En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Este programa está respaldado por una beca educativa de.

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1 En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Este programa está respaldado por una beca educativa de

2 Mitchell L. Shiffman, Dr. Director general, Liver Institute of Virginia [Instituto del Hígado de Virginia] Bon Secours Virginia Health System Richmond y Newport News, Virginia April G. Long, enfermera titulada con Máster en enfermería Enfermera practicante Liver Institute of Virginia Bon Secours Medical Group Newport News, Virginia Estrategias para mantener la calidad de vida y minimizar los efectos adversos en los pacientes que reciben tratamiento para la hepatitis C

3 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Sobre estas diapositivas  Se anima a los usuarios a que usen estas diapositivas en sus propias presentaciones no comerciales, pero les pedimos que no cambien el contenido ni el reconocimiento. Se pide a los usuarios que cumplan este propósito  Estas diapositivas no pueden publicarse ni colgarse online sin el permiso de Clinical Care Options (envíe un mensaje de correo electrónico a permissions@clinicaloptions.com) Descargo de responsabilidad Los materiales publicados en la página web de Clinical Care Options reflejan los puntos de vista de los autores del material de CCO, pero no los de Clinical Care Options, LLC, los proveedores de CME ni las empresas que proporcionan becas educativas. Los materiales pueden tratar sobre usos y dosificaciones de productos terapéuticos que no hayan sido aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos (Food and Drug Administration) de los EE. UU. Se debe consultar con un profesional de la salud cualificado antes de usar cualquier producto terapéutico analizado. Los lectores deberían comprobar toda la información y los datos antes de tratar a ningún paciente o usar cualquier tratamiento descrito en estos materiales.

4 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Información facultativa El Dr. Peter Ferenci ha hecho público que ha cobrado honorarios por asesorar a Boehringer Ingelheim, MSD, Roche y Vertex y que ha recibido una beca de investigación ilimitada de Roche. April G. Long, enfermera titulada con máster en enfermería, no tiene ninguna relación de tipo financiera que revelar. El Dr. Mitchell L. Shiffman, ha revelado que ha recibido honorarios por asesoramiento de Abbott, Achillion, Anadys, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Conatus, Exalenz, Gilead Sciences, GlobeImmune, Human Genome Sciences, Novartis, Pfizer, Roche/Genentech, Romark, Salix, Schering-Plough/Merck, Vertex y Zymogenetics; honorarios por servicios que no son CME/CE (educación médica continua o educación continua) de Bayer, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Roche/Genentech y Schering- Plough/Merck; y apoyo a la investigación de Abbott, Achillion, Anadys, Bristol- Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Conatus, Exalenz, Gilead Sciences, GlobeImmune, Human Genome Sciences, Idenix, Novartis, Roche/Genentech, Schering-Plough/Merck, Vertex y Zymogenetics.

5 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Visión general  Efecto del VHC en la calidad de vida relacionada con la salud  Resultados del ensayo clínico de tratamiento con telaprevir o boceprevir en combinacioncon peginterferón y ribavirina en pacientes que ya han recibido tratamiento y pacientes sin tratamiento previo  Interacciones entre medicamentos  Estrategias sobre cómo preparar a los pacientes con hepatitis C crónica para el tratamiento  El reto del cumplimiento terapéutico  Estrategias para la tratar de los efectos adversos y los problemas relacionados con la calidad de vida que afectan a los pacientes durante el tratamiento del VHC (virus de la hepatitis C)

6 Impacto del virus de la hepatitis C en la calidad de vida relacionada con la salud

7 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Síntomas de la hepatitis C crónica  Fatiga  Artralgias y mialgias  Esfera psicosocial –Preocupación sobre la posibilidad de contagiar a las parejas durante las relaciones íntimas –Preocupación sobre el posible desarrollo de cirrosis o cáncer de hígado  Depresión

8 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Efecto del VHC en la calidad de vida relacionada con la salud  Los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C presentan un índice de depresión más elevado en comparación con los pacientes sin infección crónica por VHC –Disminución de la relación social –Disminución de la capacidad de trabajo –Tasas más elevadas de intento de suicido –Mayor sensación de estrés  La depresión sin relación con variables biológicas tales como: –ARN del VHC –Niveles de enzimas hepáticas –Etapa de la fibrosis hepática Wilson MP, et al. Int J Psychiatry Med. [Revista Internacional de Psiquiatría en Medicina] 2010;40:199-215.

