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¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? Julio A. Siede Construir Salud - OSPeCon Cátedra de Medicina Familiar. Facultad de Medicina.

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2 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? Julio A. Siede Construir Salud - OSPeCon Cátedra de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UBA

3 El paradigma clínico l Un paradigma es una forma de ver el mundo basada en las pruebas científicas disponibles (Thomas Kuhn) l Es un modelo en el que se apoya el razonamiento corriente y el pensamiento científico aplicado

4 El paradigma clínico l En los últimos 30 años el paradigma clínico está sufriendo cambios progresivos (visagra) »Centramiento en la persona – usuario – paciente »Del razonamiento posibilístico al razonamiento probabilístico »Equidad y Efectividad

5 El paradigma clínico l En los últimos 30 años el paradigma clínico está sufriendo cambios progresivos (visagra) »Determinantes: –Insatisfacción –Desarrollo de la tecnología médica –Desarrollo de la investigación clínica –Desarrollo de la información

6 Los Clínicos necesitan Información Cuando se les pregunta responden: l nosotros la necesitamos alrededor de dos veces por semana, l nosotros la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas.

7 ¡ Pero los Clínicos realmente necesitan Información! Cuando se les investiga directamente (CMBE-Oxford), se muestra que: l pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. l pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, l y proviene fundamentalmente de consultas de pasillo » mis libros de texto están anticuados » mis revistas demasiado desorganizadas

8 Nuestros libros de texto están desactualizados l No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se ha demostrado su eficacia. l Continúan recomendando algunos tratamientos hasta 10 años después de que se ha demostrado su inutilidad.

9 Se dedica poco tiempo a leer sobre los pacientes: Encuesta auto-aplicada en Oxford (medianas): l Estudiantes de medicina: 60 minutos por semana. l House Officers: nada (¡qué sinceridad!) l Registrars: 90 minutos l Senior Registrars: 45 minutos l Jefes de Servicio: » Post 1975:60 minutos » Pre 1975:30 minutos

10 Se sigue dedicando poco tiempo a leer sobre los pacientes: (Mediana en minutos la última semana): l Estudiantes de medicina: l House Officers: 0-20 (75%=nada) l Registrars:10-90 (40%=nada) l Senior Registrars:10-45 (15%=nada) l Jefes de Servicio: » Post 1975:15-60 (30%=nada) » Pre 1975:10-45 (40%=nada)

11 Tiempo leyendo versus tiempo conduciendo: Auto-encuestas - Médicos Generales de Leicester (medianas): l Viaje de ida y vuelta a la biblioteca = 60 minutos l Leyendo en la biblioteca = 10 minutes l Cociente (de medianas) viaje/lectura = 1.8

12 La consecuencia inevitable: l Por lo general, los conocimientos clínicamente importantes de los médicos se deterioran rápidamente tras finalizar la carrera ( y/o el período de formación especializada).

13 Una Pendiente Resbaladiza Años desde graduación p< Conocimientos actualizados sobre el mejor tratamiento

14 La Práctica Clínica también se deteriora l CMBE-Oxford. Campaña de screening en trabajadores del metal. Se detectaron 300 hipertensos no tratados ni controlados. l Fueron Evaluados y se confirmó su hipertensión durante los 3 meses siguientes. l Se los envió a las consultas de 85 médicos locales.

15 6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros- - fueron: 1 El nivel de tensión arterial diastólica. 2 La edad del paciente. 4 La existencia de lesiones en órganos blanco.

16 La Práctica Clínica también se deteriora Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: 3 El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

17 Resumiendo... l Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no son cubiertas: » Nuestros libros de texto no están al día. » Nuestras revistas están desorganizadas. l Como resultado, tanto nuestros conocimientos como la práctica clínica se deterioran.

18 Formación Médica Continuada Por tanto, no es casualidad que la FMC esté floreciendo constantemente. l Una gran necesidad… (y un gran negocio!) l Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo.

19 Formación Médica Continuada La formación Médica Continuada insertada en el mercado de formación médica de postgrado no ha mostrado como resultado una mejora consistente en la práctica clínica. Teoría del huevo frito:

20 ¿Funciona este tipo de FMC? l CMBE-Oxford. Se identificaron problemas clínicos (indicator conditions), cuyo tratamiento modifica realmente el pronóstico de los pacientes. l Se elaboraron protocolos de audit médico (evaluación de desempeño clínico) para distinguir a los médicos buenos de los malos, sin penalizar a los buenos médicos que tuvieran malas historias clínicas.

