PREVENCION de ACV ISQUEMICO

PREVENCION de ACV ISQUEMICO
Dra. Andrea Diego 2012

MORBIMORTALIDAD 50% de mortalidad 20% no retorna al trabajo
4% requiere cuidados permanentes Primera causa de incapacidad 1 de 3 ACV tiene TIA El 2do episodio duplica el riesgo de muerte

CONTENIDOS Factores de riesgo NO modificables Factores de riesgo modificables Antiplaquetarios 4. Pacientes con FA 5. Estenosis carotídea 6. Manejo del paciente con TIA

1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Edad (Después de los 55 años, duplica cada 10 años) Historia familiar

Factores de riesgo modificables Hipercolesterolemia Hipertensión arterial Tabaquismo Sedentarismo Obesidad Consejo dietético

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Hipercolesterolemia Todo paciente con ACV o con riesgo cardiovascular equivalente debe recibir como mínimo una dosis estándar de estatinas LDL < 100

HTA: Meta-análisis La disminución de la TAD 5 a 6 mmHg a partir de 90 mmHg reduce un 42% el riesgo de ACV en seguimiento a 5% años

HTA AHA/ASA 2011 Antihipertensivos en todos los pacientes con ACV o TIA de más de 24 h diuréticos solos o con IECA sin sugerir una meta terapéutica de cifra tensional.

Tabaquismo Meta-análisis de 32 estudios RR para ACV: 1.5 (IC 95%: ) A los 5 años de abandono se equipara

Ejercicio Disminuiría un 20% el riesgo de ACV hombres de 40 a 59 años

Obesidad Factor de riesgo INDEPENDIENTE
Sobrepeso: RR 1.22 (IC 95%, 1,05-1,41) Obesidad: RR 1,64 (IC del 95%, 1,36-1,99)

Curva “J”del vino TINTO
El vino contiene numerosos compuestos fenólicos entre los que pueden señalarse los siguientes grupos: ácidos benzoicos (C6-C1), ácidos cinámicos (C6-C3), derivados de la tirosina (C6-C2), estilbenos (C6-C2-C6) y flavonoides (C6-C3-C6). Catequina y quercetina son algunos del grupo amplio de flavonoides, podrían actuar como factores antiarterioescleróticos, principalmente estabilizando las lipoproteínas del plasma ante el daño oxidativo Meta-análisis Más de 200 mil pacientes

Omega 3 VISP: Hiperhomocisteinemia > de 10 micromoles/l
no hay evidencia que la reducción reduzca la incidencia de ACV. Razonable indicar Vitamina Omega 3

ANTIPLAQUETARIOS A. Aspirina: Prevención 1ria y 2ria B. Ticlopidina
C. Clopidogrel D. Dipiridamol y aspirina E. Comparacion de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

CASO CLINICO 1 Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta
porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y leyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 2. Indica AAS para prevencion 1ria , ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS

N: Casi 100.000 con 5% de Riesgo CV a 5 años
ANTIPLAQUETARIOS: Aspirina: Prevención primaria Metaanálisis: PHS, TPT, HOT, PPP, BDT y WHS N: Casi con 5% de Riesgo CV a 5 años POBLACION IAM ACV HOMBRES 14 NO SIGNIF MUJERES 17 95500 pac vs placebo.mujeres (51.342) la reducción d ECV fue del 12% y la reducción de ACV, del 17% No se observaron diferencias significativas en reducción de IAM o muerte. Los resultados en hombres no observaron diferencias en ACV, aunque si para IAM. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med Jul;124(7):621-9.

ANTIPLAQUETARIOS Aspirina: prevención primaria para ACV.
RECOMENDACION USPSTF (2009) Hombres Años: Recomendar AAS* (grado A) Mujeres de años: Recomendar AAS* (grado A) Hombres < 45 años: No recomendar (grado D) Mujeres < 55 años: No recomendar (grado D) Hombres Mujeres ≥ 80: Evidencia insuficiente (grado I) * Para IAM ** para ACV

porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y lleyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 2. Indica AAS para prevencion 1ria , ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS

porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y leyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria

porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y lleyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. 2. Indica AAS para prevencion 1ria , ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS??????

