Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica.

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1 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

2 Este proyecto fue auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de cooperación U17/CCU524163- 01, titulado en inglés “Linkages of Acute Care and EMS to State and Local Injury Prevention Programs for Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones entre la atención aguda y el sistema de servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales de prevención de lesiones para la preparación y respuesta en situaciones terroristas).

3 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica3 American Medical Association (AMA) American Medical Association (AMA) American Trauma Society (ATS) American Trauma Society (ATS) National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of State EMS Officials (NASEMSO) National Association of State EMS Officials (NASEMSO) National Native American EMS Association (NNAEMSA) National Native American EMS Association (NNAEMSA) Se estableció un currículo para el seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones siguientes:

4 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica4 Se estableció un grupo de trabajo con expertos representativos del área de la medicina de urgencias, que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU. En base a un enfoque de consenso, se determinaron las competencias medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos de enseñanza y el contenido del curso en base a las competencias medulares. El currículo del seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica abarca el contenido mínimo que debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la información clínica más reciente relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por actos terroristas. El currículo del seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica abarca el contenido mínimo que debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la información clínica más reciente relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por actos terroristas.

5 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica5 Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) –Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from Terrorism Task Force (CO-TIFT) –Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator –Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager –Diana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator –Cynthia Singh, MS, Grants Development Manager –Kathryn Mensah, MS, Grants Administrator –Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) –Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control –Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control –Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control –Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control –Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control 12/06

6 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica6 Temas de discusión Antecedentes Antecedentes Atentados con explosivos Atentados con explosivos Lesiones por onda expansiva Lesiones por onda expansiva –Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Experiencia militar Experiencia militar Consideraciones especiales Consideraciones especiales Consideraciones sicológicas Consideraciones sicológicas

7 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica7 Antecedentes

8 8 Antecedentes El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo componen: El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo componen: –Premeditación –Objetivo político –Población civil como blanco –Dirigido por grupos sub-nacionales

9 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica9 Antecedentes Mayor uso de explosivos en los atentados terroristas Mayor uso de explosivos en los atentados terroristas Aumento de incidentes con número masivo de víctimas Aumento de incidentes con número masivo de víctimas Ejemplos recientes Ejemplos recientes –Mumbai (2006) –Tel Aviv (2006) –Metro en Londres (2005) –Metro en Madrid (2004) –Tel Aviv (2001)

10 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica10 Antecedentes: perspectiva histórica 1968-1999 1968-1999 –7,000 atentados terroristas internacionales 1969-1980 1969-1980 –187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte 1980-2001 1980-2001 –324 atentados con explosivos en EE.UU. 2001-2003 2001-2003 –500 atentados terroristas internacionales con explosivos 2005 2005 –399 atentados terroristas internacionales con explosivos Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Departments of State, Justice; Terrorism Research Centre

11 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica11 Antecedentes: artefactos explosivos Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MD

12 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica12 Antecedentes: artefactos explosivos Dispositivos explosivos improvisados (DEI) Dispositivos explosivos improvisados (DEI) –Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Center I) –Cartas y paquetes bomba (“Unabomber” de Idaho) –Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta) –Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres) Bombas incendiarias Bombas incendiarias –Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono) Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés) Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés) Misiles tierra-aire (SAM, en inglés) Misiles tierra-aire (SAM, en inglés) Dispositivos de detonación mejorada Dispositivos de detonación mejorada

13 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica13 Antecedentes: artefactos explosivos DEI Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en casa” Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en casa” Construidos a partir de explosivos, productos de detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de productos del hogar Construidos a partir de explosivos, productos de detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de productos del hogar Concebidos para causar lesiones y la muerte Concebidos para causar lesiones y la muerte A menudo empacados con objetos metálicos, tales como clavos y balineras; podrían contener sustancias químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba sucia) A menudo empacados con objetos metálicos, tales como clavos y balineras; podrían contener sustancias químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba sucia)