9 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Efecto del VHC en la productividad laboral  Los pacientes con infección crónica por VHC se han ausentado del trabajo y han estado incapacitados más días que los empleados que no presentan dicha infección 2,85 2,21 4,17 1,93 P < 0,0001 Su J, et al. Hepatology. 2010;52:436-442. 5 4 3 2 1 0 Media ajustada de días Baja por enfermedad Incapacidad temporal VHC Control

10 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Coste sanitario de los trabajadores con hepatitis crónica C Media ajustada del coste VHCControlesValor P Baja por enfermedad445 $364 $< 0,0001 Incapacidad temporal530 $256 $< 0,0001 Asistencia sanitaria4885 $2281 $< 0,0001 Medicamentos5801 $543 $< 0,0001 Costes totales12.111 $3758 $ Su J, et al. Hepatology. 2010;52:436-442.

11 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Impacto del tratamiento del VHC en la calidad de vida  Agrava la fatiga de la infección crónica por VHC, y esto empeora durante el tratamiento  Provoca depresión y/o irritabilidad, que pueden afectar a las relaciones con familiares y amigos  Los costes derivados de la medicación y los efectos secundarios del tratamiento pueden afectar a los ingresos de la unidad familiar.  Las frecuentes consultas médicas de seguimiento para monitorizar la evolución pueden afectar a la posibilidad de mantener un empleo a tiempo completo

12 Resultados del ensayo clínico con telaprevir o boceprevir más el tratamiento de peginterferón y ribavirina en pacientes previamente tratados y en pacientes sin tratamiento previo

13 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III ADVANCE: TVR + PR en el GT 1 Tx-Pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio controlado con placebo Pacientes sin tratamiento previo con el genotipo 1 del VHC (N = 1088) Semana 12 TVR + PR* (n = 364) TVR + PR* (n = 363) PR* (n = 361) eRVR † : PR* Semana 72 Semana 48 Semana 8 Seguimiento *TVR 750 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2a 180 µg/semana; RBV (según el peso) 1000-1200 mg/día. † eRVR = ARN del VHC indetectable en las semanas 4 y 12. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. Semana 24 Sin eRVR: PR* eRVR † : PR* Sin eRVR: PR* Seguimiento

14 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro TVR + PR* (n = 364) TVR + PR* (n = 363) PR* (n = 361) eRVR † : PR* Seguimiento Sin eRVR: PR* eRVR † : PR* Sin eRVR: PR* Seguimiento Fase III ADVANCE: TVR + PR en el GT 1 Tx-Pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio controlado con placebo *TVR 750 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2a 180 µg/semana; RBV (según el peso) 1000-1200 mg/día. † eRVR = ARN del VHC indetectable en las semanas 4 y 12. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. Semana 12 Semana 72 Semana 48 Semana 8 Semana 24 RVS: 83% 50% 89% 54% 44% Pacientes sin tratamiento previo con el genotipo 1 del VHC (N = 1088)

15 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III ILLUMINATE: Tratamiento basado en la respuesta con TVR + PR en el GT 1 de pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio abierto Pacientes sin tratamiento previo con el GT1 del VHC (N = 540) PR* (n = 162) PR* (n = 160) Semana 72 Semana 48 Semana 24 Seguimiento Sherman KE, et al. AASLD 2010. Resumen LB-2. Seguimiento Semana 20 eRVR † Sin eRVR † PR* (n = 118) TVR + PR* Semana 12 PR* *TVR 750 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2a 180 µg/semana; RBV (según el peso) 1000-1200 mg/día. † eRVR = ARN del VHC indetectable en las semanas 4 y 12. Seguimiento

16 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III ILLUMINATE: Tratamiento basado en la respuesta con TVR + PR en el GT 1 de pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio abierto PR* (n = 162) PR* (n = 160) Seguimiento Sherman KE, et al. AASLD 2010. Resumen LB-2. Seguimiento eRVR † Sin eRVR † PR* (n = 118) TVR + PR*PR* *TVR 750 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2a 180 µg/semana; RBV (según el peso) 1000-1200 mg/día. † eRVR = ARN del VHC indetectable en las semanas 4 y 12. Semana 72 Semana 48 Semana 24 Semana 20Semana 12 RVS: 92% 88% 64% Pacientes sin tratamiento previo con el GT1 del VHC (N = 540)

17 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro REALIZE: TVR + PR en el GT 1 de pacientes con VHC que fracasaron al tratamiento previo PR  Ensayo aleatorio a doble ciego de fase III Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428. Pacientes con el GT 1 del VHC que fracasaron al anterior tratamiento con pegIFN/RBV (N = 632) Telaprevir 750 mg cada 8 horas + PR* (n = 266) Placebo + PR* (n = 264) Placebo + PR* (n = 132) Semana 4 Telaprevir 750 mg cada 8 horas + PR* PR* Semana 12Semana 16Semana 48 Muestreo aleatorio 2:2:1; estratificado por ARN del VHC y respuesta previa *PegIFN alfa-2a 180 µg/semana + RBV 1000-1200 mg/día. PR* Placebo + PR* 24 semanas de seguimient o de la RVSa

18 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro REALIZE: RVS según la respuesta previa 100 80 60 40 20 0 RVS (%) Recaídas previas Pacientes con respuesta parcial previa Pacientes con respuesta previa nula *P < 0,001 vs PR48. LI, inicial. 83* 88* 24 59* 54* 15 33* 29* 5 T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48 Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.

