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PREVENCION de ACV ISQUEMICO Dra. Andrea Diego Dra. Andrea Diego2012.

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1 PREVENCION de ACV ISQUEMICO Dra. Andrea Diego Dra. Andrea Diego2012

2 MORBIMORTALIDAD 50% de mortalidad 20% no retorna al trabajo 4% requiere cuidados permanentes Primera causa de incapacidad 1 de 3 ACV tiene TIA El 2do episodio duplica el riesgo de muerte

3 PREVENCION de ACV ISQUEMICO CONTENIDOS 1.Factores de riesgo NO modificables 2.Factores de riesgo modificables 3.Antiplaquetarios 4. Pacientes con FA 5. Estenosis carotídea 6. Manejo del paciente con TIA

4 PREVENCION de ACV ISQUEMICO 1 FACTORES DE RIESGO 1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES NO MODIFICABLES Edad (Después de los 55 años, duplica cada 10 años) Edad (Después de los 55 años, duplica cada 10 años) Historia familiar Historia familiar

5 PREVENCION de ACV ISQUEMICO Factores de riesgo modificables Hipercolesterolemia Hipertensión arterial TabaquismoSedentarismoObesidad Consejo dietético

6 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Hipercolesterolemia Todo paciente con ACV o con riesgo cardiovascular equivalente debe recibir como mínimo una dosis estándar de estatinas LDL < 100

7 HTA:Meta-análisis La disminución de la TAD 5 a 6 mmHg a partir de 90 mmHg reduce un 42% el riesgo de ACV en seguimiento a 5% años FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

8 HTA AHA/ASA 2011 Antihipertensivos en todos los pacientes con ACV o TIA de más de 24 h diuréticos solos o con IECA sin sugerir una meta terapéutica de cifra tensional. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

9 Tabaquismo Tabaquismo Meta-análisis de 32 estudios RR para ACV: 1.5 (IC 95%: ) A los 5 años de abandono se equipara

10 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Ejercicio Ejercicio Disminuiría un 20% el riesgo de ACV hombres de 40 a 59 años

11 Obesidad Factor de riesgo INDEPENDIENTE Sobrepeso: RR 1.22 (IC 95%, 1,05-1,41) Obesidad: RR 1,64 (IC del 95%, 1,36-1,99)

12 Curva Jdel vino TINTO Meta-análisis Más de 200 mil pacientes

13 VISP: Hiperhomocisteinemia > de 10 micromoles/l no hay evidencia que la reducción reduzca la incidencia de ACV. Razonable indicar Vitamina Omega 3

14 PREVENCION de ACV ISQUEMICO CONTENIDOS 1.Factores de riesgo NO modificables 2.Factores de riesgo modificables 3.Antiplaquetarios 4. Pacientes con FA 5. Estenosis carotídea 6. Manejo del paciente con TIA

15 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina: Prevención 1ria y 2ria A.Aspirina: Prevención 1ria y 2ria B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Comparacion de antiplaquetarios E. Comparacion de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

16 CASO CLINICO 1 Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y leyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 2. Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 2. Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS

17 Metaanálisis: PHS, TPT, HOT, PPP, BDT y WHS ANTIPLAQUETARIOS: Aspirina: Prevención primaria Metaanálisis: PHS, TPT, HOT, PPP, BDT y WHS N: Casi con 5% de Riesgo CV a 5 años Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med Jul;124(7): POBLACIONIAMACV HOMBRES14NO SIGNIF MUJERESNO SIGNIF17

18 ANTIPLAQUETARIOS Aspirina: prevención primaria para ACV. RECOMENDACION USPSTF (2009) Hombres Años: Recomendar AAS * (grado A) Hombres Años: Recomendar AAS * (grado A) Mujeres de años: Recomendar AAS * (grado A) Mujeres de años: Recomendar AAS * (grado A) Hombres < 45 años: No recomendar (grado D) Hombres < 45 años: No recomendar (grado D) Mujeres < 55 años: No recomendar (grado D) Mujeres < 55 años: No recomendar (grado D) Hombres Mujeres 80: Evidencia insuficiente (grado I) Hombres Mujeres 80: Evidencia insuficiente (grado I)

19 CASO CLINICO 1 Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y lleyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 2. Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 2. Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS

20 CASO CLINICO 1 Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y leyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria 1. NO indicar clopidogrel porque no esta indicado en prevencion 1ria

21 CASO CLINICO 1 Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta Mujer de 51 años, sedentaria, que lo consulta porque tiene antecedentes de madre con ACV a su edad y lleyo en internet acerca de los beneficios del clopidogrel. Ademas de acosejar acerca del control de los FRC, en relacion a los antiplaquetarios su conducta es: Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 2. Indica AAS para prevencion 1ria, ya que hay buen nivel de evidencia de prevención primaria para ACV y similar para IAM. 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 3. Indica tratamiento con aspirina 325mg/d, su paciente tiene mejor prevención cardiovascular que con dosis de 100mg/d 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV 4. Indicaria clopidogrel solo si la paciente tuviera un ACV tomando AAS ??????

