CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004.

Presentación del tema: "CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004."— Transcripción de la presentación:

1 CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004

2 TBC: Enf. Infecto-contagiosa Producida por el M. tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

3 Formas de presentación de la TBC TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños) TBC 1º progresiva Meningitis TBC TBC post-primaria Reactivación endógena Reactivación exógena

4 Anamnesis Remota Contacto TBC Antes Tratado (AT) Infancia y adolescencia H = M (Mueren más hombres) Mapuches Alteraciones de la Inmunidad Celular Desnutridos OH y otras drogas HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM, Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

5 Cuadros Clínicos: Síntomas Asintomático (Estudio de contacto) Síntomas Generales Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza Síntomas Respiratorios (SR) Tos, expectoración o hemoptisis Disnea Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía) Hallazgo de autopsia

6 SR: 90% de los pacientes TBC Tos matinal o constante Tos seca o húmeda Expectoración inodora, mucosa, muco- purulenta o hemoptóica Hemoptisis El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general.

7 Disnea Por alteración ventilatoria restrictiva Por fibrosis o derrame Por la rigidez pulmonar en TBC miliar Por alteración ventilatoria obstructiva Por hiperreactividad bronquial (HB) Baja de la pO2 Por extensa granulia

8 Síntomas de otros órganos Disfonía de más de tres semanas o Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas Dolor abdominal Ascitis Alteraciones menstruales Síntomas Alérgicos Eritema Nodoso, conjuntivitis flictenular

9 Examen Físico en TBC Habitualmente es negativo

10 Examen Físico General Enflaquecido (con apetito conservado) Atrofia muscular Deshidratación Fiebre vespertina irregular no muy alta Diaforesis nocturna Pulso acorde con la temperatura Generalmente no hay hipocratismo digital Crecimiento de cejas y pestañas

11 Examen Físico Pulmonar Crepitaciones húmedas altas Crepitaciones húmedas pos-tusígenas Signología de derrame pleural Signología de neumotórax Síndrome de Condensación En Diabetes Mellitus (DM) O en niños con Infección Primaria intensa

12 Laboratorio Específico: Baciloscopía de Pesquisa Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++) Sensibilidad 80% En Chile confirma el diagnóstico Cultivo de Koch a los 30 y 60 días Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

13 Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria TBC confirmadas (VT) Por cultivo de Koch o por BK TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos) TBC enviadas por el especialista: Biopsias (+) Cultivos con menos de 3 - 5 colonias TBC No confirmadas (s/c)

14 Curso clínico de la TBC con Tratamiento Control con una BK al Directo mensual Rápida negativización de la BK - Ya a los dos días se puede tener BK(-) - 80% es (-) antes de los 2 meses y - Siempre es negativa antes del 4º mes Mejoría de los síntomas y signos Lenta mejoría de la RX de tórax

15 Tratamiento de la TBC: Pronóstico Excelente Por la Primera fase intensiva: DD Evita la muerte Deja de ser contagioso Evita la resistencia y el fracaso Por la fase prolongada de DB Impide la recaída

16 Curso de la TBC sin tratamiento Muerte (50% a 80%) La mortalidad es mayor en los hombres y en las TBC pulmonares Cronicidad (20%) Curación espontánea (10 a 25%)

17 TBC La TBC es 50 veces más frecuente entre los contactos que entre la población general Un enfermo infecta a 10 personas en un año Un enfermo infecta a 20 personas en dos años El 10% de los infectados enferma La enfermedad se duplicaría sin tratamiento

18 Otros exámenes de diagnóstico RX de Tórax PPD Hemograma VHS FBC Biopsia Pleural Ganglionar...

19 RX de Tórax Sensibilidad cercana al 100% Especialmente útil en TBC con BK (-) Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico Neumonitis o adenopatías hiliares Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

20 RX Tórax en TBC Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial) No es específica ¿Está activa la TBC?

21 RX de Tórax en TBC 85% zonas apicales y posteriores de los LS El 10% de las veces el daño es basal (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas) Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)

22 Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica) Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer? Bandas fibróticas Cavernas con bordes libres

