ENDOMETRIOSIS UNIVERSIDAD NACIONAL ECOLOGICA. CONCEPTO LA ENDOMETRIOSIS ES LA PRESENCIA DE TEJIDO ENDO- METRIAL FUNCIONANTE FUERA DE SU LOCALIZACIÓN NORMAL,

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1 ENDOMETRIOSIS UNIVERSIDAD NACIONAL ECOLOGICA

2 CONCEPTO LA ENDOMETRIOSIS ES LA PRESENCIA DE TEJIDO ENDO- METRIAL FUNCIONANTE FUERA DE SU LOCALIZACIÓN NORMAL, AUNQUE GENERALMENTE SE LIMITA A LA PELVIS. ASÍ, LA ENCONTRAMOS CON MÁS FRECUENCIA EN LOS OVARIOS, LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS, EL PERITONEO PÉLVICO POSTERIOR (FONDO DEL SACO DE DOUGLAS) Y LA PLICA VESICOUTERINA. TAMBIÉN AFECTA LA TROMPA, LA LESIONA Y CON FRECUENCIA LA OBSTRUYE. COMO EL FUNCIONAMIENTO DEL TEJIDO ENDOME- TRIAL DEPENDE DE LA PRODUCCIÓN DE HORMONAS POR EL OVA- RIO, ES UNA AFECCIÓN DE LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA

3 EPIDEMIOLOGIA DURANTE MUCHOS AÑOS, DIFERENTES AUTORES PLANTEARON ERRONEAMENTE, QUE LA ENDOMETRIOSIS ES UNA AFECCIÓN DE LA CUARTA DÉCADA DE LA VIDA, PORQUE A ESA EDAD LA ENFERMEDAD HA PROGRESADO TANTO QUE SUS SÍNTOMAS SON MUY MARCADOS Y LAS LESIONES SE DETECTAN DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO. PERO, REALMENTE CUANDO SE REALIZAN ESTUDIOS LAPAROSCÓPICOS POR OTRAS CAUSAS EN EDADES MÁS TEMPRANAS, SE ENCUENTRAN CON RELATIVA FRECUENCIA SIGNOS DE ENDOMETRIOSIS COMENZANTE, SI SE BUSCAN CON CUIDADO SU EVOLUCIÓN PROGRESIVA, AUNQUE LENTA, HACE QUE LOS FOCOS Y ENDOMETRIOMAS SEAN DETECTABLES CLÍNICAMENTE DESPUÉS DE 10 A 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN. LA MEJOR FORMA DE LOGRAR BUENOS RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS ES DIAGNOSTICARLA EN LA MUJER JOVEN, QUIZÁS EN LA ADOLESCENCIA, ANTES DE QUE APAREZCAN LESIONES AVANZADAS, SOBRE TODO DE LOS ANEJOS. SOSPÉCHELA Y HAGA UNA LAPAROSCOPIA.

4 PATOLOGIA/PATOGENIA LA ENDOMETRIOSIS ES UNA ENFERMEDAD A LA QUE SE LE HAN ADJUDICADO MÚLTIPLES CAUSAS O FACTORES CAUSALES,POR LO CUAL NO EXISTE NINGUNA TEORÍA QUE LA EXPLIQUE COMPLETAMENTE, NO OBSTANTE: 1. LA ENFERMEDAD APARECE EN LA MUJER DESDE EL INICIO DE SU VIDA REPRODUCTIVA, AUNQUE COMO SE DIJO ANTERIORMENTE, CASI SIEMPRE SE DIAGNOSTICA CLÍNICAMENTE EN LA TERCERA Y CUARTA DÉCADAS DE LA VIDA, 2. LA MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA, SEÑALADA COMO POSIBLE FACTOR CAUSAL, ES ALGO REALMENTE FRECUENTE AUN EN MUJERES SIN LESIÓN ENDOMETRIÓSICA ALGUNA. PARECE SER QUE CUANDO EL REFLUJO ES DE SANGRE NORMAL NO HAY SIEMBRA DE CÉLULAS QUE ORIGINEN FOCOS. SERA ASI ????

