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Árbol de decisión Trastorno disocial Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall dHebron UAB. BCN J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael.

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2 Árbol de decisión Trastorno disocial Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall dHebron UAB. BCN J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael

3 El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? Evaluación de los síntomas y diagnóstico Evaluación de la intervención y SI Disruptivo (I)

4 ¿Qué tipos de síntomas están presentes? Son los síntomas clínicamente significativos? ¿Son los síntomas clínicamente significativos? N0 Orientar Educar SI ¿Hay problemas comórbidos? NO SI Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Tratar cada problema comórbido Disruptivo (II) Falta de atención y/o hiperactividad Comportamiento antisocial, problemas de conducta Conducta oposicionista

5 Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos SI Edad de inicio Gravedad del comportamiento Terapia familiar Terapia individual Fracaso del tratamiento externo Facilitar tratamiento: ingreso, residencias... Tratamiento farmacológico Disruptivo (V) ¿Están presentes los problemas de conducta?

6 El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO: Cognitivas Neurológicas Funcionamiento emocional HISTORIA FAMILIAR: Psicopatología paterna Patrones paternos Historia familiar de comportamiento disruptivo Niño objeto FamiliaEscuelasCohorteSistemas sociales y de salud Disruptivo (VII) ¿Qué parámetros influyen en las intervenciones? ¿Qué motivaciones están presentes? ¿Qué fuentes/restricciones están presentes?

7 Dificultades de relación con los pares

8 DIFICULTADES DE RELACIÓN Oportunidades de socialización Factores familiares Características temperamentales Respuesta de los pares Aguda Crónica Conflictos internos Ambiental Inmaduro FísicamenteSocialmente Interioriza Externaliza Deprimido Ansioso TDAH No TDAH

9 Intervención para las dificultades de relación Ambiental Conflictos internos Inmadurez Física Social Interioriza Ansioso Deprimido Externaliza TDAH No TDAH Citas de juegos, grupo social Terapia breve, terapia de familia Tiempo, restablecer confianza Compañeros de juego menores, actividades estructuradas Desensibilización, entrenamiento en habilidades sociales Terapia, medicación Medicación, manejo de conducta, asesoramiento familiar Habilidades sociales, terapia familiar CONDICIÓN:INTERVENCIÓN:

10 Robos

11 ROBOS ¿El niño tiene 6 años o más? NOSI ¿El niño solo roba en la familia? NOSI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? NO SI Pautas educativas y guía a los padres Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Protección al Menor Pautas y entrenamiento a padres Valoración Familiar Evaluación psiquiátrica Entrenamiento a padres Modificación de conducta

12 Robos (II) ¿El niño solo roba en la familia? NO ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? NO ¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad? NOSI ¿Roba impulsivamente? SI NO ¿Está deprimido? SI NO ¿Está abusando de drogas? NOSI Valorar Entorno Social Evaluación psiquiátrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Protección al Menor Tratamiento Multimodal Valoración psiquiátrica Tratamiento Multimodal Hospitalización si existe riesgo suicida Evaluación psicoeducativa Valoración TDAH Tratamiento Multimodal Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal Valorar familia Tratamiento Multimodal

13 Robos (III) ¿El niño solo roba en la familia? SI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? NO Evaluación psiquiátrica Valoración de la familia Terapia familiar Terapia individual Entrenamiento a padres Modificación de conducta ¿Está apropiadamente supervisado el niño? NOSI Educación y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Protección al Menor Guía a padres Evaluación psiquiátrica

14 Conducta de fuga

15 CONDUCTA DE FUGA Historia, incluyendo el motivo de evaluación Historia social, incluye vida actual y la situación de la custodia Evaluación médica Evaluación psiquiátrica Evidencia o historia de abusos físicos y/o sexuales Peligro inminente CABDE

16 CONDUCTA DE FUGA SI Médico Peligro Médico y Psiquiátrico Hospitalización Médica con Consulta Psiquiátrica (si fuera necesario) Problema Médico Estabilizado Recomendar seguimiento y tratamiento médico Si ---- ir a No --- ir a III IV Peligro psiquiátrico I SI Hospitalización Médica con Tratamiento médico adecuado(si fuera necesario) Problema Psiquiátrico Estabilizado Abuso presente Si ---- ir a No --- ir a I II Fuga (II)

