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Cefaleas Alberto Ríos Zertuche Cáceres.. La cefalea, constituye una de las entidades clínicas mas frecuentes por la que los pacientes acuden a los servicios.

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1 Cefaleas Alberto Ríos Zertuche Cáceres.

2 La cefalea, constituye una de las entidades clínicas mas frecuentes por la que los pacientes acuden a los servicios de salud.

3 NOCICEPTORES PERIFÉRICOS NOCICEPTORES PERIFÉRICOS SISTEMAS MODULARES DE DOLOR EN ENCÉFALO CUERO CABELLUDO HOZ DEL CEREBRO PORCIÓN CAUDAL DEL TRIGÉMINO PORCIÓN CAUDAL DEL TRIGÉMINO DURAMADRE VASOS INTRACRANEALES VASOS INTRACRANEALES

4 Clasificación de cefaleas. TIPO% % Migraña16Infección sistémica63 Tensional69Lesión4 Cluster0.1Desórdenes vasculares1 Idiopática2HSA<1 2d. ejercicio1Tumores0.1 Olesen, et al. The Headaches. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins 2005 PRIMARIAS SECUNDARIAS

5 Clasificación de la ICHD: PRIMARIASECUNDARIA MigrañaTraumatismo TensionalAlteración vascular craneana o cervical Cluster, regionalAlteración no vascular Otras…..Farmacológica o retiro de fármacos Infección Estructuras faciales Psiquiátricas

6 Datos de Alarma en Cefaleas Dolor inducido al cargar, doblarse o toser Enfermedad sistémica concomitante Dolor que despierta al paciente > 55ª La PEOR cefalea de su vida Datos de focalización Vómito que precede a la cefalea Fiebre o datos sistémicos Cambia sus características o empeora Zona palpable dolorosa

7 Migraña 15% mujeres y 6% hombres Síndrome benigno y repetitivo de cefalea acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas Hay CON y SIN aura

8 Criterios simplificado de migraña Cefalea que dura de 4 a 72hrs, con exploración física normal, sin otra causa razonable del dolor. Dolor unilateral Dolor pulsátil Agravamiento con el movimiento Intensidad moderada o grande. Náusea/Vómito Fotofobia y fonofobia. Mínimo UNO Mínimo DOS

9 SIGNOS Y SÍNTOMAS % Náusea 87 Fotofobia 82 Mareo 72 Dolor en cuero cabelludo 65 Vómito 56 Alteraciones visuales 36 Fotopsia 26 Parestesias 33 Vértigo 33 Alteración del estado de alerta 18 Síncope 10 Crisis convulsiva 4 Confusión 4 Diarrea 16

10 Fisiopatología. Multifactorial Evidencias genéticas (migraña familiar hemipléjica) MFH 1: CACNA1A del cromosoma 19p13 MFH 2: ATP1A2 del cromosoma 1q23 MFH 3: Canal de Na SCN1A

11 Teoría Vascular Vasodilatación arterial cefalea Vasoconstricción aura Ahora, la vasodilatación se toma como un epifenómeno mas bien resultante de inestabilidad del sistema neurovascular. Charles, A. Advances in the basic and clinical science of migraine. Ann Neurol 2009; 65:491.

12 SISTEMA TRIGEMINO VASCULAR La estimulación de este sistema produce sustancia P, Neurocinina A, lo cual causa inflamación.

13 Fisiopatología Existen la participación de otros neurotransmisores como: 5-hidroxitriptamina. La dopamina. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

14 Criterios Diagnósticos. Migraña sin aura. A: Por lo menos 5 ataques, con B y D B: Cefalea que dura de 4-72 horas (no tratada o tratamiento ineficaz) C. Cefalea que ha tenido por lo menos dos de las siguientes características: 1.- Unilateral. 2.- Pulsátil 3.- Intensidad moderada o severa 4.- Aumenta en intensidad o incapacita al paciente para realizar actividades físicas rutinarias. (caminar, subir escaleras) D. Durante la cefalea: 1.-Náusea o vómito 2.-Fotofobia o fonofobia. E. No atribuible a otra alteración. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004

15 Migraña con aura. A. Que cumpla criterios B-D B. Aura consiste en por lo menos uno de los siguientes, pero SIN debilidad motora 1.- Síntomas visuales totalmente reversibles con agregados visuales, sin pérdida visuales. 2.- Síntomas sensoriales reversibles que incluyen síntomas agregados, sin disminución en sensibilidad. 3.- Alteraciones en el lenguaje reversibles. C.- Con por lo menos dos de los siguientes: 1.-Síntomas visuales y o sensoriales 2.-Por lo menos un síntoma aura, que aumenta gradualmente por 5 minutos. 3.- Cada síntoma dura de 5-30 minutos D. Cefalea que tiene los criterios de migraña sin aura, dentro de 60 minutos después del aura. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004

16 Sintomatología. Ocurre principalmente en el día. Lateralizado en el 60 a 70% de los casos. Bifrontal o total 30% de los casos. Dolor que va en aumento. Desaparece totalmente Puede ser desde opresivo, hasta pulsátil.

