León Guanajuato, 2009 Políticas de salud sobre bases científicas La utilización efectiva de los resultados de una investigación Políticas de salud sobre.

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1 León Guanajuato, 2009 Políticas de salud sobre bases científicas La utilización efectiva de los resultados de una investigación Políticas de salud sobre bases científicas La utilización efectiva de los resultados de una investigación Dr. Mauricio Hernández Avila

2 2 the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of communities and populations in the domain of health protection, disease prevention, health maintenance and improvement. Source: Jenicek M. Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidence-based public health. J Epidemiol. Dec 1997;7(4):187-197. Evidence-Based + Public Health

3 3 Why EBPH? Need credible filtered information to make informed decisions. Research evidence is valued. So much information, too little time!

4 4 Evidence for Public Health Practice and Policy Decisions I make a lot of decisions about how money is going to be spent, and I would like to always be able to back it up and say that this is proven, or evidence-based. Politicians need evidence to make decisions about public health programs.

5 La Problemática de la Traducción del Conocimiento Hecho: El peso de la evidencia no es causa suficiente, ni siquiera necesaria para el diseño de una política pública. Hecho: La investigación ha jugado un papel en las decisiones, aunque no siempre … ni con la rapidez que se requiere Sin embargo, con los arreglos necesarios, podría jugar un papel más importante y en menor tiempo. Los arreglos deben ser preocupación de todos los actores involucrados: los investigadores, los políticos, los medios y la sociedad

6 Plan de la presentación Problema global ¿Cómo lo están enfrentando en otras sociedades? Algunas alternativas de solución Modelo de acción Integrar políticas en la rectoría Situación en México Algunos determinantes conocidos Conclusiones

7 El proceso de Utilización de la evidencia: Diagnóstico, Diseño de Intervenciones e Implementación Diagnóstico Diseño de Intervenciones Implementación Evidencia Evidencia Evidencia Barrera 1Barrera 2

8 Barreras 1: Del Diagnóstico al Diseño de Intervenciones Existe la evidencia en el diagnóstico pero: No es clara en términos de lo que representa para los diferentes grupos de interés No se usa en forma adecuada la información No se incorpora a la vigilancia en salud pública y por lo tanto a las decisiones Desvinculación entre el Diagnóstico y los diseñadores y los operadores de las intervenciones y políticas en salud

9 Barreras 2: Del Diseño de las Intervenciones a la implementación Para pasar del diseño de las intervenciones a la implementación: Se requiere socializar la evidencia en los diferentes niveles de gobierno y la sociedad civil: todos los actores socialmente involucrados Traducir el conocimiento y los beneficios a todos los involucrados Utilizar la comunicación educativa Movilizar apoyo social

10 PREOCUPACIÓN MUNDIAL POR LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

11 Fuente de Evidencia GLOBAL Conocimiento es un Bien Común Global Estudios Entre más se consume mayor es su eficiencia Experiencias, estudios locales y nacionales Integración, revisión Políticas per se Healthy People, Choosing Health Disponibilidad: Web, Revistas en cada una de las naciones NACIONAL Conocimiento común Análisis de las políticas de otros sistemas de Salud Estudios e investigaciones nacionales Identificación de problemática específica Modificación del conocimiento universal a la luz del conocimiento local (Contextualizaci ó n) Disponibilidad Web, Revistas internacionales … ¿revistas nacionales?