5 PATOLOGIA/PATOGENIA LA TEORÍA MÁS ACEPTADA HOY ES LA DE SAMPSON POSTULA QUE PEQUEÑOS FRAGMENTOS DE ENDOMETRIO SON TRASLADADOS A TRAVÉS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CON LA SANGRE MENSTRUAL (MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA) Y SE IMPLANTAN EN LA SEROSA O LOS ÓRGANOS DE LA PELVIS; RECIENTEMENTE SE HA COMPLEMENTADO CON EL CONOCIMIENTO DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO, QUE REGULA LA RESPUESTA DEL ORGANISMO A LA PRESENCIA ECTÓPICA DE ESTOS PEQUENOS FRAGMENTOS ENDOMETRIALES. ADEMÁS, CADA VEZ SE PLANTEA CON MÁS FUERZA EL FACTOR MECÁNICO DEL CUELLO UTERINO, QUE AL ESTAR ESTENOSADO MOTIVA QU MAYOR CANTIDAD DE SANGRE MENSTRUAL SALGA POR LAS TROMPAS HACIA EL ABDOMEN. AL AUMENTAR EXCESIVAMENTE LA CANTIDAD DE SANGRE QUE PASA AL ABDOMEN, LOS MACRÓFAGOS SON INSUFICIENTES PARA DEVORAR LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES, ALGUNAS DE LAS CUALES SE IMPLANTAN, CONTINÚAN SU CRECIMIENTO Y DAN ORIGEN A FOCOS QUE AL INICIO SON PEQUEÑAS PÁPULAS CLARAS Y GRADUALMENTE SE TORNAN ROJAS Y DESPUÉS NEGRAS

6 LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES

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8 SINTOMAS A) DOLOR PÉLVICO CRÓNICO. B) DISMENORREA PROGRESIVA. C) INFERTILIDAD FRECUENTE D) DISPAREUNIA E) PUJOS, TENESMOS, DIARREAS Y DEFECACIÓN DOLO- ROSA. F) DISURIA Y URGENCIA URINNARIA G)TRASTORNOS MENSTRUALES, SOBRE TODO SANGRAMIENTO POST MENSTRUAL ESCASO Y OSCURO

9 SIGNOS TUMORACIONES ANEXIALES FIRMES Y DOLOROSAS. B) ÚTERO FIJO, EN RETROVERSIÓN MUCHAS VECES. C) NÓDULOS EN LIGAMENTOS UTEROSACROS, FONDO DEL SACO DE DOUGLAS Y EN LIGAMENTOS CARDINALES O EN UNO DE ÉSTOS. D) AUMENTO DEL DOLOR DE LESIONES EN DÍAS MENS- TRUALES. E) TENSIÓN EN LOS FONDOS DEL SACO VAGINAL

10 DIAGNOSTICO CLINICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO LOS SÍNTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS DEPENDERÁN, EN MUCHAS OPORTUNIDADES, DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA AFECCIÓN; CUANDO ESTE PERÍODO ES CORTO, LA ENFERMEDAD ES ASINTOMÁTICA. TAMBIÉN EN OCASIONES ENCONTRAMOS UNA GRAN DISOCIACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS Y LA EXTENSIÓN DE LAS LESIONES. COMO ES IMPORTANTE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ, COBRAN VALOR LOS SÍNTOMAS QUE APARECEN EN LA ENFERMEDAD COMENZANTE DE LAS ADOLESCENTES, QUE DEBEN SER BUSCADOS POR NOSOTROS CON UN INTERROGATORIO BIEN REALIZADO

11 DIAGNOSTICO LAPAROSCOPICO DIAGNOSTICO LAPAROSCOPICO 2 ETAPAS : VISUALIZACION DE LESIONES Y RESULTADO DE BIOPSIAS 1- Adherencias firmes, fibrosas, y de color marrón, que sangran con facilidad. 2. Áreas de peritoneo pálido y grueso, con retracciones zonales. 3. Nódulos blancos, rojos, amarillos, carmelitas o negros. 4. Implantes de endometrio, azulados, en peritoneo pelviano y uterino (manchas de pólvora). 5. Quistes de chocolate en los ovarios. 6. Ovarios fijos a la pared posterior del útero y al ligamento ancho (adherencias subováricas). 7. Trompas gruesas y con paredes también engrosadas. 8. Otras imágenes como lesiones petequiales, en llama o polipoides rojas, nódulos profundos, vesículas claras y bolsones peritoneales

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13 IMPLANTES ENDOMETRIOSICOS

