PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO

Presentación del tema: "PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO"— Transcripción de la presentación:

1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO
Diagnóstico de situación Rol del equipo de salud PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO

2 Rol del equipo de salud Es muy difícil reducir el problema del tabaquismo sin la participación del equipo de salud El profesional de la salud siempre interviene: positiva o negativamente Intervención positiva Personal de salud motivado y preocupado por el tabaquismo El personal de salud no fumador refuerza el mensaje de que el tabaco es perjudicial para la salud. Intervención negativa Personal de salud no motivado que no interviene en tabaquismo El profesional de la salud fumador da un mensaje sanitario claro: fumar no es un verdadero problema Royal College of Physician, OMS, Surgeon General EEUU

3 Consumo médicos / población general
Fase 1 Fase 2 Médicos Prevalencia de tabaquismo En aquellas naciones en donde la epidemia ha llegado al pico y comienza a descender, una mirada retrospectiva revela que en casi todos los casos los médicos lideran el cambio de conducta, pasando de ser los grupos de mayor prevalencia a los que menos consumen. Dr Thomas Glynn. American Cancer Society. Engaging Doctors in Tobacco Control. Población general Tiempo Kunze M. Tobacco control 1993, 2:187-88

4 Consumo médicos en el mundo
País Año Total hombres mujeres China 2004 32% 0% USA 2003 4-7% Turquía 2002 38% Finlandia 2001 5% 3% Japón 2000 27% 7% Irlanda 1999 16% UK 4% Australia 1996 2% Nueva Zelanda BMC Public Health, :115

5 Consumo de tabaco en el equipo de salud y en estudiantes de medicina de Argentina

6 Consumo en personal de salud
Varios trabajos publicados desde 1991 Pocos con buena metodología La mayoría de los trabajos son en médicos, uno en estudiantes de medicina y otro en psicólogos y psiquiatras Prevalencia de consumo varia entre 14% y 35,7% Hay pocos trabajos que describan el consumo de tabaco en profesionales de la salud. Seria importante contar con esa información desagregada por especialidad. Los pocos trabajos publicados sugieren que el consumo es similar al de la población general.

7 Consumo en médicos de la Ciudad de Buenos Aires 1994
Se encuestó una muestra randomizada de 250 medicos clínicos, cardiólogos y neumonólogos de seis instituciones publicas y privadas de Capital Federal utilizando un cuestionario previamente validado. La tasa de respuesta fue del 80%. La media de edad fue de 45,2 años y el 79,6% eran hombres. 34,3% eran fumadores y 27,4% ex fumadores. El consumo promedio de cigarrillos era de 11,9 por día y la edad promedio de inicio de consumo los 18,2 años. Tabaquismo y comportamiento medico Noble N, Perez Stable E y Casal E. Boletin ANM Vol 74 2do Semestre 1996

8 Estudio en residentes de pediatría, 2002
Estudio transversal en residentes de pediatría de 5 ciudades 349 respuestas (98.8%) 22% eran fumadores actuales 39% fumaban mas desde que iniciaron la residencia Solo el 26.5% explicaban los riesgos del tabaquismo a sus pacientes Se realizó un estudio transversal por encuesta mediante cuestionarios anónimos autoadministrados. Las encuestas se aplicaron en mayo de 2002 a residentes de pediatría de ocho hospitales de las provincias de Buenos Aires, Córdoba, La Plata, Mendoza y Neuquén. Las variables de estudio fueron: el sexo, la edad, el año de la residencia en curso, el número de guardias por semana, si vivía solo, si la madre o el padre fumaban, la edad en que comenzó a fumar, el lugar y las actividades del hospital en las que más fumaba, si su jefe inmediato era fumador, si había aumentado el consumo de tabaco después de ingresar a la residencia, su actitud preventiva en relación con el consumo de tabaco por parte de sus pacientes y de los padres de sus pacientes, y sus conocimientos acerca de los riesgos del tabaquismo. Se calcularon las frecuencias de las variables estudiadas y las razones de posibilidades (odds ratios, RP) y sus intervalos de confianza de 95% (IC95%). Se aplicó la regresión logística múltiple en un modelo con todas las variables predictoras posibles. El nivel de significación fue de P < 0,05. Se obtuvieron 349 respuestas (98,8% de los residentes presentes en el momento de la encuesta). La prevalencia de fumadores entre los residentes de pediatría encuestados fue de 22,2%. De ellos, 38,9% admitieron fumar más que antes de incorporarse a la residencia y 63,9% identificaron a la guardia como la actividad en la que más fumaban dentro del hospital. De los residentes de pediatría encuestados, 76,2% eran mujeres; la edad promedio fue de 28,09 ± 2,0 años. Por lo general realizaban 1,9 ± 0,6 guardias por semana y 14,6% manifestaron vivir solos. Las madres de 41,8% y los padres de 64,2% de los encuestados fumaban o habían fumado, mientras que 64,5% informaron de que sus jefes directos fumaban dentro del hospital. En cuanto a su actitud ante el tabaquismo de sus pacientes, 39,5% afirmaron que les preguntaban siempre a los pacientes y a sus padres si fumaban. Solo 26,5% respondieron que explicaban a sus pacientes los riesgos del consumo de tabaco y 23,2% que les aconsejaban que dejaran de fumar o no comenzaran, sin diferencias entre los residentes fumadores y los que no fumaban. Ferrero G, Castaños C, Duran P Pan Am J Public Health ;395

