Se estima que un tercio de las mujeres de años y dos tercios de las mujeres de 80 años o mas están afectados por la enfermedad La osteoporosis es la causa de 1 millón y medio de fracturas anualmente en los EEUU Una de cada tres mujeres y uno de cada ocho hombres en los EEUU experimentara una fractura osteoporotica Se estima que solo en la Unión Europea alguien sufre una fractura osteoporotica cada 30 segundos

50 OSTEOPOROSIS : CLASIFICACIÓN PRIMARIA : * TIPO 1 POSTMENOPAUSICA * TIPO 2 SENIL SECUNDARIA : * FARMACOS * ENF DE LA MEDULA OSEA * ENDOCRINOPATIAS * ENFERMEDADES GENETICAS * ENFERMEDADES DEL TGI * INMOVILIZACION PROLONGADA

51 OSTEOPOROSIS TIPO I Mujeres Posmenopáusicas Perdida de hueso preferentemente trabecular Manifestaciones Clínicas entre los 51 y 75 años Perdida acelerada de masa ósea los primeros 10 años de iniciada la menopausia Aumenta la incidencia de fracturas : * CV. Dorsal baja y lumbar alta * Radio (extremo distal)

52 OSTEOPOROSIS TIPO II Es el resultado de la intensificación del proceso de envejecimiento que ocurre en ambos sexos y se manifiesta clínicamente luego de los 70 años. Relación hombre mujer: 1/2 Etiología : multifactorial Perdida ósea neta mixta, trabecular y cortical Susceptibilidad a las fracturas de cuello femoral, humero proximal, tibia proximal y pelvis.

53 OSTEOPOROSIS SECUNDARIA AFECCIONES ENDOCRINAS Y METABOLICAS: * DBT MELLITUS TIPO I * ANOREXIA NERVIOSA * HIPERFUNCION SUPRARENAL * HIPERTIROIDISMO E HIPERPARATIROIDISMO * DEFICIT DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO Y DE ESTROGENOS FARMACOS OTROS : * ENF DEL TGI: SMA, EII * ENF HEPATOBILIAR CRONICA * ARTROPATIAS INFLAMATORIAS * ENFERMEDADES DE LA MEDULA OSEA * INMOVILIZACION CRONICA * ALCOHOLISMO * ENF. GENETICAS

54 OSTEOPOROSIS SECUNDARIA FARMACOS QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LA DMO ALUMINIO ANTICOAGULANTES ANTICONVULSIVOS CITOTOXICOS CORTICOIDES AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA HEPARINA LITIO BETA CAROTENO

55 ABSORCIÓN DE CALCIO INHB. OSTEOBLASTICA ACTIVACIÓN OSTEOCLASTICA OSTEOPOROSIS POR GCC (F// 6 MESES) HUESO TRABECULAR

56 HUESO NORMAL Y CON OSTEOPOROSIS

57 OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

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59 CV NORMAL CV BICONCAVA CV ACUÑADA APLASTAMIENTO VERTEBRAL COMPRESIÓN NERVIOSA CUERPOS VERTEBRALES ALTERACIONES ESTRUCTURALES A NIVEL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES INDUCIDOS POR LA OSTEOPOROSIS REGION MAS FRECUENTEMENTE AFECTADA: DORSOLUMBAR

60 VERTEBRA: ANATOMIA

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62 OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

63 CV LUMBAR MUJER 42 AÑOSCV LUMBAR MUJER OP 84 TAC 3D MICROCOMPUTARIZADO

64 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PROGRESIVA NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS

65 FRACTURAS OSTEOPOROTICAS Columna Dorso lumbar Cadera Radio 1/3 inferior

66 FRACTURA DE POUTEAU COLLES CR HUESOS DEL CARPO TRAZO DE FRACTURA

67 FRACTURA DE CADERA

68 COLUMNA DORSOLUMBAR : OSTEOPOROSIS

69 FRACTURA VERTEBRAL CIFOPLASTIA

70 (1) Adaptado del N Engl J Med. 1986;314: O STEOPOROSIS: IMPACTO EN LA MUJER Incidencia de fracturas entre las mujeres 1