12 EVIDENCIA CIENTÍFICA Y POLÍTICAS DE SALUD: LOS MUNDOS DISTINTOS Ambientes de Investigaci ó n A largo plazo (hallazgos robustos, siempre con salvedades y limitaciones) Estandares de evidencia basados en meta analisis y otros Permanencia del investigador Búsqueda de generabilidad Encuentran evidencia en medios científicos Incentivos a publicar Ciencia como centro de decisión Ambiente de Organizaciones Ahora Estándares de evidencia muchas veces basadas en historias Alto recambio Especificidad Evidencia no en medios científicos Incentivo efectista Uno de los factores técnicos, económicos y políticos para decidir

13 INVESTIGADORES DECISOR DE POLÍTICAS (escucha activa, pregunta, cuidarse de decisión incorrecta – rendición de cuentas) PARTES INTERESADAS (Industria, activistas, grupos de interés) Medios El Público (como receptor, alfabetizado y como decisor, nunca obtiene el conocimiento directamente) Tiene que ser: CreíbleCreíble SIN SESGOSSIN SESGOS OportunoOportuno PertinentePertinente (tienen que ser educados) Modificado de Greenbergh, D 2007 Proceso de filtrado

14 La transferencia de lo global a lo local (Modelo de Canad á ) Modelo de Transferencia por Intermediarios Tomadores de decisiones Intermediarios (brokers) Investigadores Trabajadores operativos Fuente: Lomas, J. 2005.

15 Interfases de la Fuente de Conocimiento con Intermediarios Herramientas de los Investigadores Revistas Científicas Nacionales InternacionalesInternacionales Divulgación Científica Medios Canales de difusión Seminarios y Congresos Encuentros no técnicos Documentos de traducción Herramientas de los Intermediarios Recepción por medios Foros Revistas de difusión Consultorías Grupos de Trabajo Encuentros no técnicos ¿Demandas sentidas de la población? ¿Percepción y Valoración de Riesgos? ¿Sus vías de manifestación?

16 16 Evidence-Based Public Health Decisions for Public Health Practice Interventions Programs Policies Social values, Politics, Economics $ Expertise, Knowledge Best Evidence from Research

17 17 RCTs Cohort Studies Case-Control Studies Descriptive Studies, Case Series & Reports Ideas, Editorials, Opinions Systematic Reviews & Meta-analyses Evidence Pyramid Adapted from: The Medical Research Library of Brooklyn, http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htmhttp://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm

18 18 Evidence Matrix Research Question Qualitative ResearchSurvey Case- control Studies Cohort Studies Quasi- Experimental Studies Non Experimental EvaluationsRCTs Systematic Reviews Effectiveness Process of Service Delivery Salience Safety Acceptability Cost Effectiveness Appropriateness Satisfaction with the Service Petticrew M, Roberts H. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003

19 19 1. Define the public health problem. 2. Search and find the best evidence. 3. Critically appraise the evidence for validity and relevance. 4. Apply the evidence to practice. 5. Evaluate the results. Evidence-Based Public Health Process Adopted from: Source: Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med. Nov 1995;88(11):620-624. Sibbald WJ. Some opinions on the future of evidence-based medicine. Crit Care Clin. 1998;14(3):549-558.

20 20 Search Pathway 1. Evidence-Based Guidelines 2. Systematic Reviews 3. Pre-formulated Searches 4. Best and Model Practices 5. Bibliographic Databases 6. Public Health Journals 7. Health Data and Statistics 8. Legislation and Policy 9. Government Reports

21 Ejemplos de Decisiones Recientes

22 Intoxicación crónica con plomo en México

23 Incremento de la obesidad en México Aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre 1999 y 2006 en México Niñas 5-11 Adolescentes Mujeres 20-49

24 Marco analítico para la introducción de la vacuna Carga de la enfermedad Características de la vacuna Estrategia de inmunización Costo-efectividad Aceptabilidad del programa de vacunación Viabilidad del programa Capacidad para evaluar los programas Preguntas de investigación Equidad Consideraciones éticas Consideración jurídica Consideraciones políticas Fuente: L.J. Erickson et al. / Vacuna 23 (2005) 2470–2476