19 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Telaprevir + PegIFN/RBV para el genotipo 1: Dosis aprobada  750 mg (dos pastillas de 375 mg) tres veces al día (cada 7-9 horas) con las comidas (no bajas en grasa)  Se debe administrar junto con pegIFN y RBV  No se puede reducir ni interrumpir la dosis de telaprevir Seguimiento 24 semanas TVR + PegIFN + RBV 48 0 2412 4 eRVR; parar en la semana 24*/seguimiento PegIFN + RBV Sin eRVR; PegIFN + RBV Telaprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. *Los pacientes que no han recibido tratamiento previo y tienen cirrosis compensada y eRVR pueden obtener beneficios si siguen con el tratamiento de pegIFN + RBV hasta la semana 48. Seguimiento 24 semanas TVR + PegIFN+  RBV Semanas 48 0 2412 4 PegIFN + RBV Pacientes sin tratamiento previo o con recaídas anteriores: Tratamiento basado en la respuesta Pacientes con respuestas parciales o nulas

20 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III SPRINT-2: BOC + PR en el GT 1 de pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio controlado con placebo Pacientes sin tratamiento previo con el genotipo 1 del VHC (2 cohortes: N = 938 no pertenecientes a la raza negra y 159 de raza negra) PR* (n = 316, 52) PR* (n = 311 no pertenecientes a la raza negra, 52 de raza negra) Semana 72 Semana 48 Seguimiento Semana 28 Seguimiento Semana 4 BOC + PR* (n = 316 no pertenecientes a la raza negra, 52 de raza negra) BOC + PR* (n = 311 no pertenecientes a la raza negra, 55 de raza negra) PR* (n = 311, 55) PR* *BOC 800 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2b 1,5 µg/kg/semana; RBV(según peso) 600-1400 mg/día. † ARN del VHC indetectable en la semana 4 del tratamiento con BOC (es decir, en la semana 8) y en los posteriores ensayos. Seguimie nto RVR † Sin RVR Poordad F, et al. N Eng J Med. [Revista de Medicina de Nueva Inglaterra] 2011;364:1195-1206.

21 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III SPRINT-2: BOC + PR en el GT 1 de pacientes sin tratamiento previo  Ensayo aleatorio controlado con placebo Pacientes sin tratamiento previo con el genotipo 1 del VHC (2 cohortes: N = 938 no pertenecientes a la raza negra y 159 de raza negra) PR* (n = 316, 52) PR* (n = 311 no pertenecientes a la raza negra, 52 de raza negra) Semana 72 Semana 48 Seguimiento Semana 28 Seguimiento Semana 4 BOC + PR* (n = 316 no pertenecientes a la raza negra, 52 de raza negra) BOC + PR* (n = 311 no pertenecientes a la raza negra, 55 de raza negra) PR* (n = 311, 55) PR* *BOC 800 mg cada 8 horas; pegIFN alfa-2b 1,5 µg/kg/semana; RBV(según peso) 600-1400 mg/día. † ARN del VHC indetectable en la semana 4 del tratamiento con BOC (es decir, en la semana 8) y en los posteriores ensayos. Seguimie nto RVR † Sin RVR RVS: 96% 36% 68% 40% Poordad F, et al. N Eng J Med. [Revista de Medicina de Nueva Inglaterra] 2011;364:1195-1206.

22 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Fase III RESPOND-2: BOC en pacientes con el GT 1 que no respondieron previamente al tratamiento con PR Pacientes tratados previamente con el GT 1 del VHC (N = 403) PR* (n = 162) PR* (n = 80) Semana 48 Seguimiento † Semana 36 Seguimiento † Semana 4 BOC + PR* (n = 162) BOC + PR* (n = 161) PR* (n = 161) PR* Seguimiento † RVR † Sin RVR *BOC 800 mg tres veces al día; pegIFN alfa-2b 1,5 µg/kg/semana; RBV (según el peso) 600-1400 mg/día. † Seguimiento durante 24 semanas una vez completado el tratamiento. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. Semana 8