71 SINDROME GERIATRICO: CAIDAS Conjuntamente con el Delirium, la incontinencia y los mareos representan los 4 Smes. geriátricos que cumplen criterios de la MBE Definición: Caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite a la persona al suelo contra su voluntad (OMS) Indicador de fragilidad en la PAM Lugar habitual de caídas: hogar Repercusiones clínicas y psicológicas ( síndrome post-caída) Factores de riesgo para caídas: –INTRINSECOS –EXTRINCECOS

72 DENSITOMETRIA OSEA TÉCNICAS UTILIZADAS ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X (DEXA): GOLD ESTÁNDAR ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA SIMPLE DE RAYOS X TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA ULTRASONIDO CUANTITATIVO LVA: EVALUACION VERTEBRAL LATERAL MEDIANTE DEXA Y RMN

73 ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X ( DEXA) ZONAS A EVALUAR : * CV. Lumbar * Cuello femoral * Radio proximal * Calcáneo USOS Diagnostico Pronostico INTERVALO : NO MENOR A 1 AÑO

74 DENSITOMETRIA OSEA La DMO completa deberá ser realizada en todo paciente con sospecha o FR para Op a fin de diagnosticarla y posteriormente usarla como parámetro de evaluación del tratamiento La medición de la DMO es el método mas confiable y permite una valoración directa del riesgo de fractura De hecho, el valor predictivo de la DMO para el riesgo de fracturas es mayor que la de la hipercolesterolemia para el riesgo de IAM o la de HTA para ACV

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76 ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X: DEXA

77 SCORE T / SCORE Z SCORE T Evalúa el riesgo de fractura, al comparar la DMO del individuo sujeto al estudio con el pico de DMO de un individuo promedio de 30 años de edad y del mismo sexo, expresándose la diferencia en DS SCORE Z Determina si la perdida de la DMO es desproporcionada con la esperada, al comparar al sujeto de estudio con el promedio para controles correspondientes de la misma edad, sexo y características étnicas, expresándose la diferencia en DS

78 CUAL ES EL VALOR DE LOS RAYOS X EN EL DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS LOS RAYOS X ESTÁNDAR NO MUESTRAN DE MANERA CONFIABLE LA OSTEOPOROSIS HASTA QUE SE HA PERDIDO DEL 30 AL 40% DE MASA OSEA UNA PLACA SOBREPENETRADA PUEDE PRODUCIR LA APARIENCIA DE OSTEOPOROSIS EN UNA PERSONA CON DMO NORMAL

79 DMO X ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X: DEXA (OMS ) CONDICIÓNT SCORE NORMAL Hasta - 1 DS OSTEOPENIA -1 a - 2,5 DS OSTEOPOROSIS < 2,5 DS OSTEOPOROSIS SEVERA 2,5 DS + FRACTURA PREVIA

80 INTERPRETACION DE LOS VALORES EN UNA DENSITOMETIA OSEA NORMALOSTEOPENIA OP DS del T Score, OMS

81 CALCANEO

82 La precisión de los QUS es aceptable pero, al considerar el estrecho rango de variabilidad biológica es inferior a la DEXA y no permite su utilización en la monitorización. En la precisión va influir desde la colocación del paciente, la temperatura y la composición de los tejidos blandos hasta la protección de silicona que llevan los transductores Todo ello hace que sea necesario ser extraordinariamente meticulosos en el procedimiento operativo (evitar oscilaciones bruscas de temperatura, humedad y tiempo de estabilización si se desplaza el equipo)