14 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica14 Antecedentes: agentes explosivos Explosivo de alto poder: (HE, por sus siglas en inglés) Nitroglicerina (NTG) Nitroglicerina (NTG) Dinamita Dinamita Plástico Plástico Nitrato de amonio/ fueloil (ANFO) Nitrato de amonio/ fueloil (ANFO) Trinitrotolueno (TNT) Trinitrotolueno (TNT) Triperóxido de triacetona (TAPT) Triperóxido de triacetona (TAPT) Explosivo de alto poder: (LE, por sus siglas en inglés) Productos derivados del petróleo Productos derivados del petróleo ("Cóctel molotov") Pólvora Pólvora (polvo negro) Puede convertirse en HE si está en el explosivo (p. ej., bomba tubo) Puede convertirse en HE si está en el explosivo (p. ej., bomba tubo)

15 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica15 Atentados con explosivos

16 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica16 Atentados con explosivos Comando de incidentes Comando de incidentes –Toda un área = escenario del crimen → preservación de las pruebas –Respuesta de múltiples jurisdicciones Seguridad en el lugar del suceso Seguridad en el lugar del suceso –Bombas sucias, artefactos secundarios, derrumbe de edificios, ambientes con gran cantidad de polvo (probablemente contaminados), fragmentos de bombas

17 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica17 Atentados con explosivos: investigación penal Principios de la investigación penal y la preservación de pruebas Principios de la investigación penal y la preservación de pruebas –Indicadores del escenario del crimen –Pruebas y la cadena de custodia –Evitar alterar o comprometer las pruebas –Detención de posibles sospechosos/autores del atentado –Identificación rápida y toma de notas –Documentación de las declaraciones de las víctimas y los testigos

18 Seguridad en el lugar del suceso

19 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica19 Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunes Artefactos secundarios Artefactos secundarios Metralla Metralla Derrumbe de edificios Derrumbe de edificios Contaminantes aéreos Contaminantes aéreos Pacientes contaminados Pacientes contaminados Escenario/ambiente contaminados Escenario/ambiente contaminados Autores del atentado Autores del atentado Pacientes terroristas Pacientes terroristas

20 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica20 Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunes Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos blandos Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos blandos Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso (que no deberían circular por el área) Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso (que no deberían circular por el área) Personas que se comportan de manera extraña Personas que se comportan de manera extraña Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no deberían estar ahí) Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no deberían estar ahí) Vehículos no dañados o que no deberían estar ahí Vehículos no dañados o que no deberían estar ahí Daño estructural Daño estructural Clima Clima Posibles sitios donde colocar los artefactos secundarios Posibles sitios donde colocar los artefactos secundarios

21 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica21 Seguridad en el lugar del suceso: EPP adecuado contra las explosiones Overoles Overoles Chaqueta pesada Chaqueta pesada Guantes gruesos Guantes gruesos Botas con punta de acero Botas con punta de acero Casco Casco Protección para los ojos Protección para los ojos Mascarilla anti-partículas Mascarilla anti-partículas Respirador con filtro contra emanaciones fumígenas tóxicas Respirador con filtro contra emanaciones fumígenas tóxicas

22 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica22 Seguridad en el lugar del suceso: principios comunes Contener el incidente Contener el incidente –Negar la entrada a todos menos a los socorristas –Definir las zonas Caliente Caliente Tibia Tibia Fría Fría Contener a las personas Contener a las personas –No permitir que nadie abandone el lugar del suceso sin revisarle antes –Descontaminar si es necesario Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, FACEP

23 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica23 Seguridad en el lugar del suceso: principios comunes No causar ninguna otra lesión o destrucción No causar ninguna otra lesión o destrucción Protéjase Protéjase Activar la respuesta de comando y riesgo (del Sistema de Comando de Siniestros, ICS en inglés) Activar la respuesta de comando y riesgo (del Sistema de Comando de Siniestros, ICS en inglés) Limitar el acceso Limitar el acceso Contener el incidente Contener el incidente Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP

24 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica24 Seguridad en el lugar del suceso: principios comunes Seguridad de los trabajadores Seguridad de los trabajadores Protección de los voluntarios y del público no presente en el atentado Protección de los voluntarios y del público no presente en el atentado Protección de los lesionados Protección de los lesionados Tratamiento de los lesionados Tratamiento de los lesionados Seguimiento de pacientes y trabajadores con posibles efectos a largo plazo Seguimiento de pacientes y trabajadores con posibles efectos a largo plazo