9 Estudio en médicos de Capital 2002
28,6% fumadores; 25,3% ex fumadores Mas fumadores en especialidades quirúrgicas y en urgencias Fumadores tenían mayores antecedentes familiares de tabaquismo Un tercio con alta dependencia a la nicotina (fumaban al despertar o cuando padecían de alguna enfermedad) Durante mayo y junio de 2002, se encuestaron a médicos de 18 instituciones del área metropolitana de Buenos Aires seleccionados aleatoriamente. Se analizaron las siguientes variables: tabaquismo, actividad física, antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y de historia familiar de enfermedad coronaria, la presencia de antecedentes de familiares fumadores y la frecuencia con la que el médico aconsejaba a sus pacientes fumadores el abandono del tabaco. Se encuestaron a 783 médicos, el 67% de sexo masculino, edad promedio de 43 ± 12 años. Los hombres fueron significativamente mayores que las mujeres (hombres: 45 ± 12 años; mujeres: 38 ± 10 años; p < 0,0001). La prevalencia de fumadores y ex fumadores fue, respectivamente, del 28,6% y el 25,3%. Los médicos ex fumadores, en relación con los médicos fumadores y los médicos no fumadores, presentaron mayor prevalencia de hipertensión arterial (p < 0,0001), de dislipemia (p = 0,0001) y mayor índice de masa corporal (p < 0,0001). No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de diabetes (p = 0,88), el antecedente familiar de enfermedad coronaria (p = 0,47) o en la realización de actividad física (p = 0,16). Los médicos ex fumadores, con mayor frecuencia, daban consejos a sus pacientes para dejar de fumar. Los médicos fumadores predominaron entre los dedicados a especialidades quirúrgicas (p = 0,001) y entre los que se desempeñaban en los servicios de urgencia (p = 0,037). Los médicos fumadores presentaron más frecuentemente el antecedente familiar de tabaquismo (p < 0,0001), el 30% fumaban al despertar, más del 70% lo hacían por la mañana y un tercio fumaban aun cuando padecían de alguna enfermedad. Estudio epidemiológico del tabaquismo en médicos Área de Investigación, Sociedad Argentina de Cardiología. HORACIO M. ZYLBERSZTEJN., ROMÁN CRAGNOLINO, ALEJANDRA N. FRANCESIA, ANA TAMBUSSI, VÍCTOR J. MEZZALIRA, RICARDO L. LEVIN, ANTONIO MICHREF, ANDRÉS MULASSI, ANÍBAL PICAREL, ANALÍA ROBILOTTE, PABLO A. PULEIO, EMILIANO ROSSI, JOSÉ G. ESCOBAR CALDERÓN, ANA MARÍA SALVATI, MARIO CIRUZZI. REV. ARGENT CARDIOL 2003; 71:

