¿LA FEMORAL SUPERFICIAL DEBE TRATARSE EN EL PACIENTE CLAUDICANTE? -EN CONTRA- Pascual Lozano Vilardell Angiología y Cirugía Vascular Hospital Son Espases.

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1 ¿LA FEMORAL SUPERFICIAL DEBE TRATARSE EN EL PACIENTE CLAUDICANTE? -EN CONTRA- Pascual Lozano Vilardell Angiología y Cirugía Vascular Hospital Son Espases Mallorca@pascualozano

2 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Introducción EAO MMII: Escenario sin cambios Selección de pacientes Eficacia ATP/cirugía/ejercicio físico/fármacos Ausencia de estudios concluyentes

3 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Introducción Claudicación estable80% Claudicación progresiva20% Progresión a isquemia crítica 1-2%

4 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Introducción 0 5 10 15 años 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Controles Claudicaciónintermitente Isquemia crítica supervivencia Criqui MH y cols. Mortality over 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Eng J Med 1992;326:881-6

5 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Bases del tratamiento de la claudicación intermitente

6 Conte y cols. SVS practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc surg 2015;61:2S-41S

7 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Bases del tratamiento de la claudicación intermitente Conte y cols. SVS practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc surg 2015;61:2S-41S

8 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Bases del tratamiento de la claudicación intermitente Tomaban antiagregantes85% Tomaban estatinas75% No fumaban60% Las tres recomendaciones45% Ardati AK y cols. The quality and impact of risk factor control in patients with stable caludication presenting for vascular interventions. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:850-855

9 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Bases del tratamiento de la claudicación intermitente Control de los factores de riesgo Modificación del estilo de vida Dejar de fumar Vida activa Tratamiento farmacológico Antiagregantes Estatinas Programas de ejercicio físico

10 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico contra tratamiento farmacológico Incremento significativo de la distancia Incrementa la distancia de inicio de la CI Incrementa la distancia máxima caminada Mejoría de hasta el 200 % Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD00 0990.

11 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico contra tratamiento farmacológico Incremento significativo del tiempo Máximo recorrido 50-200% (5,12 min) Deambulación sin dolor 100% (2,91 min) Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD00 0990.

12 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico contra ejercicio físico supervisado Incremento significativo de la distancia Deambulación sin dolor 75-200% (82 metros) Máxima recorrida 100% (180 metros) Fokkenrood HJ y cols. Supervised exercise terapy vs nonsupervised for intermitent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD 005263

13 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado Ratliff y cols. Supervised exercise training for intermitent claudication: Lasting benefit a three years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34: 322-25

14 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado: requisitos Conte y cols. SVS practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc surg 2015;61:2S-41S ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006: 21;113 (11)e:463-464

15 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado: requisitos Sesión supervisada Duración programa 3-6 meses Tres sesiones / semana Duración sesión > 30‘ Ejercicio (caminar) hasta el umbral del dolor Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD00 0990.

16 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico: beneficios generales 1. Aumenta la capacidad funcional de los MMII 2. Aumenta la salud cardiovascular.

17 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico: beneficios 1. Aumenta la capacidad funcional de los MMII Estimulación angiogénesis Mejora función endotelial Mejora hemorreología Cambios en metabolismo muscular Mejora de la biomecánica al caminar

18 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico: beneficios 2. Aumenta la salud cardiovascular Reduce triglicéridos [OR - 21 mg/dl(-34 a -7 IC 95%)] Reduce colesterol [OR -15 mg/dl (-25 a -5 IC 95%)] Reduce la presión sistólica [OR -3,2 mmHg (-6 a -1 IC 95%)] Ayuda a dejar de fumar [OR 0,64 ( 0,50 a 0,83 IC 95%)] Mejora el control de la glucemia Reduce la adiposidad Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92

19 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico: beneficios El ejercicio produce reducción significativa de : Morbilidad cardiovascular Mortalidad cardiovascular (20-32%) Mortalidad de cualquier causa Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92