17 CONDUCTA DE FUGA NO III SI II Informar a Protección de Menores Determinar la seguridad en casa NO SI Recomendar emplazamiento de emergencia Asegurar bienestar del niño Seguimiento Seguimiento ambulatorio médico y psiquiátrico del niño F ¿Abuso presente? IV NO Determinar el deseo de la familia por tener al niño en casa Asegurar su bienestar F SINO Informar a Protección de Menores Emplazamiento de emergencia F Fuga (III)

18 Mentiras

19 Mentiras: contexto relacionalSiempre ocurren en el contexto relacional del niño tergiversación con el fin de engañarIncluyen, por definición, la tergiversación de las situaciones externas o los estados internos con el fin de engañar al interlocutor capacidad de diferenciación entre realidad y fantasíaintención de engañarImplica capacidad de diferenciación entre realidad y fantasía e intención de engañar

20 Mentiras (II)MENTIRAS ¿La mentiras es persistente? SINO Guía a los padres y educación ¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía? NOSI Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o Trastorno profundo del desarrollo Tratamiento multimodal ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? NO SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador? ¿Miente para encubrir sus limitaciones?

21 Mentiras (III) ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador? SINO Evaluación psiquiátrica Evaluación de la familia y del trauma Servicios de Protección del Menor ¿Los cuidadores fomentan la mentira? NO SI ¿Hay circunstancias familiares embarazosas? ¿Están los padres involucrados en actividades antisociales? NO SI Evaluación psiquiátrica Servicios de Protección del Menor Evaluación psiquiátrica Valoración familiar Entrenamien to a padres NO SI Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Entrenamiento a padres Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Terapia individual Asesoramiento a padres

22 Mentiras (IV) ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones? NOSI Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Evaluación Neurológica y Pediátrica Terapia individual Asesoramiento a padres ¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia? NO SI Guía a los padres y educación ¿Está abusando de drogas? NOSI Evaluación psiquiátrica Valoración familiar ¿Está involucrado en otras actividades antisociales? NOSI

23 Mentiras (V) ¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia? NO ¿Está abusando de drogas? SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales? NOSI Evaluación psiquiátrica Tratamiento para el Abuso de Substancias ¿El niño es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones? NOSI Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Tratamiento Multimodal ¿Tratamiento Residencial? Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Tratamiento Multimodal ¿Tratamiento Residencial?

24 Generalidades (5) La trasgresión (normal) de las reglas sociales Se debe a su vez –A la inflexión y flexibilidad de los controles personales (falta de control de impulso) –A la dificultad de representación del efecto que un acto pueda tener sobre otra persona, animal o cosa –Débil noción de bien y de mal –**

25 Cuando: Las conductas antisociales –Son frecuentes e intensas –Se mantienen durante un largo periodo (como mínimo entre seis meses a un año) –Si aparecen de forma claramente deliberada –No se producen por la necesidad de un sentimiento de deseo de cambio –No se acompañan de sentimiento de malestar Debemos pensar –En el desarrollo de una personalidad antisocial o en la aparición de una situación de delincuencia

26 Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR Agresión a personas y animales –A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros –A menudo inicia peleas físicas –Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) –Ha manifestado crueldad física con personas –Ha manifestado crueldad física con animales –Ha robado enfrentándose a la victima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) –Ha forzado a alguien a una actividad sexual **

27 Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2) Destrucción de la propiedad –Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves –Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo –Ha violado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona –A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es: tima a otros) –Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin allanamientos, o destrozos; falsificaciones) **

28 Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (3) Violaciones graves de normas –A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad –Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) –Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta practica antes de los 13 años de edad

29 Criterios diagnósticos: Se define como: –Patrón de conducta repetitivo y persistente –Se violan derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad Exige presencia de tres (o mas) en los últimos doce meses o de uno en los últimos seis meses Provoca deterioro en la actividad social, académica o laboral clínicamente significativo Un criterio antes de los 10 años: trastorno disocial de inicio infantil

