Brechas de Investigación en el Acceso a Medicamentos en América Latina y el Caribe Vera Lucia Luiza Centro Colaborador de la OPS-OMS en Políticas Farmacéuticas.

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1 Brechas de Investigación en el Acceso a Medicamentos en América Latina y el Caribe Vera Lucia Luiza Centro Colaborador de la OPS-OMS en Políticas Farmacéuticas – Brazil WDC – Ago 2011

2 Equipo de Investigación Centro Colaborador OPS OMS Vera Lucia Luiza, DSc, MSc Isabel Cristina Martins Emmerick, MSc Thiago Botelho Azeredo, MSc Colaboradores OPS Coordinación de Medicamentos y Tecnologías James Fitzgerald Nelly Marin Analia Porras OPS – profesionales de países Colombia – Adriana Mendoza República Dominicana – Dalia Castillo El Salvador - Gerardo Alfaro Suriname – Marisa Valdes Agradecimientos Prof. Maria de Fatima M. Martins – experta en búsqueda bibliográfica Paula Pimenta de Souza – apoyo a la traducción al inglés Maria Auxiliadora Oliveira, DSc, M.D., MSc Gladys Cecilia Restrepo Zuluaga, Farmacéuticat Paula da Silva Freitas, Estudiante de farmacia, en entrenamiento

3 Contenido Antecedentes Objetivos Preguntas de investigación Abordaje metodológico Resultados Lecciones aprendidas

4 Decisión basada en evidencias La definición de prioridades es fundamental para la política y sistemas de salud Los esfuerzos deben ser dirigidos para obtener resultados relevantes en salud, respetando la restricción de recursos La evidencia científica debe guiar para las mejores decisiones

5 Limitaciones en el uso de las evidencias en el proceso de toma de decisiones Cantidad insuficiente de estudios empíricos de alta calidad en el campo de las políticas públicas Las publicaciones científicas no siempre cubren la necesidad de información de los países de bajo y mediano ingreso (BMI) tampoco de las personas más pobres La literatura científica no siempre es accesible a la población en general y a los tomadores de decisiones de los países de BMI

6 Alianza para la Investigación en Política y Sistemas de Salud (AHPSR) Funciona vinculada a la OMS, basada en la cooperación internacional Creada en 2005 durante el Fórum Global para la Investigación en Salud y aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) Tiene como objetivo promover la generación y uso de la investigación de políticas y sistemas de salud como medio de mejorar los sistemas de salud de los países en desarrollo

7 Investigación sobre el Acceso a los medicamentos Uno de los proyectos actuales de la AHPSR Tiene como objetivo aumentar el uso de evidencia para promover el Acceso a los Medicamentos en países de bajo y mediano ingreso, particularmente para los más pobres Productos esperados y actividades planificadas Producto 1: Aumentar la generación y publicación de evidencia, así como de síntesis, de alta calidad y relevancia sobre el acceso a los medicamentos en países de bajo y mediano ingreso, con foco en las personas más pobres Producto 2: Aumentar el número y la capacidad de instituciones capaces de realizar investigaciones de alta calidad en el tema del Acceso a los Medicamentos (ALM) en los BMI Producto 3: Aumentar la demanda de los países de BMI por investigaciones sobre el ALM Producto 4: Aumentar el número de países usando activamente la evidencia en la formulación de políticas e implementación de proyectos

8 Política de Investigación en Acceso a Medicamentos Actividades planificadas para el año 1 Mapear la capacidad existente de investigación: investigaciones en curso, literatura gris y bancos de datos existentes sobre el ALM en los países BMI Establecer una agenda de prioridades de investigación sobre políticas de acceso a los medicamentos Revisiones sistemáticas, búsqueda y resúmenes de revisiones sistemáticas de la literatura científica y literatura gris sobre el acceso a los medicamentos Desarrollo de la capacidad para el análisis de bancos de datos existentes y de material de investigación y para la preparación de publicaciones y resúmenes sobre el ALM Desarrollo de resúmenes sobre el ALM Actividades planificadas para los años 2-5 Dos o tres rondas de grants para estudios multicéntricos Actual – producción de revisiones sistemáticas, búsqueda y revisión de la literatura científica y gris Actual – desarrollo de resúmenes de temas de políticas Generación de evidencias para actividades específicas Diseminación

9 Brechas de Investigación en el Acceso a Medicamentos en América Latina y el Caribe NAF/ENSP fue invitado para realizar el estudio en la región NAF/ENSP es Centro Colaborador de la OPS-OMS Con experiencia en estudios similares Equipo capaz de comunicarse en Port, Esp e Ing Experiencia previa en estudios colaborativos con los países de la región

