Gripe Dra Marta Iglesias UM- Setiembre 2009. Gripe Enfermedad altamente contagiosa Primera pandemia descripta en 1580 Produjo 3 pandemias en el siglo.

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1 Gripe Dra Marta Iglesias UM- Setiembre 2009

2 Gripe Enfermedad altamente contagiosa Primera pandemia descripta en 1580 Produjo 3 pandemias en el siglo XX Causó 21 millones de muertos en la pandemia de 1918-1919 El virus fue aislado por primera vez en 1933

3 Importancia Entre 10 y 20% de los adultos y entre 15 y 40% de los niños tienen gripe todos los años en USA Produce 30.000 a 70.000 muertes, 100.000 a 150.000 hospitalizaciones y 3 billones de dólares de gasto en salud por año en USA Pediatr Infect Dis J 2004;23:189-200

4 Virus de la Gripe FamiliaOrthomyxoviridae GrupoInfluenza TiposA, B, C SubtiposA: H1N1, H2N2, H3N2 B y C no poseen

5 Subtipos del Virus de la Gripe A Enfermedad moderada a severa Afecta a animales y al hombre Enferma a todas las edades B Enfermedad leve Afecta sólo al hombre Los niños son los más afectados C Rara vez enferma al hombre No produce epidemias

6 El virus

7 Neuraminidasa Hemaglutinina RNA Proteína M 2 (sólo en el tipo A) Proteínas de Superficie

8 Cambios Antigénicos Cambios menores (drift)Cambios mayores (shift) El mismo subtipoCambio del subtipo Mutaciones mínimos del gen Cambios importantes del gen Puede producir epidemiasPuede causar pandemias

9 Cambios Antigénicos y Pandemias AñoSubtipoSeveridad 1889H3N2Moderada 1918H1N1Severa 1957H2N2Severa 1968H3N2Moderada 1977H1N1Leve

10 Incidencia según Edad N Engl J Med 2000;342:232-9. Número de casos por 100.000

11 Tasa de Hospitalización según Edad 1973-1993 EdadTasa en niños con riesgo Tasa en niños sin riesgo 0-11 meses1900496-1038 1-2 años800186 3-432086 5-149241 N Engl J Med 2000;342:225. Tasa por 100.000

12 Virus Respiratorios 2000-2005 Htal. Juan P. Garrahan N° de aislamientos

13 Influenza en Argentina VirologíaGarrahan (n= 304) Gutierrez (n=364) Total (n=668) Influenza23 (8.2%)20 (5.7%)43 (6.8%) Otros virus113 (40.4%)228 (64.6%)341 (53.9%) Lopez E, et al. ISID 2006

14 Modo de Transmisión Por vía inhalatoria a partir de paciente enfermo hacia un susceptible Por fomites (probable) Por autoinoculación (mucosas y TRS) Incubación: 1 a 2 días Eliminación viral: 5 a 10 días

15 Mortalidad según Edad N Engl J Med 2000;342:232-9. Número de casos por 100.000 0.4/100.000 40% < 2 a 70% s/enf. base 98.3/100.000

16 Cuadro Clínico en Niños Menores Es grave En ocasiones indistinguible de la sepsis bacteriana Cuadros prevalentes: crup, bronquitis, bronquiolitis, neumonitis, neumonía, gastroenteritis Convulsiones febriles (30-40%)

17 Cuadro Clínico en Niños Mayores Tiene menor gravedad El cuadro clínico es el clásico, semejante al del adulto

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19 Manifestaciones Neurológicas de Influenza en Niños 583 casos en el seguimiento de encefalitis asociada a influenza. (USA, Suecia, Corea) 80% en niños < 6 años Promedio de letalidad: 15 a 30% El inicio del cuadro clínico ocurre 48 horas después de la aparición de fiebre. Estos datos sugieren que la encefalopatía no está limitada al Japón y debe considerarse como una rara pero grave complicación de la influenza International Conference: Option for the control of influenza. V. Okinawa, Japan, Octubre 7-11, 2003

20 Complicaciones de la Gripe Neumonía primaria Neumonía secundaria Miositis Síndrome de Shock Tóxico Síndrome de Reye Síndrome de Guillain-Barré Encefalitis, nefritis, carditis

21 Tipo de Vacunas Disponibles Inactivada (TIV)  Intramuscular  Trivalente Viva atenuada (LAIV)  Intranasal  Trivalente

22 Vacuna Inactivada Virus inactivado Cultivado en embrión de pollo Se manufactura a virus entero o virus partido Contiene 3 virus (2 tipo A y 1 tipo B) Se actualiza anualmente Duración de la inmunidad: 1 año

