RCP Intrahospitalaria ¿Podemos salvar más vidas?

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1 RCP Intrahospitalaria ¿Podemos salvar más vidas?
E. Patiño Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de la Princesa

2 Perspectiva Histórica
1956: Reversión de F.V. (Zoll) 1958: Ventilación boca-boca. (Safar) 1960: Masaje cardíaco externo (Kouwenhoven) 1966: Primeras recomendaciones (Academia Nacional Ciencias EEUU) 1973: RCP a civiles (Primeras Recomendaciones de la AHA) 1992: 1ª Recomendaciones ERC 1992: ILCOR (AHA, ERC, Australia, Sudáfrica) 1997: 1ª Recomendaciones ILCOR 1998: 2ª Recomendaciones ERC 2000: Recomendaciones 2000 ERC 2005: Recomendaciones ILCOR, AHA y ERC

3 Perspectiva Histórica

4 Perspectiva Histórica
LA EVOLUCIÓN DE LA RCP EN ESPAÑA 1983: Plan Nacional RCP-SEMIUC (Reconocido por el Mº Sdad.). 1985: 1ª FASE. (12 Ud. Didácticas + Manual RCP A). 1988: 2ª FASE. (Curso de Instructores en SVA + Comité RCP de la SEMIUC). 1995: 3ª FASE. (Colaboración con el ERC + Normalizar Contenidos materiales y metodología Docente + Agencia para la formación). 1999: 4ª FASE (Reconocimiento por el ERC: -SEMICYUC como escuela de formación). 2004: 5ª FASE (Refundación del Plan, Creación del Programa de emergencias y Resucitación. Ampliación de la cartera de servicios. Renovación de programas y contenidos. Incorporación de nuevos colectivos).

5 Epidemiología Aproximación al problema
La PCR-IH se define como: “el cese de la actividad mecánica cardiaca determinado por la ausencia de pulso palpable, respuesta y apnea” Incidencia: 1-5 por cada ingresos hospitalarios (0,175 / cama / año) La supervivencia al alta es del 15-20% En España se estima una incidencia de PCR-IH / año En 1997 se estimó que el coste económico generado era de millones de dólares y además cada paciente reanimado con éxito generó un coste adicional de dólares

6 20 % Epidemiología Diversos estudios sugieren que aproximadamente el…
de las personas que fallecen no les ha llegado todavía el momento de MORIR

7 Recomendaciones 2005 “THE INTERNATIONAL GUIDELINES 2005 FOR CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE” del ILCOR (ILCOR C2005) Base científica única para las recomendaciones 2005 del ERC y de la AHA “Resucitación basada en la evidencia”

8 Recomendaciones 2005 Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS Reconocer una situación de PCR Se anulan las dos respiraciones iniciales Duración de una ventilación efectiva: 1 s Posición de las manos para las compresiones torácicas: en el centro del tórax Relación compresión-ventilación: 30:2 RCP únicamente con maniobras de compresión

9 Recomendaciones 2005 Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (I) RCP antes de la desfibrilación Choque único vs tres choques Secuencia de desfibrilación Energía del choque FV de grano fino

10 Recomendaciones 2005 Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (II) Adrenalina Antiarrítmico

11 Recomendaciones 2005 Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (III) Neumotórax a Tensión: Diagnóstico clínico Descompresión con angiocatéter seguida de tubo de drenaje torácico Taponamiento cardíaco: Diagnóstico difícil en la PCR, excepto en los traumatismos torácico y cirugía cardíaca Pericardiocentesis y/o toracotomía (según etiología) Tóxicos y sobredosificación de fármacos: Diagnóstico por antecedentes Usar antídoto, si se dispone Trombosis (cor./pulm.) No hay evidencia suficiente para el uso de los fibrinolíticos en la PCR no traumática Pueden utilizarse en la PCR por embolismo pulmonar que no responde inicialmente a la RCP. En este caso la RCP se debe prolongar min.

12 Recomendaciones 2005 Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (IV) MONITORIZACIÓN ESTABILIZACIÓN EVALUACIÓN CONTROL DE HIPERGLUCEMIA – CONVULSIONES - TEMPERATURA Tratar hipertermia En pacientes en coma postparada por FV extrahospitalaria, se recomienda una hipotermia de 32°-34°, durante 12-24h. Que probablemente también sea útil en la PCR hospitalaria o de otro origen

13 Novedades de una ciencia joven
La ILCOR C2005: evaluación de la evidencia científica como cimiento de las Recomendaciones Nuevo proceso de actualización que culminará en 2010 Creciente interés de la comunidad científica a pesar de las dificultades para investigar en resucitación