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11 Objetivos Objetivo general Identificar y categorizar brechas de investigación en países BMI de la región de la América Latina y el Caribe según la percepción de los tomadores de decisión, investigadores, sociedad civil, pacientes y comunidad

12 Preguntas del estudio ¿Cuáles son los principales problemas relacionados al acceso a los medicamentos en la región? ¿Cuáles son los países que vienen generando evidencias científicas sobre ALM? ¿Cuáles son las principales estrategias metodológicas utilizadas? ¿Quienes son los investigadores produciendo en este tema? ¿Los países de la región tienen una agenda de investigación en salud? ¿El tema de medicamentos está incluido en esta agenda? ¿Cuáles son los mecanismos y herramientas para fortalecer la implementación de esta agenda? ¿Los países usan evidencias para tomar decisiones en políticas de medicamentos? ¿Cuáles son las prioridades relacionadas a evidencias en cuanto al acceso a los medicamentos? ¿La evidencia científica que está siendo generada responde a las necesidades de la población?

13 Métodos Revisión de la literatura Literatura científica Literatura gris Informantes claves Visita de país Encuesta vía e-mail Discutida en una reunión con la Coordinación de MT de la OPS en Oct 2010

14 Modelos para el ALM I. Individuos, familia y comunidad II. Servicios públicos y privados de salud III. Sector salud IV. Afuera del sector salud AHPSR 1. Selección y uso racional de medicamentos 2. Asequibilidad 3. Financiamiento sostenible 4. Sistema de salud confiable WHO, 2004

15 Literatura científica Aspectos abordados: ¿Cuáles son los principales problemas relacionados al acceso a los medicamentos en la región? ¿Cuáles son los países que vienen generando evidencias científicas sobre ALM? ¿Cuáles son las principales estrategias metodológicas utilizadas? ¿Quienes son los investigadores produciendo información en este tema?

16 Literatura científica Periodo: Enero 2000 a Septiembre 2010, Banco de datos: Medline, ISI, SCOPUS and Lilacs i(salud, ciencias sociales, ciencias humanas). Términos de búsqueda: Thesaurus exists (Medline and Lilacs)  MeSH terms: ("pharmaceutical preparations" OR "drugs, essential" OR "drugs, generic") AND "health services accessibility" OR "health policy” Thesaurus does not exist (Scopus and ISI)  combination of terms: (TITLE-ABS- KEY0"access to medicines" OR "Medicines Price" OR "Rational use of medicine" OR "medicines affordability" OR "affordability of medicines" OR "accessibility of medicines" OR "medicines accessibility" OR "Medicines financing" OR "Availability of medicines" OR "medicines availability"). (terms caming from the guiding template as proposed by ARPHSP and agreed in the Siem Reap Meeting) Revisión: cada artículo fue evaluado por 2 revisores independientes Cont.

17 Literatura científica Criterios de inclusión: Estudios en Inglés, Español o Portugués; Abstractos disponible; Datos primarios o artículos de revisión (conteniendo a información sobre las bases utilizadas y parte de una indexación reconocida, criterios de selección claramente definidos, con enfoque en el ALM o temas directamente relacionados) Incluir por lo menos un país BMI Textos integrales disponibles en el portal de Periódicos de la CAPES (http: / / novo.periodicos.capes.gov.br /) o de acceso gratuito. Criterios de exclusión: Estudios con datos relativos solamente a países de alto ingreso; Artículos empíricos sobre regiones o sitios muy limitados como hospitales o otras unidades de salud. Banco de datos: EndNote® (software de gerenciamento de referencias), exportado a una planilla (OpenOffice) Cont.