21 Un ERC (RCT) sobre FMC (1) Se entregó la lista de problemas clínicos a una muestra randomizada de médicos y se les pidió que identificaran: l aquellas para las que SI querían recibir FMC (alta preferencia). l aquellas para las que NO querían recibir FMC (baja preferencia). l y ocultaran algunas para utilizarlas con posterioridad.

22 Un ERC (RCT) sobre FMC (2) Los médicos con preferencias similares fueron randomizados en: l un Grupo Experimental (que recibiría FMC inmediatamente para las entidades de alta preferencia, si aceptaban estudiar también las de baja preferencia). l un Grupo Control (que recibiría FMC más tarde).

23 Un ERC (RCT) sobre FMC (3) Se elaboraron paquetes educativos según el estado-del-arte: l llenos de objetivos explícitos. l en formato escrito y de audio. l portátiles e individualizados. l con exámenes frecuentes: » y con sustanciales mejoras de conocimientos.

24 Un ERC (RCT) sobre FMC (4) Entonces se procedió a medir la calidad de la atención prestada a las condiciones indicadoras de alta preferencia, baja preferencia, y a las ocultas. l en ambos grupos, experimental y control. l antes y después de que el grupo experimental recibiera FMC.

25 Un ERC (RCT) sobre FMC (5) Condiciones de Alta Preferencia l La calidad de la asistencia prestada aumento ligeramente (estadísticamente, pero no clínicamente significativa) en el Grupo Experimental. l ¡ Se observó una mejora idéntica en el Grupo Control.

26 Un ERC (RCT) sobre FMC (6) Condiciones de Alta Preferencia Conclusión 1: ¡Si usted quiere FMC, usted no la necesita !

27 Un ERC (RCT) sobre FMC (7) Condiciones de Baja Preferencia l La calidad de la asistencia prestada aumentó sustancialmente en el Grupo Experimental. l La calidad disminuyó ligeramente en el Grupo Control.

28 Un ERC (RCT) sobre FMC (8) Condiciones de Baja Preferencia Conclusión 2: ¡ La FMC sólo funciona, si usted no la desea !

29 Un ERC (RCT) sobre FMC (9) Condiciones Ocultas l La calidad de la asistencia se deterioró ligeramente en ambos grupos, experimental y control.

30 Un ERC (RCT) sobre FMC (10) Condiciones Ocultas Conclusión 3: ¡ La FMC no produce una mejora general en la calidad de la atención clínica !

31 Resumiendo... l Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no están cubiertas: » Nuestros libros de texto se desactualizan. » Nuestras revistas están desorganizadas. l Como resultado, tanto los conocimientos como la práctica clínica se deterioran. l … y la FMC tradicional no sirve para mejorar nuestra práctica clínica.

32 Tres-Soluciones-Tres La práctica clínica puede mantenerse actualizada : 1 aprendiendo nosotros mismos a ejercer la búsqueda y selección crítica de evidencia. 2 buscando y aplicando revisiones médicas basadas en la evidencia. 3 aceptando protocolos o guías de atención basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas.

33 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos post-revolutionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis, Magendie).

34 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? La práctica de la MBE requiere la integración de l la maestría clínica individual con l la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática

35 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? l Maestría clínica individual: El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. » Se refleja en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, » … y especialmente en... » una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

36 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? l Mejor evidencia clínica disponible: » investigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluída la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapeúticos, rehabilitadores o preventivos.

37 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? l La evidencia clínica externa tiene un corto periódo de duplicación, y puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados e incluso reemplazarlos por otros nuevos que sean más poderosos, más exactos, más eficaces y más seguros.

38 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? l Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola. » Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto o para un conjunto de ellos. » Sin la segunda, los riesgos de la práctica clínica aumentan en detrimento del paciente.

39 ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? l Estas definiciones también nos ayudan a identificar y a entender lo que no es Medicina Basada en la Evidencia.

40 Una solución integradora: La práctica clínica centrada en la persona MAESTRIA CLINICA RELACIONADA CON LA INTEGRACION DE VALORES DE NUESTRO PACIENTE LA MEJOR EVIDENCIA CLINICA EXTERNA ATENCION A LA RELACION COSTO- BENEFICIO UNA PRACTICA CLINICA CENTRADA EN LA PERSONA

41 Una solución integradora: La práctica clínica centrada en la persona

42 Niveles de Evidencia I. Revisión sistemática II. Ensayo randomizado controlado con resultados definitivos III. Estudios de cohorte IV. Estudios de casos y controles V. Estudios de corte transversal VI. Reporte de casos u opinión de experto

43 Clasificación de las Recomendaciones (Canadian Task Foce for preventive health care) A Hay buena evidencia para recomendar la acción clinica preventiva. B Hay cierta evidencia para recomendar la acción clínica preventiva. C La evidencia existente es conflictiva y no permite hacer una recomendación acerca del uso de la acción clínica preventiva, sin embargo, otros factores pueden influenciar la decisión respecto de su utilización. D Hay cierta evidencia para recomendar evitar la utilización de la acción clínica preventiva. E Hay buena evidencia para recomendar evitar la utilización de la acción clínica preventiva. I Hay insuficiente evidencia (en cantidad y/o en calidad) para hacer una recomendación. Sin embargo, otros factores pueden influenciar la decisión respecto de su utilización.