30 La descripción de criterios: –No resuelve la necesidad de discernir entre la personalidad perturbada o en vías de perturbación –De los trastornos de conducta simples El trastorno exige una mayor valoración del sujeto independiente del fenómeno conductual: –Alteración en el desarrollo de la relación afectiva –Capacidad de empatía y correspondencia con los demás

31 Un delincuente se caracteriza: –Violación de las normas sociales al uso –Agresividad hacia los demás y oposición social –Ataque directo a la persona o a la propiedad –Comisión de delitos de acuerdo con la ley –Ausencia de sentimiento de culpabilidad –Relación con los demás inestable, superficiales, incapacidad de interacción afectiva, real y valida –Ausencia de responsabilidad personal y social

32 La delincuencia juvenil hace referencia a: –conducta desviada o antisocial, –punible por la ley –de los menores de 16 años Se requieren tres condiciones –un nivel de madurez suficiente para considerar que el adolescente es responsable de los actos antisociales que ha cometido. –Que no este bajo el control y las atención familiar. –Que sea necesario que se someta un control, ayuda reeducativa, y atención por parte de la sociedad

33 Selosse, Fréchette : La mayoría de los adolescentes –tienen un enfrentamiento con la ley por lo menos en una ocasión (delincuencia escondida) –Solamente a un pequeño numero se le detiene (delincuencia manifiesta) –**

34 Selosse, Fréchette(2) : En un cuestionario distribuido a adolescentes –un % podrían haber sido perseguidos legalmente si su conducta reprensible hubiera sido detectada –Por ilegalidades como: consumo excesivo de alcohol, delitos graves de circulación, atentados contra el medio ambiente, robos en pisos o en establecimientos –Solo una minoría se les considera delincuentes y de aquellos detenidos tan solo comparece en justicia a tribunal entre un 3-20 % –La mayoría gracias a la familia, a la escuela o a otros factores sociales se desestiman

35 West, Farrington: –En un estudio realizado en UK en una muestra de clase obrera –A un 21 % de los adolescentes se les reconoce culpables de un delito (antes de los 18 años) –Un 9 % de ellos son recidivantes –La mitad de los que se les ha condenado en una sola ocasión harán un delito en el inicio de la edad adulta –Entre los recidivantes, a dos terceras partes se les condenará de nuevo en la vida adulta

36 Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime Reports; ( periodo de 12 y 15 años, respectivamente) –Los delitos contra la propiedad se han doblado (robos en apartamentos, coches y motos, bolsos, etc.) –Las detenciones han aumentado un 24 % –Los delitos con violencia se han cuadriplicado (violación, agresión física y muerte, robo con intimidación y daño, etc.) –Las detenciones han aumentado un 54 %

37 A partir de los años 80 la prevalencia de chicos sobre chicas tiende a disminuir –De 8-10 V por 1 H, se ha pasado –A 4-5 V por 1 H. Lo cierto es que la tendencia judicial es a condenar mas severamente a las chicas que a los chicos –Las chicas son el 18 % de los adolescentes conducidos a tribunal de menores y constituyen el 40 % de los emplazados en centros de acogida –A los chicos se les condena mucho mas por robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas por fugas (65 %)

38 Conducta antisocial en la adolescencia Los adolescentes que presentan repetidas manifestaciones de conducta violenta o disocial –suelen presentar alteraciones psicopatológicas en un nivel significativo En un grupo de adolescentes atendidos por justicia juvenil y en nuestra unidad de Paidopsiquiatría, –Se encontró un patrón de alteraciones en este grupo de población Pacientes con trastorno de conducta social presentan frecuentemente: –trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de alcohol y drogas, Alt. neurológicas soft, problemas del aprendizaje