18 Scopus LILACSISI Medline 59447739980 Portuguese - 45 ((Preparações Farmacêuticas) OR (Medicamentos Essenciais) OR (Medicamentos Genéricos)) AND ((Acesso aos serviços de saúde) OR (Politica de Saúde)) em assunto (search for Mesh/Desc terms) Spanish - 33 ((Preparaciones Farmacéuticas) OR (Medicamentos Essenciales) OR (Medicamentos Genéricos)) AND ((Accesibilidad de los Servicios de Salud) OR (Política de Salud)) English - 44 ((Pharmaceutical Preparations) OR (Drugs, Essential) OR (Drugs, Generic)) AND ((Health Services Accessibility) OR (Health Polic) (TITLE-ABS-KEY("access to medicines" OR "Medicines Price" OR "Rational use of medicine" OR "medicines affordability" OR "affordability of medicines" OR "accessibility of medicines" OR "medicines accessibility" OR "Medicines financing" OR "Availability of medicines" OR "medicines availability") AND SUBJAREA(mult OR agri OR bioc OR immu OR neur OR phar OR mult OR medi OR nurs OR vete OR dent OR heal OR mult OR arts OR busi OR deci OR econ OR psyc OR soci) AND PUBYEAR AFT 1999 AND PUBYEAR BEF 2011 Duplicates automatically excluded Scientific Literature Review: “access to medicines” period Jan 2000 to September 2010 ("pharmaceutical preparations"[MeSH Terms] OR "drugs, essential"[MeSH Terms] OR "drugs, generic"[MeSH Terms]) AND ("health services accessibility"[MeSH Terms] OR "health policy"[MeSH Terms]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2010/09/30"[PDAT])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2010/09/30"[PDAT])) Topic=(access to medicines OR "Medicines Price" OR "Rational use of medicines" OR "medicines affordability" OR "affordability of medicines" OR "accessibility of medicines" OR "medicines accessibility" OR "Medicines financing" OR "Availability of medicines" OR "medicines availability") Refined by: Languages=( ENGLISH OR PORTUGUESE OR SPANISH ) AND Publication Years=( 2010 OR 2003 OR 2009 OR 2004 OR 2008 OR 2001 OR 2007 OR 2000 OR 2006 OR 2005) 2360 2127 2055 1963 298 77 No complete records excluded (no year and/or no author info) Duplicates excluded manually Application of inclusion/exclusion criteria (main text) Application of inclusion/exclusion criteria (based on title and abstract) 244 Papers not available in our scientific source

19 Revisión de la literatura gris Aspectos abordados Existencia de agenda de investigación en salud. Inclusión de tópicos sobre ALM Principales problemas relacionados al ALM en la región

20 Revisión de la literatura gris Enfoque: documentos conteniendo resultados de estudios conducidos en la región, informes de reuniones relevantes y documentos de posición. Periodo: Enero 2000 a Septiembre 2010, Términos de búsqueda: "access to medicines" OR "Medicines Price" OR "Rational use of medicine" OR "medicines affordability" OR "affordability of medicines" OR "accessibility of medicines" OR "medicines accessibility" OR "Medicines financing" OR "Availability of medicines" OR "medicines availability" Fuentes: Pan American Health Organization (PAHO) Doctors without Borders (MSF)/ DNDi World Bank (WB) United Nations Conference on Trade and Development (UNCTAD) United Nations Development Programme (UNDP) Economic Commission for Latin America (CEPAL) Professional executive of the pharmaceutical market (GRUPEMEF) Health Research web site Cont.

21 Informantes clave Aspectos abordados ¿Cuáles son los principales problemas relacionados al acceso a los medicamentos en la región? ¿Los países de la región tienen una agenda de investigación en salud? ¿El tema de medicamentos está incluido en esta agenda? ¿Cuáles son los mecanismos y herramientas para fortalecer la implementación de esta agenda? Cuáles son las prioridades de evidencias en relación al ALM?

22 Informantes clave Basado en Bitrán et al., 2008 Cuestionario – 4 partes Antecedentes Pregunta abierta sobre el ALM Criterios/ principios Preguntas cerradas (políticas en curso, políticas deseadas, investigaciones en curso, investigaciones deseadas) Componentes y tópicos provenientes de la reunión de Siem Reap Todos los materiales producidos en Esp, Ing y Por (Cuestionarios, Consentimiento informado, Resumen Ejecutivo, Carta de presentación)

23 Informantes clave – países visitados Criterios de selección Incluir BI y MI Incluir países de distintas subregiones Existencia de grupos de investigación en ALM Utilidad potencial para el país Probabilidad que el país aceptara el estudio y factibilidad de completarlo en el plazo Colombia (UMIC) República Dominicana (UMIC) El Salvador (LMIC) Suriname (UMIC)

24 Informantes claves – visita de país Informantes preferenciales (Total: 12) 5 personas de nivel de gobierno: 2 tomadores de decisión de alto nivel del MinSa; 1 persona a cargo de las PNM en el MinSa; 1 miembro del congreso nacional; 1persona del organismo de regulación sanitaria. 1 miembro del colegio médico; 1 miembro del colegio farmacéutico; 1 miembro de una agencia de desarrollo o donante (WHO/PAHO; USAID; IDB; WB); 2 investigadores en el campo del ALM; 2 personas de una organización de la sociedad civil involucrada con el ALM. Personas identificadas e invitadas por el OPS local Datos secundarios (Suriname y República Dominicana  Estudio Nivel II)

25 Informantes clave – encuesta e-mail Personas incluidas: Personas a cargo de los medicamentos en los MinSa (excluidas las de los países visitados) Personas con experiencia regional Investigadores con por lo menos 3 artículos publicados sobre ALM – últimos 5 años Personas de ONG Personas de la industria farmacéutica Informantes identificados por distintos abordajes (indicación de la OPS, PWR, búsqueda en internet)