22 CASO CLINICO 2 Su paciente vuelve despues de un año, con un ACV con restitucion, no cardioembolico, producido tomando AAS, pero sin tratamiento actual. Ud indica antiplaquetarios como prevención secundaria. Señale la/s opción/es correcta/s: 1. Clopidogrel 75 mg/d 2. Aspirina 75 – 325 mg/d 3. Aspirina 25 mg/12h + dipiridamol 200mg/12h 4. Aspirina 75 y clopidogrel 75mg/d 5. Ticlopidina 250 mg/12h

23 POR QUE? POR QUE? COMO ? COMO ? CUANDO? CUANDO? ASPIRINA PREVENCION SECUNDARIA

24 POR QUE ??: Antiplatelet Trialists Collaboration Meta analisis pacientes POR QUE ??: Antiplatelet Trialists Collaboration Meta analisis pacientes Reducción al año de: 13% de ACV 25% de ECV combinados 25% de ECV combinados NNT: 30/2,5años NNT: 30/2,5años

25 ASPIRINA PREVENCION SECUNDARIA DOSIS?? Disminución del RR de ACV isquémico Relación de ACV hemorrágico <75 mg 13% (N/S) OR 1.4 (N/S) 75 – 15032% OR 1.5 (N/S) % OR 1.7 (N/S) 500 – % (N/S) Riesgo significativo

26 ASPIRINA PREVENCION SECUNDARIA Recomendación grado 1A: Iniciarse el tratamiento tan pronto como sea posible, (dentro de las primeras 48 horas, en pacientes que no hayan recibido fibrinolìticos). Dosis inicial mg/d, y reducir de ser necesario a mg/d. Cuando ?

27 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina A.Aspirina B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios E. Comparación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

28 TICLOPIDINA: PREVENCION SECUNDARIA CASTS Ticlopidina 250 mg c/12 h. vs. placebo. Ticlopidina 250 mg c/12 h. vs. placebo. Pacientes:1072 con ACV. Seguimiento: 3 años Pacientes:1072 con ACV. Seguimiento: 3 años Reducción del riesgo: 30.2% (H:28, M:34) Reducción del riesgo: 30.2% (H:28, M:34) (chequear 1 x mes) Neutropenia: 1% (chequear 1 x mes) End point combinado: (ACV, IAM, muerte) End point combinado: (ACV, IAM, muerte)

29 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina A.Aspirina B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios E. Comparación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

30 CLOPIDOGREL CAPRIE : PREVENCION SECUNDARIA. N: Resultado Final % Eventos con Clopidogrel % Eventos con AAS(325) RR (95% IC) NNT / NNA Mortalidad NS IM total (0.7, 0.9) BENEFICIO RIESGO COMBINADO RR: ACV total N/S hemorragia NS H. GI (0.4, 0.8)250 Neutrope- nia NS Trombocito- penia NS Rash (1.5, 3.2) 200 Diarrea NS

31 CLOPIDOGREL CAPRIE : PREVENCION SECUNDARIA. N: El end point combinado: Clopidogrel 75mg: 9,8% AAS 325mg: 10,7% RR= 0,92 (RRA= 0,9%) NNT= 115 durante 1,9 años Solo se obtienen beneficios en el riesgo combinado (cuando se analiza solo ACV, el intervalo de confianza pasa por la unidad)

32 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina A.Aspirina B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Combinación de antiplaquetarios E. Combinación de antiplaquetarios F. Comparacion de antiplaquetarios F. Comparacion de antiplaquetarios

33 DIPIRIDAMOL Prevención secundaria ESPS pacientes con ACV vs. Aas sola 6602 pacientes con ACV vs. Aas sola Beneficio adicional del grupo de AAS+dipiridamol en reducir el ACV no fatal Beneficio adicional del grupo de AAS+dipiridamol en reducir el ACV no fatal RR= 0,7(0,6 - 0,9) RRA=3% RR= 0,7(0,6 - 0,9) RRA=3% NNT= 33 DURANTE 2 AÑOS NNT= 33 DURANTE 2 AÑOS CONTRAPONER CON EL 7,4 % DE AUMENTO DE EVENTOS ADVERSOS (cefalea, dispepsia) CONTRAPONER CON EL 7,4 % DE AUMENTO DE EVENTOS ADVERSOS (cefalea, dispepsia)

