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EL DOLOR EN CANCER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE.

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1 EL DOLOR EN CANCER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO INEN SIN DOLOR

2 FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

3 DRA MARIA R BERENGUEL COOK MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR INEN DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA

4 Dolor en Cáncer de Mama Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida y/o darle calidad. y/o darle calidad. Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. INEN SIN DOLOR

5 Nocicepción Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

6 FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA

7 CÁNCER MAMA HIPERALGESIAINFLAMATORIAHIPERALGESIANEUROGÉNICA ReversibleProgresiva En organización Por sensibilización Ejm:(cirugía) INEN SIN DOLOR

8 Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva Nocicepción Primaria Nocicepción Primaria Nocicepción Secundaria. Nocicepción Secundaria. Nocicepción Secundaria Ósea Infiltración a blandas profundas Nocicepción Primaria blandas VA DESDE INEN SIN DOLOR

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10 Hiperalgesia Neurogénica Más relacionada con: Radiculopatías Radiculopatías Plexopatías Plexopatías Infiltración medular Infiltración medular Leptomeningeas. Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

11 POR DAÑO TISULAR DIRECTO Aferencia primaria Aferencia primaria Actividad espontánea Actividad espontánea Mediada por el SNC Mediada por el SNC Sensibilización central Sensibilización central Desaferentización Desaferentización Desinhibición. Desinhibición. Reorganización estructural. Reorganización estructural. INEN SIN DOLOR

12 Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso (EES) (Bruera 1995) EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre) Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia) Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo 93% pacientes-control del dolor. 55% pacientes – control del dolor. Dolor Refractario

13 Dolor Neuropático Puro Puro Mantenido por el simpático Mantenido por el simpático SDCRA SDCRA Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner. Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner. Genera INEN SIN DOLOR

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15 ¿ Cómo duele ? Punza Punza Quema Quema Tira Tira Presiona Presiona Recoge Recoge Sordo Sordo Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

16 Neurotoxicidad por Quimioterapia Mecanismo Patológico Acúmulo sustancias en NGA Acúmulo sustancias en NGA Afecta transporte axonal Afecta transporte axonal Cisplatino Cisplatino Penetra ADME Penetra ADME Neuropatía sensorial. Neuropatía sensorial. Taxanos Ejm.: Taxanos Sales de platino INEN SIN DOLOR

17 ¿ Podemos prevenirlo ? ¡ Si ! ¿ Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¿ Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¡ Si ! INEN SIN DOLOR

18 Modulando el transporte axonal ¿ Cómo ?

19 LINFEDEMALINFEDEMA Solo linfático Se ve incremento por actividad simpática.

20 ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

21 Bloqueos de Conducción Bloqueos interescalénicos. Bloqueos interescalénicos. Bloqueos Simpáticos. Bloqueos Simpáticos. Bloqueos torácicos T1 a T3. Bloqueos torácicos T1 a T3. Infusiones anestésicos locales. Infusiones anestésicos locales. Infusiones Aines central. Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre nocicepción. Sustancias periférica: sobre nocicepción. INEN SIN DOLOR

22 Anestésicos Locales Estabilizan membrana neural. Estabilizan membrana neural. Usados en bloqueos de conducción. Usados en bloqueos de conducción. Usados en prevención del dolor. Usados en prevención del dolor. Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático. del dolor neuropático. INEN SIN DOLOR

23 Dosis Anestésicos Locales 800 mgrs EV infusión en 6 horas. 800 mgrs EV infusión en 6 horas. 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV En neuropatía tóxica 2 veces por semana. En neuropatía tóxica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

24 ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA DESCARGA INICIAL DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA DESCARGA SECUNDARIA GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

25 BENZODIAZEPINAS BACLOFENO Rompen el espasmo Rompen el espasmo Disminuyen la espasticidad Disminuyen la espasticidad Evitan la actividad simpática coadyuvante Evitan la actividad simpática coadyuvante Diazepan desde 30 a 60 mgrs día Diazepan desde 30 a 60 mgrs día Baclofeno 100 mgrs día Baclofeno 100 mgrs día INEN SIN DOLOR

26 CORTICOIDESCORTICOIDES Disminuyen la actividad neural espontánea. Disminuyen la actividad neural espontánea. Locales Locales corticales corticales Espinales Espinales Cuestionado en neuritis post herpética. Cuestionado en neuritis post herpética. Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. Dosis 30mgrs en bloqueo. Dosis 30mgrs en bloqueo. INEN SIN DOLOR