39 Los beneficios que los antipsicóticos y los antidepresivos junto con algún otro fármaco de los anticomiciales han aportado a la reducción de las alteraciones de conducta –cuestiona las teorías que abogan por una comprensión etiológica exclusivamente ambientalista de tales trastornos, –diversos estudios relacionan el descenso de la serotonina con la conducta agresiva El trastorno de conducta solo puede entenderse –como el producto de factores diversos que –interactúan sobre el desarrollo de un individuo –incidiendo en algún tipo de vulnerabilidad –y en conjunción con múltiples estresores ambientales

40 Estudios de prevalencia La prevalencia de los trastornos de conducta es difícil de conocer En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practicó a menores de 15 años. Por debajo de los 18 años aumentó hasta el 16 % Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para esta alteración. Offord (1991) en Ontario basándose en datos de padres, maestros y de los jóvenes de entre 4 y 16 años la prevalencia fue del 5,5%. –Las tasas variaron: entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.

41 En un estudio de Filadelfia, sobre niños se apreciaba que Un 35 % había sido atendido en alguna ocasión por las autoridades de asistencia juvenil –Solo un 18 % repetían los trastornos de conducta –Y solo un 10 % se convertían en delincuentes juveniles (alt. socioculturales, socioeconómicas graves y malos resultados escolares) Los servicios de Justicia señalan poca incidencia de trastornos de conducta/versus delincuencia (2-6 % en países desarrollados), –mientras que las encuestas sobre conductas veladas y no denunciadas practicadas a adolescentes señalan hasta 70 y el80 %

42 ¿Es un trastorno común? Es la razón más común por la cual un niño es evaluado y tratado en psiquiatría infantil Es entre 2 y 3 veces más común en niños (6- 16% de prevalencia) que en niñas (2-9% de prevalencia)

43 ¿Cuál es la causa? No existe una única causa para este trastorno Los factores asociados al desarrollo del mismo se dividen en intrínsecos y extrínsecos Los intrínsecos están más relacionados con el de aparición temprana (antes 10 a)

44 C ausa… Genética: –Faltan estudios genéticos acerca de este trastorno –Los pocos que existen indican que hay una influencia genética Características temperamentales: –Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad, búsqueda de sensaciones, falta de empatía y culpa –Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno

45 Deterioro cognitivo y distorsión en el procesamiento de la información: –Presentan un déficit verbal y de planificación –Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las conductas de los otros como hostiles y agresivas Especialmente en situaciones ambiguas Disregulación de los niveles de serotonina Hiporeactividad autonómica: –Una baja reactividad dificulta la influencia conductual del refuerzo positivo y negativo Causa…

46 Familiares : –Déficit de afecto maternal –Desviación paterna (alcoholismo, criminalidad) –Abuso de sustancias en figuras parentales –Agresión parental, violencia, disciplina severa, abuso físico o sexual –Inhabilidad de los padres para una supervisión adecuada, estructura consistente y límites –Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y afecto Socioculturales: –Bajo estatus socio-económico, paro… Causa…

47 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial lo estableceremos con los siguientes trastornos: –Trastorno negativista desafiante –Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –Trastorno Bipolar –Trastorno de adaptación –Personalidad antisocial –Trastornos neurológicos –Trastornos psicóticos crónicos

48 DD Este incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad) No incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse

49 Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador –Pero este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad –No suele cumplir los criterios de trastorno disocial La clave está en la inatención, la hiperactividad motora y la pobre concentración Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos DD

50 La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco –Verborrea, reducción de la necesidad de sueño, pensamiento acelerado Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I DD

51 El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta Si los problemas comportamentales clínicamente significativos no satisfacen los criterios de otro trastorno específico y se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial DD

52 En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años DD

53 La agresión, la impulsividad y los problemas de conducta son manifestaciones de varias alteraciones neurológicas, incluyendo la epilepsia Estas alteraciones se suelen distinguir del trastorno de conducta por el curso del trastorno y las características asociadas Esto también se puede observar en los trastornos psicóticos crónicos DD

54 ¿Cuál es la comorbilidad del trastorno? Está altamente asociado al abuso de sustancias tanto en la adolescencia como en la edad adulta La prevalencia de ambos no está clara Las investigaciones muestran que el 84% de los individuos con personalidad antisocial (vs 17% de la población general) abusan de sustancias en la edad adulta y tenían un trastorno de conducta de niños