25 El tema en discusión: el cambio en los esquemas de aplicación de la vacuna La vacuna neumocócica conjugada (VNC) protege a los lactantes y niños pequeños contra la enfermedad causada por siete serotipos de Streptococcus pneumoniae La vacuna se administra a niños muy pequeños para protegerlos contra diferentes enfermedades mortales (neumonía, meningitis y sepsis) y no mortales (infecciones del oído y sus complicaciones) La evidencia existente indica que una dosis de 3-VNC administrada temprano en la vida es un método costo-efectivo para prevenir la enfermedad Los recursos necesarios para la vacunación universal en México no estaban disponibles. ¿Cuál es la solución menos injusta con el fin de aumentar la cobertura con esta vacuna? ¿La vacunación de un número limitado de niños siguiendo el estándar de la atención? ¿Vacunar a todos los niños elegibles cambiando el estándar de atención? ¿Tenemos evidencia científica que apoye este cambio? ¿La norma de atención estandarizada puede ser modificada para reducir el costo? ¿Es ético este cambio?

26 La vacuna es muy costosa. El costo estimado para universalizar la VNC (costo de la vacuna) será de alrededor de 150 millones de dólares americanos El curso natural de la enfermedad sugiere que las consecuencias graves se concentran en los niños menores de 2 mientras que tiene efectos mucho menos graves para los niños menores de 6 años El número mínimo de dosis necesarias de la vacuna antineumocócica conjugada para la protección es desconocido Ensayos clínicos que comparan un esquema reducido de VNC han sido publicados. Dos dosis vs. el esquema de 3-dosis de inductor infantil son equivalentes (Goldblatt D et al / Revista de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, 2006; 25: 312- 319) Estudios observacionales: La vacuna (VNC-7) es eficaz cuando se utiliza con diversas esquemas no estandarizados. Eficacia de VNC (niños de 3-59 meses) en comparación con ninguna vacuna, contra la dosis de 1 7 meses 73% 43% a 87%, contra 2-dosis 7 meses 96% 88% a 99% (Whitney CG / Lancet 2006; 368: 1495-502) El tema en discusión: el cambio en los esquemas de aplicación de la vacuna

27 Estudios de costo-eficacia, teniendo en cuenta el contexto mexicano, sugieren que el régimen de 2 dosis sería rentable en comparación con el régimen de 3 dosis El ahorro de entre 25 y 50 millones de dólares americanos podría ser de mucha utilidad para ofrecer a la población otros programas de salud pública: Refuerzo de la cadena de frío en el país Campañas de vacunación en los medios masivos de comunicación para mejorar la cobertura de las nuevas vacunas recientemente aprobadas Nuevas vacunas: Virus del Papiloma Humano Tratamiento de niños con hemofilia Detección y tratamiento de la anemia Detección de errores innatos del metabolismo Esta cuestión tiene relevancia para la vacunación contra la influenza AH1N1 El tema en discusión: el cambio en los esquemas de aplicación de la vacuna

28 Esquemas de inmunización de la VNC-7 recomendados por diversos países PaísNúmero de dosis Rango de edades recomendadas (en meses) Dosis 1Dosis 2Dosis 3Dosis 4 Estados Unidos424612-15 Reino Unido32413NR Ca32412NR México224NR Iniciando la vacunación con la VNC con recursos limitados, las opciones La vacunación de un número limitado de niños siguiendo el esquema estandarizado ¿Quiénes deben obtenerla primero? ¿Vacunar a todos los niños cambiando el esquema estandarizado de atención? ¿La norma de atención puede ser modificada para reducir el costo? ¿Con la evidencia científica adecuada, es ético este cambio? El tema en discusión: el cambio en los esquemas de aplicación de la vacuna

29 Antecedentes: contexto social Neumococo mata a 27 niños cada día y no se ha autorizado vacuna alguna en el esquema nacional de inmunización. La Academia Mexicana de Pediatría ha solicitado la inclusión de esta vacuna en la canasta básica Grupos de presión social para la inclusión de la vacuna La industria montó una importante campaña en medios masivos de comunicación para introducir la vacuna en el sector privado y en el sector de la salud pública La Academia Mexicana de Pediatría presionó para su inclusión Instituciones públicas de salud expresaron su preocupación por el alto costo de esta vacuna 50 dólares americanos por dosis

