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11 Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova.

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1 11 Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova Antonio González Servicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria COMTF, 5 de abril de 2006

2 22 Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova Antonio González Servicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria COMTF, 5 de abril de 2006

3 33 Hepatocarcinoma Principal causa de muerte en cirróticos Factores de riesgo: –Cirrosis (90%) –VHB / VHC / Alcohol Variabilidad geográfica de incidencia (alta/media/baja) Aumento de incidencia en occidente

4 44 View of HBV Distribution Chronic infection prevalence 8% – High 2–7% – Intermediate < 2% – Low Predominant age at infection Early childhood Perinatal and early childhood Adult Past infection prevalence 40– 90% 16– 55% 4– 15% CDC, 1991

5 55 The Clinical Outcomes of HBV Infection Chronic infection Cirrhosis HCCDecompensation Inactive carrier state Adult acute infection Recovery Fulminant hepatitis 95% < 1% 30–90% 5–50 years Transplant or Death Perinatal/childhood acute infection Recovery 10–70% < 5% Mild, moderate or severe chronic hepatitis 1* Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25 0.1* 2–10* 4* 3* 2–8* * per 100 patient-years

6 66 Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención –Medidas generales de salud –Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos –Trasplante hepático –Resección quirúrgica –Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

7 77 Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención –Medidas generales de salud –Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos –Trasplante hepático –Resección quirúrgica –Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

8 88 Quimioprevención de hepatocarcinoma Definición Evitar lesiones premalignas o su progreso a CHC PRIMARIA Sujetos sanos en alto riesgo de factores etiológicos SECUNDARIA Pacientes con lesiones premalignas TERCIARIA Prevención de recurrencia de CHC tratados

9 99 Quimioprevención de CHC (2) PRIMARIA Vacunación de hepatitis B - Eficacia demostrada en áreas de alta incidencia - Recomendación universal Prevención de otras etiologías de cirrosis - Alcoholismo - Transmisión de hepatitis C - Síndrome metabólico...

10 10 Quimioprevención de CHC (3) SECUNDARIA Interferón en cirrosis viral C - Efecto preventivo significativo (RD -12.2) - Mayor eficacia si respuesta sostenida Interferón en cirrosis viral B - No evidencia de eficacia Lamivudina en cirrosis viral B - No evidencia de eficacia Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:

11 11 Quimioprevención de CHC (4) TERCIARIA Interferón tras tratamiento ablativo - Disminuye la recurrencia un 43% - No aumenta supervivencia Retinoides acíclicos (ácido poliprenoico) - Recurrencia 27% vs 49% (placebo) a 3 años - No estudios controlados Camma C et al. J Hepatol 2001; 34: Muto Y. N Engl J Med 1996;334:1561-7

12 12 Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención –Medidas generales de salud –Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos –Trasplante hepático –Resección quirúrgica –Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

13 13 Estrategias de vigilancia de CHC Aplicación repetida de test de screening Objetivo: Diagnóstico precoz de CHC Estadío inicial..... ¡curable! Disminuir la mortalidad por CHC (37% *) Población: Nivel de riesgo alto de hacer un CHC... ¿CUÁL? Sin sospecha clínica de CHC (Diagnóstico) Zhang BH. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 30: * Bruix. Hepatology 2005; 42:

14 14 Estrategias de vigilancia de CHC (2) Elección de test de screening / periodicidad Establecer valores de anormalidad (+) Esquemas de diagnóstico ante screening positivo Viabilidad de tratamientos curativos: Disponibilidad de recursos Condiciones del paciente: Estadío C de Child-Pugh NO SCREENING Enfermedades concomitantes Bruix. Hepatology 2005; 42:

15 15 Poblaciones de alto riesgo de CHC Mayor eficacia del screening con una mayor incidencia de CHC Tiempo de vida ganado (> 100 días) Coste por año ganado (< $ / año) Estudios de coste-eficacia: Riesgo de CHC > 1.5% anual en cirróticos Riesgo > 0.2% anual en portadores de virus B Bruix. Hepatology 2005; 42:

16 16 Indicaciones de screening PORTADORES DE HEPATITIS B Asiáticos varones > 40 años Mujeres asiáticas > 50 años Todos los cirróticos HBsAg + Historia familiar de CHC Africanos > 20 años Resto depende de intensidad de la hepatopatía: Alta carga viral (DNA-VHB) Elevada actividad inflamatoria Bruix. Hepatology 2005; 42:

17 17 Indicaciones de screening (2) CIRROSIS NO VIRUS B Hepatitis C (riesgo de 2-8% anual) Cirrosis alcohólica Hemocromatosis hereditaria Cirrosis Biliar Primaria Riesgo de CHC, pero indicación no establecida: Déficit de alfa1-antitripsina Esteatohepatitis no alcohólica Hepatitis autoinmune Bruix. Hepatology 2005; 42:

18 18 Test de screening Serológicos AFP DGCP o PIVKA II Glipican Radiológicos ECOGRAFIA TAC hepático Bruix. Hepatology 2005; 42:

19 19 Test de screening AFP Test de screening muy usado hasta ahora Sensibilidad < 25% en CHC < 3cm Especificidad limitada Combinado con ecografía No mejora rentabilidad del screening Aumenta coste y falsos positivos Bruix. Hepatology 2005; 42:

20 20 Test de screening AFP (2) NO DEBE USARSE COMO TEST DE SCREENING Excepción: no disponibilidad de ecografía (valorar no hacer screening) Papel como factor de riesgo de desarrollar CHC Cirrótico con AFP persistentemente elevada Papel en diagnóstico de CHC AFP > 200 ng/ml + LOE en cirrótico Bruix. Hepatology 2005; 42:

21 21 Test de screening Ecografía Sensibilidad en screening: 65%-80% Especificidad: >90% Patrón ecográfico variable del CHC: Hipoecoico (más frecuente) Hiperecoico (LOES pequeñas) En diana / isoecoico / mixto Desventajas potenciales Operador dependiente Adiestramiento especial Sujetos difíciles: obesos, hígados nodulares... Bruix. Hepatology 2005; 42:

22 22 Test de screening Ecografía (2) Test de elección para el screening de CHC en población de alto riesgo Bruix. Hepatology 2005; 42:

23 23 Test de screening TAC Test de elección en diagnóstico y estadiaje de CHC Teórico papel como test de screening Desventajas: Alto coste Exposición a radiaciones Eficacia diagnóstica no probada en screening Disminuye especificidad con respecto a LOES sospechosas NO SUPONE UNA ALTERNATIVA REAL A LA ECOGRAFÍA Bruix. Hepatology 2005; 42:

24 24 Intervalo de screening Dependería de la velocidad de crecimiento tumoral No se acortaría por mayor nivel de riesgo de CHC 6 meses –es el intervalo más utilizado y recomendado (EASL) 12 meses –no fue peor en varios estudios –AASLD lo sitúa entre 6 y 12 meses Bruix. Hepatology 2005; 42:

25 25 Screening positivo Ecografía anormal: LOE que aumenta de tamaño LOE > 1 cm en un hígado cirrótico o HBsAg + oMayoría de LOE < 1 cm no son CHC Valen todos los patrones ecográficos Obliga a iniciar proceso diagnóstico intensivo Bruix. Hepatology 2005; 42:

26 26 Diagnóstico de CHC Pruebas de imagen dinámicas: TAC trifásico Resonancia magnética Ecografía contrastada Biopsia AFP (> 200 ng/ml en LOES > 2 cm) Elección depende de: Características del paciente (cirrosis o no) Tamaño de la LOE Bruix. Hepatology 2005; 42:

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29 29 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005; 42:


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