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Seminario de Radiología Torácica RADIOLOGIA TORACICA Seminario C.P. III Dr. J.D. Aquerreta Servicio de Radiología Clínica Universitaria Facultad de Medicina.

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1 Seminario de Radiología Torácica RADIOLOGIA TORACICA Seminario C.P. III Dr. J.D. Aquerreta Servicio de Radiología Clínica Universitaria Facultad de Medicina Universidad de Navarra

2 Seminario de Radiología Torácica 2 PARTE III NODULO PULMONAR

3 Seminario de Radiología Torácica NPS Definición Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm. Masas si > 3cm. Lesiones pulmonares solitarias AB

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5 Seminario de Radiología Torácica NPS Etiología CONGENITA –Quiste broncogénico –MAV –Atresia bronquial congénita TRAUMATICA –Hematoma MISCELANEA –Granulomatosis deWegener –AR –Amiloidosis –Atelectasia redonda INFECCIOSA –Tuberculosis (1º-granul) –Hongos –Hidatidosis –Neumonía organizada NEOPLASICA –Ca Broncogénico (2º) –Carcinoide –Hamartoma –Metastasis –Linfoma

6 Seminario de Radiología Torácica NPS Etiología 56% BENIGNAS – 40% granulomas 44% MALIGNAS –75% ca. broncopulmonar –25% metástasis

7 Seminario de Radiología Torácica NPS: Modalidades de Evaluación Radiografía simple (PA, lat) TC –Simple –Contraste IV PAAF/biopsia RM con GD-DTPA PET con FDG-F18

8 Seminario de Radiología Torácica 8 NPS Evaluación Dos principios básicos Detección de la lesión Caracterización de la lesión

9 Seminario de Radiología Torácica 9 NPS: Detección de la Lesión Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo Experiencia & Experto Alto kV - mejora la detección Radiografía digital - permite la manipulación en un ordenador y supone una tasa más alta de detección

10 Seminario de Radiología Torácica NPS:Caracterización Cuestión principal ¡Es benigno o indeterminado ! Historia clínica & Exploración física Características de la lesión en Radiografía simple TC Biopsia Lesiones específicas

11 Seminario de Radiología Torácica NPS Historia & Exploración HISTORIA –Edad –Sexo –Fumador –Historia familiar –Tumor primario extrapulmonar conocido EXPLORACION –A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs

12 Seminario de Radiología Torácica 12 Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.

13 Seminario de Radiología Torácica NPS: Caracterización de la Lesión Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia AB Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar

14 Seminario de Radiología Torácica 14 A B C La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.

15 Seminario de Radiología Torácica 15 Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua A B

16 Seminario de Radiología Torácica 16 NPS Caracterización Radiografía simple Estudiar –Tamaño –Márgenes –Calcificación –Patrón de crecimiento –Lesiones satélites

17 Seminario de Radiología Torácica NPS: Tamaño < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico) Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16: –35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran malignas –42% of 177 nódulos malignos medían menos de 2 cm de diam (15% < 1 cm)

18 Seminario de Radiología Torácica 18 Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm. A B

19 Seminario de Radiología Torácica 19 Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

20 Seminario de Radiología Torácica 20 Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

21 Seminario de Radiología Torácica 21 Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

22 Seminario de Radiología Torácica NPS: Márgenes Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad Un borde bien definido no es concluyente

23 Seminario de Radiología Torácica 23 NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

24 Seminario de Radiología Torácica 24 NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

25 Seminario de Radiología Torácica 25 AB Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

26 Seminario de Radiología Torácica 26 A B Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

27 Seminario de Radiología Torácica 27 Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

28 Seminario de Radiología Torácica NPS: Calcificación Calcificación generalmente sugiere una etiología benigna. Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.

29 Seminario de Radiología Torácica 29 NPS: Patrones de calcificación benignos Difuso Lamelar Palomita de maiz Central

30 Seminario de Radiología Torácica 30 Granuloma + adenopatía hiliar calcificada Hamartoma

31 Seminario de Radiología Torácica 31 Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

32 Seminario de Radiología Torácica 32 AB Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

33 Seminario de Radiología Torácica 33 El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

34 Seminario de Radiología Torácica 34 Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

35 Seminario de Radiología Torácica NPS Crecimiento TIEMPO DE DUPLICACION – 465 días - BENIGNO –Entre 30 y 465 días - MALIGNO Se considera que un nódulo ha doblado su volumen cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.

36 Seminario de Radiología Torácica 36 AB C Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma Mayo 99 Julio 99

37 Seminario de Radiología Torácica 37 ABC Abril 97 Junio 99 Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

38 Seminario de Radiología Torácica 38 Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma

39 Seminario de Radiología Torácica NPS Lesiones satélite La presencia de lesiones satélite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infección prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).