23 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro RESPOND-2, BOC : RVS según respuesta previo y respuesta durante Lead-in Respuesta al Lead-in 40 52 7 69 75 29 33 34 0 73 79 25 Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. 0 20 40 60 80 100 Sin respuestaRecaída< 1 log> 1 log RVS (%) BOC 48 semanas BOC, tratamiento basado en la respuesta PEG/RBV

24 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Boceprevir + PegIFN/RBV para el genotipo 1: Dosis aprobada  800 mg (cuatro cápsulas de 200 mg cada una) tres veces al día (cada 7-9 horas) con las comidas  Se debe administrar junto con pegIFN y RBV  La dosis de boceprevir no se puede reducir ni interrumpir  Pacientes que no han recibido tratamiento previo (no cirróticos): la duración del tratamiento se basa en los datos del ARN del VHC en la semanas 8 y 24 –Si es indetectable en ambas semanas, se continúa con los tres medicamentos a lo largo de la semana 28 –Si en la semana 8 es detectable pero indetectable en la semana 24, se continúa el tratamiento de tres dosis diarias a lo largo de la semana 36 y después se administra PR en la semana 48 Boceprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. BOC + PegIFN + RBV Seguimient o 24 semanas BOC + PegIFN + RBV PegIFN + RBV Semanas 48 0 2812 4 8 36 24 Seguimiento 24 semanas

25 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Boceprevir + PegIFN/RBV para el genotipo 1: Dosis aprobada  Pacientes con respuesta parcial previa y pacientes con recaida (no cirróticos): la duración del tratamiento se basará en los datos del ARN del VHC en las semanas 8 y 24 –Si es indetectable en ambas semanas, se continúa con el régimen de los tres medicamentos a lo largo de la semana 36 –Si es detectable en la semana 8 pero indetectable en la semana 24, se continúa con los 3 medicamentos en la semana 36 y después se administra PR en la semana 48  Recomendaciones adicionales –Todos los pacientes cirróticos deberían recibir un tratamiento con peginterferon y ribavirina durante 4 semanas y a continuación un tratamiento PR + BOC durante 44 semanas –Si reciben tratamiento, los pacientes con respuesta previa nula deberían recibir el tratamiento preliminar de PR durante 4 semanas + BOC durante 44 semanas –Semana 4 < reducción de 1 log de ARN del VHC asociado con un mayor riesgo de desarrollar VAR (variantes asociadas a resistencia) y tasas más bajas de RVS: se debe considerar un tratamiento de PR + BOC de 44 semanas tras la fase preliminar, no un tratamiento basado en la respuesta –La UE recomienda que los pacientes con recaídas y respuestas parciales previas reciban un tratamiento preliminar de PR seguido de un tratamiento de PR + BOC a lo largo de la semana 36 y, a continuación, un tratamiento solo de PR en la semana 48 (no un tratamiento basado en las respuestas) Boceprevir [prospecto de envase para EE. UU.]. Mayo de 2011. Boceprevir [prospecto de envase para Europa]. Agosto de 2011. BOC + PegIFN + RBV Seguimiento 24 semanas BOC + PegIFN + RBV PegIFN + RBV Semanas 48 0 2812 4 8 36 24 Seguimiento 24 semanas

26 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Normas de suspensión MomentoCriteriosNorma de suspensión Telaprevir Semana 4 o 12ARN del VHC > 1000 UI/mlSuspender el tratamiento Semana 24ARN del VHC detectable Suspender el tratamiento de pegIFN/RBV En cualquier momento Suspensión del tratamiento con pegIFN/RBV por cualquier motivo Suspender también el tratamiento con TVR Boceprevir Semana 12ARN del VHC ≥ 100 UI/mlSuspender el tratamiento Semana 24ARN del VHC detectableSuspender el tratamiento En cualquier momento Suspensión del tratamiento con pegIFN/RBV por cualquier motivo Suspender también el tratamiento con BOC Telaprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. Boceprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011.

27 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Está preparándose para iniciar el tratamiento con BOC, pegIFN y RBV en un paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis C. ¿Cuál de los siguientes es una reacción adversa comúnmente asociada con el BOC que debe comentar al paciente cuando le está asesorando antes de iniciar el tratamiento? a) Molestias anorrectales b) Trombocitopenia c) Disgeusia d) Erupción

28 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Reacciones adversas más comunes asociadas al boceprevir Reacción adversa, % Sin tratamiento previoTratados previamente BoceprevirControlBoceprevirControl Anemia  Hb < 10 g/dl  Hb < 8,5 g/dl 49 6 29 3 49 10 25 1 Disgeusia35164411 Boceprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011.