14 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ El tiempo de retraso en la DF tiene una influencia importante en la supervivencia del PCR-H por FV/TVSP”

15 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ El protocolo de estudio de Bobrow ofrece clara mejoría en los resultados de supervivencia respecto al establecido en las recomendaciones internacionales” “La AHA recomienda la realización de compresiones torácicas sin ventilaciones tanto para ciudadanos legos como para profesionales de los SEM” “El ERC matiza: la realización únicamente de compresiones torácicas para aquellos reanimadores que no saben, es mucho más adecuada que no realizar ninguna maniobra …”

16 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ La mortalidad es mayor durante la noche y en los fines de semana, siendo el ritmo más frecuente la asistolia” “Si la atención durante la noche fuese similar a la del día se salvarían dos vidas por hospital y año”

17 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ La estrategia es ineficiente en términos de salud pública”

18 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ En el estudio de Buist, la creación de un equipo de intervención rápida especializada intrahospitalario logró evitar un 50% de las PC”

19 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ Un 31% de los casos de muerte súbita idiopática se asocia a la presencia de repolarización temprana”

20 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ La asociación de adrenalina y vasopresina no mejora la supervivencia”

21 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ La RCP con SVEC es un método de resucitación razonable para pacientes que sufren PC refractaria; se necesitan más estudios para confirmar la utilidad de esta técnica”

22 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
“ ILCOR: Declaración de Consenso sobre el Síndrome post-paro cardiaco” Objetivo: mejorar el pronóstico de los pacientes que recuperan la circulación espontánea. El síndrome post-paro cardiaco se caracteriza por lesión cerebral, disfunción miocárdica e inflamación sistémica Estas guías permiten optimizar los cuidados y previenen la retirada prematura de los mismos antes de establecer el pronóstico a largo plazo

23 Novedades de una ciencia joven Resucitación 2008
El ILCOR ha aprobado recientemente un signo universal para indicar la presencia de un DESA

24 Realidad actual a nivel internacional
Incidencia: 1-5/1.000 ingresos Ritmo inicial documentado 70% Asistolia (35%) / PEA(32%) 25-35% FV/TVSP Localización: 54,9% UCI 32,2% unidades monitorizadas Supervivencia al alta: 15-20% (0-42%) FV/TVSP: 36% Asistolia /PEA: 11% El 70% de los supervivientes presenta buena evolución neurológica EL 61,9% DE LAS PCR-IH SE CONSIDERAN POTENCIALMENTE EVITABLES

25 REALIDAD DEL HOSPITAL DE LA PRINCESA
M. A. Santos, F. Ramasco Servicio de Anestesiología y Reanimación

26 RCP en el Hospital de la Princesa
33 casos Marzo-Noviembre 2002 Activación del sistema de emergencia mediante el aviso de “parada” en el medio intrahospitalario No incluidos los falsos avisos Formulario de recogida de datos “estilo Utstein”

27 Localización de las PCR

28 Presenciadas / No presenciadas

29 Causa inmediata

30 Ritmo inicial

31 Intervalos de tiempo * Ritmo inicial FV/TV

32 Supervivencia RCP Hospital de la Princesa
Nº casos Porcentaje Retorno circulación ,5% Supervivencia 24 horas ,3% Supervivencia al alta ,6-16,6%

33 Supervivencia inmediata Ritmo inicial
Nº Casos Porcentaje FV/TV 4 / ,4% Asistolia 3 / ,1% DEM / ,0% Bradicardia 1 / ,3% Ritmo eficaz 1 / ,0%

34 Conclusiones RCP Hospital de la Princesa
Supervivencia inmediata: 35,5 % Supervivencia a las 24 horas: 23,3 % Supervivencia al alta: 6,6-16,6% Intervalo inicio RCP: 3,5 min Intervalo hasta la desfibrilación: 9 min Reanimaciones fútiles: 9 pacientes (29 %) En 2 casos se suspenden las maniobras de resucitación ya iniciadas porque se da la orden de no RCP

35 Cadena de supervivencia
A pesar de los intentos de mejora de la respuesta a la PC el pronóstico continua siendo PÉSIMO Existe la evidencia de que pueden disminuirse la mortalidad y las secuelas mediante la optimización de la ”CADENA DE SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA” Rápida activación SEM RCP precoz Desfibrilación precoz Inicio precoz RCP avanzada