25 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica25 Triage

26 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica26 Triage Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultas Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultas La muerte sobreviene a menudo por los efectos combinados de las lesiones por onda expansiva, balísticas y térmicas (lesión multidimensional) La muerte sobreviene a menudo por los efectos combinados de las lesiones por onda expansiva, balísticas y térmicas (lesión multidimensional) Heridos capaces de caminar Heridos capaces de caminar Lesiones ocultas/internas Lesiones ocultas/internas Muchos pacientes no críticos que requieren atención médica y de laboratorio intensa Muchos pacientes no críticos que requieren atención médica y de laboratorio intensa

27 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica27 Triage La naturaleza de las lesiones podría conducir al sobretriage La naturaleza de las lesiones podría conducir al sobretriage Hasta un 75% de las víctimas van por sí solas al hospital en trasporte privado Hasta un 75% de las víctimas van por sí solas al hospital en trasporte privado Triage de campo Triage de campo –Proceso dinámico

28 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica28 Triage Factores que determinan si las necesidades rebasan los recursos Factores que determinan si las necesidades rebasan los recursos –El triage rápido es imposible si hay muchos pacientes –El traslado al hospital se retrasa si hay muchos pacientes –La capacidad de tratamiento de los socorristas se ve rebasada en presencia de muchos pacientes –Aumento de las necesidades de atención en los hospitales locales

29 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica29 Lesiones por onda expansiva

30 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica30 Lesiones por onda expansiva: aspectos singulares Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas Causan muchas lesiones graves simultáneas Causan muchas lesiones graves simultáneas Patrón oculto de lesión Patrón oculto de lesión

31 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica31 Lesiones por onda expansiva: física de la explosión Conversión química rápida de un sólido o un líquido en gases altamente presurizados Conversión química rápida de un sólido o un líquido en gases altamente presurizados Los gases se expanden rápidamente y comprimen el aire circundante Los gases se expanden rápidamente y comprimen el aire circundante Se generan ondas de presión y viento de la onda expansiva que se propagan en todas las direcciones Se generan ondas de presión y viento de la onda expansiva que se propagan en todas las direcciones El movimiento de las ondas depende del medio por el cual viajan, p. ej. aire comparado con agua El movimiento de las ondas depende del medio por el cual viajan, p. ej. aire comparado con agua

32 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica32 Lesiones por onda expansiva: física de la explosión Emergency War Surgery, 3rd Edition Importancia de los tipos de lesión comparados con la distancia Diagrama utilizado con la autorización de John-Phillipe Dionne, PhD

33 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica33 Antecedentes: física de la explosión Haga clic para ver la animación

34 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica34 Lesión por onda expansiva: gravedad Naturaleza del artefacto - agente, cantidad Naturaleza del artefacto - agente, cantidad Método de colocación - incendiaria, explosiva Método de colocación - incendiaria, explosiva Naturaleza del sitio de la detonación - abierto, cerrado Naturaleza del sitio de la detonación - abierto, cerrado Distancia hasta el artefacto Distancia hasta el artefacto Barrera de protección existente Barrera de protección existente Otros riesgos ambientales Otros riesgos ambientales

35 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica35 Murrah Building Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma City

36 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica36 Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las lesiones JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical Association

37 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica37 Russell Square, atentado en Londres, 2005 Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía, Londres

38 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica38 Mumbai, India: Julio, 2006 Reuters/Prashanth Vishwanathan

39 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica39 Lesiones por onda expansiva: fisiopatología Mecanismos posibles* Escamación Escamación –Producida por la onda de choque que atraviesa tejidos de diferentes densidades → perturbación molecular Implosión Implosión –Producida por gases atrapados en órganos huecos que se comprimen y luego expanden → perturbación visceral

40 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica40 Lesiones por onda expansiva: fisiopatología Cizallamiento Cizallamiento –Producido por tejidos de diferentes densidades que se mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las vísceras Trabajo irreversible Trabajo irreversible –Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la tracción del tejido *Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por considerársele un posible mecanismo de lesión.