30 Protección de 2 a 18 meses Protección inducida por la vacuna, incidencia de la enfermedad e inmunidad natural Jódar, L. Vacuna, 2003; 21: 3265 - 3272 Nivel de anticuerpos Refuerzo de la vacuna Serie de dosis del inductor Umbral de protección La protección inducida por las dos dosis iniciales del inductor cae después de 18 meses Inmunidad natural incrementa con la edad y protege a partir de los 2 años de edad. Tasa (casos/100,000) % Población con concentración de Ac > 0.20 g/ml Edad Enfermedad Tipo 6 B Tipo 14 Tipo 18 C 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses 5 años

31 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de Muertes/Secretaría de Salud, México. Muertes por enfermedades neumocócicas invasoras en México Con un estimado de 640 muertes de menores de un año de edad y 191 muertes en niños entre 1 y 9 años de edad El riesgo mayor dentro de la población de muy temprana edad significa menor efecto del refuerzo Muertes relacionadas con sepsis notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. México, 1998- 2007 Muertes relacionadas con neumonía notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. México, 1998- 2007 Edad en años Muertes relacionadas con meningitis notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. México, 1998- 2007

32 Modelo costo-efectivo Modelo de costo-efectividad en el que se comparan dos programas de inmunización contra el neumococo a. Esquema de dos dosis más el refuerzo (de los 15 a los 18 meses) b. Esquema de dos dosis sin refuerzo Estimaciones a. Costo total de las vacunas b. Costos relacionados con el tratamiento y las complicaciones c. Muertes asociadas con Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI)

33 La evidencia empírica: en tiempos de escasez… ¿Hay alguna recomendación? La escasez de VNC se produjo entre septiembre de 2001 hasta mayo de 2003 en los Estados Unidos El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y la Academia Americana de Pediatría (AAP) emitió recomendaciones: Todos los proveedores de atención de salud deberían disminuir el número de dosis para los niños sanos a efecto de que más niños pudieran recibir alguna VNC-7. (21 de diciembre, 2001 / Vol. 50 / No. 50 / p 1140) Edad en la primera vacunación Severa escasez < 6 meses 7-11 meses 12-23 meses > 24 meses Reducción en dosis de vacuna usadas 2 dosis a un intervalo de 2 meses en los primeros 6 meses de vida (diferir la tercera y cuarta dosis) 2 dosis a un intervalo de 2 meses (diferir la tercera dosis) 1 dosis (diferir la segunda dosis) Sin vacunación 46%

34 Parcialmente vacunados 85.7% IC (0–100) Fuente: Black S, Revista de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, 2000;19:187–95 * * La recomendación se basó en evidencia limitada Datos limitados apoyan un esquema de 2 dosis en los lactantes; sin embargo, es preferible este régimen antes que la vacunación de algunos niños con 3 dosis impida que se lleve a cabo vacunación alguna en otros niños. Los datos preliminares de eficacia de un ensayo clínico de controles aleatorizado sugieren que 1 o 2 dosis de la vacuna conjugada neumocócica son de protección durante el intervalo de 2 meses previo a la próxima dosis, con una estimación puntual de 86% de eficacia, pero con un intervalo de confianza de 95%, que incluye el cero (4). Los datos de inmunogenicidad indican aumentos en el nivel de anticuerpos después de 2 dosis para todos los serotipos de la vacuna, excepto 6B (5). Para todos los serotipos, 2 dosis de la vacuna conjugada probablemente aumentará la avidez de anticuerpos e inducirá la memoria inmunológica que es impulsada por la exposición antigénica posterior. Los regímenes de 2 dosis de vacunación aceptables, incluyen aplicación en edades de 2 y 4 meses, 2 y 6 meses, o bien, de 4 y 6 meses Tabla 1. Resultados de eficacia en contra de la enfermedad invasiva al 20 de abril de 1999. An á lisis de los serotipos contenidos en la vacuna Casos de Control por Partes: Grupos de Vacuna Neumoc ó cica Eficacia (%) P Completamente vacunados conforme al protocolo 39:1 97.4 (82.7-99.9)* <0.001 Intenci ó n de tratar 49:3 93.9 (79.6-98.5) <0.001 S ó lo parcialmente vacunados 7:1 85.7 (0-100) 0.05 Todos los casos sin importar el serotipo55:6 89.1 (73.7-95.8) <0.001 Cifras en par é ntesis, 95% de Intervalo de Confianza