40 Seminario de Radiología Torácica 40 Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

41 Seminario de Radiología Torácica 41 En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar para etiquetar una lesión como benigna son: Calcificación No cambios de tamaño en 2 años El resto de lesiones ha de clasificarse como indeterminadas y necesitan seguimiento especialmente con TC.

42 Seminario de Radiología Torácica NPS TC MULTIPLE v/s SOLITARIO HRCT –Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna –Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple TC DINAMICO CON CONTRASTE –Si la lesión no realza, es benigna –Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.

43 Seminario de Radiología Torácica 43 TC de Alta Resolución/Corte fino HRCT es la técnica más específica y sensible para examinar tamaño, forma, calcificacióny borde de un nódulo. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

44 Seminario de Radiología Torácica 44 La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A B Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC

45 Seminario de Radiología Torácica 45 Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B) A B

46 Seminario de Radiología Torácica 46 Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias. SimplePost-contraste

47 Seminario de Radiología Torácica 47 Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.

48 Seminario de Radiología Torácica 48 Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma. simplePost-contraste

49 Seminario de Radiología Torácica 49 Ausencia de realce en este granuloma cavitado simplecontraste

50 Seminario de Radiología Torácica 50 NPS HRCT/ Corte fino Otros criterios que sugieren malignidad Espículas Broncograma Signo del vaso

51 Seminario de Radiología Torácica NPS PAAF/Biopsia Guiada por TC PAAF –Aguja G Biopsia

52 Seminario de Radiología Torácica 52

53 Seminario de Radiología Torácica 53 A C B D Biopsias en NPS: (A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión (B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A.

54 Seminario de Radiología Torácica

55 55 Casos

56 Seminario de Radiología Torácica 56 Quiste hidatídico NPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv

57 Seminario de Radiología Torácica 57 Pseudotumor Inflammatorio Simula una neoplasia agresiva en la Rx

58 Seminario de Radiología Torácica 58 Atelectasia redonda colapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.

59 Seminario de Radiología Torácica 59 Neuroma Intercostal Rx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.

60 Seminario de Radiología Torácica 60 Hamartoma Nódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.

61 Seminario de Radiología Torácica 61 Bola de hongos NPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad

62 Seminario de Radiología Torácica 62

63 Seminario de Radiología Torácica 63 MAV NPS con una estructura curvilínes adyacente, densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.

64 Seminario de Radiología Torácica 64 Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A ) (B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.

65 Seminario de Radiología Torácica 65 Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.

66 Seminario de Radiología Torácica 66 Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina. Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas

67 Seminario de Radiología Torácica 67 Atresia bronquial segmentaria

68 Seminario de Radiología Torácica 68 Hematoma post-válvula

69 Seminario de Radiología Torácica 69 Infarto pulmonar

70 Seminario de Radiología Torácica 70 Malformación Arterio- Venosa (MAV): Rx, TC, arteriografía

71 Seminario de Radiología Torácica 71 Neumonía redonda

72 Seminario de Radiología Torácica 72 Quiste pulmonar (Rx, TC, PET)

73 Seminario de Radiología Torácica 73 NPS Fundamental: distinguir benigno/ maligno Definición: Opacidad < 3cm

74 Seminario de Radiología Torácica 74 Malignos en el 40% de los casos Entidad maligna más frecuente: – Carcinoma broncogénico Benigna: – Granuloma Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener NPS

75 Seminario de Radiología Torácica 75 Resección precoz Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50% Si el nódulo es < 1 cm, 80% La supervivencia tras el diagnóstico de un carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.

76 Seminario de Radiología Torácica 76 Crecimiento del nódulo Tiempo de duplicación: –>2 años: benignidad –<1 mes : proceso inflamatorio –1mes-2 años : dudoso-maligno Un incremento del 28% de su diámetro indica duplicación del volumen

77 Seminario de Radiología Torácica 77 Calcificación Lesiones benignas: calcificación central, laminada (ojo de buey), difusa o en palomita de maíz. Lesiones malignas: espiculada o excéntrica

78 Seminario de Radiología Torácica 78 PET No invasivo Sensibilidad del 95% y especificidad del 85% para malignidad Falsos posotivos en lesiones que contienen actividad inflamatoria.

