CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS

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1 CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS

2 Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento.
AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE DEL EPISODIO AL MENOS UN MES: Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones, sensaciones) o Percepción delirante. Alucinaciones auditivas:voces comentadoras-dialogantes, o voces que surgen de otras partes del cuerpo. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente imposibles (identidad religiosa, políticas, poderes sobrehumanos...).

3 O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES:
5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario al menos un mes) 6.- Interceptación o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante o a neologismos 7.- Conducta catatónica: excitación, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo, estupor

4 8.- Síntomas negativos: apatía, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta emocional, que conducen al retraimiento social. ADEMÁS APARECE 9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: pérdida interés, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.

5 PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1 AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS EVIDENTES O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL MENOS UN MES

6 APÉNDICE

7 SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS (BLEULER)
SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES : (específicos) Alt. de las Asociaciones. Alt. de la Afectividad. Ambivalencia de sentimientos y voluntad. Autismo. SÍNTOMAS ACCESORIOS : (no específicos) Ideas delirantes. Alucinaciones. Trastornos del lenguaje. Síntomas catatónicos. Otros.

8 ESQUIZOFRENIA: tipos clínicos y terapéutica
Tema 21 ESQUIZOFRENIA: tipos clínicos y terapéutica

9 F20.0 E. PARANOIDE. F20.1 E. HEBEFRÉNICA. F20.2 E. CATATÓNICA.
F20 ESQUIZOFRENIA. SUBTIPOS CLÍNICOS F E. PARANOIDE. F E. HEBEFRÉNICA. F E. CATATÓNICA. F E. INDIFERENCIADA.

10 F20.4 DEPRESIÓN POST‑ESQUIZOFRENICA. F20.5 E. RESIDUAL.
F20 ESQUIZOFRENIA. OTROS TIPOS CLÍNICOS F20.4 DEPRESIÓN POST‑ESQUIZOFRENICA. F20.5 E. RESIDUAL. F20.6 E. SIMPLE. F20.8 OTRA ESQUIZOFRENIA. F20.9 E. NO ESPECIFICADA.

11 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - I
ALUCINACIONE E IDEAS DELIRANTES PARANOIDES ABUNDANTES O MUY MARCADAS Por ex. IDEAS DELIRANTES DE PERSECUCIÓN, GENEALÓGICAS (OTROS PROGENITORES..), MISIÓN ESPECIAL, TRANSFORMACIÓN COPORAL, VOCES IMPERATIVAS O AMENZANTES, DELIRIO DE CELOS.... B NO PREDOMINAN LA INCONGRUENCIA O EL EMBOTAMIENTO AFECTIVO, LENGUAJE ALÓGICO, SÍNTOMAS CATATÓNICOS. AUNQUE LA INCONGRUENCIA Y EL EMBOTAMIENTO PUEDAN ESTAR PRESENTES, PERO NO PREDOMINAN

12 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - II
PUEDEN APARECER TAMBIÉN Alucinaciones de voces sin contenido verbal (pitidos, canturreos, risas...) Alucinaciones olfativas o gustativas, sexuales o de otros tipos sensaciones corporales. SUELE ASOCIARSE A: ANSIEDAD (ANGUSTIA PSICÓTICA) IRRITABILIDAD TENDENCIA A DISCUTIR RETRAIMIENTO FALTA DE NATURALIDAD VEHEMENCIA EN INTERACCIONES PERSONALES

13 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - III
AL MENOS EN LOS PRIMEROS BROTES NO EXISTE UN MARCADO DÉFICIT COGNITIVO LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS BÁSICAS NO ESTÁN ALTERADAS O MUY POCO. ES EL SUBTIPO MÁS FRECUENTE SI NO ES REFRACTARIA A LOS TRATAMIENTOS, ES EL SUBTIPO DE MEJOR PRONÓSTICO, ESPECIALMENTE PARA LLEVAR UNA VIDA INDEPENDIENTE

14 ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA (F20.1)
Lo más manifiesto son los cambios afectivos siendo los delirios y las alucinaciones (cuando aparecen) fugaces y fragmentarias. La conducta es sin contenido y/o impredecible, esotérica, extraña y con importantes manierismos. El humor es superficial, embotado e inapropiado, con netos síntomas negativos*, acompañados a menudo de gestos manieristas, risas inmotivadas, frases reiterativas, autocomplacientes, con formas que puede parecer arrogantes, quejas hipocondríacas... * VER síntomas negativos