35 Las recomendaciones: estudios observacionales sugieren que éstas ofrecen la protección necesaria Efectividad95% IC Programaci ó n en lactantes* 16 dosis < 7 meses73%43% a 87% 2 dosis < 7 meses96%88% a 99% 3 dosis < 7 meses95%88% a 98% 1 dosis < 7 meses, 1 dosis 8-11 meses, 1 dosis 12-16 meses t100%88% a 100% 2 dosis < 7 meses, 1 dosis 12-16 meses t98%75% a 100% 3 dosis < 7 meses, 1 dosis 12-16 meses t100%94% a 100% 1 dosis 7-11 meses, 2 dosis 12-16 meses t98%83% a 100% Programación en niños* 1 dosis 12-23 meses t93%68% a 98% 2 dosis 12-23 meses t96%81% a 99% 1 dosis > 24 meses t94%49% a 99% * Calendarios de vacunación por meses de edad al momento de las dosis, son mutuamente excluyentes. tSobre la base de los planes de vacunación recomendados por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, 7 No se ha podido evaluar 2 programas recomendados (dos dosis de 7-11 meses más una dosis de 12-16 meses y dos dosis a los 24 o más meses), ya que un número insuficiente de casos y controles fue vacunado en dichos esquemas. Tabla 4: Eficacia de la v acuna antineumocócica conjugada contra la enfermedad neumocócica invasiva causada por serotipos de la vacuna en niños de 3-59 meses, por número y calendario de dosis en comparación con el esquema sin vacuna. Cynthia G Whitney, Tamar Pilishvili, Monica M Farley, William Schaffner, Allen S Craig, Ruth Lynfield, Ann-Christine Nyquist, Kenneth A Gershman, Marietta Vazquez, Nancy M Bennett, Arthur Reingold, Ann Thomas, Mary P Glode, Elizabeth R Zell, James H Jorgensen, Bernard BEall, Anne Schuchat

36 Evidencia empírica: ¿Los médicos aceptan las recomendaciones para casos de escasez severa? La tasa de cumplimiento de las recomendaciones fue del 62% y aumentó a 89%. (Fairbrother G et al. Pediatría 2007; 120:401-9) Más del 90% informó su adhesión a las recomendaciones. De acuerdo a las encuestas, la mayoría de las pediatras en activo mostraron estar conscientes de la escasez y aplicaron las recomendaciones de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. (Novio H et al, Pediatría. 2008; 122: e835-40.) Muchos pediatras, con y sin escasez de VNC-7, administraron más dosis de VNC-7 de lo recomendado. Proporcionando más información sobre la eficacia de un programa de menos dosis y educando a los padres, se puede aumentar el cumplimiento de las recomendaciones y lograr una cobertura más equitativa durante los periodos de escasez de las vacunas. (Broder KR et al, Pediatría. 2005; 115:1479-87)

37 Evidencia distinta Para países en vías de desarrollo, donde los costos de la vacuna pueden constituir una barrera significativa para su introducción; de conformidad con los estudios realizados, existen datos suficientes que sugieren que aún en los esquemas de menos dosis, la efectividad de la vacuna está garantizada. Revista de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, 2002;21:1004–7 Vol. 21, No. 11