29 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Reacciones adversas más comunes asociadas al telaprevir Telaprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. Reacción adversa, %TelaprevirControl Anemia  Hb ≤ 10 g/dl  Hb < 8,5 g/dl 36 14 17 5 Erupción  Grave 56 4 34 < 1 Molestias anorrectales113 Diarrea2617 Prurito4728 Náusea3928 Vómitos138 Disgeusia103

30 Interacciones entre medicamentos

31 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Está a punto de iniciar el tratamiento para el VHC con telaprevir, pegIFN y RBV. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe suspenderse antes de comenzar con el tratamiento? a)Atorvastatina b)Zolpidem c)Metadona d)Lisinopril

32 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Uso de inhibidores de proteasa: Interacciones entre medicamentos  Tanto el boceprevir como el telaprevir metabolizados en el hígado por el CYP3A4  Los fármacos que inducen al CYP3A4 de forma considerable bajarán los niveles en plasma de estos inhibidores de proteasa y reducirán la eficacia del tratamiento para el VHC  Los niveles en plasma de cualquier fármaco que compita por ser metabolizado a través del CYP3A4 se pueden ver afectados por estos inhibidores de proteasa y conllevar a toxicidad –El CYP3A4 metaboliza aproximadamente la mitad de los medicamentos  Se deben suspender ciertos medicamentos antes de comenzar el tratamiento con telaprevir o boceprevir

33 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Uso de inhibidores de proteasa: Interacciones entre medicamentos  La lista de medicamentos a los que los inhibidores CYP3A4 afectan es larga –Consulte el prospecto del fármaco y las listas de medicamentos a menudo –Incluye medicamentos tales como la warfarina, las píldoras anticonceptivas y los medicamentos para el VIH –Las mujeres que utilicen píldoras anticonceptivas necesitarán dos métodos anticonceptivos de barrera adicionales  Precaución extrema cuando se administre conjuntamente con –Medicamentos para el VIH –Medicamentos inmunosupresores para trasplantes  Hasta que se haya estudiado el medicamento de forma específica, no se conoce la magnitud del impacto de los inhibidores de proteasa en su nivel  Tenga mucho cuidado con TODOS los medicamentos administrados conjuntamente

34 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Contraindicaciones del BOC y el TVR tal como aparecen en los prospectos* 1. Boceprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. 2. Telaprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. Clase de medicamentoContraindicado con BOC [1] Contraindicado con TVR [2] Antagonista adrenoreceptor alfa 1Alfuzosina AnticonvulsivosCarbamazepina, fenobarbital, fenitoína N/D AntimicobacterianosRifampina Derivados ergóticosDihidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina Agentes de motilidad gastrointestinalCisaprida Productos de fitoterapiaHypericum perforatum (hierba de San Juan) Hypericum perforatum Inhibidores de la HMG-CoA reductasaLovastatina, simvastatinaAtorvastatina, lovastatina, simvastatina Anticonceptivos oralesDrospirenonaN/D NeurolépticosPimozida Inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE5)Sildenafil o tadalafil cuando se utilicen para tratar la hipertensión arterial pulmonar Sedantes/hinópticosTriazolam; midazolam por vía oralMidazolam por vía oral, triazolam *Estudios de las interacciones entre medicamentos sin completar.

35 Estrategias sobre cómo preparar a los pacientes con hepatitis C crónica para el tratamiento

36 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: la preparación del paciente para el tratamiento  Obtenga la aprobación de la aseguradora y asegúrese de que el paciente lo entiende todo y puede hacer frente al copago*  Fije una cita en la consulta para informar al paciente  Pida los medicamentos para que lleguen 1 semana antes de la sesión informativa para poder comenzar con el tratamiento inmediatamente después de ésta  Asegúrese de que los pacientes entienden que no van a comenzar con la medicación si haber tenido la sesión informativa  Dedique al menos 45 minutos a informar y responder todas las preguntas del paciente *Específico para EE. UU.

37 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: cómo funciona el tratamiento  Asegúrese de que el paciente entiende que el inhibidor de proteasa NUNCA se debe tomar sin peginterferón y ribavirina  Explique en términos sencillos –La función del inhibidor de proteasa –La función del peginterferón y la ribavirina –Si se utiliza boceprevir, el motivo por el que se necesita la fase preliminar para determinar la sensibilidad al interferón –Cómo se produce la resistencia y lo que implica –Por qué se debe suspender el tratamiento en cuanto se detecta resistencia

38 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Mutaciones en el VHC: La mezcla de especies víricas ….A-T-C*-G-C-T…. ….A-T-A-G-C-T…. ….A-A*-A-G-C-T…. ….A-T-A-G-C-T…. *Mutaciones.