23 Efectividad en Niños < 9 años Autor, añoN°Efectividad (%) Gruber, 199054/4747 Clover, 199111335 Piedra, 199312/676 Heikkinen, 199137483 Khan, 1996168/87 *56 Neuzil, 2001635 *45-84 Hoberman, 2003787 *66 Pediatr Infect Dis J 2004;23:191. * < de 24 meses incluidos

24 Eficacia de la Vacuna Inactivada Menores de 6 añosEntre 18 y 64 años 85% menos gripe38 % menos gripe 41% menos infecciones respiratorias 78% menos ausentismo laboral 35% menos síntomas de resfrío

25 Efectos Adversos en Niños Estación 2002-2003 y 2003-2004 Estudio de casos y controles Relación 1 caso: 3 controles N°: 3697/13.383 Edad media: 0.98 meses Sin diferencias en la incidencia de efectos adversos Pediatrics 2006;117(5):e821

26 Efectos Adversos en < 3 años Aventis Pasteur data. Porcentaje

27 Efectos Adversos en Menores de 2 años Encuesta de efectos adversos en niños entre 6 meses y 24 meses vacunados N= 153/478 (32%) 2 dosis: 81% Efectos adversos locales: Eritema (19%) Efectos adversos sistémicos: Fiebre (7%), decaimiento (2%) Geniuk N y col, CEMIC. Datos no publicados

28 Nomenclatura de la cepa A/Fujian/411/2002 (H3N2) Neuraminidasa Hemaglutinina Tipo de material nuclear Tipo de virus Origen geográfico N° de la cepa Año de aislado Subtipo viral

29 Composición de la Vacuna 2007 A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) B/Malaysia/2506/2004 OMS

30 FDA y CDC Seleccionan y distribuyen la cepa. Inoculación en huevos e inactivación química Julio- agosto Setiembre- Noviembre Marzo-Abril Octubre Febrero re FDA y testea la constitución chequea la potencia y aprueba la vacuna Envasado y empaquetado de la vacuna Comienza la vacunación Ciclo de Producci ó n de la Vacuna

31 Indicaciones de la Vacuna (1) Niños sanos entre 6 y 59 meses de edad y sus contactos Niños mayores de 6 meses con patologia de base Mayores de 50 años de edad Enfermos pulmonares crónicos (incluye asma) Enfermos cardíacos crónicos Huésped inmunocomprometido, VIH +, hemoglobinopatías Tratamiento crónico con AAS (Niños entre 6 m y 18 años) Enfermedades renales y metóblicas crónicas

32 Indicaciones de la Vacuna (2) Pacientes con compromiso respiratorio por trastornos neuromusculares Embarazadas (2do-3er trimestre) Contactos con niños de alto riesgo Trabajadores de la salud Viajeros Por actividad (ej. atletas, estudiantes)

33 Consideraciones Especiales Oncológicos: 3 semanas luego de finalizada la QMT, con más de 1000 linfocitos Tratamiento corticoideo: Se prefiere diferir la vacunación hasta finalizar el tratamiento

34 Esquema de Vacunación Antigripal EdadDosis (ml)N° de dosisVía 6-35 meses0.251 o 2IM 3-8 años0.51 o 2IM > 9 años0.51IM MMWR 2005;54:RR-8, 9.

35 Vacuna Inactivada vs Vacuna Atenuada FactorAtenuadaInactivada VíaIntranasalIntramuscular Tipo de vacunaVirus vivosVirus muertos Edad5 a 49 años> 6 meses HICNo preferidaSI Intervalo con vacunas vivas Esperar 4 semanas Puede administrarse

36 Contraindicaciones de la Vacuna Atenuada de 50 años HIC Trastornos crónicos (pulmonares, metabólicos y cardiovasculares) Tratamiento crónico con aspirina Antecedentes de S. Guillain Barré Embarazadas Alergia al huevo

37 El Futuro Diseñar estudios de efectividad y seguridad en niños menores de 59 meses Plantear estrategias de vacunación masiva (logística)

38 GRIPE A H1 N1

39 La peor pandemia en la Historia de la Humanidad Pandemias

40 Migratory water birds Domestic birds Source: WHO/WPRO Hong Kong, SAR China 1997, H5N1 Hong Kong, SAR China 1999, H9N2 The Netherlands 2003, H7N7 Hong Kong, SAR China 2003, H5N1 From birds to humans