CASO CLINICO 2 Su paciente vuelve despues de un
año, con un ACV con restitucion, no cardioembolico, producido tomando AAS, pero sin tratamiento actual. Ud indica antiplaquetarios como prevención secundaria. Señale la/s opción/es correcta/s: Clopidogrel 75 mg/d Aspirina 75 – 325 mg/d Aspirina 25 mg/12h + dipiridamol 200mg/12h Aspirina 75 y clopidogrel 75mg/d Ticlopidina 250 mg/12h

ASPIRINA PREVENCION SECUNDARIA
POR QUE? COMO ? CUANDO?

POR QUE ??: Antiplatelet Trialists’ Collaboration Meta analisis pacientes Reducción al año de: 13% de ACV 25% de ECV combinados NNT: 30/2,5años

DOSIS?? Disminución del RR de ACV isquémico Relación de ACV hemorrágico <75 mg 13% (N/S) OR 1.4 (N/S) 75 – 150 32% OR 1.5 (N/S) 26% OR 1.7 (N/S) 500 – 1500 19% (N/S) Riesgo significativo

Cuando ? Recomendación grado 1A: Iniciarse el tratamiento tan pronto como sea posible, (dentro de las primeras 48 horas, en pacientes que no hayan recibido fibrinolìticos). Dosis inicial mg/d, y reducir de ser necesario a mg/d.

D. Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios
A. Aspirina B. Ticlopidina C. Clopidogrel D. Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

TICLOPIDINA: PREVENCION SECUNDARIA
CASTS Ticlopidina 250 mg c/12 h. vs. placebo. Pacientes:1072 con ACV. Seguimiento: 3 años Reducción del riesgo: 30.2% (H:28, M:34) Neutropenia: 1% (chequear 1 x mes) End point combinado: (ACV, IAM, muerte)

CLOPIDOGREL CAPRIE: PREVENCION SECUNDARIA. N: 19.185
Resultado Final % Eventos con Clopidogrel % Eventos con AAS(325) RR (95% IC) NNT / NNA Mortalidad 5.8 6.0 NS IM total 2.9 3.6 0.8 (0.7, 0.9) BENEFICIO RIESGO COMBINADO RR: 0.92 143 ACV total 4.8 5.3 N/S hemorragia 8.9 8.8 H. GI 0.5 0.9 0.6 (0.4, 0.8) 250 Neutrope- nia 0.05 0.04 Trombocito-penia 0.2 0.1 Rash 0.4 2.2 (1.5, 3.2) 200 Diarrea 0.3

CLOPIDOGREL CAPRIE: PREVENCION SECUNDARIA. N: 19.185
El end point combinado: Clopidogrel 75mg: 9,8% AAS 325mg: 10,7% RR= 0,92 (RRA= 0,9%) NNT= 115 durante 1,9 años Solo se obtienen beneficios en el riesgo combinado (cuando se analiza solo ACV, el intervalo de confianza pasa por la unidad)

ANTIPLAQUETARIOS A. Aspirina B. Ticlopidina C. Clopidogrel
D. Dipiridamol y aspirina E. Combinación de antiplaquetarios F. Comparacion de antiplaquetarios

DIPIRIDAMOL Prevención secundaria ESPS-2
6602 pacientes con ACV vs. Aas sola Beneficio adicional del grupo de AAS+dipiridamol en reducir el ACV no fatal RR= 0,7(0,6 - 0,9) RRA=3% NNT= 33 DURANTE 2 AÑOS CONTRAPONER CON EL 7,4 % DE AUMENTO DE EVENTOS ADVERSOS (cefalea, dispepsia)

Comparación de antiplaquetarios
PROFESS Ralph L. Sacco. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. PROFESS: NEJM 2008;359: p. con ACV Seguimiento a 2.5 años aspirina + dipiridamol cada 12 h vs clopidogrel