15 ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -II
Existe una tendencia a permanecer solitario y las conductas parecen erráticas, desorganizadas, vacías de finalidad y sin objetivo o sentido claros Preocupación superficial y manierista por la religión, la filosofía y otros temas abstractos, difíciles de comprender para el interlocutor. Marcado trastorno del pensamiento con lenguaje desorganizado, divagatorio, inconexo (incoherente) Suele iniciarse entre los 15 y 25 años de edad, con mal pronóstico a causa del desarrollo de los síntomas "negativos", en especial del aplanamiento afectivo y la ausencia de voluntad (abulia-apatía)

16 ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -III
LA DESORGANIZACIÓN COMPORTAMENTAL HACE QUE MUCHAS VECES EXISTA UNA INCAPACIDAD PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BÁSICAS: PREPARAR COMIDA VESTIRSE DUCHARSE DADO QUE ES LA DESORGANIZACIÓN CONDUCTUAL LO BÁSICO, SE CONOCE TAMBIÉN COMO ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA (DSM IV) LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS ESTÁN ALTERADAS, CON DÉFICIT COGNITIVO MÚLTIPLES

17 ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA (F20.2)
Lo más importante del cuadro clínico son los trastornos psicomotores. Hay una alternancia entre la hiperquinesia y el estupor y la obediencia automática y el negativismo. Las conductas catatónicas más frecuentes son: Estupor o mutismo: marcada disminución en la reactividad hacia el entorno, con reducción de los movimientos espontáneos y de la actividad en general. Excitación: actividad motora sin motivación aparente, no influenciada por motivos externos.

18 ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -II
Mantenimiento de posturas: adopción y mantenimiento de posturas inapropiadas y extravagantes. Negativismo: resistencia sin motivación aparente, a las instrucciones o intentos de ser movilizado (negativismo pasivo) o movimientos y conductas de oposición (negativismo activo) Rigidez: mantenimiento de posturas rígidas, incluso ante esfuerzos por ser movidos.

19 ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -III
Flexibilidad cérea: mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas que se le imponen. Automatismos de conducta (obediencia automática) y perseveración de palabras y frases. UNO O MÁS DE ESTOS SÍNTOMAS DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS DOS SEMANAS ESTE SUBTIPO DE ESQUIZOFRENIA ES ACTUALMENTE MENOS FRECUENTE, AL MENOS EN SU FORMA COMPLETA. ES EL QUE MEJOR RESPONDE AL T.E.C.

20 Este diagnóstico debe reservarse para pacientes que:
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA (F20.3) Este diagnóstico debe reservarse para pacientes que: 1) cumplan los criterios para esquizofrenia. 2) no satisfagan los criterios para los subtipos paranoide, hebefrénico o catatónico o por el contrario:  3) existen un número tan elevado de síntomas que cumple criterios para más de un subtipo (raro) 4) no satisfagan los criterios para esquizofrenia residual o depresión post‑esquizofrénica.

21 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL (F20.5)
Estadío crónico en la evolución de un trastorno esquizofrénico, en el que ha existido una clara progresión desde un estado inicial caracterizado por uno o más episodios con síntomas psicóticos esquizofrénicos, a un estado ulterior caracterizado por síntomas "negativos" y deterioro de larga evolución, aunque no siempre necesariamente irreversible.  Se requieren: síntomas negativos prominentes. evidencia de un claro episodio esquizofrénico en el pasado.

22 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL -II
un período de al menos un año durante el cual la intensidad y frecuencia de síntomas tales como delirios y alucinaciones han estado reducidos a un mínimo y los síntomas negativos han estado netamente presentes con deterioro funcional severo. ausencia de demencia u otro trastorno cerebral, ausencia de depresión crónica o institucionalismo sin estímulos relacionales y cognitivos, suficientes para explicar el deterioro negativo.