39 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Tratamiento del VHC: Impacto de las mutaciones del virus Proteína viral del tipo salvaje El agente antiviral entra en la zona de unión La proteína viral se inhibe Proteína viral mutada y resistente Los agentes antivirales no pueden acceder a la zona de unión La proteína viral no se inhibe Proteína viral mutada y sensible Los agentes antivirales siguen siendo capaces de penetrar en la zona de unión La proteína viral se inhibe

40 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Tratamiento del virus de la hepatitis C crónica: Emergencia de resistencia viral Tiempo Virus (UI/ml) Tipo salvaje Mutación sensible Mutación resistente

41 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Tratamiento del virus de la hepatitis C crónica: la emergencia de resistencia viral Reducción de 2 log Límite de detección PI + PegIFN + RBV Progreso Pérdida de respuesta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 -606121824303642485460667278 Semanas ARN del VHC (log UI/ml)

42 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: Durante el tratamiento del VHC  Hable sobre la importancia del cumplimiento terapéutico  Explique cómo administrar cada uno de los medicamentos  Muestre cómo y dónde inyectar el peginterferón  Haga que los pacientes le indiquen los pasos de cómo autoinyectarse  Proporcione a los pacientes la planificación completa de las citas de seguimiento para que puedan organizarse  Inicio del tratamiento –Inyéctese la primera dosis de peginterferóan por la noche –A la mañana siguiente después de esta primera inyección de peginterferón, adminístrese telaprevir y ribavirina –Tras la inyección de peginterferón de la semana 5, adminístrese la primera dosis de boceprevir y ribavirina por la mañana

43 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: Reacciones adversas durante el tratamiento del VHC  Facilite a los pacientes un documento con la lista de las reacciones adversas comunes y qué se debe hacer si se producen –Erupción –Prurito –Disgeusia –Anemia –Fatiga –Irritabilidad y depresión  Dedique un tiempo para que los pacientes y/o familiares puedan preguntar y usted responder a todas sus preguntas  Sea abierto con los familiares/o amigos durante la visita para que el paciente tenga apoyo durante el tratamiento

44 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: planificación del seguimiento  Sesión informativa inicial  Semanas 2, 4, 6, 8, 12 –Determinar el hemograma completo –Cuantificar ARN del VHC –Hablar sobre las reacciones adversas del tratamiento  Seguimiento mensual hasta el final del tratamiento –A menos que las reacciones adversas empeoren y el paciente necesite tratamiento y apoyo adicional –Los pacientes que necesiten una ampliación del tratamiento una vez pasadas las 24 semanas pero que lo toleren bien, no tendrán que ir a consulta 1 vez cada 4 semanas

45 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: Pacientes tratados previamente  No asuma que la sesión informativa no es necesaria porque los pacientes ya hayan recibido el tratamiento previamente  Revise todas las reacciones adversas de los medicamentos y cómo tratarlas con mayor empeño  Prepare a cada paciente ante los posibles efectos secundarios que ya hubieran padecido en los tratamientos anteriores –Anemia –Neutropenia –Depresión

46 El reto del cumplimiento terapéutico

47 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro El cumplimiento del tratamiento del VHC: esencial pero supone un reto  Análisis retrospectivos de los ensayos con pegIFN alfa- 2b/RBV (N = 511) [1]  Solo el ~ 60% de los pacientes americanos cumplen con el tratamiento del VHC [2]  La exposición a los fármacos está relacionada con la RVS; un cumplimiento terapéutico ≥ 80% está relacionado con la RVS [1,3]  El paciente exagera el cumplimiento terapéutico [4]  El cumplimiento disminuye con el tiempo [4] 1. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069. 2. Mitra D, et al. Value Health. 2010;13:479-486. 3. Raptopoulou M, et al. J Viral Hepat. 2005;12:91-95. 4. Smith SR, et al. Ann Pharmacother. 2007;41:1116-1123. Tasa de cumplimiento (%) 0 20 40 60 80 100 35 10 n = RVS (%) 24 17 307050 72 54 75 53 90 305 63

48 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Complejidad y cumplimiento del tratamiento  Los datos que se muestran en el campo VHC ilustran la supresión virológica como una función de la carga de pastillas diaria [1]  El tratamiento triple del VHC con boceprevir o telaprevir requiere una ingestión diaria de varias pastillas más la inyección [2,3] –BOC tres veces al día: 12 pastillas/día (con las comidas) –TVR tres veces al día: 6 pastillas/día (con las comidas) –RBV dos veces al día: 4-6 pastillas/día (con comidas) –PegIFN: inyección QW Respuesta virológica según la carga de pastillas diaria 1. Bartlett JA, et al. SIDA. 2001;15:1369-1377. 2. Boceprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. 3. Telaprevir [prospecto de envase]. Mayo de 2011. Pastillas antirretrovirales recetadas/día (n) ARN del VHC-1≤ 50 c/ml en la semana 48 (%) 0 5 20 40 60 80 100 101520 PI (ianhibidores de proteasa) NRTI (inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa) NNRTI (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa)