14 IMPLANTES PERITONEALES TIPICOS

15 ADHERENCIAS, LESIONES OSCURAS

16 VISTA EN CIRUGIA

17 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. LESIONES INFLAMATORIAS. 2. EMBARAZO ECTÓPICO. 3. METÁSTASIS DE TUMORES MALIGNOS. 4. SUTURAS DE CIRUGÍAS ANTERIORES. 5. LESIONES PERITONEALES PORCHLAMYDIAS. 6. INCLUSIONES PERITONEALES. 7. CUERPOS EXTRAÑOS, COMO PARTÍCULAS DE CARBÓN. 8. TRAUMAS GENITALES POR LOS SEPARADORES O EL EXAMEN. 9. AFECCIONES DEL OVARIO COMO FOLÍCULO Y CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICOS

18 TRATAMIENTO SI EVALUAMOS LOS ELEMENTOS HASTA AQUÍ PLANTEADOS, TENDREMOS LAS FORMAS FUNDAMENTALES DE FRENAR LA EVOLUCIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS: 1. DISMINUIR O SUSPENDER LA MENSTRUACIÓN. 2.AUMENTAR LA RESPUESTA INMUNITARIA Y MACROFÁGICA DEL ORGANISMO. 3. FACILITAR LA SALIDA DE LA SANGRE MENSTRUAL

19 TRATAMIENTO LA MAYOR PARTE DE LOS TRATAMIENTOS EMPLEADOS EN LA ACTUALIDAD ACTÚAN DE UNA FORMA U OTRA SOBRE LA PRODUCCIÓN DE SANGRE MENSTRUAL, Y LOGRAN LOS MEJORES RESULTADOS CUANDO LA SUSPENDEN POR COMPLETO DURANTE VARIOS MESES, YA QUE EN ESE PERÍODO EL SISTEMA INMUNOLÓGICO ATACA Y DESTRUYE LAS LESIONES DE ENDOMETRIOSIS EXISTENTES. ES INDUDABLE QUE SI SE INDICAN MEDICAMENTOS QUE FRENEN POR COMPLETO LA FUNCIÓN OVÁRICA Y CREEN UN HIPOGONADISMO, LOS FOCOS ECTÓPICOS DE ENDOMETRIO TAMBIÉN DEBEN CESAR SU ACTIVIDAD Y DISMINUIR DE TAMAÑO, CON LO QUE SE HACEN MÁS VULNERABLES A LOS LEUCOCITOS POR ESTO LO IDEAL SERÁ INDICAR SIMULTÁNEAMENTE LA DILATACIÓN CERVICAL Y EL TRATAMIENTO CON ESTOS MEDICAMENTOS

20 TRATAMIENTO ELEMENTOS A CONSIDERAR 1.COMENZARÁ CON UNA DILATACIÓN CERVICAL AMPLIA. 2. DEBE CONCEBIRSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA Y TENIENDO EN CUENTA LA GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN. 3. LA EDAD ES IMPRESCINDIBLE PARA EL ANÁLISIS, PORQUE ESTÁ CASI SIEMPRE MUY DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD. LOS DESEOS DE FERTILIDAD SON FUNDAMENTALES EN LA TOMA DE LAS CONDUCTAS TERAPÉUTICAS. 5. LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, SI LOGRA LOS MISMOS OBJETIVOS, REPORTA VENTAJAS SOBRE LA ABIERTA. 6. LOS TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS PUEDEN COMBINARSE SATISFACTORIAMENTE CON LOS MÉTODOS QUIRÚRGICOS, TANTO ANTES COMO DESPUÉS DE REALIZADOS. 7. LA CASTRACIÓN ES EL ÚNICO MÉTODO TERAPÉUTICO QUE GARANTIZA QUE NO OCURRA UNA RECIDIVA. 8. ES BÁSICO EL SEGUIMIENTO MÉDICO POSTRATAMIENTO

