Sociedad Americana de Endocrinología Guía de práctica clínica.

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1 Sociedad Americana de Endocrinología Guía de práctica clínica

2 Incidencia  2 episodios de hipoglucemia sintomática por semana en DM1.  Miles de estos episodios durante toda la vida.  1 episodio de convulsiones o coma por año.  2-4% de las personas con DM1 mueren a causa de la hipoglucemia. Impacto  Muerte neuronal.  Prolongación del intervalo QT (hipog noct)  Arritmias cardíacas relacionadas con el Síndrome de muerte por hipogluem nocturna.

3  La hipoglucemia es el principal limitante en el manejo de la DM1 y de la DM2 IR.  Se presenta con mayor frecuencia en ancianos con DM2, y pacientes con demencia.  Causa deterioro de la función cognitiva y mayor mortalidad en pactes adultos  La hipoglucemia severa puede causar daños al paciente ó a terceros.

4 En el auto de procesamiento, según informa Télam, el juez Baños da por probado que Botta tuvo un "cuadro de hipoglucemia que en principio motivó una falta de dominación consciente en el manejo y luego el descontrol del bólido que embistió cosas y personas".

5 Falta de respuesta a la caída de la glucemia debido a:  ↓ de la secreción de glucagón.  Disminución en la secreción de epinefrina.  ↓ de la percepción de los síntomas de alerta (neurogénicos) mediada por el simpático.  La incidencia es menor en pacientes con reciente, diagnóstico de DM2.

6  Exceso de insulina (Absoluto/Relativo) 1. Dosis de Insulina o SU excesiva, horario incorrecto de aplicación o elección incorrecta de la misma. 2. ↓ aporte de glucosa exógena( por salteo de comidas y durante el ayuno prolongado). 3. ↑ utilización de glucosa (ej. Durante el ejercicio). 4. ↓ de la producción endógena de glucosa (ej. Ingesta de alcohol). 5. ↑ Sensibilidad a la insulina (ej ↓de peso, ↑ de la actividad física habitual, mejoría de la glucemia) 6. ↓ del clearance de la Insulina (ej Insuficiencia renal).

7  Factores de riesgo de hipoglucemia-asociado a fallo autonómico  1. Deficiencia bsoluta de insulina endógena.  2. Historia de hipoglucemia severa, o desapercibida, hipoglucemia nocturna, o desencadenada por ejercicios.  3. Terapia glucémica agresiva (nivel de HbA1C o de glucemia bajos)

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9  Drogas no hipoglucemiantes utilizadas en la DM2:  Biguanidas (Metformina)  Thiazolidinedionas (Pioglitazona)  Alfa-glucosidase (Acarbose)  Agonistas del receptor de GLP-1 (Exenatide, Liraglutide)  Inhibidores DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Tenelegliptina).  Estas drogas pueden producir hipoglucemia si  son usadas con insulina o SU

10 Entre las sulfonilureas, la hipoglucemia es  Menos frecuente con: Glimepirida  Más frecuente con: Glibenclamida

11  La hipoglucemia aguda responde mejor a la glucosa contenida en los alimentos.  La glucosa debe acompañarse siempre con HC.  Las grasas prolongan el mantenimiento de la glucemia.  Sin embargo, la respuesta glucémica a la vía oral de glucosa es por lo general menos de 2 hs especialmente en hipoglucemia insulino- inducida

12  Se puede utilizar glucosa masticable (15–20 g) para pacientes conscientes.  Repetir, si los síntomas continúan, luego de 15 minutos.  Cuando el AMG retorna a la normalidad, el paciente debe consumir alguna comida para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.

13 Droga Glucosa 3 gs Presentación Mast. Tab. x 24 Precio $ 53.65

14  Aquellos en contacto con pacientes propensos a la hipoglucemia severa, deben recibir instrucción para su uso.  La administración del Glucagón es simple y segura. Contraindicación: Hipersensibllidad al glucagón o a la lactosa y tumor de la glándula adrenal El glucagón no actuará de forma adecuada:  En ayunas por un período prolongado  Con bajos niveles de adrenalina  En la hipoglucemia crónica  En una hipoglucemia ocasionada por el exceso de alcohol.