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84 ULTRASONIDO CUANTITATIVO DE CALCANEO SOLAMENTE PARA MEDICIONES DEL ESQUELETO PERIFERICO: CALCANEO, FALANGES Y TIBIA (con poco tejido blando circundante) LOS EQUIPOS PERIFERICOS SE DESCALIBRAN FRECUENTEMENTE (mantenimiento) BAJO COSTO FACIL DE TRANSPORTAR MAS APROPIADO PARA USO EN ATENCION PRIMARIA NO SUPONE IRRADIACION POR RX

85 ULTRASONIDO CUANTITATIVO DE CALCANEO LOS RESULTADOS NO PUEDEN SER EXTRAPOLADOS DE UN EQUIPO A OTRO POR DIFERENTES TECNICAS NO SIRVE PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO (EXCEPTO A NIVEL DE RADIO PROXIMAL) INDICACION: SCREENING PARA DETERMINAR RIESGO DE FRACTURA DETERMINA DOS PROPIEDADES DEL HUESO - BUA: BANDA DE ATENUACION DEL ULTRASONIDO - SOS: VELOCIDAD CON QUE EL SONIDO ATRAVIESA EL HUESO

86 THE FOUNTAIN OF YOUTH

87 Ingesta adecuada de calcio y vitamina D Actividad física : Aeróbica + sobrecarga Exposición solar adecuada Control y/o erradicación de los FR modificables TRH cuando así este indicado Densitometría ósea anual postmenopausia GCC, hormona tiroidea y fármacos anticonvulsivantes: Ingesta bajo prescripción y supervisión medica PREVENCION

88 LACTEOS

89 ROMPAMOS UN MITO … LA LECHE ES SOLO ES PARA LOS NIÑOS

90 APPROXIMATE CALCIUM LEVELS IN FOODS FOOD SERVING SIZE CALCIUM(mg) MILK, SEMI-SKIMMED236 ml / 8 fl oz272 YOGHURT (LOW-FAT, PLAIN)150 gm / 5 oz243 CHEESE, HARD28 gm / 1 oz205 CHEESE, COTTAGE112 gm / 4 oz142 CHEESE, MOZZARELLA28 gm / 1 oz101 ICE CREAM, DAIRY, VANILLA112 gm / 4 oz112 BROCCOLI, COOKED112 gm / 4 oz45 CURLY KALE, COOKED112 gm / 4 oz168 SARDINES, CANNED IN OIL,100 gm / 4 sardines500 DRAINED, WHOLE PILCHARDS, CANNED IN TOMATO110 gm / 2 pilchards275 SAUCE, WHOLE ALMONDS26 gm / 12 almonds62 TOFU, STEAMED100 gm / 3.5 oz510 Reference: Food Standards Agency (2002) McCance and Widdowsons The Composition of Foods, Sixth summary edition. Cambridge: Royal Society of Chemistry.

91 RECOMMENDED DAILY CALCIUM ALLOWANCE Calcium (mg/day) INFANTS AND CHILDREN: 0-6 months months years years years700 ADOLESCENTS: 10 to 18 years1300* WOMEN: 19–menopause1000 Postmenopause1300 During pregnancy (last trimester)1200 Lactation1000 MEN: * Particularly during the growth spurt Figures based on Western European, American and Canadian data. Source: FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements,

92 SAL DE CALCIO CANTIDAD (gr) CARBONATO* 2.5 CLORURO 3.7 CITRATO 5 GLUCONATO 11 ¿Que cantidad de …… es necesario tomar para ingerir 1000 mg de calcio elemento? * CARBONATO DE CALCIO SE ASOCIA A MAYOR INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL(DISPEPSIA, FLATULENCIA, ACIDEZ, PIROSIS) Y A CONSTIPACION

93 ¿MUJER BONITA?