21 OPCIONES TERAPEUTICAS 1-HORMONALES: A) ANDRÓGENOS SINTÉTICOS CON ACCIÓN ANTIESTROGÉNICA (DANAZOL). B) ANDRÓGENOS SINTÉTICOS CON ACCIÓN ANTIAGONISTA- AGONISTA A LA PROGESTERONA Y AGONISTA A LOS ANDRÓGENOS (GESTRINONA ) C AGONISTAS DE LA GNRH 2.DESTRUCCIÓN DE LESIONES: A) CAUTERIZACIÓN: BIPOLAR. MONOPOLAR (DA MEJORES RESULTADOS). B) ENDOCOAGULACIÓN. C) VAPORIZACION LÁSER CO2 (CON FIBRA ÓPTICA RÍGIDA) 3- QUIRÚRGICAS : (ENDOSCOPICAS O LAPAROTOMICAS ) A) CONSERVANDO LA FERTILIDAD. B) CONSERVANDO LA FUNCIÓN OVÁRICA. C) CASTRACIÓN

22 OPCIONES TERAPEUTICAS OPCIONES TERAPEUTICAS 1-DANAZOL O DANACRINE, ANDRÓGENO SINTÉTICO DERIVADO DE LA ETISTERONA, QUE INHIBE EL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISO-OVÁRICO POR SUPRESIÓN DE LA SALIDA DE GONADOTROPINAS DE LA HIPÓFISIS CON CESE DEL ESTÍMULO DE PRODUCCIÓN DE ESTRÓGENOS Y APARICIÓN DE UNA MENOPAUSIA ATÍPICA, REVERSIBLE 800 MG X DIA REPARTIDOS EN 4 DOSIS 2- DANAZOL MAS CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. COMBINADOS CON BUENA DILATACIÓN CERVICAL 3-GASTRINONA SUPRIME PICOS DE FSH Y LH A MITAD DEL CICLO. EN OVARIO BLOQUEA DESARROLLO FOLICULAR 1 TAB DE 2.5 MG DE DOS A TRES VECES X SEMANA 4- GNRH Y ANÁLOGOS : INHIBEN LA SECRECION DE LH DAN ANOVULACION

23 5. SEUDOGESTACION : EMPLEO DE UNA COMBINACIÓN ORAL CONTRACEPTIVA DE ESTRÓGENOS-PROGESTÁGENOS EN FORMA CONTINUA. LLEVAN A LA APARICIÓN DE CICLOS ANOVULATORIOS CON ENDOMETRIO INACTIVO O CON FALSA REACCIÓN DECIDUAL. SE SUGIERE ETINILESTRADIOL A 30 MICROGRAMS X DIA Y NORGESTREL 0.5 MICROGRAM0S X DIA (CONDUCE A LA NECROSIS Y A LA CURACIÓN POR FIBROSIS CICATRIZAL.)

24 ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD

25 CAUSAS DE INFERTILIDAD EN ENDOMETRIOSIS Disfunción ovárica Afecciones tubarias Limitación de la captación ovular por adherencias que fijan la trompa Alteración del sistema inmunológico Líquido peritoneal excesivo y anormal Inflamación aséptica de la cavidad peritoneal

26 CLASIFICACION LAPAROSCOPICA

27 CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DRES RODRIGUEZ Y LABORDE Nuestra clasificación de Endometriosis e infertilidad se basa en 2 detalles fundamentales: 1. La lesión anatómica producida por la Endometriosis no puede ser revertida y en este sentido tenemos en cuenta : a Aspecto de normalidad de las trompas y los ovarios. b) Permeabilidad tubaria y sus características. c) Adherencias que afecten los genitales 2. Las causas no anatómicas de infertilidad en la Endometriosis pueden ser revertidas con tratamiento medicamentoso o físico, independientemente del número de lesiones

28 CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DRES RODRIGUEZ Y LABORDE

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31 TRANSFORMACION MALIGNA La transformación maligna de las lesiones endometriósicas es algo aceptado y que ocurre con una frecuencia relativamente alta. Una de las más comunes es el adenocarcinoma endometrioide del ovario, que se considera originado a partir de focos endometriósicos en 5 % de los casos y se asocia con ellos entre 5 y10 %. Pero no es sólo en el ovario, porque 25 % de los tum-res endometriales malignos aparecen en otras localizaciones, e incluso se han desarrollado en mujeres con endometriosis extraovárica sometidas a histerectomía con doble anexectomía y que recibían tratamiento sustitutivo con estrógenos desde hacía mucho tiempo. En estos casos la tumoración es más bien sólida, porque predomina en ella el tejido tumoral endometrial, en lugar de la sangre y el moco que contienen los endometriomas