Comparación de antiplaquetarios PROFESS
Evento Aas+dipir clopidogrel OR (IC 95%) ACV recurrente 9% 8.8% 1.01(0.92 a 1.11) Mortalidad global 7.3% 7.4% 0.97 (0.87 a 1.07) Sangrado mayor 4.1% 3.6% 1.15 (1.0 a 1.32)

F. Combinación de antiplaquetarios

Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria
Meta-análisis: 13 estudios con seguimiento > o=1 año. Comparó: Aspirina (dosis hasta 325mg), Clopidogrel AAS + clopidogrel AAS + Dipiridamol (ER-DP) Anticoagulantes (American Journal of Cardiology 09)

Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria (American Journal of Cardiology April 09)
Resultados en términos de sangrado: ACO: 16,6% AAS + clopidogrel: 10,1% Aspirina sola: 4,8% AAS + dipiridamol: 3,6% Clopidogrel: 2,9%

Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria (American Journal of Cardiology April 09)
Meta-análisis: Conclusión: Combinación de aspirina +clopidogrel Aumento significativo del sangrado (10,1%)

Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria Stroke

3766 pacientes. En agudo Aun no recomendable
Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria Stroke. 2012; 43: AAS-dipiridamol y AAS-clopidogrel reduce significativamente los tiempos de recurrencia, con doble (3,3%) VS monoterapia 5,0%; OR 0,67 - IC 95% 0,49 a 0,93 Para eventos combinados (ACV, IAM o muerte) de 4% con doble a 6% con mono OR 0,75 - IC 95% 0,56-0,99 3766 pacientes. En agudo Aun no recomendable

SELECCION DEL ANTIAGREGANTE: INDIVIDUAL
ANTIPLAQUETARIOS SELECCION DEL ANTIAGREGANTE: INDIVIDUAL ASPIRINA AAS/DIPIR CLOPIDOGREL CLOP/AAS BAJO COSTO MAYOR REDUCCION DE EVENTOS QUE AAS NO INDICADO ADHERENCIA R.Adv: CEFALEA Indicación: ALERGIA A AAS

CASO CLINICO 2 Su paciente vuelve despues de un
año, con un ACV con restitucion, no cardioembolico, producido tomando AAS, pero sin tratamiento actual. Ud indica antiplaquetarios como prevención secundaria. Señale la/s opción/es correcta/s: Clopidogrel 75 mg/d Aspirina 75 – 325 mg/d Aspirina 25 mg/12h + dipiridamol 200mg/12h Aspirina 75 y clopidogrel 75mg/d Ticlopidina 250 mg/12h

Curso APMI 2011

1.Factores de riesgo NO modificables Factores de riesgo modificables Antiplaquetarios FA Estenosis carotídea Paciente con TIA

CASO CLINICO 3 Paciente de 77 años, en perfecto
estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: El riesgo de ACV es intermedio, indica AAS 325mg/d. El riesgo de ACV es alto, indica ACO Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO Por la edad, indica ACO con RIN 1.5 para evitar sangrado

Meta-análisis (Ann Intern Med. 2007)
Analiza 29 ensayos clínicos Pacientes con FANV: Media de edad: 71 años FA 1% a las 60 años y del 10% a los 80 años.preval de fa. / Riesgo de ACV 5 veces m k RS / muerte de ACV en la FA duplica a rs/ no hep sino aas 325 hasta ACO,

Meta-análisis (Ann Intern Med. 2007)
Reducción del RR de ACV ACO Antiagregantes ACV 64% (IC95%: 49%-74%) 22% (IC95%: 6%-35%) NNT anual Prevención 1ria: 81 Prevención 2ria: 24