15 Interacciones:  Insulina, IM, ↑ el efecto anticoagulante de Warfarina. Dosis:  Adultos: 1 ml (1 ampolla)  Niños con más de 25 kg o > 6 años: Inyectar toda la solución (1 ml)  Niños < 25 kg o < 6 años: Inyectar la mitad (1/2 ml).  Después de responder al tratamiento ingerir algún alimento con alto contenido en azúcar (caramelos, galletas, jugo de fruta) para prevenir la repetición de la hipoglucemia.  Esto es debido a que el kit vacía los depósitos de glucógeno.

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17  La dosis inicial de glucosa estándar es de 25 gs.  la respuesta glucémica a la glucosa iv es transitoria.  Una subsecuente infusión de glucosa es a menudo necesaria  los alimentos deben ser proporcionado por vía oral tan pronto como el paciente es capaz de ingerir con seguridad.  La duración de un episodio hipoglucémico es en función de su causa.  Una sobredosis de SU puede resultar en hipoglucemia prolongada.  La hospitalización para el tratamiento y la observación prolongada puede ser necesario.  La octreotida (análogo de la somatostatina) se ha utilizado para tratar hipoglucemia inducida por sulfonilurea.

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19  Informar a los pacientes sobre la posibilidad de desarrollar hipoglucemia si la concentración de glucosa cae rápidamente o es < 70 mg/dl.  Dados los beneficios microvasculares, se recomienda la meta de glucemia más baja que se pueda lograr de forma segura para el paciente.  La preocupación por la hipoglucemia puede ser una barrera para el control.  Educar al paciente y sus allegados, sobre los episodios de hipoglucemia.

20 Se sugiere realizar tratamiento intensivo :  Auto-monitoreo frecuente de glucosa en la sangre (en algunos casos monitoreo continuo)  Régimen apropiado y flexible de insulina y otros medicamentos.  El uso de Insulina basal de acción prolongada (glargina, detemir, Degludec) y de los análogos prandial (lispro, aspartica, glulisina) pueden minimizar el riesgo de hipoglucemia nocturna.

21  Se sugiere el cambio de NPH-corriente o insulina premezcla a un régimen de insulina basal-bolo.  Con un régimen de insulina basal-bolo, la hipoglucemia nocturna o en la madrugada implica a la insulina basal  la hipoglucemia diurna involucra a la insulina prandial

22  La bomba de Insulina tiene en comparación a la terapia intensiva una mayor reducción de los eventos de hipoglucemia.  Realizar AMG de glucosa a la hora de acostarse cuando se conoce o sospecha hipoglucemia nocturna. En ese caso, monitorización continua de glucosa puede ser útil

23  La larga duración de diabetes y la neuropatía autonómica están asociados con la hipoglucemia más severa.  El antecedentes de hipoglucemia severa sugiere el riesgo de un episodio posterior grave.  Individualizar objetivos glucémicos.  Evaluar el régimen de tratamiento.  Existe una minoría de personas que tienen temor a las complicaciones y a menudo se realizan insulina adicional para evitar niveles de glucosa elevados.

24  Los pacientes tratados con insulina debe ser aconsejados a elevar sus objetivos glucémicos durante 2- 3 semanas, para reducir el riesgo de episodios futuros de hipoglucemia  El objetivo es evitar episodios de hipoglucemia en lugar del empeoramiento de control de la glucemia.  la estrategia está diseñada para durar semanas en lugar de meses

25  se ha demostrado que el control glucémico mejora los resultados del embarazo en mujeres con DM1, este enfoque se asocia con un riesgo mayor de hipoglucemia  el tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticamente enfermos con o sin diabetes también aumenta la frecuencia de hipoglucemia

26  En insulino tratados la hipoglucemia ocurre durante o poco tiempo después del ejercicio  Ejercicios planificados: reducir la dosis de Insulina e ingerir HC previos a la actividad física  Ejercicios no planificados: requiere una cuidadosa la automonitorización de la glucosa e ingerir HC  La hipoglucemia tardía después del ejercicio o la hipoglucemia noctuna puede requerir el tratamiento a la hora de dormir.

27 El alcohol puede disminuir las concentraciones de glucosa en plasma

28  Realizar cambios en el tratamiento:  Usar un secretagogo diferente o un régimen de insulina diferente  Reducir la dosis de insulina o secretagogos.  Aceptar objetivos glucémicos más altos por lo menos en el corto plazo.  Es importante la educación de pacientes y allegados.

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