38 Nueva evidencia: Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA). 2009; 302(2):159-167 Conclusión: comparado con quienes no recibieron vacunación una dosis 2+1 y un esquema de 2 dosis de VNC-7 resultó en significativas reducciones del serotipo de vacuna neumocócica presente en el segundo año de vida. Tabla 2. Frecuencias de transporte nosofar í ngeo de neumococo en ni ñ os vacunados despu é s de una dosis de 2 y dosis de 2+1- VNC-7 y controles de ni ñ os no vacunados a 12, 18 y 24 meses. Grupo de Control Grupo programado para 2 dosisGrupo programado para dosis 2 +1 No. % Riesgo Relativo (95% IC) No. % Riesgo Relativo (95% IC) Edad 12 meses (n=319)(n=333)(n=335) Serotipos de la vacuna 122 (38)82 (25)0.64 (0.51-0.81)67 (20)0.52 (0.41-0.68) Serotipos no vac ú nales 92 (29)125 (38)1.30 (1.04-1.62)126 (38)1.30 (1.05-1.63) Todos los serotipos neumoc ó cicos 214(67)207 (62)0.93 (0.83-1.04)193 (58)0.86 (0.76-0.97) Edad 18 meses (n=317)(n=327)(n=329) Serotipos de la vacuna 119 (38)79 (24)0.64 (0.51-0.82)51 (16)0.41 (0.31-0.55) Serotipos no vac ú nales 96 (30)129 (39)1.30 (1.05-1.61)134 (41)1.34 (1.09-1.66) Todos los serotipos neumoc ó cicos 215 (68)208 (64)0.94 (0.84-1.05)185 (56)0.83 (0.73-0.94) Edad 24 meses (n=321)(n=332)(n=333) Serotipos de la vacuna 114 (36)49 (15)0.42 (0.31-0.56)47 (14)0.40 (0.29-0.54) Serotipos no vac ú nales 97 (30)132 (40)1.32 (1.06-1.63)144 (43)1.42 (1.16-1.73) Todos los serotipos neumoc ó cicos 211 (66)181 (55)0.83 (0.73-0.94)191 (57)0.87 (0.77-0.99) Abreviaturas. IC intervalos de confianza; VNC-7, vacuna neumoc ó cica conjugada 7-valente a Los an á lisis se basan en intenci ó n de tratara e incluyeron la informaci ó n disponible de todos los infantes aleatorizados en los grupos asignados; los datos faltantes son debido a la perdida de seguimiento o visitas domiciliarias incidentalmente omitidas (EJ. Enfermedad)

39 El concepto de estándar en el estándar de la atención de la salud El estándar de atención basados en la consideración de tratamientos alternativos El estándar de atención como una política que está determinada por las limitaciones económicas El estándar de atención en los países anfitriones de ensayos clínicos El estándar de atención en los países patrocinadores de ensayos clínicos Un doble estándar en la investigación La norma estandarizada como una exigencia ética para la práctica médica La práctica médica para determinar el procedimiento estándar El estándar de atención que prevalece en un país determinado El estándar de atención es el "tratamiento que está rutinariamente disponible y que se proporciona de forma sistemática" Fuente: Hans-Jörg E. Ética de la Ciencia y la Ingeniería (2006) 12, 123-130: http://www.springerlink.com/content/u767037161542872/fulltext.pdf http://www.springerlink.com/content/u767037161542872/fulltext.pdf

40 Hechos que afectan el proceso de toma de decisión El rápido desarrollo y la proliferación de vacunas costosas está exigiendo, progresivamente, más arduos procesos de toma de decisiones para encontrar el óptimo en el comparativo de estas intervenciones respecto de otras prioridades de salud pública con las cuáles compiten Los Gobiernos enfrentan la toma de complejas decisiones al supeditar otras prioridades de salud pública en aras de mejorar los programas de vacunación A diversos niveles, todas las decisiones políticas tienen pros y contras, así como un costo de oportunidad ético. Independientemente del protocolo que se invoque para tomar nuestras decisiones, es tan claro como inevitable, que algunos grupos puedan salir beneficiados y otros se vean afectados por la decisión en cuestión