34 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina A.Aspirina B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios E. Comparación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

35 Comparación de antiplaquetarios PROFESS Ralph L. Sacco. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. PROFESS: NEJM 2008;359: p. con ACV p. con ACV Seguimiento a 2.5 años Seguimiento a 2.5 años aspirina + dipiridamol cada 12 h vs clopidogrel aspirina + dipiridamol cada 12 h vs clopidogrel

36 EventoAas+dipirclopidogrel OR (IC 95%) ACV recurrente 9%8.8% 1.01(0.92 a 1.11) Mortalidad global 7.3%7.4% 0.97 (0.87 a 1.07) Sangrado mayor 4.1%3.6% 1.15 (1.0 a 1.32) Comparación de antiplaquetarios PROFESS

37 ANTIPLAQUETARIOS A.Aspirina A.Aspirina B. Ticlopidina B. Ticlopidina C. Clopidogrel C. Clopidogrel D.Dipiridamol y aspirina D.Dipiridamol y aspirina E. Comparación de antiplaquetarios E. Comparación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios F. Combinación de antiplaquetarios

38 Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria Meta-análisis: 13 estudios con seguimiento > o=1 año. Meta-análisis: 13 estudios con seguimiento > o=1 año. Comparó: Comparó: Aspirina (dosis hasta 325mg), Clopidogrel AAS + clopidogrel AAS + Dipiridamol (ER-DP) Anticoagulantes (American Journal of Cardiology 09)

39 Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria (American Journal of Cardiology April 09) Resultados en términos de sangrado: ACO: 16,6% ACO: 16,6% AAS + clopidogrel: 10,1% AAS + clopidogrel: 10,1% Aspirina sola: 4,8% Aspirina sola: 4,8% AAS + dipiridamol: 3,6% AAS + dipiridamol: 3,6% Clopidogrel: 2,9% Clopidogrel: 2,9%

40 Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria (American Journal of Cardiology April 09) Meta-análisis: Meta-análisis: Conclusión: Conclusión: Combinación de aspirina +clopidogrel Aumento significativo del sangrado (10,1%)

41 Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria Stroke. 2012; 43:

42 3766 pacientes. En agudo Aun no recomendable Combinación de antiplaquetarios en prevención secundaria Stroke. 2012; 43: AAS-dipiridamol y AAS-clopidogrel reduce significativamente los tiempos de recurrencia, con doble (3,3%) VS monoterapia 5,0%; OR 0,67 - IC 95% 0,49 a 0,93 Para eventos combinados (ACV, IAM o muerte) de 4% con doble a 6% con mono OR 0,75 - IC 95% 0,56-0,99

43

44

45 ANTIPLAQUETARIOS SELECCION DEL ANTIAGREGANTE: INDIVIDUAL ASPIRINAAAS/DIPIRCLOPIDOGRELCLOP/AAS BAJO COSTO MAYOR REDUCCION DE EVENTOS QUE AAS NO INDICADO ADHERENCIA R.Adv: CEFALEA Indicaci ó n: ALERGIA A AAS

46 CASO CLINICO 2 Su paciente vuelve despues de un año, con un ACV con restitucion, no cardioembolico, producido tomando AAS, pero sin tratamiento actual. Ud indica antiplaquetarios como prevención secundaria. Señale la/s opción/es correcta/s: 1. Clopidogrel 75 mg/d 2. Aspirina 75 – 325 mg/d 3. Aspirina 25 mg/12h + dipiridamol 200mg/12h 4. Aspirina 75 y clopidogrel 75mg/d 5. Ticlopidina 250 mg/12h

47 Curso APMI 2011

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49 PREVENCION de ACV ISQUEMICO 1.Factores de riesgo NO modificables 2.Factores de riesgo modificables 3.Antiplaquetarios 4.FA 5.Estenosis carotídea 6.Paciente con TIA

50 CASO CLINICO 3 Paciente de 77 años, en perfecto estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: 1. El riesgo de ACV es intermedio, indica AAS 325mg/d. 2. El riesgo de ACV es alto, indica ACO 3. Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO 4. Por la edad, indica ACO con RIN 1.5 para evitar sangrado