10 Consumo en estudiantes de Medicina. Estudio FUMAr
Es un estudio de corte transversal que se realizo en 12 Facultades de Medicina en Argentina entre Agosto del 2003 y Mayo del 2004 usando un cuestionario validado y medición de monóxido de carbono en aire espirado (COesp). Se encuestaron 4013 estudiantes de medicina con una tasa de respuesta del 93% en toda la muestra y el 99% (3984/4013) realizó medición de COesp. La media de edad fue de 22,5 años (16-67 años) y las mujeres constituyeron el 57 % de la muestra. El 79% (3169) declaro haber probado el tabaco y 42,3%(1697) acepto haber fumado por al menos 6 meses. El 35 % eran fumadores y el 24,7% consumían diariamente, con diferencias significativas entre UE, conviviente y familiar fumador. El CO esp se correlacionó adecuadamente con la prevalencia reportada. 1. “Estudio F.U.M.Ar (Fumar en Universitarios de Medicina en Argentina)” Informe final. Coordinadores: Gustavo E Zabert (Universidad Nacional del Comahue), Fernando Verra (Universidad de Buenos Aires). Investigadores principales: Gregorio Kevorkof (Universidad Católica de Córdoba), Bartolomé Lungo (Universidad Nacional de Córdoba), Ramón Rojas (Universidad Nacional de Tucumán), Ramon Alchapar (Universidad Nacional de Cuyo), Marcelo Figueroa Casas (Universidad Nacional de Rosario), Alejandro Videla (Universidad Austral), Marta Angueira (Universidad Abierta Interamericana), Raul Pitarque (Universidad Maimónides), Eduardo Abbate (Universidad de Buenos Aires), Berta Hendriksen (Universidad Nacional de La Plata), Carlos Julia (Universidad del Salvador), Jorge Caneva (Fundacion Favaloro).

11 Estudio estudiantes de medicina OMS- 2005
Durante el primer cuatrimestre, la Organización Mundial de la Salud, el CDC y la Asociación de Salud Publica Canadiense implementaron encuestas en estudiantes de 3er año de carreras de la salud (dentista, medicina, farmacia y enfermería) en 10 países (Albania, Argentina, Bangladesh, Croacia, Egipto, Bosnia y Herzegovina, India, Serbia, Uganda y Filipinas). En Argentina se encuestaron 348 estudiantes de medicina de manera anónima. Los resultados de la encuesta muestran que Albania y Argentina son los países con mayor prevalencia de consumo. En nuestro país, 85% de los estudiantes de medicina de 3er año encuestados contestaron a la encuesta. El 35,5% de ellos eran fumadores (33,4% de los hombres y 36,5% de las mujeres). Por otra parte, si bien casi el 99% coincide en la importancia de aconsejar a los pacientes sobre los efectos del tabaquismo y ayudarlos a dejar de fumar, solo el 5,2% de los estudiantes de nuestro país afirmaron haber recibido información sobre como aconsejar a un paciente para que deje de fumar. El 91,3% de los encuestados considera que los profesionales de la salud deben ser capacitados en técnicas para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. (1) 1. MMWR. May 27, 2005 / 54(20); N= 296/348 estudiantes de 3r año de medicina