20 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico contra revascularización Tto conservador Revascularización Seguro No invasivo Alivio inmediato Complicaciones

21 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: estudios específicos AFS Wilson SE. Trials of endovascular treatment for superficial femoral artery occlusive lesions: A call for medically managed control patients. Ann Vasc surg 2010;24:498-502 Distancia máxima caminada (metros) BasalEjercicioATP 6 m12 m6 m12 m Creasy 1990120350650250225P <0,01 Whyman 1996200450600999667NS Perkins 1996100225230125150P <0,001 Nylaende 2007224303298427495NS CETAC 20091861.1381.034755826NS CETAC 20131869751.074NS

22 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: estudios clinicos MIMIC 2 grupos: ATP + EFS / EFS Topografía: 93 pacientes AFS Objetivo: máxima distancia caminada total a 2 años Resultados: No diferencias en los 2 primeros años, pero sí a partir del 2º año a favor de ATP + EF Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudicati on (MIMIC) managed by supervised exercise. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(6):680-8.

23 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: estudios clínicos IRONIC 2 grupos: ATP / EFS Topografía: Aorta / iliacas /femoral superficial /poplitea Objetivo: SF-36 y VascuQoL a 1 año Resultados: Los 2 grupos mejoraron significativamente: ATP (p<0,001) / EFS (p<0,01) Nordanstig J, y cols. Improved quality of life after 1 year with an invasive versus a noninvasive treatment strategy in claudicants: one-year results of the Invasive Revascularization or Not in Intermittent Claudication (IRONIC) Circulation. 2014;130(12):939-47.

24 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: estudios clínicos Estudio CLEVER 3 grupos: ATP / EFS / TTO médico Topografía: 111 pacientes Aorta / iliacas Objetivo: Mejora de la distancia máxima caminada a 6 m Resultados: Superior EFS sobre ATP-stent ATP 3,7 / EFS 5,8 / TTO 1,2 (diferencia 2,1 minutos (p=0,04) Murphy TP, y cols. Supervised Exercise, Stent Revascularization, or Medical Therapy for Claudication Due to Aortoiliac Peripheral Artery Disease: The CLEVER Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):999-1009.

25 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: estudios clínicos CETAC Grupos: ATP / EFS Femoral superficial Objetivo: distancia máxima caminada, distancia sin dolor y calidad de vida (SF-36 y VascuQoL) a 7 años Resultados: Capacidad funcional: Ambos grupos mejoraron (p>0,001) sin diferencias Calidad de vida: Ambos grupos mejoraron (p>0,001) sin diferencias Fakhry y cols. Long-term clinical effectiveness of SET vs ATP for intermitent claudication from a RCT. Br J Surg. 2013;100:1164-1171

26 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: COSTE-EFECTIVIDAD. RevascularizaciónEjercicio físico CETAC -2013-6.450 €4.132 € Mazari -2013-11.777 €6.147 € CLEVER -2014-10.900 $5.400 $ La angioplastia dobla el coste frente a ejercicio físico supervisado sobre cada AVAC ganado Mazari FA y cols. Economic analysis of a randomized trial of PTA, supervised exercise or combined treatment for intermitent claudication due to femoropopliteal arterial diseae. Br J Surg 2013;100:1172-9

27 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: COSTE-EFECTIVIDAD ¿Impacto económico? Fokkenrood HJP y cols: Significant savings with a stepped care model for treatment of patients with intermitent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014,48:423-9

28 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: CONCLUSIONES Claudicación intermitente benigna Ejercicio físico reduce la morbilidad CV Ejercicio físico reduce mortalidad CV y global

29 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: CONCLUSIONES Angioplastia y ejercicio físico son equivalentes Poca evidencia Mejoran la máxima distancia caminada Mejoran la calidad de vida

30 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: CONCLUSIONES La revascularización es más cara El ejercicio físico es más coste-efectivo

31 Contra el tratamiento de la AFS en el claudicante Ejercicio físico supervisado contra revascularización: CONCLUSIONES