41 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica41 Lesiones por onda expansiva: categorías Lesión primaria Lesión primaria –Causada por la onda expansiva → hiperpresurización Lesión secundaria Lesión secundaria –Causada por escombros propulsados por el aire → heridas producidas por metralla Lesión terciaria Lesión terciaria –Causada por el viento de la onda expansiva → fuerte impacto Lesión cuaternaria Lesión cuaternaria –Causada por otros vectores → calor, radiación

42 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica42 Lesiones por onda expansiva: primarias Traumatismo cerrado a causa de la onda de hiperpresurización Traumatismo cerrado a causa de la onda de hiperpresurización –Únicas de los explosivos de alto poder –Se producen cuando la onda de hiperpresurización choca contra las superficies corporales –Lesiones por una fuerza contundente –Producen barotraumas

43 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica43 Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP

44 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica44 Lesiones por onda expansiva: primarias Lesiones más comunes: Lesiones más comunes: –Estallido pulmonar - barotraumatismos pulmonares –Lesión cerebral traumática (LCT), conmoción –Ruptura de la membrana timpánica (tímpano) –Daño al oído medio –Hemorragia abdominal –Perforación de los órganos abdominales

45 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica45 Lesiones por onda expansiva: secundarias Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas por escombros que son propulsados a causa de la explosión. A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas para agravar las lesiones. Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas por escombros que son propulsados a causa de la explosión. A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas para agravar las lesiones.

46 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica46 Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP

47 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica47 Lesiones por onda expansiva: secundarias Los tipos más comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son: Los tipos más comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son: –Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, abdomen y extremidades en la forma de traumatismo penetrante y cerrado –Fracturas –Amputaciones traumáticas –Lesiones a tejidos blandos

48 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica48 Lesiones por onda expansiva: secundarias Traumatismo penetrante (heridas por metralla) Traumatismo penetrante (heridas por metralla) –Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por caminos impredecibles –La persona afectada puede que tenga solo signos externos leves –Tienen un umbral muy bajo para los estudios por imágenes (radiografías sencillas, tomografías computarizadas) –Presúmase que todas las heridas están contaminadas

49 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica49 Lesión secundaria Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of Roentgenology 2006; 187:609-616

50 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica50 Lesiones por onda expansiva: terciarias Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el efecto del viento de la onda expansiva. Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el efecto del viento de la onda expansiva. Los tipos más comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son: Los tipos más comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son: –Traumatismos craneales –Fracturas del cráneo –Fracturas óseas El tratamiento para la mayoría de las lesiones terciarias por onda expansiva sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular. El tratamiento para la mayoría de las lesiones terciarias por onda expansiva sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular.

51 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica51 Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP

52 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica52 Lesiones por onda expansiva: cuaternarias Toda lesión o enfermedad relacionada con una explosión o enfermedad que no se deba a un mecanismo primario, secundario o terciario es considerada lesión cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbación o complicaciones de afecciones preexistentes. Toda lesión o enfermedad relacionada con una explosión o enfermedad que no se deba a un mecanismo primario, secundario o terciario es considerada lesión cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbación o complicaciones de afecciones preexistentes.

53 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica53 Lesiones por onda expansiva: cuaternarias Las lesiones cuaternarias por onda expansiva más comunes son: Las lesiones cuaternarias por onda expansiva más comunes son: –Quemaduras –Traumatismos craneales –Asma –EPOC –Otros problemas respiratorios –Angina –Hiperglucemia –Hipertensión –Lesiones por aplastamiento

54 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica54 Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonar Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-1688

55 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica55 Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonar Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan V et al: Blast Lung Surgery... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.

56 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica56 Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonar Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas –Taquipnea –Hipoxia –Cianosis –Apnea –Sibilancia –Ruidos respiratorios disminuidos –Hemoptisis –Tos –Dolor torácico –Disnea –Inestabilidad hemodinámica

57 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica57 Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonar Tratamiento Tratamiento –Alto flujo de oxígeno en suficiente cantidad para prevenir la hipoxemia, vía máscara sin recirculación de aire –Presión continua positiva de aire (CPAP, en inglés) –Intubación endotraqueal –Administración de líquidos con criterio (similar a la contusión pulmonar)

58 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica58 Lesiones por onda expansiva: cabeza Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o traumatismos craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la víctima haya sufrido un golpe directo en la cabeza. Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o traumatismos craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la víctima haya sufrido un golpe directo en la cabeza.