55 Comorbilidad… Muchos adultos con personalidad antisocial inician el abuso en la adolescencia A medida que el número de síntomas se incrementa también lo hace la incidencia del consumo de sustancias asociado

56 El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con trastorno de conducta Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos síntomas, las investigaciones demuestran que son trastornos diferenciados y que el TDAH no causa el trastorno de conducta Si los criterios de ambos se cumplen, se diagnostican los dos Comorbilidad…

57 Los trastornos depresivos se presentan en un 15-24% de los trastornos de conducta Los trastornos de ansiedad también presentan una alta comorbilidad con el trastorno de conducta (15-24%) Comorbilidad…

58 Existe una gran controversia respecto a la comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja prevalencia de este último Un episodio maníaco o hipomaníaco con depresión antes de los 15 años es muy extraño Las investigaciones muestran que los adolescentes bipolares tienen más prevalencia de trastorno de conducta que la población general No obstante, se necesitan más estudios respecto a este punto Comorbilidad…

59 Los trastornos de aprendizaje (especialmente los de la lectura) tienen una comorbilidad del 10-90% de los casos El amplio rango es debido a las diferencias en la valoración y diagnóstico de las dificultades del aprendizaje Muchos niños con trastornos de conducta no tienen un retraso mental severo Pero muchos de ellos puntúan bajo o borderline en los test de inteligencia Comorbilidad…

60 Muchos trastornos de conducta muestran un CI verbal bajo en comparación con el CI manipulativo –Lo que sugiere la existencia de déficits verbales Los déficits del lenguaje pueden contribuir a la tendencia a expresar sentimientos y actitudes físicamente en lugar de verbalmente Comorbilidad…

61 ¿Existen diferencias según género? Es 3 veces más común en niños que en niñas En los niños suele ser de inicio infantil y comórbido a un TDAH También tienen más tendencia a manifestar un trastorno persistente y que se asocia más tarde a una personalidad antisocial Las niñas suelen presentar depresión comórbida

62 Diferencias de género… Las diferencias también se dan en cuanto a las conductas manifiestas Los niños presentan conductas agresivas, robos, vandalismo y problemas de disciplina escolar Las niñas presentan otro tipo de conductas como la fuga, el engaño o la prostitución –Implica un elevado riesgo de embarazos, promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual Ambos sexos presentan un elevado riesgo de abuso de sustancias como trastorno comórbido

63 ¿Existe un tratamiento efectivo? Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: –Entrenamiento parental –Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) –Programas escolares y de iguales –Programas comunitarios

64 Tto Se dirige a la reorientación de los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial Se muestra efectivo en este tipo de población El problema suele hallarse en que los propios padres a menudo presentan psicopatología propia –Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar…

65 Tto Asume que el cambio de cogniciones y afecto conlleva un cambio en la adaptación conductual Son niños que muestran un déficit en la solución de problemas, percepciones, autoestima, y autoatribuciones Los niños agresivos a menudo interpretan la intención en las acciones de los otros como hostiles y tienen una pobre relación social con los iguales, profesores y padres

66 Tto Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado –Por ello sus reacciones a menudo perturban los afectos o situaciones La aproximación cognitivo-conductual se dirige a aumentar y corregir este repertorio para ayudarles a tratar las conductas agresivas e impulsivas Son terapias útiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo

67 Tto Se focalizan en el desarrollo de conductas disociales en las relaciones con sus iguales y en la escuela La base teórica establece que los factores parentales son importantes en el desarrollo del trastorno en los años preescolares Mientras en la escuela y el grupo de iguales son importantes en la primaria y secundaria

68 Tto Un 40% de los niños rechazados por sus iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar conducta antisocial en la adolescencia Este tto se basa en el desarrollo de conductas prosociales –Dirigidas a reducir la conducta agresiva –Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores –Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención –Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

69 Tto Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad para promover la conducta prosocial y detener la antisocial y delincuente a través de cambios en el sistema Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: –Manejo de los casos agresivos comunitarios –Terapia familiar intensiva –Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes

70 Tto Es esencial abordar el abuso de sustancias, TDAH, depresión o trastornos de aprendizaje El tratamiento específico de estos problemas puede combinarse con el manejo conductual de los problemas de conducta Los tratamientos concurrentes pueden aumentar la efectividad en el manejo y tratamiento del trastorno de conducta

71 Tto La literatura indica que la intervención temprana y el tratamiento son efectivos La terapia psicodinámica individual no se muestra efectiva en esta población –Una intervención única no puede tratar los trastornos de conducta severos Se necesita una intervención multimodal en todos los comportamientos / áreas para obtener una buena eficacia

72 ¿Existe una alteración neuroquímica específica en el trastorno? Los datos apoyan una alteración serotoninérgica en la modulación de las funciones cerebrales Niveles bajos de serotonina se asocian a la aparición temprana de conducta violenta impulsiva, impulsividad crónica, agresión y abuso de sustancias –Todas ellas asociadas al trastorno de conducta La depresión y el suicidio se dan en tasas elevadas en el trastorno en adolescentes y se asocia a bajo nivel de serotonina central

73 Neuroquímica… Los datos actuales son insuficientes para establecer cómo los fármacos serotoninérgicos pueden ayudar en el tratamiento del trastorno Los estudios indican que el litio, fármaco no ISRS aumenta la función serotoninérgica, y es mejor que el placebo en la mejora de la conducta agresiva en estos niños Se necesitan más estudios de neuroimagen y neuroquímicos que establezcan otras alteraciones en la estructura de los neurotransmisores

74 Disminuir síntomas : impulsividad,irritabilidad, agresividad,...., Mejorar autoestima, Favorecer entrenamiento en habilidades sociales, Favorecer expresión de sentimientos negativos, y Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los demás. Objetivo terapéutico.....Farmacológico.....Farmacológico Dr JR Gutiérrez Casares

75 Tratamiento Psicosocial Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C, No modifican la enfermedad ni su mal pronóstico, Algunas técnicas han demostrado* su beneficio: Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar parental Terapia multisistémica Dr JR Gutiérrez Casares

76 Abandonos en Tatos psicológicos: Determinan este abandono precoz, por la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias mono parentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala ralentización (castigos excesivos, falta de control.. ). Por el niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y El funcionamiento académico pobre. Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente. Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

77 Existe la impresión clínica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologías más graves que aquellos que continúan. Existe la impresión de que si continúan en tratamiento mejoran a lo largo de él y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas. Abandonos en trat psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente. Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente. Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico

78 Tt o Psicofarmacológico *Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial bala mágica para disminuir la conducta agresiva, *no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento salvo quizás la anestesia general *(salvo quizás la anestesia general) *que reduzca la agresión. Dr JR Gutiérrez Casares

79 Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad) No ligado al síndrome o a la etiopatogenia. Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T _de_ C. Tt o Psicofarmacológico

80 Pocos ensayos clínicos doble-ciego- placebo (EC-DCP) Se han utilizado, entre otros: HaloperidolMetilfenidatoLitio ADTs o ISRSPropranololBupropión ClonidinaRisperidonaTrazodona BuspironaFAEs Tt o Psicofarmacológico

81 Normotímicos/ ANTICONVULSIVANTES (1) Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato

82 Normotímicos/ ANTICONVULSIVANTES (2) A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión. La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto

83 FármacoEfect. manía Efect.en depresión Efect. recurre ncia manía Efect.r ecurre nc. depr LitioSiCoadyuva nte Si CarbamazepinaSiNoSiNo LamotriginaNoCoadyuva nte NoSi TopiramatoNo ValproatoSiNoSiNo GabapentinaNo ClonazepanSiNo

84 Carbamazepina La carbamazepina es un anticonvulsivante –eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. Se usa también en –los trastornos afectivos y –en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del trigémino. Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la actividad paroxística esté relacionada –con su espectro de utilidad clínica asociado al trastorno bipolar, –dando pie de esta manera al concepto de kindling (encendido).

85 Carbamazepina (2) Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. En sangre se une a las proteinas plasmáticas. No existe una relación directa entre dosis plasmática y dosis administrada.