94 SEDENTARISMO

95 ACTIVIDAD FISICA

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97 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

98 OSTEOPOROSIS : FARMACOS INHIBIDORES DE LA RESORCIÓN OSEA : * TRH * RALOXIFENO * TIBOLONA * BIFOSFONATOS * CALCITONINA * CALCIO+VIT D3 * ISOFLAVONAS ESTIMULANTES DE LA FORMACIÓN OSEA : * FLUORURO DE SODIO 1 * PTH ACCIÓN NO ESPECIFICA : * VITAMINA D * ESTEROIDES ANABOLICOS (1) + osteoblastos = Huesos de mala calidad

99 EVOLUCION DE LA MASA OSEA TRAS EL USO DE TRH, ALENDRONATO O SU COMBINACION The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No Copyright © 2004 by The Endocrine Society

100 CALCITONINAIM, SC, INH /- VIT DORAL /- BIFOSFONATOS (ALD, RIS) VO +++ TRHMULTIPLE +++/-++++/++ RALOXIFENOVO +++/-++++/++ TIBOLONAVO +++/-++++/++ VIA EFICACIA EFECTO SOBRE LA MASA OSEA ANTEBRAZOCVCADERA CURSO INTERNACIONAL DE TERAPÉUTICA EN MEDICINA INTERNA, MARZO 2002

101 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA MASA OSEA COLESTEROLCa. MAMARIO (RIESGO) Ca. DE ENDOMETRIO (RIESGO) SINTOMAS CLIMATERIO TRH CONVENCIONAL ??? MEJORA TIBOLONAMEJORA RALOXIFENOS/EFECTO

102 NORA STUDY * NACIONAL OSTEOPOROSIS RISK ASSESSMENT Solamente el uso actual de la TRH, sin interesar la duración de uso, se asocia significativamente a incremento de masa ósea y a disminución del riesgo de fractura. Ambos efectos independientemente de la edad de la mujer, del IMC, del numero de años desde la menopausia y del sitio donde se realice la medición de la DMO El beneficio desaparece totalmente a los 5 años de finalizado el uso de la TRH * 170,652 pacientes c/edad promedio: 63

103 BIFOSFONATOS MECANISMO DE ACCION Los N-BP actuán a través de la inhibición de la FPP-sintasa, una enzima implicada en la síntesis del colesterol a partir del mevalonato. Esto bloquea una vía colateral que controla la geranil- geranilación de las proteínas, lo que conduce a una inactivación de GTPasas e interferencia de la transmisión de señales de algunas citocinas, con la consiguiente inhibición de la actividad osteoclástica

104 BIFOSFONATOS PACIENTE CON OSTEOPENIA: CALCIO + VITAMINA D ALENDRONATO 35mg/SEM PACIENTE CON OSTEOPOROSIS: BIFOSFONATOS DIARIAMENTE: ALENDRONATO BIFOSFONATOS SEMANALMENTE: ALENDRONATO, RISEDRONATO, ETIDRONATO BIFOSFONATOS MENSUALMENTE: IBANDRONATO ASOCIADOS O NO A CALCIO Y VITAMINA D

105 SUGERENCIAS PARA EL CONSUMO A LARGO PLAZO DEL ALENDRONATO MONODOSIS SEMANAL 70mg EN AYUNAS: ANTES DEL DESAYUNO CON 1-2 VASOS DE AGUA ECC HAN DEMOSTRADO UN INCREMENTO MAYOR DE MASA OSEA CUANDO SE OTORGA 60 MINUTOS DE AYUNO ANTES DE SU INGESTA MANTENER LA BIPEDESTACION O PERMANECER EN SEDESTACION LOS PROXIMOS MINUTOS ECC HAN DEMOSTARADO CLARAMENTO QUE SU USO SEMANAL ES SUPERIOR A LA TOMA DIARIA EN CUANTO A SEGURIDAD Y EFICACIA