17 Síntomas premonitorios Fatiga Dificultad para concentrarse Rigidéz de nuca Sensibilidad a la luz o al sonido Náusea Visión borrosa Bostezo Palidéz.

18 Aura: Síntomas neurológicos, que acompañan a la cefalea migrañosa. Deficit o alteración con recuperación completa Se relaciona con disminución sanguínea en el flujo cortical. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24

19 Aura: Ocurren típicamente antes de la cefalagia. La cefalalgia empieza cuando acaba el aura, o se interpolan un momento breve. Duran menos de una hora, (excepción las motoras) Pueden existir aura sin cefalalgia.

20 Aura Datos de Alarma Aura mayor de una hora. Aura que dura mas de una semana.

21 Factores Desencandenantes. Estudio retrospectivo con 1750 personas. 75% desencadenante: Kelman, L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia 2007; 27:394. Estrés80% Anovulatorios65% Ayuno57% Alteraciones ciclo sueño/vigilia 50% Olores44% Cervicalgia38% Alteraciones visuales38% Ingesta de alcohol38% Tabaquismo36% Desvelos32% Calor30% Quesos, vino, chocolate27% Ejercicio22% Actividad sexual5%

22 Tratamiento no Farmacológico. Evitar desencadenantes. Dieta sana. Ejercicio regular. Sueño reparador y regular Evitar consumo excesivo de cafeína y alcohol. Evitar cambios agudos en los niveles de estrés.

23 Cuestionario MIDAS.

24 Tratamiento Farmacológico: Primer Paso / AINES: Ibuprofeno (400 to 1200 mg) Naproxeno (750 to 1250 mg) Diclofenaco (50 to 100 mg) diclofenac epolamine (65 mg) Ácido tolfenamico (200 mg) Aspirina (650 to 1000 mg) Han mostrado eficacia en pacientes con o sin aura. Kellstein, et al. Evaluation of a novel solubilized formulation of ibuprofen in the treatment of migraine headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Cephalalgia 2000; 20:233. Kloster R, et al. A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992; 12:169. Havanka-Kanniainen, H. Treatment of acute migraine attack: ibuprofen and placebo compared. Headache 1989; 29:507. Andersson,PG, et al. Double-blind study of naproxen vs placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1989; 9:29. Nestvold K, et al. Treatment of acute migraine attack: naproxen and placebo compared. Cephalalgia 1985; 5:115. Dahlof, C, Bjorkman, R. Diclofenac-K (50 and 100 mg) and placebo in the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1993; 13:117.

25 Acetaminofen Muy útil en pacientes con migraña Eficaz para pacientes con fotofobia y fonofobia Dósis efectiva de 1000mg. Asociada a cefalea por rebote Lipton, RB, Baggish, JS, Stewart, WF, et al. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000; 160:3486.

26 Agonistas de 5-HT1 Al inhibir los receptores de 5-HT 1B/1D, disminuyen la vasodilatación producida por la serotonina Disminuyen la producción de CGRP

27 Triptanos Naratriptán Rizatriptám Eletriptán Sumatriptán Zolitriptán Almotrptán Frovatriptán

28 Triptanos El rizatriptán es el de acción mas rápida, y el mas eficaz. El sumatriptán y el zolmitriptán son similares. El mas lento y menos eficaz es el naratriptán. RECORDAR: Contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

29 Efectos Adversos. Sumatriptan: dolor opresivo en tórax, rubicundes, debilidad, somnolencia, mareo, malestar general, parestesias, bochornos. Estos efectos suelen desaparecer después de 30 minutos. Se han descrito cardiopatía isquémica y muerte súbita.

30 Ergotamina. Estimula los receptores 5-HT1B/1D Efecto adverso frecuente: Náusea. Otros efectos adversos: Enfermedad cardiovascular, hipertensión, hepatopatía Tiene menos índice de recidivas que triptanos, pero mas síntomas nauseosos.