ACO. FA QUE DOSIS? RIN óptimo: 2 - 3

CHA2DS2 HAS-BLED Curso APMI 2011

AUN NO VALIDO PARA BASAR RECOMENDACIONES
ACO. FA CHA2DS2VASc. Estratificación del riesgo FACTORES DE RIESGO PUNTAJE C Cardiac (Insuficiencia cardiaca) 1 H HTA A2 Age (edad) mayor o igual a 75 años 2 D DBT S2 Stroke (ACV, TIA, embolia sistémica) V Vascular (IAM, enf. Carotidea o Ao) A Age (edad 65 a 74 años) S Sexo (femenino) AUN NO VALIDO PARA BASAR RECOMENDACIONES Pac tien 3 puntos

ESTRATIFICACION DE RIESGO
ACO: FA CHA2DS2 Recomendación de ACO CHA2DS2 RECOMENDACIÓN ESTRATIFICACION DE RIESGO > o = 2 ACO (RIN 2 – 3) ALTO 1 ACO o AAS 75 a 325 mg (se sugiere ACO) INTERMEDIO AAS, y no ACO BAJO En alto riesgo con CI p ACO: clopi y aas o dabigatran

ACO. PACIENTES CON FUENTE CARDIOEMBÓLICA CONOCIDA: FA
CHA2DS2 Recomendación de ACO CHA2DS2VASc RECOMENDACIÓN ESTRATIFICACION DE RIESGO > o = 2 ACO (RIN 2 – 3) ALTO 1 ACO o AAS 75 a 325 mg (se sugiere ACO) INTERMEDIO ? BAJO CHADS2: 0, presentan un riesgo bajo de ACV (tasa de 0,5 a 1,7%), por lo que no se ha demostrado el beneficio de la AAS en forma concluyente. Para estos pacientes, se recomienda utilizar el modelo CHA2DS2-VASc (edad 65 a 74 años, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica o el sexo femenino), de persistir la puntuación de 0, podría no recomendarse AAS o indicarse AAS en dosis de 75 a 325 mg/d (grado 1B) debido al bajo riesgo de ACV. En alto riesgo con CI p ACO: clopi y aas o dabigatran AAS?????

HAS BLED Estratificación del riesgo
FACTORES DE RIESGO PUNTAJE H HTA 1 A Anormal función hepática o renal 1 por cada una S Stroke (ACV) B Bleeding (sangrado) L Labilidad de RIN E Enderly (edad > 65 años) D Drogas o alcohol 1 por cada uno MAXIMO TOTAL: 9 Pac tiene 2 puntos

CHA2DS2 0: CHA2DS2VASc. HAS BLED 0: AAS??? 1 o + 1 o + 2 + o = 3 2 ACO
1 ACO o AAS 0: AAS??? CHA2DS2 1 o + 0: CHA2DS2VASc. 1 o + HAS BLED verrr 2 + o = 3

ACO. FA En pacientes con FA, y contraindicaciones de ACO…. Es válido indicar clopidogrel + AAS?

En FA, con contraindicación para ACO
ACO. FA ACTIVE A (N Engl J Med 2009) Clopidogrel + AAS vs. Placebo +AAS En FA, con contraindicación para ACO Total de pacientes: 7554. Seguimiento: 3,6 años

Evento cardiovascular mayor anual
ACTIVE A Evento Clopidogrel + AAS Placebo+ AAS OR (IC95%) Evento cardiovascular mayor anual 6.8% 7.4% 0.89 (0.81 a 0.98) Sangrado mayor 2% 1.3% 1.57 (1.29 a 1.9) Muyyyyyyyy leveprevencion de acv y si, mayor riesgo de sangrado

Combinación de ACO y antiagregantes
ACC, AHA y ESC sugieren la posibilidad de utilizarla en: FA, luego de colocación de stent FA, luego de CRM Evidencia insuficiente (IC) Mayor riesgo de sangrado

En pacientes con FA, y ACV agudo, cuando iniciar ACO?….
ACO. FA En pacientes con FA, y ACV agudo, cuando iniciar ACO?…. NO heparina, si AAS 325 Hasta ACO efectiva CI: extenso, HTA No evidencia firme

estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: El riesgo de ACV es intermedio, indica AAS 325mg/d. El riesgo de ACV es alto, indica ACO Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO Por la edad, indica ACO con RIN 1.5 para evitar sangrado