36 Evidencia científica de oportunidad de mejora
<< El estudio de Chan muestra que cuando la PC se debe a FV/TVSP la DF es el principal determinante de la supervivencia y debe llevarse a cabo en los tres primeros minutos >> << La supervivencia al alta de los pacientes que sufren una PCR-IH es menor durante la noche y los fines de semana >> Chan PS et al. “Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest” N. Eng. J. Med 2008; 358: 9-17 Peberdy MA et al. “Survival fron in-hospital cardiac arrest during nights and weekends” JAMA 2008; 299:

37 Evidencia científica de oportunidad de mejora
<< La aplicación precoz incluso en el primer minuto de la RCP avanzada mejora la supervivencia del 14-33% >> << Se demuestra la eficacia de la actuación de la enfermería en la RCP y en el manejo de DESA >> Herlitz et al. “Characteristics and outcome among patientes suffering from in-hospital cardiac arrest in relation wether the arrest took place during office hours” Resuscitation 2002; 53: Gombotz H et al. “In-hospital cardiac resuscitation outside the ICU by nursing staff equipped with DESA” Resuscitation 2006; 70:

38 Evidencia científica de oportunidad de mejora
<< Determinadas herramientas de monitorización (SaO2, nivel de conciencia, FR) pueden predecir la mala evolución de los pacientes >> << Los distintos modelos de valoración y alarma del estado de pacientes hospitalizados son útiles si contienen suficientes parámetros fisiológicos para detectar pacientes en riesgo (frecuencia cardiaca y respiratoria) >> Buist M et al. “Association between clinically abnormal observations and subsequent in- hospital mortality” Resuscitation 2004; 62: Smith GB et al. “Review and performance evaluation of aggregate weighted “track and trigger” systems” Resuscitation 2008; 77

39 Evidencia científica de oportunidad de mejora
<< El estudio HOTEL demuestra la utilidad de una escala en predecir la mortalidad de pacientes hospitalizados>> << En un hospital australiano se lograron evitar el 50% de las PC mediante la creación de un equipo de intervención rápida especializado >> Kellet J et al. “Derivation and validation of score based on hypotension, oxygen saturation, low temperature, ECG changes and loss of independence (HOTEL) that predicts early mortality between 15 min and 1 hour after admission to an acute medical unit.” Resuscitation 2008; 78: 52-58 Buist et al. “Six year audit of cardiac arrests and medical metropolitan teaching hospital emergency team calls in an Australian outer” BMJ 2007; 335:

40 Evidencia científica de oportunidad de mejora
<< El entrenamiento de las técnicas de soporte vital del personal sanitario titulado genera un beneficio indiscutible mejorando las tasas de supervivencia>> Dane FC et al. “In-hospital resuscitation: association between ACLS training and survival to discharge.” Resuscitation 2000; 47: 83-87

41 Evidencia científica de oportunidad de mejora - Conclusión
Para el funcionamiento adecuado de la de cadena de supervivencia es necesario que se implique todo el personal del Hospital Las dos intervenciones determinantes en la tasa de supervivencia al alta son: Rápida activación SEM RCP precoz y de calidad Desfibrilación precoz Inicio precoz RCP avanzada

42 Evidencia científica de oportunidad de mejora - Conclusión
La optimización de la cadena de supervivencia hospitalaria puede lograrse mediante estrategias dirigidas a: Detección y tratamiento precoz de situaciones susceptibles de desencadenar una PC Reconocimiento precoz de la PC por enfermería Aplicación precoz y adecuada del SVB DF temprana y empleo de la DESA por personal de enfermería fuera de las áreas de críticos Inicio rápido y adecuado del SVA Instauración de cuidados postresucitación de calidad con traslado asistido e ingreso temprano en área de críticos

43 Plan de mejora Nuestros hospitales no responden a las recomendaciones internacionales y tendrían problemas para acreditarse si se les aplicaran los estándares de la JOINT COMMISSION for the ACCREDITATION of HEALTH CARE ORGANIZATIONS No tienen definida una política para las “órdenes de no resucitación” No tienen definidos la política, procedimientos y procesos para la aplicación de la RCP No existen mapas de riesgo para distribuir los equipamientos Los programas de entrenamiento del personal están insuficientemente desarrollados No existe una revisión de los resultados para identificar oportunidades de mejora No existe un registro que permita seguir la evolución anual de los resultados

44 Plan de mejora - Medidas
OBJETIVO: Mejorar la Supervivencia MEDIDAS: Generales: 1. Establecer un Comité interdisciplinario de RCP 2. Establecer un Equipo de coordinación de RCP 3. Definir la Política de indicaciones de RCP y de “órdenes de No RCP” 4. Documentar y crear un registro de las PC Normalizado de acuerdo con el estilo UTSTEIN Prevención: Evaluar la implementación de escalas sencillas de gravedad para la detección precoz de enfermos en riesgo