59 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica59 Lesiones por onda expansiva: cabeza Tómese en cuenta la proximidad de la víctima a la explosión, en particular cuando el paciente presenta: Tómese en cuenta la proximidad de la víctima a la explosión, en particular cuando el paciente presenta: –Pérdida del conocimiento –Dolor de cabeza –Fatiga –Poca concentración, letargo, amnesia y otros síntomas generales –Los síntomas de conmoción y de trastorno de estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares.

60 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica60 Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana timpánica La ruptura de la membrana timpánica indica exposición a una onda de hiperpresurización. La ruptura de la membrana timpánica puede encontrarse en víctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por onda expansiva graves. La ruptura de la membrana timpánica indica exposición a una onda de hiperpresurización. La ruptura de la membrana timpánica puede encontrarse en víctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por onda expansiva graves.

61 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica61 Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana timpánica Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342

62 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica62 Lesiones por onda expansiva: oído Además de la ruptura de la membrana timpánica, las lesiones del oído pueden incluir daño a los huesecillos, daño coclear y la presencia de cuerpos extraños. Además de la ruptura de la membrana timpánica, las lesiones del oído pueden incluir daño a los huesecillos, daño coclear y la presencia de cuerpos extraños.

63 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica63 Lesiones por onda expansiva: oído Presentación: pérdida auditiva aguda (conductiva, neurosensorial) Presentación: pérdida auditiva aguda (conductiva, neurosensorial) Hallazgos: cuerpos extraños en el canal auditivo, ruptura de la membrana timpánica, daño a los huesecillos, daño coclear Hallazgos: cuerpos extraños en el canal auditivo, ruptura de la membrana timpánica, daño a los huesecillos, daño coclear Tratamiento: observación; entre el 50 y 80% de las rupturas de la membrana timpánica sanan; la pérdida auditiva neurosensorial a menudo es permanente Tratamiento: observación; entre el 50 y 80% de las rupturas de la membrana timpánica sanan; la pérdida auditiva neurosensorial a menudo es permanente

64 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica64 Lesiones por onda expansiva: abdomen Las lesiones abdominales (también conocidas como estallido abdominal) incluyen hemorragia abdominal y perforación de los órganos abdominales. Las lesiones abdominales (también conocidas como estallido abdominal) incluyen hemorragia abdominal y perforación de los órganos abdominales.

65 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica65 Lesiones por onda expansiva: abdomen Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: –Dolor abdominal y testicular –Tenesmo –Sangrado rectal –Laceraciones de las vísceras macizas –Dolor al rebote –Contractura abdominal –Ruidos hidroaéreos abdominales ausentes –Signos de hipovolemia –Náuseas –Vómito

66 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica66 Lesiones por onda expansiva: lesiones múltiples Las lesiones múltiples, especialmente la lesión por onda expansiva y quemadura, o la lesión por onda expansiva y la lesión por aplastamiento, son comunes en los atentados con explosivos. Las lesiones múltiples, especialmente la lesión por onda expansiva y quemadura, o la lesión por onda expansiva y la lesión por aplastamiento, son comunes en los atentados con explosivos.

67 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica67 Lesiones por onda expansiva: lesiones múltiples Evítese la estrechez de criterio durante la evaluación inicial Evítese la estrechez de criterio durante la evaluación inicial A menudo los protocolos de tratamiento son contradictorios A menudo los protocolos de tratamiento son contradictorios –Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido pulmonar comparado con lesión por aplastamiento Es probable que sea necesario administrar líquidos con criterio para permitir una adecuada perfusión tisular sin producir una carga volumétrica en el paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonar Es probable que sea necesario administrar líquidos con criterio para permitir una adecuada perfusión tisular sin producir una carga volumétrica en el paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonar –La presencia de otras lesiones complica la administración, la cantidad y la selección de los líquidos

68 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica68 Lesión por onda expansiva: lesiones múltiples Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej., autobús) Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal, ruptura de la membrana timpánica Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal, ruptura de la membrana timpánica Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones oculares, torácicas, abdominales Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones oculares, torácicas, abdominales Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro, pelvis, costillas, columna vertebral Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro, pelvis, costillas, columna vertebral Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, quemaduras por explosión de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial o total Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, quemaduras por explosión de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial o total