27 ESTEROIDES Producción del ácido Kynurémico. actividad simpatoadrenomedular. concentración norepinefrina en sangre del edema peritumoral requerimientos de opioides Estudios compresión espina dorsal Dexametasona : 100 mgrs EV. Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d. en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLOR

28 Bloqueadores NMDA Efecto cuerda Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas. total 45 mgrs en 24 horas. INEN SIN DOLOR

29 ¿ Qué tiempo duele ? ESCALERA ANALGESICA OPIOIDEFuerte OPIOIDEDébil NOOPIOIDE DOLORCRONICO ( NMDA ) DOLORAGUDO ( AMPA ) LIBRE DE DOLOR INEN SIN DOLOR

30 Algorritmo Farmacológico Opioide débilOpioide débil Codeína tab de 50mgrsCodeína tab de 50mgrs Tramadol gotas equivalenteTramadol gotas equivalente Observación semanal Observación semanal VAS¨< 7 Periodo de soporte Periodo de soporte Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis: –Codeína tab 100mgrs c/6hrs –Tramadol 100mgrs c/6hrs. INEN SIN DOLOR

31 Oxicodona + Morfina Oxicodona + Morfina Metadona +Morfina Metadona +Morfina Morfina+Fentanilo chupetín Morfina+Fentanilo chupetín Parche Fentanilo+Morfina Parche Fentanilo+Morfina Morfina + Hidromorfona Morfina + Hidromorfona COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTES Opioides +Opioides INEN SIN DOLOR

32 OXICODONA L.R. 5 mgrs. 5 mgrs. 10 mgrs. 10 mgrs. 20 mgrs 20 mgrs 30 mgrs., etc. 30 mgrs., etc. COMBINACIONES ACTUALES USADAS: IBUPROFENO 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 800 mgrs C 800 mgrs C INEN SIN DOLOR

33 Manejo del Dolor Extendido y Complejo 1. Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos psicosocioespirituales. 2. Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de compresión nerviosa. 3. Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes.

34 4. Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, empleo precoz de: Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) Rotación de opioides Rotación de opioides Manejo del Dolor Extendido y Complejo

35 PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS CONOCER RECEPTORES DE RESERVA, CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

36 Estructuras Opioides Receptores Receptores - Mu, Mu - k 1a, 1b, 2a, 2b. - Delta 1, Delta 2 - EpsilonSis Inmunitario - KappaEstabilidad única. 2

37 Mu es el 22% de Recep. Opioides Mu es el 22% de Recep. Opioides Delta es el35% de Recep. Opioides Delta es el35% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides

38 EJM: TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO M Á S DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. M Á S DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE INEN SIN DOLOR

39 Opioides débiles titulación Opioides débiles titulación Tramadol 50 mg c/6 hrs. = 4 días x 3.5 días Tramadol 100 mg c/6 hrs. = 3 días x 3 días Tramal long 100 mgrs c/12 hrs. Tramal long 200 mgrs c/12 hrs. Tramal long 300 mgrs c/12 horas Dosis rescate 25 % de dosis total INEN SIN DOLOR

40 SIN TITULACION NO HAY ROTACION TRAMADOL 50 MGRS LONG TRAMADOL 50 MGRS LONG RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA. SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

41 600 a 800 mgrs de Tramadol 80 mgrs de Morfina = PARA TITULACION INEN SIN DOLOR

42 MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL: 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. INEN SIN DOLOR

43 REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs= 4 dosis x día Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs= 4 dosis x día Morfina LR Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Aumento de Morfina LP. Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

44 Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs. 1 tab c/6 hrs. Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. en espacio de 6 horas. Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente y se aumenta sucesivamente No tiene techo No tiene techo INEN SIN DOLOR

45 Morfina bebible : Morfina bebible : Preparación: Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria) Morfina modificación: Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

46 OPIOIDES TRANSDERMICOS PARCHE DE BUPRENORFINA PARCHE DE BUPRENORFINA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS

47 INEN SIN DOLOR Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )

48 Tramadol oral µg/h52,5 µg/h 70 µg/h Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de conversión Dihidrocodeína oral Morfina oral Fentanilo TTS Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6 Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania) Buprenorfina TDS

49 INEN SIN DOLOR

50 Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

51 Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida es la mejor Calidad de Vida


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