23 ESQUIZOFRENIA SIMPLE (F20.6)
Trastorno poco frecuente, en el que existe un insidioso y progresivo desarrollo de conductas excéntricas, incapacidad para responder a las demandas sociales y declinar general del comportamiento, con relaciones sociales mínimas. Los delirios y las alucinaciones no existen o no son evidentes. Los síntomas negativos se desarrollan sin haber estado precedidos por síntomas psicóticos productivos (SÍNTOMAS POSITIVOS) El sujeto se convierte en una persona absorta, sin objetivos claros en su vida. Frecuente en vagabundos. 

24 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.‑ TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO: ‑ trastornos de memoria, orientación... ‑ alucinaciones visuales. - signos de afectación S.N.C. 2.‑ TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME: ‑ menos de seis meses de duración. - menor deterioro y mejor pronóstico. 3.‑ PSICOSIS REACTIVA BREVE: ‑ duración menor a un mes. ‑ secundaria a estrés psicosocial importante.

25 4.‑ TRASTORNOS AFECTIVOS:
‑ síntomas de primer rango de K. Schneider. depresión post‑esquizofrénica 5.‑ TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: ‑ Concurrencia de síntomas esq. y afectivos. 6.‑ TRASTORNOS DELIRANTES. 7.‑ TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

26 INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS DE LAS ESQUIZOFRENIAS

27 Tratamientos biológicos
Tratamiento farmacológico. Terapia Electroconvulsiva.

28 Características de los antipsicóticos
Reductor de la excitación, agitación y agresividad. Reductor de los tr. psicóticos (alucinaciones, delirio). Efectos secundarios indeseables.

29 Tipos de antipsicóticos
Clásicos o típicos: Clorpromacina (Largactil) Butirofenonas (Haloperidol) Levomepromacina (Sinogan) Trifluoperazina (Eskazine) Y otros Atípicos o “nueva generación”: Clozapina (Leponex) (1993) Risperidona (Risperdal) (1994) Olanzapina (Zyprexa) (1997) Quetiapina (Seroquel) (2001) Amisulpiride (Solian) (2002) Ziprasidona (Zeldox) (2003) Aripiprazol (Abilify) (2004) Paliperidona (Invega) (2008)

30 LOS ANTIPSICÓTICOS CLÁSICO (NEUROLÉPTICO : NT ) CONSTITUYERON UNA VERDADERA REVOLUCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS PSICÓTICOS Pierre DENIKER Y SU MAESTRO J. DELAY EN SAINTE-ANNE (París) HICIERON LOS PRIMEROS ESTUDIOS Y LE DIERON EL NOMBRE DE NEUROLÉPTICO POSTERIORMENTE COMENZARON LOS ESTUDISO DE ENSAYOS CLÍNICOS Y APARICIÓN DE ESCALAS PARA CUANTIFICARLOS ( Pierre Pichot)

31 ORIGINÓ UN CAMBIO FUNDAMENTAL EN LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Y TRATAMIENTO AMBULATORIO POSTERIOR DE LAS ESQUIZOFRENIAS, PERMITIENDO UNA APROXIMACIÓN PSICOTERAPÉUTICA HASTA ENTONCES MUY DIFÍCIL ACTÚAN PRIMORDIALMENTE SOBRE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS, PERO ESCASAMENTE SOBRE LOS SÍNT. NEGATIVOS PRIMARIOS PUEDE ORIGINAR SÍNTOMAS NEGATIVOS SECUNDARIOS (YATROGÉNICOS) COMO ABULIA, APATÍA Y SÍNDROMES DEPRESIVOS

32 Efectos secundarios de los antipsicóticos clásicos
Cutáneos: Prurito. Fotosensibilidad. Dermatitis alérgicas. Endocrinos: Galactorrea. Dismenorrea. Disfunciones sexuales. Otros: Hepatopatías. Trastornos EKG. Agranulocitosis. Vegetativos: Sequedad boca. Estreñimiento. Trastornos acomodación. Hipotensión. Extrapiramidales: Sindrome parkinsoniano. Distonías. Acatisia.