86 Carbamazepina (3) El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento de la duración y extensión de las descargas críticas y postdescargas. Estas descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. Tal sensibilización también la da ciertos fármacos anfetamínicos. Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le daría una cierta autonomía y ciclicidad. Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.

87 Carbamazepina (4) Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.- Se usa en los Trastornos afectivos: –Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y también a los teoricos del kindling. El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio –En primer lugar para tratar la manía, y –en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares, periódicas.. En combinación con antidepresivos en depresiones refractarias, En el transtorno border-line de personalidad y En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

88 Carbamazepina: otras indicaciones (4a) También se usa para tratar otras enfermedades mentales: –trastorno bipolar, –estrés postraumático, –abstinencia de drogas y alcohol, –síndrome de piernas inquietas, –diabetes insípida, –ciertos síndromes del dolor y –En los niños la corea. –Agresividad e impulsividad

89 Carbamazepina (5) Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy numerosas: Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema hematopoyetico), Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatías tipo rash ante su uso continuado y puede provocar una retención hídrica considerable debido a su efecto antagonista ADH. Han aparecido casos de cardiopatías asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de la Tourette con su uso. Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio. Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofilia- esplenomegalia.

90 Carbamazepina (6) El Tegretol interacciona con un buen número de fármacos –Antibióticos: eritromicina e isoniacidas –Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem –Vitaminas: Nicotinamida –Derivados opiáceos: Propoxifeno –Antidepresivos (Viloxacina) –Antagonistas H-2 (Cimetidina)

91 Carbamazepina (7) Debemos estar atentos frente a estos síntomas sobre todo: –somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad, malestar estomacal, vómitos –dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales, fiebre o heridas en la boca. –sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito, confusión, excitación, problemas de visión

92 Carbamazepina: Clínica de sobredosis Entre ellos se encuentran: –Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas –Agitación, contracciones musculares, manos temblorosas sin control –Inestabilidad –Somnolencia (sueño) –Mareos, visión borrosa –Respiración irregular, palpitaciones irregulares –Malestar estomacal, vómitos –Retención urinaria

93 Gabapentina ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia. Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos;

94 Gabapentina (0) Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria en diversas patologías: con buena aceptación por el paciente no psiquiátrico. Su indicación más frecuente es el síndrome ansioso-depresivo y el dolor neuropático el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está trabajando en un nuevo fármaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molécula que se encuentra en fase de experimentación derivada de la gabapentina..

95 Gabapentina (1a) Neurontin: mecanismo de acción es poco conocido. Es un aminoácido con una estructura molecular similar a la L-leucina, derivado del GABA, Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la recaptación de dicho neurotrasmisor. Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación de la transmisión inhibitoria GABA a través de algún mecanismo postsináptico o bien una inhibición del sistema glutaminérgico (que como se sabe es excitatorio). **

96 Gabapentina (1b) Diversos estudios han sugerido propiedades: –ansiolíticas, –analgésicas, –así como una acción terapéutica en el control de la agresividad –y los trastornos de la conducta, –sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,

97 Gabapentina (1c) Su indicación en psiquiatría –esta ligada a su efecto antikindling, su ubicación terapéutica –estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", –un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, –una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.

98 Gabapentina: Cómo se usa? (2) Viene envasada en cápsulas (vía oral). Se toma tres veces al día. Para reducir al mínimo los efectos secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del día y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo. Se reducirá la dosis en forma gradual. La suspensión repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas. Debe tomarse regularmente durante algunas semanas antes para su efecto total.

99 Gabapentina (3): ¿Que precauciones deben seguirse? Vigilar: –sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros medicamentos. –la coincidencia con antiácidos como Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas. –si tiene o ha tenido enfermedades al riñón. –si hay embarazo, o si está amamantando. –si va a someterse a cirugía, incluyendo la dental, a. –puede provocar somnolencia. (No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento). –el alcohol puede aumentar la somnolencia

100 ¿Cuáles son los efectos secundarios de la Gabapentina ? No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad: –somnolencia (sueño) –cefalea (dolor de cabeza) –fatiga –visión borrosa –temblores –ansiedad –movimientos inusuales de los ojos

101 Efectos secundarios de la Gabapentina de riesgo Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas, –sarpullido (erupciones en la piel) –prurito (picazón) –dificultad para moverse o respirar –torpeza –fiebre –síntomas similares a los de la gripe –frecuencia cardiaca irregular –crisis convulsivas

102 Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilépticos: los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedación y una tasa de abandonos en torno al 5%.