Dabigatrán: Estudio RELY ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD
Droga Warfarina Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg ACV anual 1,7% 1,5% con [RR 0,91 (IC 0,74-1,11)] 1,1% [RR 0,66 (IC 0,53-0,82)] Hemorragia intracerebral [RR 0,3 (IC 0,17 a 0,56)] [RR 0,26 (0,14-0,49)] Mortalidad 4,1% 3,8% [RR 0,91(1,8-1,03)] 3,6% [RR 0,88 (0,77-1)] IAM 35% (–2% a 87%) 38% (0-91%) Inhibe directo factor Ojo mas sangrado mayor y mas HDA Mas IM y mas sangr El dabigatrán en dosis baja fue no inferior en términos del evento ACV o embolias y tuvo menor sangrado total y mayor, y la dosis alta fue superior a la warfarina en la prevención de ACV o embolias, con mayor sangrado gastrointestinal. Ambas se asociaron con menor hemorragia intracerebral. / FA RELY: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:

APIXABAN: ARISTOTLE ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD
Mas de FA + embolia o riesgo + EVENTO ACO APIXABAN RR ACV 1.6 1.27 RR 0,79 (0,66-0,95) ACV HEMORRAGICO 0.47 0.24 RR 0,51 (0,35-0,75) MORTALIDAD 3.94 3.52 RR 0,89 (0,81-0,98) SANGRADO MAYOR 3.09 2.17 RR 0,69 (0,6-0,8) ARISTOTLE: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:

RIVAROXABAN ROCKET NO INTENCION DE TRATAR

Nuevos anticoagulantes
VENTAJAS DESVENTAJAS Reducción significativa de los eventos Beneficio potencialmente sensible al nivel de adherencia Reducción de sangrados mayores Aumento de dispepsia y sangrados gastrointestinales No requieren controles de RIN Carencia de antidoto Vida media corta, rápido cese de efecto a suspenderlo Vulnerabilidad al incumplimiento de las dosis Falta de Intención de tratar

estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: . El riesgo de ACV es alto, indica ACO Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO

Curso APMI 2011

Factores de riesgo NO modificables Factores de riesgo modificables Antiplaquetarios FA Estenosis carotídea Paciente con TIA

MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL
1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

POBLACIÓN GENERAL FRC(+) ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
PREVENCIÓN PRIMARIA SINTOMÁTICA PREVENCIÓN SECUNDARIA ESTENOSIS ORIGINA EL 30% DE LOS TIA 12% ANUAL PROB DE ACV POS TIA TIA ESTENOSIS SEVERA TIA HEMISFERICO RECIENTE IN CRESCENDO ACV

CASO CLINICO 4 Paciente hombre de 60 años con FRC (+).
Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: 1. Tiene un 2% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 2. Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga una lesión significativa. Curso APMI 2012

1. Métodos de diagnóstico
Auscultación Eco Doppler Angio RM Angio TC Angiografia

ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening
SOPLO: INDICADOR DE ATEROSCLEROSIS: IAM RR ACV IPSILATERAL: N/S s Rastreo solplo y estudios (dolper) Soplo Duplica probab de IAM mas ACV pero no ipsi E

Eco-Doppler EN POBLACIÓN GENERAL: Prevalencia: 1% S 94% E 92% VPP 10% No debe utilizarse el eco doppler como único método diagnóstico (Nivel de evidencia A, clase III). Cada 100rotulados, 10 enfermos valor predic posit

Angiografía TC multislice Angio RM
TC iodo, vulnerabil placa (composicion) RM sobreestima

Angiografía por sustracción digital
Método invasivo. Gold standart Enfermedad NO aterosclerótica Eco duplex + Angio RM/TC (Nivel de evidencia A clase I).