33 LA INVESTIGACIÓN EN NEUROTRANSMISORES PERMITIÓ LA ELABORACIÓN DE LOS DENOMINADOS ANTIPSICÓTICOS “ATÍPICOS” YA NO NEUROLÉPTICOS DE UNA MUY ELEVADA EFICIENCIA (EFICACIA Y EFECTIVIDAD POR SU MEJOR ADHERENCIA POR LOS PACIENTES) SIN EMBARGO: NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS ( EFECTOS NO DESEABLES ) Y ADEMÁS TIENEN UN MUY ELEVADO COSTE ECONÓMICO, EN MUCHOS PAÍSES SU USO ES MUY RESTRINGIDO O AUSENTE

34 Características Antipsicóticos Atípicos
Perfil bioquímico diferente. Eficacia en síntomas positivos y negativos *. Eficacia en pacientes resistentes a NT clásicos. Eficacia en formas agudas y crónicas. Menos efectos indeseables Menos riesgo recaídas. Mayor aceptación paciente. Menor estancia hospitalaria * SÓLO PARCIAL Y NO EN TODOS LO CASOS PARA LOS SÍNT. NEGATIVOS PRIMARIOS

35 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS- I
EVIDENCIA: Eficacia similar o superior a NT clásicos. Menor incidencia efectos extrapiramidales. Efectos secundarios propios: Hemáticos(algunos graves y necesitan controles) Algunos un síndrome metabólico * Aumento peso. Disfunción sexual * Dislipemias, hiperglucemia, diabetes...

36 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS-II
NO EVIDENCIA: Eficacia a largo plazo. Perfil diferencial terapéutico-clínico. Mejoría función cognitiva. No está netamente claro que la mejore en todos los casos, pero no la empeora como los clásicos

37 Tratamiento farmacológico principios básicos
Maximizar beneficios y minimizar efectos secundarios. Uso antipsicóticos atípicos y depot. Monitorización efectos secundarios (revisiones periódicas). Estrategias de menor dosis eficaz Estrategias de adherencia y cumplimiento: Educación paciente. Participación monitores y de ayuda .

38 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA antecedentes históricos
Hipótesis antagonismo Esquizofrenia-Epilepsia. MEDUNA (1936) : primero en provocar convulsiones en esquizofrénicos (alcanfor y cardiazol). CERLETTI y BINI (1938) : corriente eléctrica TEC BENNETT (1940) : uso de curarizantes para miorrelajación para TEC DELAY (1943) : inducción anestésica para TEC

39 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA mecanismos de acción
Desconocido (argumento para detractores) * Se hipotetiza sobre: Efectos neuroendocrinos. Acción en receptores y sistemas neurotransmisión. Cambios permeabilidad barrera hematoencefálica. Modificaciones en metabolismo mineral.  * Suelen provenir de escuelas ideológicas derivadas de concepciones psico-sociales. Tampoco se conoce exactamente el mecanismo de acción de muchos fármacos

40 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA contraindicaciones
ABSOLUTAS : Hipertensión intracraneal. Infarto miocardio agudo reciente. RELATIVAS : Broncopatías. Miastenia. Cardiopatías.

41 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en Esquizofrenia. (APA *) - I
Indicaciones primarias: Agitación/estupor/desorientación. Episodios agudos con grave agitación y desorganización. Riesgo elevado suicidio Embarazo. * APA = ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA

42 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en Esquizofrenia. (APA) - II
Indicaciones secundarias: No respuesta a antipsicóticos tras seis semanas de dosis adecuada. Negativa a tomar medicación, con imposibilidad de una posología correcta controlada. Contraindicados los antipsicóticos (antecedente o riesgo de Síndrome neuroléptico maligno)

43 TERAPIAS PSICOSOCIALES
T. Individuales: Cognitivas. Dinámicas. Comportamentales. T. Grupales. T. Familia.

44 Tratamientos psicosociales en Esquizofrenia
1.- Psicoterapias Individuales. 2.- Psicoeducación Familiar. 3.- Rehabilitación Profesional. 4.- Entrenamiento Habilidades Sociales.

45 En lo esencial los tratamientos en las esquizofrenia deben ser
EQUILIBRADOS , es decir No todos con la misma intensidad y en todo paciente BALANCE EN PRIORIDAD QUE DEPENDE DE EL MOMENTO EVOLUTIVO, GENERALMENTE SERÁ PRIMERO MÁS INTENSO EL FARMACOLÓGICO Y TRABAJAR SU ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO, LUEGO TERAPIAS PSICOSOCIALES INDIVIDUALIZADAS SEGÚN EL PACIENTE, CARACTERÍSTICAS FAMILIARES ...