41 Migratory water birds Source: WHO/WPRO Reassortment (in pigs)

42 Reassortment (in humans) Migratory water birds Source: WHO/WPRO

43 Vías de transmisión de la Gripe A H1 N1

44 Transmisión aérea Alcance de diseminación : < 1 metro Mucosas del nuevo huésped (ahora infectado) o de los objetos cercanos al paciente. Gotas (mayores o iguales a 5 μm) paciente infectado que tose o estornuda Sin cubrirse

45 Transmisión por contacto contacto directocontacto indirecto

46 24 a 48 hs en superficies no porosas 8 a 12 hs. en telas, tejidos y papel 5 minutos en las manos, aumentando cuando la humedad es baja. Supervivencia del Virus

47 Manifestaciones clínicas

48 Días01234567 39ºC 37ºC 64% Fiebre: Curva típica de la Gripe

49 Cefalea Suele ser intensa y generalmente aparece con posterioridad a la fiebre. Es típico el dolor retro – orbitario y al mover los ojos consecuencia de las mialgias que afectan a los músculos extrínsecos del globo ocular.

50 Postración Dolores musculares intensos, sobre todo en zona lumbar y gemelos. Dolor a la palpación de masas musculares Las mialgias asociadas al decaimiento extremo provoca postración del paciente.

51 Síntomas Respiratorios Congestión nasal, rinorrea Odinofagia Tos no productiva

52 ¿Gripe A ó Gripe Estacional ? Definición de Caso Sospechoso de Gripe A

53 Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril ( >38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía Caso Sospechoso Dentro de los 7 días de saber salido de alguna de las zonas con transmisión sostenida del virus (listado OMS) Dentro de los 7 días de haber tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Gripe A H1 N1

54 Complicaciones de la gripe Neumonía: Primaria, secundaria o mixta Miositis rabdomiolisis Síndrome de Reye SNC: Encefalitis (ENA), mielitis transversa, Guillen Barré. Miocarditis, pericarditis Astenia post gripal

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56 “HISTÓRICAMENTE LAS ESCUELAS HAN CONSTITUIDO UN ENTORNO CLAVE PARA LA TRANSMISIÓN DE LOS VIRUS DE LA GRIPE, EL NIVEL DE INTERACCIÓN DE LOS ALUMNOS EN LAS CLASES FACILITA EL CONTAGIO ENTRE ELLOS Y SU POSTERIOR PROPAGACIÓN A LOS HOGARES”

57 ¿ Qué se puede hacer desde la escuela para prepararse frente a posibles brotes de gripe? MEDIDAS PREVENTIVAS Aislamiento social Escudamiento

58 Lavado de manos

59 ¿Por qué es importante el lavado de manos?. Reduce la posibilidad de adquirir y diseminar enfermedades respiratorias y gastrointestinales Previene brotes epidémicos en la población Disminuye el ausentismo escolar y laboral

60 Abrir la llave del agua y humedecer las manos Aplicar jabón Friccionar dorso y palma de la mano Friccionar los espacios interdigitales incluyendo dedo pulgar Friccionar uñas Friccionar las muñecas Enjuagar con agua suficiente Secar Cerrar la llave del agua con la toalla Técnica de Lavado de Manos

61 El lavado de manos es la medida más simple y eficaz para prevenir las enfermedades infecciosas, tanto en niños como en adultos El frecuente lavado de manos es la primera línea de defensa contra las enfermedades

62 Higiene de la tos

63 Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Tire el pañuelo a la basura después de usarlo. Lávese las manos a menudo con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar.

64 Uso de barbijos

65 No está indicado el uso de barbijos en la población general

66 Limpieza y desinfección

67 DILUIR Lavandina Concentrada :. en 990 cc de agua 10cc de lavandina. en 9,90 litros de agua 100cc de lavandina

68 Situación en Mendoza (datos parciales)

69 MUESTRAS PROCESADAS: 760 (100%) RESULTADOS Resultados Positivos H1N1 (Malbrán): 86 Resultados Positivos (Htal. Central): 68 TOTAL de Positivos 154 (21%) TOTALde Negativos H1N1 (Malbrán + Htal Central): 470 (62%) POSITIVOS PARA ESTACIONAL 90 (14%) POSITIVOS NO SUBTITULABLE 26 (3%) GRIPE H1NI MENDOZA Fuente:Departamento de Epidemiología

70 TOTAL: 20 defunciones (10 confirmadas y 10 sospechosas de H1N1)

71 Conclusiones Finales. La influenza A es curable. Seguir las medidas de prevención y difundirlas. Insistir en la comunidad que ante la presencia de síntomas consulte al médico. Mantenerse ACTUALIZADO en las normas de procedimiento

72 Gracias por su atención