12 Capacitación en tabaquismo en el equipo de salud y en estudiantes de medicina de Argentina

13 Capacitación en tabaquismo Estudio FUMAr
♂ ♀ U. Publica U. Privada Recibió instrucción 39,3% 40,8% 37,9% 44,5% Desea recibir instrucción 76,6% 82,9% 83,4% 74,1% Fumar es una adicción 82,1%  86,3%  85,3% 84,2% Conoce las 4 A 1,5% 1,4% 1,7% Solo el 40,6% de los estudiantes reconoció haber recibido instrucción sobre el tabaco durante su carrera sin diferencia por sexo. Esta respuesta se relaciono con mayor edad y año de ingreso, pero al analizar solo a los estudiantes de más de tres años de formación el 49,5% reconoció haber recibido instrucción sobre el tema sin diferencias entre las variables mencionadas. Los fumadores (F 43,8 % vs. NF 39,0% RR= 1,12 IC 1,04-1,21) reportaron con mayor frecuencia haber recibido conocimientos sobre el tabaquismo sin diferencia entre fumadores diarios y ocasionales (F 43,5 % vs. FO 39,8% RR= 1,09 IC 1,00-1,19). Se observaron diferencias entre las facultades (privada 44,3 % vs. pública 37,9% RR=1,18 IC 1,10-1,26). El 85.2% de los estudiantes reconoce que fumar es una adicción y si bien los fumadores lo afirman en menor frecuencia (F 75,5 % vs. NF 90,4% RR=0,83 IC 0,81-0,85) quienes fuman a diario lo advierten en mayor grado que los fumadores ocasionales (FD 77,5% vs FO 67,7% RR=1,65 IC 1,24-2,20). El 78,4% desea recibir instrucción relacionada al tabaco, sin diferencias por el estatus de consumo de tabaco, aunque las mujeres (81,3% vs 74,6 RR 1,10 IC 1,05-1,15), los universitarios de gestión publica (83,9% vs 71,4 RR 1,18 IC 1,18-1,22) y algunas facultades (89,0%-61,0% X2=172 df=11 p<0,001) mostraron mayor interés sin relacionarse con el menor reporte de instrucción recibida sobre el tema. Dos grupos de preguntas exploraron sobre el accionar del médico en relación al fumar, la primera examinó las actuaciones en forma genérica no observando diferencias significativas entre fumadores, sexo, instrucción, gestión universitaria y UE. De esta manera, 89.8% de los encuestados coincidieron que dejar de fumar es una efectiva medida de prevención, 96,1% reconoció que todo medico debe ofrecer consejo sobre el tabaco, 95,5% afirmó que los médicos deben sugerir siempre estrategias de cesación y prevención, 93% convino que se debe interrogar a todos los pacientes y 96,1% que debe registrarse el consumo en la historia clínica. Solo 64,8% reconoció que controlar a los pacientes mejora la tasa de abstinencia, 33,2 % identificó al consejo médico como una acción efectiva en cesación y 18,7% de los encuestados reconoció útil a la terapia de reemplazo de nicotina. El segundo grupo de preguntas investigó las acciones concretas de intervención en tabaco, evidenciando que solo el 1,5% de los encuestados identificó la estrategia de intervención breve, con diferencias entre los que reconocieron instrucción (2,7% vs. 0,6% RR 4,27 IC 2,39-7,65) con significación estadística pero de incierta trascendencia aunque para todas las acciones del plan de las 4 A (aconsejar, averiguar, ayudar, acordar y apreciar) se observó diferencias significativas a favor de los aquellos. “Estudio F.U.M.Ar (Fumar en Universitarios de Medicina en Argentina)” Informe final. Coordinadores: Gustavo E Zabert (Universidad Nacional del Comahue), Fernando Verra (Universidad de Buenos Aires). Investigadores principales: Gregorio Kevorkof (Universidad Católica de Córdoba), Bartolomé Lungo (Universidad Nacional de Córdoba), Ramon Rojas (Universidad Nacional de Tucumán), Ramon Alchapar (Universidad Nacional de Cuyo), Marcelo Figueroa Casas (Universidad Nacional de Rosario), Alejandro Videla (Universidad Austral), Marta Angueira (Universidad Abierta Interamericana), Raul Pitarque (Universidad Maimónides), Eduardo Abbate (Universidad de Buenos Aires), Berta Hendriksen (Universidad Nacional de La Plata), Carlos Julia (Universidad del Salvador), Jorge Caneva (Fundacion Favaloro).  p<0,0001 p<0,05