41 Sobrepeso y obesidad en niños (de 2 a 18 años de edad) Tendencias de 1988 a 2006 ENSANUT, 2006 Fuente: Salud Publica de México, 2009;51:00-00. Prevalencias Niños de edad preescolar (2-4 años de edad) Escolares (5-11 años de edad) Mujeres adolescentes (12-18 años de edad) Infantes (2-18 años de edad) SobrepesoObesidad

42 Tendencias de sobre peso y obesidad en mujeres mexicanas entre 20 y 49 años de edad (1988 – 2006)* % 19881999 Fuente: ENN1 (1988), ENN 2 (1999), ENSA (2000) y ENSANUT (2006) 20002006 100% Sobrepeso y obesidad 341% Obesidad ObesidadSobrepeso

43 En México, la obesidad ha aumentado en forma similar en todos los estratos sociales y es una causa de empobrecimiento y pobreza crónica en muchos hogares Disminuye la productividad Condiciona los gastos porque incrementa el riesgo de enfermedades crónicas 12% de la población empobrecida tiene diabetes y 90% de estos casos está probablemente ligado a sobrepeso u obesidad Quintil de condiciones de bienestar Obesity prevalence Población adulta con obesidad de acuerdo al nivel de ingreso y año calendario La obesidad causa empobrecimiento

44 La obesidad reduce la expectativa de vida La esperanza de vida se ve reducida para las personas que para los 60 años de edad alcanzan un: IMC de 25–27.5kg/m² en un año de vida IMC de 27.5–30kg/m² de uno a dos años IMC de 30-35 kg/m² de dos a cuatro años IMC > 35kg/m² de 8 a 10 años Fuente: Índice de Masa Corporal y causa específica de la mortalidad en 900 000 adultos: análisis colaborativo de 57 estudios prospectivos. Lancet 2009; 373: 1083–96

45 Consumo de refrescos en diferentes países Litros per capita al año Japón Francia Italia Finlandia Alemania Austria Dinamarca Suiza Suecia Nueva Zelanda Países Bajos Reino Unido Australia Bélgica Noruega Canadá Irlanda México Estados Unidos

46 LecheRefrescos Otras bebidas Fuente: ENIGH 1989, 1998 y 2006. Consumo de mililitros por hogar,ajustado por adulto-equivalente. Barquera S, et al. J Nutr 2008 Tendencias de consumo de bebidas per capita en los hogares mexicanos (1989, 1998 y 2006)*

47 Tendencias del consumo de bebidas en los niños mexicanos 1999-2006 Refrescos incluye bebidas industriales carbonatadas y no carbonatadas con azúcar adicionada Jugos y bebidas azucaradas, Incluye jugos con azúcar y aguas frescas con azúcar Niños de 1-4 años de edad Niños de 5 a 11 años de edad 165 297 190 343 Barquera S, et al. J Nutr 2008 Antecedentes RefrescosJugos y bebidas endulzados Leche entera Otros Calorías per capita (Kcal)

48 Elevados en azúcar, incluye refrescos, jugos y aguas de sabor azucaradas y alcohol De gran energía y bajo beneficio, principalmente leche entera De baja energía, café con poca azúcar y leche baja en grasas 12–18 años de edad 19–49 años de edad 154 349 145 366 Tendencias del consumo de bebidas en mujeres adolescentes y adultas en México de 1999 y 2006 Barquera S, et al. J Nutr 2008 Antecedentes Elevados en azúcar De gran energía y bajo beneficioDe baja energía

49 kcal Datos ajustados para el complejo diseño de muestras. Encuestas Nacional de Salud y Nutrición 2006. Incluye: Te café sin azúcar, refrescos de dieta y leche baja en grasas. Grupos de edad Consumo per-capita (Kcal) de bebidas elevadas en azúcar por grupo de edad en México (2006)* años RefrescosCafé y TéJugosAguas de saborAtoleAlcoholLecheOtras Bebidas Barquera S, Hernández L, Rivera J, Popkin B. en la prensa

50 Apoyo sin precedentes de los expertos y la comunidad médica a estas recomendaciones

51 Evaluación de programas sociales y de salud 1. Oportunidades: transferencias de ingresos, suplementación nutricional, educación y salud. 2. Liconsa: programa de distribución de leche. 3. Arranque Parejo en la Vida. 4. La Cruzada Nacional por la Calidad de la Atención de Salud. 5. La protección social universal: "Seguro Popular de Salud".