106 PREFERENCIA Y CONVENIENCIA DEL USO DE ALENDRONATO POR VIA ORAL Los autores informaron que la terapia con Alendronato una vez por semana fue preferida por 86.4% de las pacientes, comparada con 9.2% de las pacientes que prefirieron Alendronato una vez al día. No se informó de ninguna preferencia en 4.4% de las participantes. El Alendronato administrado en forma semanal fue considerado más conveniente por 89% de las pacientes, comparado con 7.7% de las que lo consideraron como más conveniente en dosis diaria American Society for Bone and Mineral Research

107 PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS TRHRALOXIFENOTIBOLONABIFOSFONATOSCALCITONINAVIT D COLUMNA VERTEBRAL CADERA

108 BIFOSFONATOS ORALES Y RIESGO RELATIVO DE FRACTURAS

109 BIFOSFONATOS EVENTOS ADVERSOS Eventos adversos GI altos: náuseas, vómitos, ardor epigástrico o dolor abdominal, dispepsia y reflujo gastroesofagico El Alendronato, al igual que otros bifosfonatos, debería ser usado con precaución en pacientes con trastornos gástrointestinales superiores El riesgo de que se presenten eventos esofágicos severos parece ser superior en personas que no siguen correctamente con las instrucciones El Alendronato no debería ser utilizado en pacientes con enfermedades renales graves o niveles bajos de calcio en sangre, en pacientes alérgicos o en mujeres embarazadas o que estén amamantando. American Society for Bone and Mineral Research

110 BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS MANDIBULAR 368 casos reportados 855 de mieloma multiple o cancer de mama metastasico de fondo 94% con tratamiento con Pamidronaato y Acido Zolendronico endovenoso 60% despues de una exodoncia Ann internn med 2006;144: III Congreso Bolivariano del Climaterio y Menopausia Lima-Peru 2006

111 Ten Years' Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women Volumen 350: , 2004 NJEM

112 EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS DURANTE 8 A 10 AÑOS Ten Years' Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women Volumen 350: , 2004 NJEM

113 ISOFLAVONAS Y MASA OSEA Los receptores de estrógenos ALFA y BETA están presentes en los osteoblastos y el grado de expresión de cada uno de ellos depende de algunos estímulos. Las Isoflavonas, en especial la Genisteína, son muy afines por el receptor beta a dosis fisiológicas. La Daidzeína y Genisteína estimulan la síntesis proteica y la liberación de fosfatasa alcalina en el hueso e inhiben la actividad de los osteoclastos. Los mecanismos son la inducción de la apoptosis, activación de la protein-tirosina fosfatasa, inhibición de las citoquinas, cambios intracelulares de calcio y despolarización de las membranas Dres. Setchell KD, Lydeking-Olsen E Efecto de los fitoestrógenos sobre el hueso MEDLINE

114 ISOFLAVONAS Y MASA OSEA Se administro suplementos de isoflavona de la soja, a razón de 110 mg diariamente durante 12 meses en mujeres sanas posmenopáusicas y se evaluó la DMO y los marcadores óseos. Se determinó una línea de base de la DMO de ambas espinas iliacas y de la pelvis, repitiéndolas a los 6 y 12 meses. Los marcadores de formación ósea aumentaron significativamente en el grupo tratado comparado con el grupo placebo. La DMO de la cadera cayó en el grupo placebo a los 12 meses y permaneció estable en el grupo control. No se modifico la DMO de las espinas en ambos grupos. Los autores concluyeron que los resultados positivos se deben al efecto anabólico de las isoflavonas sobre el esqueleto. Fitzpatrick y colegas Isoflavonas y salud ósea MEDLINE

115 CALCITONINA Acción directa al actuar sobre los osteoclastos, inhibición la resorción ósea. Cierta función analgésica. Indicación : posmenopáusicas que no pueden recibir TRH, ni Bifosfonatos. Vías : SC - IV – IM – SPRAY NASAL. Ef. Adverso : Náuseas, rash y sofocos. Costo : Alto

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117 MUCHAS GRACIAS! Correo electrónico:


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