14 Actitud de los médicos argentinos frente al tabaquismo
Se realiza una encuesta estructurada eligiendo al azar pacientes que salen de consultorio externo de 13 Hospitales Municipales, el mismo día por la mañana, planteándose 100 encuestas en los hospitales grandes y 50 en los hospitales chicos Objetivo: Conocer si los profesionales del equipo de salud de los Hospitales del GCBA interrogan a sus pacientes acerca de su condición de tabaquista y si ofrecen consejo. Material y Método: Se realiza una encuesta estructurada a los pacientes que salen de consultorio externo tomados al azar de 13 Hospitales Municipales, el mismo día por la mañana, planteándose 100 encuestas en los hospitales grandes y 50 en los hospitales chicos. (Hospitales: Álvarez, Marie Curie, Argerich, Muñiz, Durand, Pena, Fernández, Ramos Mejía, Garrahan, Rocca, Lagleise, Santojani, Sardá) SE HACE INTERVENCIÓN MÍNIMA? Angueira M, Cortese S, Poliak E, Sacanell J, Feola M, Susanchuk A, Jakimczuk S, Di Lorenzo L, Garófalo G, Issa A, Bruno M, Zagalsky P, Berzel H. Red Tabaco o Salud – Coordinación. Mayo 2005 SE HACE INTERVENCIÓN MÍNIMA? Angueira M y cols. Red Tabaco o Salud – Coordinación. Mayo 2005

15 Resultados Se obtuvieron encuestas, no hubo rechazos. La edad promedio de los encuestados fue de 43,42 años, 68,4% corresponde al sexo femenino y el 27,8 son fumadores. Conclusiones: Las consultas en Consultorio Externo de los Hospitales Municipales son oportunidades perdidas para realizar IM en la población que concurre. Sabiendo que esta medida es altamente costo efectiva proponemos entrenar y motivar al equipo de salud para que consigne en la Historia cínica la calidad de fumador y realice IM en cada consulta. SE HACE INTERVENCIÓN MÍNIMA? Angueira M, Cortese S, Poliak E, Sacanell J, Feola M, Susanchuk A, Jakimczuk S, Di Lorenzo L, Garófalo G, Issa A, Bruno M, Zagalsky P, Berzel H. Red Tabaco o Salud – Coordinación. Mayo 2005 Los Hospitales Municipales son oportunidades perdidas para realizar Intervención Mínima en la población que concurre

16 Encuentro Nacional de Educación Médica sobre Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires. Septiembre 2005. Organizado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación y la Asociación de Facultades de Ciencias Medicas de la Argentina (AFACIMERA) 60 representantes de 23 facultades de medicina de todo el país 14 de estas dictan contenidos de tabaco en la currícula en promedio durante 4 años tanto en el periodo biomédico como en el periodo clínico. Durante el desarrollo de la Jornada se presentaron experiencias de formación en tabaquismo realizadas en varias universidades del país incluyendo: Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Medicina de la Universidad Maimónides. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Adventista del Plata, Entre Ríos. Facultad de Medicina de la Universidad del Comahue, Neuquén. Durante este encuentro se aplicó un cuestionario para evaluar los contenidos curriculares actuales. Veintiún (21) facultades completaron la encuesta. De estas, 14 reportan dictar contenidos curriculares de tabaco. Se evaluó la cantidad de años que el tema se incluye en la currícula. En promedio lo hacen durante 4 años. Una de ellas dicta un solo año, en el resto, la currícula contempla el tema de tabaco en un rango de 2 a 7 años. También se analizó las materias desde donde se brinda dicha capacitación Varían entre 1 y 7 materias por facultad (promedio 4.15). En la mayoría de las facultades se reporta algún grado de formación en tabaquismo, se incluyen contenidos de tabaco tanto en el periodo biomédico como en el periodo clínico. De las 12 facultades que reportan algún grado de formación en el periodo clínico las materias más frecuentemente involucradas son medicina general, medicina familiar o medicina interna (particularmente en neumonología) . Nueve de las universidades tienen además formación de tabaco en el Internado Rotatorio. En la figura a continuación se grafican estos datos. La carga horaria reportada es ampliamente variable y el rango va de 1 a 100 hs EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN LA FORMACIÓN MÉDICA. Recomendaciones del Encuentro Nacional de Educación Medica sobre Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires, 30 de Septiembre de Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