69 Experiencia militar

70 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica70 Experiencia militar Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una experiencia considerable en el manejo de lesiones por onda expansiva y por explosivos Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una experiencia considerable en el manejo de lesiones por onda expansiva y por explosivos Con prontitud, los militares han buscado y adoptado nuevas estrategias para el tratamiento de la hemorragia, la primera causa de muerte prevenible Con prontitud, los militares han buscado y adoptado nuevas estrategias para el tratamiento de la hemorragia, la primera causa de muerte prevenible La mortalidad es mucho más baja en el conflicto actual La mortalidad es mucho más baja en el conflicto actual

71 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica71 Experiencia militar Mortalidad después de sufrir heridas Mortalidad después de sufrir heridas –Guerra revolucionaria 42% –Segunda Guerra Mundial 30 –Guerra de Corea~25 –Guerra de Vietnam~25 –Guerra del Golfo Pérsico~25 –Guerra global contra el terrorismo<10

72 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica72 Experiencia militar Avances médicos a raíz de la guerra global contra el terrorismo Avances médicos a raíz de la guerra global contra el terrorismo –Uso ampliado de la cirugía de prevención –Sangre completa –Torniquetes –Agentes hemostáticos –Compresas hemostáticas

73 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica73 Experiencia militar Foto cortesía de Cybernetics International

74 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica74 Experiencia militar Cirugía de prevención Cirugía de prevención –Técnica conocida por 20 años, pero lenta en ser aceptada –Principio medular: evitar la "Tríada mortal" Hipotermia Hipotermia Coagulopatía Coagulopatía Acidosis metabólica Acidosis metabólica Cada afección empeora las otras dos

75 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica75 Experiencia militar Cirugía de prevención Cirugía de prevención –Detener el sangrado –Retirar los contaminantes principales –Las heridas se dejan abiertas para evitar el síndrome compartimental abdominal "Taponarlas y envolverlas" "Taponarlas y envolverlas" –Transferir a la UCI

76 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica76 Experiencia militar Cirugía de prevención Cirugía de prevención –Reanimar en la UCI: Normalizar la presión arterial Normalizar la presión arterial Normalizar la temperatura corporal Normalizar la temperatura corporal Normalizar los factores de coagulación Normalizar los factores de coagulación –Regresar al quirófano para la cirugía definitiva entre 12 y 18 horas más tarde

77 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica77 Experiencia militar Hemostasis IV Hemostasis IV –INR>1.5 a la llegada indica necesidad de transfusión masiva (TM) –Plasma reciente descongelado, el mejor líquido de reanimación en la TM Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la dilución del factor coagulante a >50% Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la dilución del factor coagulante a >50% –Menos cristaloides (efectos acidóticos, inflamatorios negativos en la coagulación) Hextend (un coloide), preferible Hextend (un coloide), preferible

78 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica78 Experiencia militar Hemostasis IV Hemostasis IV –Uso de sangre completa reciente –Uso temprano de crioprecipitados –Factor VIIa recombinante (rFVlla)

79 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica79 Experiencia militar Torniquetes Torniquetes –Se recomienda ampliamente usar los torniquetes para detener cualquier hemorragia importante en las extremidades. –No se conoce ningún caso adverso en los cuales hayan sido utilizados de manera inadecuada –Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; no como último recurso") –Todo soldado lleva consigo por lo menos uno en todo momento

80 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica80 Experiencia militar Compresas hemostáticas Compresas hemostáticas –La clave para evitar la coagulopatía por la TM es en primer lugar detener el sangrado –Utilizado principalmente en hemorragia en sitios diferentes de las extremidades –Las compresas se aplicas con presión por 5 minutos; el paciente es envuelto en una manta y trasladado

81 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica81 Experiencia militar HemCon (chitosán) HemCon (chitosán) –Originalmente disponible en forma de vendas –Ahora disponible en rollos para taponar las heridas QuikClot QuikClot –Muy exotérmica (hasta 147 grados °F) –Difícil de desbridar –Nueva esponja hemostática Advanced Clotting Sponge (ACS) Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida

82 Consideraciones especiales

83 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica83 Consideraciones especiales Embarazo Embarazo Niños Niños Personas de edad avanzada Personas de edad avanzada Discapacitados Discapacitados Limitaciones lingüísticas Limitaciones lingüísticas

84 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica84 Consideraciones especiales: embarazo Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser detectadas Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser detectadas Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una monitorización fetal continua Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una monitorización fetal continua La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión primaria por onda expansiva La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión primaria por onda expansiva Pruebas de exploración para determinar presencia de hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer trimestre de embarazo Pruebas de exploración para determinar presencia de hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer trimestre de embarazo –Para que el examen sea concluyente se requieren una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y una interconsulta gineco-obstétrica.