26 Análisis Análisis descriptiva Análisis de contenido Análisis de coherencia

27 Aspectos éticos Proyecto sometido al Comité de Ética de Investigación de la ENSP y la CONEP Todos las entrevistas presenciales fueron conducidas solamente después de la firma del consentimiento informado Los nombres de los entrevistados no mencionados vinculados a sus opiniones Todos los materiales de campo mantenidos bajo la responsabilidad del NAF Resumen ejecutivo enviado a todos los entrevistados

28 Limitaciones ‘Acceso a los medicamentos’ no es un DeCS. Idiomas ≠ Ing, Esp. y Por Trabajos relevantes que no son publicados en periódicos indexados Selección de informantes clave Datos perdidos

29 Resultados

30 Revisión de la literatura % of publication on ATM per year Eng 53.2% Por 37.7% Sp 9.1% Empiric 85.7% Review 14.3%

31 Revisión de la literatura científica Distribución de la afiliación del primer autor

32 Aspectos contemplados en los artículos Disponibilidad y precios de medicamentos en general y en contextos específicos (niñez, vejez o enfermedades específicas); Patentes y como afectan el ALM; Legislación en PI e impacto sobre el ALM; Precios, componentes de los precios y gastos en medicamentos; Financiamiento sostenible, involucrando fondos rotatorios; Medicamentos genéricos bajo distintos aspectos como percepción, políticas, comparación de precios con medicamentos de referencia; Uso racional de medicamentos en general y específicos como enfermedades crónicas, niñez y vejez; Impacto de la judicialización sobre ALM y gastos en salud.

33 Hallazgos según los modelos de AHPSR y WHO

34 Revisión de la literatura gris Arg, Bra, Cor, Par and Per  agenda de investigación en salud y medicamentos en la agenda de salud

35 Entrevistas

36 Pregunta abierta Organización del sistema de salud y su impacto sobre el ALM Precio y asequibilidad  Gasto de bolsillo, capacidad de las compras gubernamentales, medicamentos de alto costo. Enfermedades olvidadas y otras como SIDA y TB. Aspectos relacionados al URM, especialmente la selección Calidad  falsificación y calidad de productos Judicialización para obtener medicamentos (especialmente en Brasil). Cuáles son los temas más importantes para el país, considerando el acceso a los medicamentos?

37 Principios / criterios

38 Investigaciones deseadas- tópicos requeridos para el diseño de las políticas públicas Selección y URM Guías de tratamiento/protocolos y LME: desarrollo; incentivos para la aplicación, mecanismos operacionales, estandarización (incluyendo los sectores público y privado) Capacidad del personal para la prescripción y uso racional de los medicamentos; Programas de capacitación Farmacovigilancia, información sobre reacciones adversas y otros problemas relacionados con el uso de medicamentos Aspectos vinculados a los IFC, como creencias sobre las enfermedades y su tratamiento también muy mencionados en Col y Sur HS and Health Delivery channels

39 Investigaciones deseadas – tópicos requeridos para el diseño de las políticas públicas Precio / asequibilidad Impacto de los precios sobre el ALM Políticas y regulación de precios Gasto de bolsillo Sistema se salud confiable Garantía de calidad Staff y capacidad técnica Coordinación entre políticas de salud y políticas de medicamentos Financiamiento sostenible Políticas de contención de costo Modelos de cobertura de seguro salud Modelos de presupuestación en salud

40 Políticas actuales y políticas deseadas En general apuntadas como coherentes (en relación a los temas), excepto en Col El mejor puntaje de coherencia encontrado fue en cuanto a los temas financiamiento sostenible en DOR y ELS Investigaciones actuales e investigaciones deseadas Mejor coherencia para Selección racional y financiamiento sostenible Más baja coherencia para precios y asequibilidad

41 Lecciones aprendidas

42 La región tiene potencial para la conducción de investigaciones en política y sistemas de salud. Existen grupos en la región con capacidad más desarrollada que pueden apoyar otros grupos. El trabajo colaborativo debe ser fortalecido Las agendas de investigación en salud no están formalizadas o no son divulgadas en fácil acceso. Pocas fueron encontradas y aun menos incluyen el ALM. Existe una coherencia general de los temas abordados por las políticas de ALM, aunque esto no signifique coherencia de enfoque o orientación. Por otro lado, los tópicos que están siendo publicados no se ajustan totalmente a lo que es deseado en los países visitados, una vez que el origen de la publicación se concentra en pocos países.

43 Lecciones aprendidas Muchas veces, iniciativas locales de investigación no son conocidas por los tomadores de decisión. Los abordajes metodológicos empleados se mostraron complementarios y permitieron una visión general. El ‘acceso a los medicamentos” es un tópico muy importante. Debería ser un DeCs.

44 A smart person learns from his own mistakes; a wise person learns from the mistakes of others. Augusto Cury

45 Gracias !