49 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias de dosificación para promover el cumplimiento  Se puede simplificar el régimen si se toma la ribavirina con las dosis de proteasa de la mañana y la noche –La dosis del inhibidor de proteasas cada 8 horas tiene mayor importancia que el intervalo de 12 horas entre las dosis de ribavirina Hora de la dosisRibavirinaInhibidor de proteasa Mañana (a las 6 por ejemplo) Mediodía (a las 14 horas por ejemplo) Noche (a las 22 horas por ejemplo)

50 Estrategias sobre cómo proceder ante la aparición de reacciones adversas y problemas relacionados con la calidad de vida que afectan al paciente durante el tratamiento del VHC

51 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: qué hacer ante las reacciones adversas  Haga un seguimiento del paciente de forma regular –Trate las reacciones adversas con mayor empeño –Mida la respuesta virológica  Documente y evalúe las reacciones adversas minuciosamente  Vuelva a evaluar el tratamiento de las reacciones adversas durante las posteriores visitas  Explique los beneficios de una actuación temprana y el riesgo de que se produzca un empeoramiento de los efectos secundarios si no se actúa  Intente dar una solución a las reacciones adversas antes de que sea demasiado tarde –Anemia –Erupción –Depresión

52 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: Modificaciones de las dosis  Inhibidor de proteasa –No reduzca nunca la dosis –Los datos del estudio del telaprevir muestran claramente que las tasas de RVS con un tratamiento triple de 8 semanas son similares a las del tratamiento triple de 12 semanas. No se ha comprobado esto en el caso del boceprevir  Ribavirina –Reduzca la dosis de 200 mg en 200 mg sobre todo una vez se obtenga un ARN del VHC indetectable  Peginterferón –Peginterferón alfa-2a de 180 → 135 µg/semana –Peginterferón alfa-2b de 1,5 → 1,0 µg/kg/semana

53 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Caso 1  Está tratando a un paciente con VHC por infección crónica con boceprevir, peginterferón y ribavirina. El paciente presenta un ARN del VHC indetectable en la semana 12 del tratamiento. En la semana 24 del tratamiento, la hemoglobina del paciente ha bajado a < 10 g/dl

54 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Caso 1: ¿Cuál de las siguientes estrategias recomendaría para tratar la anemia del paciente? a)Suspender la medicación b)Reducir la dosis del boceprevir c)Reducir la dosis de la ribavirina d)Suspender el tratamiento de peginterferón y ribavirina

55 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: tratamiento de la anemia  Hasta ahora ningún estudio ha demostrado que el uso de análogos de la eritropoyetina mejoren la tasa de la RVS  Factores de crecimiento hematopoyéticos no se utilizaron en la fase III el programa clínico con telaprevir  A pesar del uso permitido de la epoetina alfa en pacientes para ensayos clínicos con boceprevir, este agente no se asoció con una tasa más elevada de RVS  Una reducción en la dosis de ribavirina y peginterferón no parece afectar a la RVS una vez que el paciente presenta un ARN del VHC indetectable

56 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro BOC: RVS en Pts con Hb < 10 g/dl por EPO (eritropoyetina) y/o reducción de la dosis de ribavirina 73 80 83 72 SPRINT-2 (sólo grupos BOC) RESPOND-2 (sólo grupos BOC) 109/15329/3795/12930/44 Ambos Reducción de la dosis de RBV EPO NingunoAmbos EPO Ninguno 6874 78 71 0 20 40 60 80 100 RVS (%) Reducción de la dosis de RBV Sulkowski M, et al. DDW 2011. Resumen 1865.

57 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro TVR: Tasas de RVS con ó sin reducción de la dosis de RBV en los estudios ADVANCE e ILLUMINATE 243/32037/69117/285408/565 76 54 72 41 Pacientes con RVS (%) Reducción de la dosis de RBV Sin reducción de la dosis de RBV T12PR PR n/N = 0 20 40 60 80 100 Poordad F, et al. DDW 2011. Resumen 626.