44 Medicina Basada en la Evidencia La Práctica (1) Cuando la asistencia a nuestros pacientes crea la necesidad de información, hay que: 1 Convertirla en preguntas susceptibles de respuesta. 2 Localizar eficientemente la mejor evidencia en: » historia clínica / exploración física » diagnósticos de laboratorio » publicaciones (evidencias de la investigación) » otras fuentes

45 Medicina Basada en la Evidencia La Práctica (2) 3 Evaluar críticamente la evidencia en términos de validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica). Utilidad = Relevancia X Validez Trabajo

46 Medicina Basada en la Evidencia La Práctica (3) 4 Aplicar los resultados de la evaluación crítica (critical appraisal) a la práctica clínica. 5 Evaluar nuestro rendimiento.

47 Claves para aprender a practicar la MBE l Considerar las tres dimensiones que determinan el aprendizaje clínico. l Dominar algunas reglas de la evidencia.

48 Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (1) l para determinar la validez: » de pruebas diagnósticas y de screening: ¿se comparó de forma ciega e independiente con el patrón oro de diagnóstico ? » de marcadores pronósticos: ¿hubo una cohorte de inicio? » de tratamiento: ¿ la asignación al grupo de tratamiento fue randomizada y ciega ?

49 Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (2) l Para determinar la utilidad clínica: » de pruebas diagnósticas y de screening: ¿sirven los resultados para posicionar a mi paciente en el umbral tratamiento / no tratamiento ? » de tratamiento: ¿ cuántos pacientes como el mío necesitan ser tratados para prevenir un evento clínico (NNT)?

50 Tácticas para aprender (¡y enseñar!) MBE (1) 1 Re-diseñar la Historia Clínica para obtener información clínica inmediata: » datos clínicos básicos, ¡ como es habitual ! » añadir datos clave a los datos básicos » incorporar un filtro de calidad » citar una referencia

51 Tácticas para aprender (¡y enseñar!) MBE (2) 2 Realizar una búsqueda de información » tan pronto como necesitemos saber algo » use servicios de información de 24 horas » incorpore un filtro de calidad l ¡ Añadamos inmediatamente los resultados a la historia clínica !

52 Tácticas para aprender (¡y enseñar!) MBE (3) 3 Escribir (para nosotros y para otros) Prescripciones Educativas Rp Educativas

53 Tácticas para aprender (¡y enseñar!) MBE Devolvamos (de nuevo) a los pacientes a los ateneos y supervisiones clínicas » ¡¡¡Centrándolos en el paciente!!!!!!! » presentémoslos como evaluaciones críticas de la evidencia » incluyamos las directrices evaluadas en la documentación que entregamos » Consideremos la realidad del paciente y la nuestra propia para la toma de decisiones clínicas

54 Tácticas para aprender (¡y enseñar!) MBE 5 Transformemos las sesiones informativas pasivas en sesiones académicas activas: » identifiquemos los problemas clínicos recurrentes más importantes para la búsqueda de información » de la búsqueda, seleccionemos la evidencia que hay que evaluar críticamente » generemos protocolos personales o institucionales de práctica clínica

55 2. Buscar y aplicar MBE generada por otros a Revisiones sistemáticas, actualizadas periódicamente, de los ensayos randomizados sobre los efectos de la atención sanitaria.

56 2. Buscar y aplicar MBE generada por otros b En revistas de publicación secundaria basadas en la evidencia que: » rastrean docenas de revistas clínicas para seleccionar artículos que son relevantes para la práctica y que pasan los filtros de la evaluación crítica. » resumen el artículo en nuevos resúmenes más informativos. » añaden comentarios de expertos. » introducen notas aclaratorias.

57 3. Aceptar los protocolos basados en la evidencia de nuestros colegas. Las Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia constituyen instrumentos de consulta rápida que aportan evidencia externa de alta utilidad para la toma de decisiones.

58 ¿Dónde está la evidencia sobre la Medicina Basada en la Evidencia? l Evidencia a corto plazo derivada de un ensayo con médicos residentes, próximos a su graduación. l Evidencia a largo plazo proveniente de un experimento natural entre clínicos que se habían graduado hasta 15 años antes.