79 Seminario de Radiología Torácica 79 Ca. broncogénico (TC y PET)

80 Seminario de Radiología Torácica 80 Biopsia Bx contribuye a determinar el Dx Broncoscopia no puede acceder a un nódulo si es pequeño y periférico. Si la TC muestra un bronquio entrando en el nódulo, muy sugestivo de malignidad. PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y 90%

81 Seminario de Radiología Torácica 81 Cirugía Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.

82 Seminario de Radiología Torácica 82 Benigno vs Maligno Edad<48 Diámetro del nódulo<1.5 No fumador Borde nodular tipo 1 tiempo duplicación >500 d calcificación benigna PAAF: enferm. benigna PAAF: No específica >48 >1.5 Fumador Tipo 3 30 a 400 días Patrón indeterminado Enfermedad maligna Células sospechosas

83 Seminario de Radiología Torácica 83 Revisar todos los estudios previos de RX simple. Hacer una TC Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y controlar Si es altamente sugestivo de malignidad: toracoscopia Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes reacios a la cirugía antes del diagnóstico. ¿Qué hacer?

84 Seminario de Radiología Torácica 84 Si los resultados no son concluyentes: Toracotomía, PAAF y PET son iguales en términos de supervivencia a los 5 años. PET es ligeramente más efectivo, no invasivo Si PET es + pero el resto de los criterios no son indicativos de malignidad, es necesaria una PAAF para descrtar un procesos inflamatorio. ¿Qué hacer?

85 Seminario de Radiología Torácica 85 Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP) > o = 45 años antecedentes de tabaquismo sin antecedentes de cáncer consulta en Neumología (espirometría) citología de esputo Rx de tórax AP y Lat TC helicoidal de baja dosis de radiación Extracción de sangre Criterios de inclusión Exploraciones

86 Seminario de Radiología Torácica 86 TAC Helicoidal de Screening Nódulos detectados (cualquier característica) No hay nódulos TAC de screening ANUAL TAC diagnóstico Calcificaciones de características benignas Sin calcificaciones o con características sospechosas de maligniddad Nódulo =< 5mmNódulo = 6-9 mmNódulo >= 10mm Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses) Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar Prueba diagnóstica: -PAAF -VATs NODULO BENIGNO Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de control No hay crecimiento en 24 meses

87 Seminario de Radiología Torácica 87 Prueba diagnóstica: -PAAF -VATs Cáncer de Pulmón Nódulo benigno Resección Quirúrgica TAC de screening ANUAL En casos de duda diagnóstica y sospecha clínica alta

88 Seminario de Radiología Torácica Nódulos pulmonares múltiples Etiología FRECUENTE Metástasis Granulomas Quistes hidatídicos Abscesos hematógenos Linfoma Infartos MENOS FRECUENTES Hamartomas Bullas infectadas Fístulas arteriovenosas Artritis reumatoide Granulomatosis Wegener Impactos mucoides Amiloidosis Leiomioma benigno metast Neumonía sarampionosa atípica Papilomatosis difusa

89 Seminario de Radiología Torácica 89 Nódulos pulmonares múltiples Metástasis La causa más frecuente Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas. Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º Si no hay tumor 1º conocido TC Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF

90 Seminario de Radiología Torácica 90 Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

91 Seminario de Radiología Torácica 91 Nódulos pulmonares múltiples Características Número: –escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis) –elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar, neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa Tamaño y uniformidad: –nódulos muy pequeños....uniformes: miliar, sarcoidosis, algunas metást, silicosis simple. –Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)

92 Seminario de Radiología Torácica 92 Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

93 Seminario de Radiología Torácica 93 Nódulos cavitados A y B: Quiste hidatídico C: nódulos reumatoideos

94 Seminario de Radiología Torácica 94 NPM: Hemosiderosis pulmonar secundaria: nódulos escasos de diferentes tamaños y de alta densidad radiológica (osificación pulmonar).

95 Seminario de Radiología Torácica 95 NPM Tumor primario conocido Sin tumor primario conocido Alta prob. de Metástasis Valorar semiología y otros datos Nº escaso Nº abundante Indeterminados Alta Prob. de Dx. específico benigno Valorar resección Stop Tto. si procede Búsqueda de T. Primario (PAAF, Bx) Control posterior

96 Seminario de Radiología Torácica 96 TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)

97 Seminario de Radiología Torácica 97 Nódulos pulmonares múltiples Características Densidad: –Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides) Definición: –bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR, varices... –Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)

98 Seminario de Radiología Torácica 98 Nódulos pulmonares múltiples Características Cavitación: –hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas) Distribución: –superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis –inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica

99 Seminario de Radiología Torácica Masas pulmonares Etiología FRECUENTE Ca. broncogénico Metástasis Quiste hidatídico Absceso agudo Linfoma Conglomerado silicótico MENOS FRECUENTES Ca bronqioloalveolar Secuestro pulmonar Mieloma Sarcoma pulmonar Hematoma Infarto Bulla infectada Adenoma Quiste broncogénico ESPUREAS Derrame pleural Mesotelioma Masa de la pared torácica

100 Seminario de Radiología Torácica 100 Pseudomasas Lesiones que simulan una masa intra- pulmonar: –Pseudotumor: líquido loculado en una cisura debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica


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