23 PPD: Poco útil en Chile No diferencia infectado de enfermo Puede ser (+) por vacuna o por sólo infección Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) Se usa en estudio de contactos infantiles Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados que viran a PPD + Se usa en estudio de derrame y en HIV(+) o para decidir quimioprofilaxis

24 Fibrobroncoscopía (FBC) Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

25 Otros exámenes Estudio de líquido pleural Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L ADA en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...) Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP) Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80% TAC de Tórax sólo en casos especiales

26 Diagnóstico diferencial Neumonía. Mejora la RX Cáncer Absceso Infarto pulmonar Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos Combinaciones de patologías

27 Complicaciones de la TBC: Carga bacilar elevada Diseminación (Desde lesiones caseosas) Laríngea, intestinal, hematógena... Secuelas LCFA Bronquiectasias Absceso Aspergilomas y hemoptisis masiva

28 Cirugía en TBC P: Restringida Hemoptisis masiva Infecciones 2º graves preexistentes (Abscesos pulmonares, aspergilomas) Algunas TBC Multiresistentes para disminuir la población bacilar Cirugía de pleura: (neumotórax, empiema) Hallazgo de TBC postoperatorio

29 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES Dr. RODRIGO SOTO R. 2 de Agosto del 2004

30 Tuberculosis Extrapulmonares Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón Derivada de la reactivación de focos producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección) Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular) TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar

31 Frecuencia Relativa TBC EP TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC TBC Pleural: 35% TBC Ganglionar: 20% TBC Renal: 20% TBC Ginecológica: 7% TBC Ósteoarticular:6% TBC Miliar 5% TBC Meníngea: 4%

32 Confirmación de las TBC EP BK Directo (+): 15% BK Cultivo (+): 15% Biopsia (+): 45% Sin Confirmación(s/c):25%

33 Características de la TBC EP Tiene una población bacilar baja El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar El cuadro puede ser lento y progresivo Se necesitan métodos diagnósticos agresivos Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica Hay más morbilidad en adultos y ancianos Es muy útil el antecedente de TBC previa o de Contacto de TBC

34 TBC EP Altera órganos de difícil estudio comparativo Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos

35 TBC PLEURAL El 35% de las TBC EP son Pleurales Se notifican 250 casos cada año Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco Matidez y MP abolido, soplo pleurítico RX tórax (+) derrame habitualmente libre. 50% daño pulmonar agregado Exudado MN ADA(+) PPD (+) En la mayoría de los casos

36 Líquido pleural de TBC Exudado, sero-fibrinoso amarillo Con poca población bacilar (Por HS) Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por rotura de una caverna) Generalmente es sin pus Con menos de 2000 células/1000cc MN (L > 50%) Con Glucosa bajo 60 mg% Puede haber FR(+) Con células mesoteliales < 5%

37 Líquido TBC Pleural Bacteriología: Frecuentemente negativa BK D (+): 7% BK C (+): 5% a 25% Biopsia pleural frecuentemente(+): Sensibilidad de 40 a 80% Sin confirmación (s/c): 25% ADA (+) >40u/L ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC

38 TBC GANGLIONAR 20% de las TBC EP 5% de todos los casos de TBC 150 casos cada año 40% va asociado a TBC pulmonar, generalmente inactiva Después de diseminación hematógena o linfática pulmonar (Post primaria) El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)

39 Diagnóstico de TBC Ganglionar Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas Adenopatía de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir No tienden a la fistulización Enviar a Biopsia y Koch

40 Confirmación TBC Ganglionar BK D(+): 5% C(+): 5% Biopsia (+): 85% Confirmación: 95% Sin Confirmación (s/c):5%

41 TBC RENAL 20% de todas las TBC EP Por reactivación endógena secundaria a la bacilemia Daño Renal y luego canalicular Evolución lenta Antecedente de TBC AT Se puede asociar a epididimitis o a salpingitis y esterilidad

42 S y S de TBC Renal Cuadro crónico o indolente Hematuria: 55% Piuria aséptica Fiebre Disuria, ITU a repetición: 70% Albuminuria Dolor Lumbar: 40% Seudo Tumor: 20% HTA: 11%

43 TBC Renal Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6BK D y C) La pielografía orienta al diagnóstico Ulceración de cálices y papilas renales Hidronefrosis Cavidades en parénquima renal Alteración post. de uréteres y vejiga Riñón excluido Pielografía de control a los cuatro meses Estenosis ureteral Retracción vesical residual

44 Confirmación de TBC Renal BK D(+): 45% BK C(+): 40% Biopsia (+): 6% Confirmación Diagnóstica: 91% Sin Confirmación (s/c): 9% Sensibilidad bacteriológica: 80%

45 TBC MILIAR Debido a reactivación endógena Después de la bacilemia primaria o de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía Por re-infección exógena o reciente

46 TBC Miliar Cualquier foco del organismo erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia. Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO), riñones, suprarrenales...