52 ¿Qué es Oportunidades? Programas sociales comoOportunidades y Red Alimentaria han beneficiado a 25 millones de personas en regiones rurales y urbanas de bajo índice de desarrollo humano a lo largo y ancho de la República Mexicana. Estos logros son parte de un sustancial esfuerzo que pretende incrementar el gasto social. *Datos de 1999 a 2003 son de Cuenta Pública; 2004, 2005 y 2006 representa las metas de los programas. 123% Número de familias beneficiadas porOportunidades y Red Alimentaria (millones) Millones de familias Fuente: SEDESOL.

53 Objetivos de OPORTUNIDADES Alivio de la pobreza a largo plazo Inversión en capital humano Educación Salud Nutrición Alivio de la pobreza a corto plazo Transferencias de recursos en efectivo Empoderamiento de las mujeres

54 Oportunidades se dispone a romper el ciclo intergeneracional de la pobreza EducaciónSalud Mejores oportunidades de empleo Mejores ingresos Mejoras en las condiciones de salud, nutrición y educación para las generaciones siguientes Nutrición

55

56 La Secretaría de Desarrollo Social ha venido distribuyendo leche subsidiada por décadas La leche producida por Liconsa (empresa propiedad del Gobierno) cubre las necesidades de 4.6 millones de niños En 1999 se llevó a cabo una Encuesta Nacional de Nutrición, que mostró una alta prevalencia de deficiencias de hierro y zinc, además de anemia La adición de hierro, zinc y otros micronutrientes a la leche en una formulación específica, fue recomendada por el INSP a la Secretaría de Desarrollo Social La leche que se distribuye actualmente está fortificada conforme a lo recomendado por el Instituto Asimismo, estudios de biodisponibilidad, como estudios de campo para evaluar la eficacia y la efectividad del programa, se están llevando a cabo Fortificación de la leche distribuida por el Gobierno Otros ejemplos de investigación científica

57 Visitas al doctor (el año pasado) Áreas urbanas Grupos de comparación * Importancia de p <0.05 * * media No-pobres

58 Prevalencia de DIABETES NO CONTROLADA en áreas urbanas (2003) porcentaje No-pobres

59 Desarrollo de Políticas 1. El desarrollo de políticas es un proceso definible. 2. La investigación tiene un papel identificable dentro y fuera de ese proceso. 3. Los gobiernos están hechos de personas los investigadores tienen que construir relaciones con ellos y viceversa 4. Buscar la sinergia y la simbiosis. Los investigadores tienen que buscar qué de lo que ellos tienen necesita el gobierno, así como qué requiere el gobierno que ellos pudieran producir. 5. Los gobiernos necesitan de la investigación pero es necesario que esta este accesible y disponible. Informe CPHI Closing the Gap, 2004

60 Procesos de las Políticas en Salud Políticas Definición Priorización Seguimiento y Evaluación

61 ¿Qué Debe Hacer la Comunidad de Investigadores? Investigación de Alta Calidad y Pertinente No creer que saben lo que es importante a las políticas Crear establecimientos de conocimiento local de alta calidad Análisis cuidadoso de todos los determinantes de importancia al problema (que no existan elementos que obviamente lo limiten) Concisa y entendible Comunicación continua con quienes toman decisiones Planear hacia el futuro: cómo la investigación que hacemos va a poder ser considerada como insumo a las decisiones del futuro Organizarse en forma independiente a todas las partes interesadas Comunicación entendible de los resultados a los tomadores de decisiones Establecer vínculos con los organismos que deben utilizar los resultados