31 Un estudio con 835 personas con migraña, compararon estrategias, un grupo recibio aspirina, mas metoclopramida, como terapia de inicio, si no respondia en dos horas se cambiaba a zolmitriptan, en el otro grupo, pacientes con MIDAS II, se trataban con asprinia mas metoclopramida, MIDAS III Y IV, se trataban con Zolmitriptan. Esl Segundo grupo, tuvo más eficacia en síntomas, pero mas efectos adversos. Lipton, RB, Stewart, WF, Stone, AM, et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized trial. JAMA 2000; 284:2599.

32 Tratamiento profiláctico: Indicado en: Migrañas recurrentes, que interfieren con la rutina diaria del paciente. Contraindicación o falla de terapia aguda. Eventos adversos de terapias agudas. Preferencia del paciente. Silberstein, SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:754.

33 Fármacos utilizados mas frecuentemente para tratamiento profiláctico. FármacoDosisEfectos secundarios Propranolol40 – 120mg c/12hrsFatiga, Hipotensión postural, bradicardia Amitriptilina Nortriptilina10 – 75 mg c/24hrs 25 – 75mg c/24hrs AMBOS POR LA NOCHE Mareo Topiramato25 – 200mg/dParestesias, alteraciones cognitivas, pérdida de peso, glaucoma Valpropato400 – 600mg c/12hrsMareo, aumento de peso, temblor, caída de cabello, teratógeno Gabapentina900 – 3600 mgMareo, sedación

34 Cefalea tensional Puede ser episódica Mas frecuente: Síndrome de cefalea crónica (mas de 15 días al mes) Se caracteriza por molestias bilaterales. Sensación de banda constrictiva.

35 Cefalea Tensional Frecuente A. Por lo menos 10 episodios ocurriendo > 1 pero 12 y < 180 días por año, y cumpliendo los siguientes criterios. B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días. C. Cefalea que tiene dos de las siguientes características: 1. Localización bilateral. 2. Presión, constrictivo. 3. Moderada a intensa. 4. No empeora con actividad física D. Dos de las siguientes: 1. No náusea ni vómito (puede haber anorexia) 2.- No fotofobia o fonofobia o ninguna de las dos E. Ningún otro desorden.

36 Cefalea Tensional Infrecuente. A. Por lo menos 10 episodios ocurriendo < 1 día por mes en promedio < 12 días por año, y tienen que cumplir demás criterios: B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días. C. Cefalea que tiene dos de las siguientes características: 1. Localización bilateral. 2. Presión, constrictivo. 3. Moderada a intensa 4. No empeora con actividad física D. Dos de las siguientes: 1. No náusea ni vómito (puede haber anorexia) 2.- No fotofobia o fonofobia o ninguna de las dos E. Ningún otro desorden.

37 Fisiopatología Es incierta. Teoría de la TTH: Es el mecanismo de sensibilización de las astas posteriores de las neuronas, por aumento de estímulo nociceptivo de los tejidos pericraneales miofásicos. Es decir un estímulo normal se interpreta como dolor.

38 Fisiopatología. Aumento de la estimulación nociceptiva de las estructuras supraespinales lo cual desencadena falta de inhibición del dolor al igual que aumento en la actividad pericraneana de los músculos. Mecanismos en estudio: - Genéticos. - Óxido Nítrico Ashina, M. Neurobiology of chronic tension- type headache. Cephalalgia 2004; 24:161.

39 Tratamiento: El tratamiento de inicio son los AINES. Paracetamol: Es el fármaco considerado de primera línea, y el mas estudiado. Se evaluo a 638 sujetos del Reino Unido en el cual se observo aspirin 1g (75.7%, paracetamol (71.2%) y aspirina 1gr, (70.3) paracetamol 500 mg (63.8%) placebo(54.5%). Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol.AUSteiner TJ; Lange R; Voelker MSOCephalalgia Feb;23(1):59-66.

40 Tratamiento: Otros AINES que han probado eficacia vs placebo son: Aspirina Paracetamol Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno.

41 El uso de analgésicos con cafeina, ha mostrado mas eficacia que agentes solos: Ensayo clínico que comparo asprinia 1000 mg y cafeina 64 mg fue mas efectivo que el acetaminofen 1000 solo, ibuprofeno 400mg con 200 mg de cafeina fue mas efectivo que el ibuprofeno solo. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol.AUSteiner TJ; Lange R; Voelker MSO Cephalalgia Feb;23(1):59-66.