17 Encuentro Nacional de Educación Médica sobre Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires. Septiembre Todas incluyen clases practicas, en 4 se hacen rotaciones por servicios de cesación Solo 3 de las 14 facultades evalúan la adquisición de habilidades especificas. Solo 6 de las facultades participantes son libres de humo de tabaco, 7 están en proceso Las 14 universidades reportan impartir clases teóricas, 7 de ellas realizan talleres prácticos de cesación y 5 reportan tutorías. En 4 facultades se efectúan rotaciones por servicios de cesación, en 6 se hace trabajo comunitario, en 4 de ellas se elaboran proyectos y en 9 se utilizan técnicas de trabajo grupal. Catorce Facultades consignaron evaluar los contenidos que se impartían. Sólo 3 de ellas evalúan la adquisición de las habilidades específicas de tabaco (Instituto Universitario Hospital Italiano, Universidad Abierta Interamericana y Universidad Maimónides), ya que las otras 11 que evalúan, lo hacen en conjunto con el resto de la materia dentro de la cual se imparte la formación en tabaquismo. La información obtenida en cuanto a la formación en tabaco, fue altamente heterogénea incluso entre docentes de una misma universidad, lo cual pone de manifiesto la influencia de la labor individual docente en tareas vinculadas a la capacitación en tabaquismo. De la misma manera, no puede garantizarse, que la información provista por docentes sea aplicable al total del alumnado, particularmente para facultades de medicina de gran volumen de alumnos y unidades docentes. En relación a los Ambientes Libres de Humo en el Marco de las Facultades de Medicina: Solo 6 de las Facultades de Medicina son LIBRES DE HUMO. Estas pertenecen a las siguientes instituciones: Instituto Universitario del Hospital Italiano de Rosario, Santa Fe; Instituto Universitario CEMIC, Ciudad de Bs As; Universidad Adventista del Plata, Entre Ríos; Universidad Nacional del Comahue, Neuquén; Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Pcia de Bs As y Universidad Maimonides, Ciudad de Bs. As. No es casual que sean estas las mismas que más han avanzado en el tema de incorporación de la temática de tabaco en la currícula de formación médica. Otras 7 facultades de medicina reportaron estar en proceso de ser libre de humo, ya sea porque existe una intención institucional de comenzar a trabajar en el tema, o porque ya se encuentran en medio del proceso de cambio, implementando alguna intervención especifica para ser libre de humo. El resto reportó no tener ninguna clase de restricción efectiva de fumar dentro de los claustros. EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN LA FORMACIÓN MÉDICA. Recomendaciones del Encuentro Nacional de Educación Medica sobre Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires, 30 de Septiembre de Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

18 Se observa que solo 66% de las facultades de medicina participantes enseñan conceptos de tabaquismo. La mayoría de las veces se enseña en la rotación de medicina familiar. Vemos que en neumonología se enseña en menos del 30% y en cardiología, donde se ubican las principales causas de muerte por consumo de tabaco se enseña en menos del 10%. Se enseña mas frecuentemente en farmacología y en patología que en cardiología!.

19 Barreras para la capacitación en la facultad
Alta prevalencia, bajo entusiasmo y pobre capacitación de los profesores. Alta prevalencia, bajo entusiasmo de los alumnos Currícula saturada de contenidos Falta de continuidad en las políticas gubernamentales Campañas publicitarias en las facultades

20 Para reflexionar: En nuestro país….
El equipo de salud fuma tanto como la población general. La formación del equipo de salud en estrategias de control del tabaco es deficitaria….. Los conocimientos de los profesionales y sus prácticas están asociados a su estatus de consumo…..

21 ¿Qué se puede hacer para mejorar esta situación?
Desde el Gobierno: Legislación, políticas integrales de control del tabaco. Autoridades de las Facultades Determinar presupuestos Capacitar a los docentes Generar políticas de ambientes libres de humo/ promoción de la cesación en las Facultades Fortalecer la interacción comunitaria

22 ¿Qué pueden hacer los docentes de las carreras de la salud para mejorar esta situación?
Promover la cesación entre los alumnos y fortalecer la motivación para la intervención. Mejorar la metodología de enseñanza Actualizar los contenidos curriculares Mejorar los medios audiovisuales y tecnológicos

23 ¿Qué puede hacer el equipo de salud?
Dar el ejemplo y dejar de fumar Aconsejar independientemente de su estatus de fumador Fomentar la implementación de hospitales libres de humo de tabaco Capacitarse en intervención breve Tomar conciencia de su rol modélico social