85 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica85 Consideraciones especiales: niños Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso o un informe de los problemas que aquejan al paciente Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso o un informe de los problemas que aquejan al paciente La contusión pulmonar es una de las lesiones más comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión puede que no sea clínicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se sospecha la presencia del estallido pulmonar. La contusión pulmonar es una de las lesiones más comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión puede que no sea clínicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se sospecha la presencia del estallido pulmonar. Equipos especializados Equipos especializados Identificación de los centros regionales de traumatología pediátrica Identificación de los centros regionales de traumatología pediátrica

86 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica86 Consideraciones especiales: personas de edad avanzada El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia en el hospital, más larga y complicada El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia en el hospital, más larga y complicada Puede haber mayor incidencia de lesiones ortopédicas Puede haber mayor incidencia de lesiones ortopédicas Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con especial consideración Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con especial consideración Probablemente deban modificarse los métodos de descontaminación debido a las limitaciones de movilidad Probablemente deban modificarse los métodos de descontaminación debido a las limitaciones de movilidad Puede ser necesaria la descontaminación técnica de equipos médicos como las sillas de ruedas, las andaderas y otros aparatos para caminar Puede ser necesaria la descontaminación técnica de equipos médicos como las sillas de ruedas, las andaderas y otros aparatos para caminar

87 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica87 Consideraciones especiales: discapacitados Debe prestarse especial atención a los pacientes con afecciones médicas subyacentes Debe prestarse especial atención a los pacientes con afecciones médicas subyacentes Las fracturas no tratadas o tratadas de manera inadecuada pueden causar serias discapacidades de larga duración Las fracturas no tratadas o tratadas de manera inadecuada pueden causar serias discapacidades de larga duración

88 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica88 Consideraciones especiales: limitaciones lingüísticas La diversidad de lenguas en la población puede crear obstáculos imprevistos La diversidad de lenguas en la población puede crear obstáculos imprevistos Interacción con personas sordas, con dificultades para oír, personas que han perdido la audición y los sordociegos Interacción con personas sordas, con dificultades para oír, personas que han perdido la audición y los sordociegos Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así como la historia individual del paciente. Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así como la historia individual del paciente. Traducción Traducción –Recursos en el sitio del suceso –Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de lenguajes por señas –Servicios de interpretación telefónica

89 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica89 Foto cortesía de Kwikpoint

90 Cortesía de la Cruz Roja Americana

91 Consideraciones sicológicas

92 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica92 Consideraciones sicológicas Secuelas de un atentado con explosivos Secuelas de un atentado con explosivos –Enojo –Frustración –Impotencia –Deseo de venganza

93 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica93 Consideraciones sicológicas Sucesos que afectan la salud mental Sucesos que afectan la salud mental –Poco o ningún preaviso –Suceso de duración desconocida –Amenaza potencial a la seguridad personal –Riesgos de salud desconocidos

94 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica94 Consideraciones sicológicas Sugerencias para los socorristas Sugerencias para los socorristas –Promover la seguridad –Promover la calma –Promover la unión entre las personas –Promover la autoeficacia –Promover la esperanza

95 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica95 Temas de discusión: revisión Antecedentes Antecedentes Atentados con explosivos Atentados con explosivos Lesiones por onda expansiva Lesiones por onda expansiva –Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Experiencia militar Experiencia militar Consideraciones especiales Consideraciones especiales Consideraciones sicológicas Consideraciones sicológicas

96 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica96 Temas de discusión Capacidad de atender necesidades crecientes Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5 horas después del atentado Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5 horas después del atentado Necesidad de aumentar la capacidad de atención: tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e insumos (sangre, etc.) Necesidad de aumentar la capacidad de atención: tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e insumos (sangre, etc.) La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un peligroso sobretriage o subtriage La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un peligroso sobretriage o subtriage Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 4384 Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 4384