ESTENOSIS CAROTIDEA Screening
Población general En lugar de prevenirse, se causan 55 ACV cada 100 mil pacientes Poca prevalencia Falsos positivos Riesgo angiografía Riesgo perioperatorio

Task Force (USPSTF): “No investigar estenosis carótida asintomática en la población general” (Grado D: se recomienda NO hacer) Discutible el beneficio del screening en pacientes con alto riesgo (mayores de 60 años, con FRC+) prevalencia mayor del 20% en centros de bajo riesgo Qx

The Canadian Taske Force: Es insuficiente la evidencia para indicar el screening o la EAC en asintomáticos, aún con alto riesgo. The National Stroke Association: El screening no es costo efectivo en pacientes asintomáticos.

The American Society of Neuroimaging El rastreo puede ser considerado en pacientes ≥ 65 años con factores de riesgo significativo para la enfermedad cardiovascular

American Heart Association: Realizar un Doppler de en pacientes asintomáticos en quienes se sospecha o se conoce la existencia de enfermedad carotídea (evidencia Clase I, nivel C), “Razonable” realizarlo en aquellos con 2 o + FRC o con soplo carotídeo (evidencia Clase II, nivel C)

CASO CLINICO 4 Paciente hombre de 60 años, HTA,
hipercolesterolemia. Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: 1. Tiene un 1% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 2. . Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga lesion significativa.

1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas (asintomáticos y sintomáticos) A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

TRATAMIENTO MEDICO Todo paciente con enfermedad carotídea, sea sometido o no a una intervención de revascularización, debe recibir el mejor tratamiento médico.

ADEMAS PREVIENE IAM Y MUERTE CV DISMINUCION DE RIESGO DE 2.5 A 0.34%
TRATAMIENTO MEDICO ADEMAS PREVIENE IAM Y MUERTE CV DISMINUCION DE RIESGO DE 2.5 A 0.34% EN RELAC A QX Y 2 EN ASINTOMATICO PARA PADECER ACV el riesgo anual de ACV isquémico ipsilateral en pacientes con estenosis carotídea asintomática ≥ 50% disminuyo desde aproximadamente el 2.5% hasta un 0.34%. Esto se debe a una mayor utilización de antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y estatinas.

ANTITROMBOTICOS CUANDO INDICARLOS? ANTES DE LA Qx? DESPUES DE LA Qx?
ANGIOPLASTIA? TIA IN CRECENDO? TIA PROGRESIVO? CLOPIDOGREL? ACO?

ANTIAGREGANTES ANTES DE LA CIRUGIA
El uso de aspirina (75 a 100 mg/día) antes de la endarterectomía parece ser seguro y necesario para disminuir el riesgo de microembolización y ACV posterior al procedimiento (recomendación grado IA del American College of Chest Physicians). METANALISIS. NO DIFER EN MORTALIDAD NI SANGRADO POSTQ

ANTIAGREGANTES ANTES DE LA CIRUGIA
En TIA in crescendo o ACV progresivo por enf carotídea….. Heparina sódica EV? HBPM? Clopidogrel? ACO? NO hay evidencia demostrada para disminuir el daño neurológico del ACV o prevenir la recurrencia temprana. METANALISIS. NO DIFER EN MORTALIDAD NI SANGRADO POSTQ

Antitrombóticos después de la endarterectomía carotídea
Meta análisis ACV: OR: 0,58; (0,34-0,98) Sin efecto significativo sobre la mortalidad (OR: 0,77; IC 95%: 0,48- 1,24) Tampoco sobre el riesgo de sangrado postoperatorio (OR: 1,71; IC 95%: 0,73-4,03). American College of Chest Physicians AAS (81 a 100 mg) de forma indefinida.

Antitrombóticos después de la endarterectomía carotídea
American College of Chest Physicians 30% de asociacion enfermedad de macrovascular+ fuente cardioembolica, se recomienda siempre la búsqueda (ETE) Después de la endarterectomía, el tratamiento antitrombótico de elección sería la ACO+ antiagregación

Antitrombóticos después de la angioplastia carotídea
En la actualidad el paciente sometido a una angioplastia debe recibir la combinación de aspirina y clopidogrel al menos durante 30 días.