47 Clínica de la TBC Miliar Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave Tríada clásica: Fiebre de tipo séptica Con Hemocultivos (+) y Hépato-esplenomegalia o Fiebre de origen desconocido Disnea extrema Cianosis

48 Clínica de TBC Miliar Manifestación más grave de la diseminación hematógena Edades extremas Tríada clásica Tos seca CEG postración, enflaquecimiento Investigar HIV Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz

49 Examen Físico TBC Miliar Negativo Crepitaciones pulmonares Tubérculos coroideos en el fondo de ojo PPD (-): 50% BK D: Habitualmente negativa: Nódulos intersticiales o “cerrados” BK C: Habitualmente positiva

50 RX de Tórax en TBC Miliar RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50% RX de Tórax con grano fino (<5mm): Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos Granulias de grano grueso (Más avanzado) Residuos de complejo primario Adenopatías hiliares Derrames pleurales Cavernas TBC

51 Laboratorio TBC Miliar Hemograma alterado Anemia o pancitopenia Leucocitosis, neutrofilia, desviación a izquierda CID: 20% Colostasis Hepática Hiponatremia, hipocalemia

52 Diagnóstico de la TBC Miliar Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+), cáncer vesical en tratamiento con BCG... Febril Confirmación RX Tórax Búsqueda agresiva del bacilo de Koch BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina, MO, LCR y sangre. FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática)

53 MENINGITIS TBC Forma más grave de la enfermedad Menos del 1% de todas las TBC 4% de las TBC Extra Pulmonares Alta letalidad y secuelas (10 a 50%) En países con baja cobertura BCG Niños: Contactos de TBC Adultos debilitados 50% con TBC Miliar concomitante

54 TBC Meníngea Diseminación hematógena post primaria precoz Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar

55 TBC Meníngea Exudado espeso gelatinoso en la base del cerebro Interfiere con la circulación del LCR Hidrocefalia Parálisis de nervios craneanos XI, II IV y VII Vasculitis e infartos cerebrales Edema cerebral Tuberculomas frecuentes (Masa, HE) Abscesos cerebrales o leptomeningitis TBC

56 Síntomas Comienzo gradual S y S sistémicos inespecíficos: Decaimiento, apatía, cambios de la conducta y carácter, constipación... Cefalea, diplopia e irritación meníngea SM Fiebre progresiva HE (Vómitos explosivos, convulsiones..) Parálisis nervios craneanos Compromiso neurológico Hemiparesias Alteración de conciencia progresiva (Coma- Muerte)

57 Etapas de la meningitis TBC I: Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz, SM Sin síntomas neurológicos II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE) III: Grave, Compromiso de conciencia, estupor, coma, hemiplejias o paraplejias

58 Examen físico TBC Meníngea Poco orientador Fiebre Compromiso neurológico o del sensorio Hiperestesia cutánea, alteraciones pupilares, SM, HE (edema de papila) PPD negativo: 50%

59 Punción Lumbar en Meningitis Aumento de presión de LCR Meningitis a LCR Claro Proteínas altas >50mg/dl Celularidad alta PMN-MN Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L Diagnóstico bacteriológico tardío BK habitualmente negativa Cultivo de Koch 40 a 80% (+) ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%) Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)

60 TAC Cerebro Dilatación de cavidades Ventriculares Hidrocefalia Lesiones focales Engrosamientos meníngeos Monitorea hipertensión endocraneana (HE) Diagnostica tuberculoma Evalúa respuesta a tratamiento

61 Diagnóstico Diferencial Meni-TBC Meningitis viral Meningitis bacterianas parcialmente tratadas Micosis Carcinomatosis meníngea