45 Plan de mejora - Medidas
Inicio de la RCP avanzada en menos de 4 minutos desde la detección de la PC 1. Organización adecuada 2. Formación continuada del personal sanitario 3. Equipos normalizados estratégicamente distribuidos y mantenidos Intervalo Colapso – DF <= 3 ± 1 minuto Instaurar programas de DF temprana y evaluar la necesidad de introducir DESA Periodo Postresucitación 1. Establecer una sistemática para el transporte intrahospitalario 2. Ingreso temprano en área de críticos 3. Instauración de cuidados postresucitación de calidad

46 Plan de mejora – Comité RCP
PROPÓSITO: Disminuir las muertes prematuras y las minusvalías que ocasionan las PCR-IH DEBE ANALIZAR, PLANIFICAR Y EVALUAR LA POLÍTICA DE RESUCITACIÓN DEL CENTRO 1. Evaluar la problemática de la PCR-IH 2. Elaborar mapas de riesgo 3. Evaluar el sistema de alerta de parada y el modelo de respuesta a los situaciones críticas 4. Impulsar la prevención mediante la detección temprana y mejora de la respuesta a urgencias internas 5. Normalizar el equipamiento de RCP y emergencias 6.Implementar un sistema adecuado para medir intervalos de tiempo en respuesta a la PC 7. Proponer la distribución del equipamiento de acuerdo con las necesidades potenciales de los enfermos

47 Plan de mejora – Comité RCP
8. Proponer mejorar el programa de entrenamiento y formación continuada del personal sanitario y efectuar su seguimiento 9. Elaborar las Guías de RCP del Hospital 10. Implementar el PROGRAMA DE DF TEMPRANA del Área de Salud 11. Promover la práctica de las “órdenes de no resucitación” 12. Normalizar la recogida de información de RCP de acuerdo con el Estilo Utstein 13. Impulsar el desarrollo de una base de datos central para la evaluación periódica de los resultados 14. Colaborar con el Programa de Transplante del Hospital 15. Evaluar periódicamente los resultados de acuerdo con unos estándares definidos previamente 16. Proporcionar información periódica de los resultados de los diferentes servicios

48 Plan de mejora Equipo de coordinación de RCP
Asumir la responsabilidad de la formación Coordinar la ejecución de los objetivos del Comité Colaborar con los dispositivos de Atención Primaria Dirigido por un Coordinador El equipo contará con un Coordinador de Enfermería Se necesita 1 profesional por cada 750 trabajadores de plantilla del área clínica

49 Plan de mejora - Equipamiento de RCP
¿CARROS DE REANIMACIÓN O CAJAS DE SORPRESA?

50 Plan de mejora - Equipamiento de RCP

51 Plan de mejora - Equipamiento de RCP

52 Plan de mejora – Estilo Utstein
La ausencia de una metodología unificada para la comunicación de resultados ha dificultado el estudio de la PC y eficacia de las técnicas de resucitación “Estilo Utstein” para la comunicación de resultados en la PCR-EH, PCR-IH o pediátrica y recomendaciones concretas para la investigación de laboratorio en resucitación Este modelo ha sido ampliamente utilizado, pero aun así no se ha logrado la elaboración de grandes registros nacionales 2004: versión simplificada y actualizada del ESTILO UTSTEIN

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55 Plan de mejora – Órdenes de No resucitación
Es esencial identificar en las órdenes de tratamiento a los pacientes en los que la RCP no está indicada Cuando un paciente sufre una PC y en las órdenes no aparezca la “no indicación de RCP”, está deberá iniciarse inmediatamente aunque el médico que asuma la dirección de la asistencia, pueda decidir su suspensión La RCP debe iniciarse siempre que se diagnostique una PC EXCEPTO que: La aplicación de RCP vulnere el derecho de autonomía del paciente La aplicación de RCP no es acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia La aplicación de RCP se opone a la justicia conmutativa La RCP debe suspenderse cuando: Se compruebe la existencia de una contraindicación previa El médico responsable considere la PC IRREVERSIBLE

56 “La existencia de un equipo especializado en la atención de la parada cardiorrespiratoria no debe implicar la despreocupación del resto del personal sanitario”

57 “La eficacia de la RCP depende de la ORGANIZACIÓN DE UN SISTEMA o PLAN DE ACCIÓN y no sólo de la habilidad o capacidad de los profesionales sanitarios”

58 “La ciencia consiste en sustituir el saber que parecia seguro
por una teoría, o sea, por algo problemático” José Ortega y Gasset

59 Muchas Gracias

60 Back up

61 FV de grano fino

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