58 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: tratamiento de la anemia  Pacientes que se puedan beneficiar del uso de factores de crecimiento hematopoyético –Desarrollaron anemia grave rápidamente antes de conseguir un ARN del VHC indetectable durante el tratamiento previo –Incapaces de completar el tratamiento previo de peginterferón y ribavirina debido a la anemia  Estrategia –Utilice epoetina alfa antes de que se produzcan las reacciones adversas –Vigile las pruebas de laboratorio de estos pacientes con más frecuencia para que se pueda iniciar el tratamiento con epoetina alfa antes de que se desarrolle anemia grave –Advertencia sobre efectos tromboembólicos arteriales y venosos y aplasia eritrocitaria –Mantener el nivel de hemoglobina < 12 g/dl

59 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Caso 2  Está tratando a un paciente con hepatitis cronica C con telaprevir, peginterferón y ribavirina. El paciente presentó un ARN del VHC indetectable en la semana 4 del tratamiento. En la semana 4 del tratamiento, el paciente desarrolló una ligera erupción que ha empeorado considerablemente a grado 3 (moderada) en la semana 8 del tratamiento.

60 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Caso 2: ¿Cuál de las siguientes estrategias recomendaría al paciente para tratar la erupción? a)Suspender el tratamiento de los 3 medicamentos b)Suspender el tratamiento con telaprevir c)Reducir la dosis de telaprevir d)Suspender el tratamiento de peginterferón y ribavirina

61 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: tratamiento de la erupción por telaprevir  La mayoría de erupciones suelen aparecer durante las primeras 4 semanas de tratamiento  Cuidados generales: –Lociones hidratantes –Evitar agentes que puedan resecar la piel –Beber mucho líquido –Limitar la exposición al sol –Antihistamínicos –Pomadas tópicas de esteroides

62 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: tratamiento de la erupción por telaprevir Prospecto de envase de telaprevir. Mayo de 2011. SíntomaEstrategia a seguir Reacción cutánea seria  Se suspenden todos los elementos del tratamiento  Busque atención médica urgente Erupción ligera o moderada  Controle la progresión  Se pueden usar antihistamínicos por vía oral y/o corticosteroides tópicos  No se recomiendan los corticosteroides sistémicos Erupción ligera o moderada que progresa  Suspenda (no reduzca la dosis) el tratamiento con telaprevir y no lo vuelva a iniciar  Puede continuar con peginterferón/ribavirina, pero interrumpa o suspenda primero uno y después otro o simultáneamente los tratamientos de ambos fármacos si no mejora en 7 días  Haga un seguimiento hasta que se resuelva

63 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Estrategias prácticas: Molestias anorrectales  Esteroides tópicos  Anestésicos tópicos  Antihistamínico cuando vaya a dormir para que evite rascarse  Controle la diarrea con mucha fibra sintética y/o loperamida

64 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Tratamiento/Prevención de las reacciones adversas psiquiátricas durante el tratamiento del VHC  La depresión aparece en ~ un tercio de los pacientes con el VHC  Del ~20-25% de los pacientes sufren una exacerbación o una recidiva de la depresión durante el tratamiento  Es importante evaluar a los pacientes en busca de antecedente de depresión/enfermedad bipolar antes de iniciar el tratamiento con peginterferón/ribavirina  Enfoques sobre cómo actuar ante la depresión en pacientes que inician el tratamiento para la infección del VHC –Tratamiento profiláctico –Evaluado en varios ensayos aleatorios: sin cambio en la incidencia, menor gravedad –Tratamiento bajo petición –Hacer un seguimiento minucioso y tratar la depresión si aparecen síntomas Raison CL, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:1163-1174. Morasco BJ, et al. J Affect Disord. 2007;103:83-90.

65 clinicaloptions.com/hepatitis En primera línea: lucha contra la hepatitis C presente y en el futuro Resumen sobre el manejo de las reacciones adversas  Informe a los pacientes sobre las reacciones adversas antes de que éstas aparezcan  Vea a los pacientes a menudo durante los dos primeros meses del tratamiento  Trate las reacciones adversas antes de que empeoren y tenga que suspender el tratamiento –Consiga la ayuda de especialistas (por ejemplo, dermatólogos, psiquiatras) según sea necesario para la clasificación de los efectos y el tratamiento óptimo  La gran mayoría de pacientes que reciben tratamiento con inhibidor de proteasa presentan rápidamente un ARN del VHC negativo  Se puede modificar el tratamiento en muchos pacientes una vez que presentan un ARN del VCH indetectable sin afectar a la RVS  Es mejor hacer una modificación que suspender el tratamiento

66 Visítenos en Internet para acceder a más información sobre el programa del VHC de primera línea- Más presentaciones virtuales interactivas y conjuntos de diapositivas descargables Epidemiología, evaluación y predictores de la respuesta en el VHC Tratamiento de los pacientes en tratamiento de la hepatitis C clinicaloptions.com/battling