59 MITOS SOBRE LA M. B. E. l MITO 1: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ES IMPOSIBLE DE LLEVAR A LA PRACTICA DE TODOS LOS DIAS

60 MITO 2: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ES UN LIBRO DE RECETAS. l Las evidencias clínicas externas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la que debe decidir si las evidencias externas son aplicables al paciente individual y, si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica. MITOS SOBRE LA M. B. E.

61 MITO 3: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ES UNA FORMA DE RECORTAR GASTOS l Cuando se dirige hacia el beneficio de pacientes individuales, la MBE identifica y aplica las intervenciones más eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida de los pacientes, y esto puede aumentar tanto como disminuir los costos de su asistencia. MITOS SOBRE LA M. B. E.

62 MITO 4: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA SE OPONE A LA GESTION RACIONAL DE SERVICIOS l Hoy se habla de Salud Pública basada en la Evidencia o Cuidados de la Salud con base en la evidencia, incorporando evidencia perteneciente a las ciencias de la gestión. MITOS SOBRE LA M. B. E.

63 La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (1) l Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas: » Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales adecuados realizados en pacientes sospechosos de padecer el transtorno de interés (¡ no ensayos randomizados !). » Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad.

64 La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (2) l En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos procederán de ciencias básicas como la genética o la inmunología o de estudios aplicados al conocimiento de la realidad de nuestros pacientes (ej. Estudios poblacionales, ecológicos, formulativos, etc) l Es al preguntarnos sobre el tratamiento cuando debemos intentar evitar enfoques no experimentales, ya que de forma habitual éstos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre la eficacia. l Los ensayos randomizados (RCT) y las revisiones sistemáticas (systematic reviews) son el patrón oro para juzgar si un tratamiento induce más beneficio que daño.

65 La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (3) l Sin embargo, ciertas preguntas sobre tratamientos no requieren ensayos randomizados (intervenciones que son beneficiosas para afecciones que serían mortales en cualquier otro caso), o bien no se puede esperar a que se lleven a cabo los ensayos. l Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo sobre los problemas de nuestro paciente, seguiremos la pista hasta encontrar las siguientes mejores evidencias externas,.... y a partir de ahí ponernos a trabajar.

66 Evidencia a corto plazo (1) l Grupo Experimental: El residente trabaja con tutores con formación en MBE, que han realizado evaluaciones críticas de la evidencia sobre pruebas diagnósticas y tratamientos que deberán ser empleados durante el experimento. l Grupo Control: El residente trabaja con turores tradicionales.

67 Evidencia a corto plazo (2) Antes y después del experimento, ambos grupos recibieron casos clínicos: 1 describiendo el problema clínico del paciente; 2 solicitando decisiones diagnósticas y de tratamiento; 3 acompañados por un artículo que abogaba por alguna prueba diagnóstica o algún tratamiento específico para dichos pacientes

68 Evidencia a corto plazo (3) l Tras rotaciones basadas en la evidencia, los residentes del Grupo Experimental tomaban más decisiones correctas y eran más capaces de justificarlas.

69 Evidencia a corto plazo (4) l Los residentes del Grupo Control se deterioraban, ¡ y cometían más errores depués de su rotación que antes ! » aceptaban con menos resistencia las recomendaciones de las figuras de autoridad médica.

70 Evidencia a largo plazo Comparación del nivel de conocimientos actualizados de los médicos graduados en una facultad de medicina que enseña MBE versus médicos graduados en una facultad tradicional.

71 MBE & Soluciones para la Entropía Clínica Nuestra práctica clínica puede mantenerse actualizada: 1 Centrando nuestra práctica clínica en las personas de nuestros pacientes 1 aprendiendo cómo practicar MBE nosotros mismos, o buscando y aplicando resúmenes de MBE elaborados por otros. 3 aceptando protocolos basados en la evidencia desarrollados por nuestros colegas.

72 ¿Donde buscar ayuda? (1) Sobre fuentes primarias: l PubMed l Bandolera

73 ¿Donde buscar ayuda? (2) Sobre fuentes secundarias: l Cochrane Library l Evidencia Clínica

74 ¿Donde buscar ayuda? (3) Guías de atención basadas en la evidencia: l WEB médica de Rafa Bravo l Fisterra l Asociación Médica Canadiense

75 l Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford. l Traducción: Centro Cochrane Español l Introducción a la Medicina Basada en las pruebas. Rafael Bravo l Notas del autor Sobre la necesidad de la Medicina Basada en la Evidencia Necesidad - Moda - Consumo Los problemas y algunas soluciones.

76 MUCHAS GRACIAS! l Julio A. Siede l


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