42 Tratamiento Los triptanos solo cuando existe combinación con migraña. El único fármaco con eficacia probada es la amitriptilina. No se ha demostrado la eficacia de los tricíclicos, los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina ni las benzodiazepinas.

43 Cefalea secundaria a Medicamentos Cefalea presente por mas de 15 días al mes. Sobredosis regular por mas de tres meses, de uno de los siguientes fàrmacos: - Ergotamina, triptanos, opioides o la combinación, analgésica de medicamentos por 10 días o por mas de tres meses. - Analgésicos simples o en combinación con ergotamina, triptanos y opioides por 15 días o mas al mes por mas de tres meses, sin sobredosis de cualquier clase La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado durante la sobredosis de medicamento. Tratamiento: Descontinuar el medicamento.

44 Cefaleas Autónomas Trigeminales Cefalea histamínica. Hemicránea paroxística SUNCT. (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing).

45 Cefalalgia Autónomas Trigeminales Estas tres tienen en común: Ataques relativamente breves de cefalea, que se acompañan de síntomas autónomos de pares craneales como epifora, hiperemia conjuntival o congestión de vías nasales.

46 Cefalea Histamínica.

47 Cefalea Histamínica: Su frecuencia es de 0.1% Dolor retro-orbitario. Muy intenso. No fluctuante Explosivo. PERIODICIDAD. (cuando menos un ataque diario, en las mismas horas) 50% en la noche. Relación hombre mujer 3/1.

48 Cefalea Histamínica Agitación y agresividad durante la crisis Se acompaña de síntomas ipsilaterales de activación autónoma parasimpática de pares craneales: - Hiperemia conjuntival - Epífora - Rinorrea - Congestión nasal - Disfunción simpática craneal.

49 Criterios A.-Por lo menos 5 ataques cumpliendo B-D. B.- Dolor supraorbital, unilaeral orbital o temporal muy intensoque dure minutos sin tratamiento. C.- Cefalea que se acompaña por lo menos por UNA de las siguientes. 1.- Inyección conjuntiva o lagrimeo 2.- Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea 3.- Edema ipsilateral de párpado 4.- Diaforesis ipsilateral de frente o cara 5.-Miosis y o ptosis ipsilateral 6.- Sensación de agitación. D.- Los ataques tienen una frecuencia de uno a 8 veces por dia. Todos los dias. E.- No se atribuye a otro desorden.

50 Tratamiento agudo: Oxígeno: Se debe administrar en forma pura 100% a razón de 10 a 12L/min durante 15 a20 minutos. Sumatriptán: 6mg S.C., acorta tiempo de ataque. No tiene taquifilaxia. Se pueden administrar sumatriptan y zolmitriptán vía nasal. No esta indicado el Sumatriptán vía oral.

51 Tratamiento Profiláctico. Depende de cronicidad Crisis breves Crisis crónicas GLUCOCORTCOIDES Verapamilo Litio Ergotamina.

52 Cefalea Hemicraneana Paroxística. Se caracteriza por episodios de cefalea breves intensos, frecuentes y unilaterales. Retrorbitaria o en casco.

53 Signos esenciales Dolor unilateral muy intenso: ataques breves unilaterales (2 a 45 min). Frecuentes (Común + 5 veces al día). Manifestaciones autónomas intensas (en la misma mitad que de la cefalea) Evolución rápida RESPUESTA EXCELENTE A LA INDOMETACINA 25 a 75mg c/8hrs

54 SUNCT/SUNA. SUNCT es un síndrome raro severo caracterizado por: Dolor unilateral o temporal Punzante o pulsátil. Se necesitan por lo menos 20 ataques. De segundos de duración. Inyección conjuntival y lagrimeo DEBEN ESTAR PRESENTES. Si esta ausente entonces pensamos en SUNA. (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms)

55 SUNCT/SUNA Esta entidad se relaciona, con lesiones en la fosa posterior o lesiones pituitarias. ESTUDIOS CON RMN SON OBLIGATORIOS.

56 Tratamiento: Son ataques muy breves, para los cuales se administra lidocaína de manera hospitalaria. Tratamiento profiláctico: - Lamotrigina mg/dl. - Tienen efecto el topiramato y gabapentina.

57 Migraña crónica Se define como migraña por mas de 15 días al mes, por mas de tres meses. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24


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