Curso APMI 2011

ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES SINTOMATICOS
ACV isquémico o TIA con manifestaciones clínicas atribuibles a territorio carotídeo, ocurrido en los 6 meses previos a la primera consulta. ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES SINTOMATICOS Curso APMI 2011

el riesgo de ACV (9% vs. 26%), 600 pac Seguim 2 años Curso APMI 2011

Curso APMI 2011

Estenosis grave (> 70%)
Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane pacientes con síntomas Estenosis grave (> 70%) EAC redujo ACV o muerte 48% IC del 95%: 27 a 73 NNT15 (IC del 95%: 10 a 31)

Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane 2008
Estenosis 69 a 50% Redujo el RR de ACV o muerte 27%(IC del 95%: 15 a 44%) NNT 21 (IC del 95%: 11 a 125) NO efectiva en Mujeres DBT Oclusión contralateral Evento retiniano TIA NO fue efectiva en mujeres, en diabéticos, ni en pacientes con oclusión de la arteria carótida contralateral. Tampoco fue beneficiosa para aquellos cuyo síntoma fue un evento retiniano o un TIA.

Estenosis <50% Perjudicados por la cirugía La cirugía aumentó el riesgo de ACV o muerte en un 20% (IC del 95%: 0 a 44).

Estenosis suboclusiva (≥ 99%) No se beneficiarían con la endarterectomía, salvo en casos como TIA a repetición a pesar del tratamiento médico.

Recomendaciones de endarterectomía carotidea según la AHA/American Stroke
1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I)

Cuando está indicada la EAC, la cirugía debería realizarse dentro de las 2 sem posteriores al evento. (Clase IIa, nivel de evidencia B). Angioplastia, en estenosis sintomática severa , con difícil el acceso quirúrgico, o que las condiciones médicas coexistentes

1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I)

ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS
ACV isquémico o TIA con manifestaciones clínicas atribuibles a territorio carotídeo, ocurrido en los 6 meses previos a la primera consulta. ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS Curso APMI 2011

MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA Asintomátic Carotid Atherosclerosis Study ESTUDIO ACAS RR 0,47 (IC 95% 0,28-0,78) N:1662 Estenosis >= 60% 2,7 años Riesgo Qx: < 3% Pac con FR+ multicentrico no benef en mujeres 4% de Mujeres. NO beneficio Curso APMI 2011

Beneficios NO significativos en mujeres
MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO Asymptomatic Carotid Surgery Trial (Lancet 2004 ) ACST N , Estenosis 60% por doppler Edad: 68 años. FRC (+) Seguimiento: 3,4 años End point: muerte perioperatoria o ACV RRA del 5,4% (IC 95% 2,96%-7,75%) Beneficios NO significativos en mujeres

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS
Pacientes seleccionados Qx complicaciones <3% IAM perioQx Sin diferencia mortalidad global Pac y Qx altam selecc, no incluyo IAM en result periop, no modif mortalidad global, Curso APMI 2011

La efectividad del tratamiento médico en las últimas décadas se relaciona con una significativa reducción del riesgo de ACV (hasta alcanzar tasas del 0.34% anual) en pacientes no intervenidos quirúrgicamente. En base a esto, el tratamiento médico es la opción más aceptable en la actualidad para individuos con estenosis carotídea asintomática. Sin embargo, en algunos casos podría considerarse la endarterectomía. Para esto, deben tenerse en cuenta dos situaciones demográficas como el género y la edad: Curso APMI 2011

INDICACION DE EAC EN ASINTOM HOMBRE <75a 5% expect > 60% esten
Curso APMI 2011

Criterios a favor de la decisión quirúrgica….
Progresión del grado de estenosis Embolización detectada mediante Doppler transcraneal Vulnerabilidad de la placa ateromatosa (ulceración).

ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Revisión Cochrane (N.6000) Población más beneficiada Hombres Mayores de 75 años ACV reciente (15 días) Qx: menos de 7% de riesgo de ACV y muerte Curso APMI 2011

ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA Está probada la utilización del stent?
Metanalisis 2011 N 7484 Stent: Riesgo de : ACV RR, 1,82; 95% CI, 1,35-2,45 Muerte RR, 2,53; 95% CI, 1, A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg Mar;53(3):792-7. difícil acceso quirúrgico, o comorbilidad grave, restenosis

ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA Está probada la utilización del stent?
Metanalisis 2011 Por cada pacientes con stent (en lugar de EAC) 19 pacientes más que tienen ACV 10 menos IAM. Los datos de resultados en los pacientes asintomáticos fueron escasos e imprecisos, por lo que estas conclusiones se aplican principalmente a los pacientes sintomáticos. A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg Mar;53(3):792-7. difícil acceso quirúrgico, o comorbilidad grave, restenosis

Curso APMI 2011

PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA
ALGUNAS DEFINICIONES…. TIA: Episodio de transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal cerebral o retiniana, sin evidencia de infarto agudo en las imágenes. Curso APMI 2011

Síndrome agudo neurovascular: Síntomas transitorios sin neuroimagen disponible Síntomas transitorios con infarto: Síntomas transitorios con isquemia Curso APMI 2011

DEFINICION IMAGEN INFARTO TIA SI NO SINTOMAS TRANSITORIOS CON INFARTO SME AGUDO NEUROVASCULAR ? MAYOR RIESGO DE ACV

Score (ABCD2) PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA
Identifica alto riesgo de ACV luego del TIA Age (60) Blood (>140-90) Clínica (2,1,0) Duración de los síntomas DBT BAJO RIESGO: SCORE: 0-3 ALTO RIESGO: SCORE: 4-7

Score (ABCD2) Score 2 días 7 días 90 días Preval LR 0-3 1% 0.26 1.2%
0.21 3.1% 0.31 4-5 4.1% 1.1 5.9% 9.8% 6-7 8.1% 2.2 12% 2.3 18% Curso APMI 2012

SE DEBE INTERNAR EL PACIENTE CON TIA? QUE ESTUDIOS SE DEBEN SOLICITAR?

Guías de manejo (NICE 2008) Alto riesgo: (ABCD2 4, TIA in crescendo): - Inmediatamente Aspirina (300 mg) - Exámenes complementarios dentro de las 24 h. - Realizar medidas de prevención secundaria

Guías de manejo (NICE 2008) Bajo riesgo: (ABCD2 de 0 a 3) Inmediatamente Aspirina (300 mg) - Exámenes complementarios dentro de la primera semana. - Realizar medidas de prevención secundaria Reson o TC si no se puede. Ecodoppler y endarterec dentro de los 15 dias

AHA/ASA 2009 Hospitalización: -Score ABCD2 ≥ 3 -Score ABCD2 de 0 a 2: con incertidumbre de poder completar estudios dentro de las 48 horas o evidencia de isquemia focal Intra y extracraneal como angio RM, doppler transcraneal, Curso APMI 2012

MUCHAS GRACIAS….. Curso APMI 2012

ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Revisión Cochrane (N.6000) Riesgo de ACV isquémico ipsilateral a 5 años ESTENOSIS RRA P Oclusión 1,7% 0,9 >/= 70%: 16,0% < 0,001 69-50% 4,6% 0,04 30% - 49% 3,2% 0,6 < 30% - 2.2% 0,05 6000 pc beneficio marginal

Score (ABCD2) Identifica alto riesgo de ACV luego del TIA???
Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack. CMAJ Jul 12;183(10): Puntuación Probabilidad de riesgo Sensibilidad Especificidad >5 puntos 7 días 31,6% (IC 95% ) > 5 puntos 90 días 29,2% (IC 95% 19,6 - 41,2) > 2 puntos 94,7% (IC 95% 82,7 - 98,5) 12,5% (IC 95% Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack. CMAJ Jul 12;183(10):

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