103 Oxacarbazepina: Mecanismo de acción La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxi de oxcarbazepine (MHD) Como actúa es en gran parte desconocido Los estudios electrofisiológicos indican que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.

104 Oxcarbazepia: Farmacocinética En la administración oral de Trileptal, la oxcarbazepina se ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas Mientras que la vida media de su metabolito eficaz 10-monohidroxi- oxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas, Despues de una dosis simple de 600 mg admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).

105 Oxcarbazepina (1) ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia. La oxcarbazepina es un medicamento antiepilépticos. Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar uan crisis convulsivas. También puede ser util en otros usos;

106 Oxcarbazepina (2) ¿Cómo se debe usar este medicamento? La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral). Suele tomarse en dos veces al día. La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas, no las cura. La suspensión repentina de este medicamento puede causar crisis convulsivas. Puede reducirse la dosis gradualmente. Debe tomarse regularmente durante algunas semanas para su efecto total.

107 ¿Cuáles son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3) Debemos vigilar si: –Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina –Que otros medicamentos toma otros medicamentos –La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos –si tiene enfermedades al riñón Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos. Si está embarazada, Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta. El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.

108 Oxcarbazepina (4) Los efectos secundarios no son frecuentes. Atención si uno de estos síntomas es intenso o permanece: –Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea –Cambios en la visión, visión doble –Cansancio excesivo –Malestar estomacal, vómitos, dolor de estómago –Temblores, dificultad para coordinar los movimientos –Problemas para hablar –Nerviosismo., dificultad para concentrarse –Confusión

109 Oxcarbazepina (5) Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de inmediato: –sarpullido de color rojo y con picazón –crisis convulsivas –disnea (dificultad para respirar) –sarpullido acompañado de fiebre, ganglios linfáticos inflamados y dolor en las articulaciones

110 Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC El trileptal se ha asociado a: –Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentracion, problemas el habla, –Somnolencioa o fatiga –Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

111 Lamotrigina (a) La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales. Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindlingy al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.

112 Lamotrigina (b) Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos (anovulación). Su mecanismo de acción es por antagonismo del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad. En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).

113 Lamotrigina (c) De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y **además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia, **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

114 Lamotrigina (d) Es un excelente complemento de los antidepresivos. La combinación de antidepresivos y lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes, está indicada en los brotes maniacos, La lamotrigina es seguramente más eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas. La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada

115 Lamotrigina (e) Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y en la manía aguda. La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja la escalada lenta de dosis y tantear. Al román paladino significa que tanto ellos como nosotros andamos bastante despistados Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis estandar diaria en adultos es de 400 mg. El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas no debemos esperar de la lamotrigina

116 Lamotrigina (1) Precauciones: La lamotrigina puede causar: –Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal. Debe pararse la medicación. Atención a los síntomas siguientes: –Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..

117 Lamotrigina: Precauciones Vigilar: –Si hay alergia a la lamotrigina o a otros medicamentos. –Si toma medicamentos como valproato, paracetamol, o anticomiciales. –Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos. –Si está embarazada, –si va a intervenirse quirúrgicamente –Este medicamento puede dar somnolencia. –El alcohol aumenta la somnolencia provocada por este medicamento. –Evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.

118 Lamotrigina: efectos secundarios No son frecuentes, pero se puede presentar: –somnolencia (sueño) –malestar estomacal, vómitos, diarrea –cambios en el equilibrio –pérdida del sentido del sabor y del apetito –Cefalea, irritabilidad, insomnio Es de urgencia si aparece: –enrojecimiento de la piel, ( rash cutáneo) – Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento –inflamación


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