51 Meta-análisis (Ann Intern Med. 2007) Analiza 29 ensayos clínicos Analiza 29 ensayos clínicos Pacientes con FANV: Pacientes con FANV: Media de edad: 71 años Media de edad: 71 años FA

52 Meta-análisis (Ann Intern Med. 2007) Reducción del RR de ACV ACOAntiagregantes ACV 64% (IC95%: 49%-74%) 22% (IC95%: 6%-35%) NNT anual Prevención 1ria: 81 NNT anual Prevención 2ria: 24

53 ACO. FA QUE DOSIS? RIN óptimo: 2 - 3

54 Curso APMI 2011 CHA 2 DS 2 HAS-BLED

55 ACO. FA CHA2DS2VASc. Estratificación del riesgo FACTORES DE RIESGOPUNTAJE C Cardiac (Insuficiencia cardiaca)1 H HTA1 A2 Age (edad) mayor o igual a 75 años2 D DBT1 S2 Stroke (ACV, TIA, embolia sistémica)2 V Vascular (IAM, enf. Carotidea o Ao)1 A Age (edad 65 a 74 años)1 S Sexo (femenino)1 AUN NO VALIDO PARA BASAR RECOMENDACIONES

56 ACO: FA CHA2DS2 Recomendación de ACO CHA2DS2RECOMENDACIÓN ESTRATIFICACION DE RIESGO > o = 2ACO (RIN 2 – 3)ALTO 1 ACO o AAS 75 a 325 mg (se sugiere ACO) INTERMEDIO 0AAS, y no ACOBAJO

57 ACO. PACIENTES CON FUENTE CARDIOEMBÓLICA CONOCIDA: FA CHA2DS2 Recomendación de ACO CHA2DS2 VASc RECOMENDACIÓN ESTRATIFICACION DE RIESGO > o = 2ACO (RIN 2 – 3)ALTO 1 ACO o AAS 75 a 325 mg (se sugiere ACO) INTERMEDIO 0 ? BAJO AAS?????

58 HAS BLED Estratificación del riesgo FACTORES DE RIESGOPUNTAJE H HTA1 A Anormal función hepática o renal1 por cada una S Stroke (ACV)1 B Bleeding (sangrado)1 L Labilidad de RIN1 E Enderly (edad > 65 años)1 D Drogas o alcohol1 por cada uno MAXIMO TOTAL: 9

59 CHA2DS2 0: CHA2DS2VASc. 1 o + HAS BLED + o = o + 0: AAS??? 2 ACO 1 ACO o AAS

60 ACO. FA En pacientes con FA, y contraindicaciones de ACO…. Es válido indicar clopidogrel + AAS?

61 ACO. FA ACTIVE A (N Engl J Med 2009) Clopidogrel + AAS vs. Clopidogrel + AAS vs. Placebo +AAS Placebo +AAS En FA, con contraindicación para ACO En FA, con contraindicación para ACO Total de pacientes: Total de pacientes: Seguimiento: 3,6 años Seguimiento: 3,6 años

62 ACTIVE A Evento Clopidogrel + AAS Placebo + AAS OR (IC95%) Evento cardiovascular mayor anual 6.8%7.4% 0.89 (0.81 a 0.98 ) Sangrado mayor2%1.3% 1.57 (1.29 a 1.9)

63 Combinación de ACO y antiagregantes ACC, AHA y ESC sugieren la posibilidad de utilizarla en: FA, luego de colocación de stent FA, luego de CRM Evidencia insuficiente (IC) Mayor riesgo de sangrado

64 ACO. FA En pacientes con FA, y ACV agudo, cuando iniciar ACO?…. NO heparina, si AAS 325 Hasta ACO efectiva CI: extenso, HTA

65 CASO CLINICO 3 Paciente de 77 años, en perfecto estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: 1. El riesgo de ACV es intermedio, indica AAS 325mg/d. 2. El riesgo de ACV es alto, indica ACO 3. Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO 4. Por la edad, indica ACO con RIN 1.5 para evitar sangrado

66 Dabigatrán: Estudio RELY ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD DrogaWarfarinaDabigatrán 110 mgDabigatrán 150 mg ACV anual1,7% 1,5% con [RR 0,91 (IC 0,74- 1,11)] 1,1% [RR 0,66 (IC 0,53-0,82)] Hemorragia intracerebral [RR 0,3 (IC 0,17 a 0,56)] [RR 0,26 (0,14- 0,49)] Mortalidad4,1%3,8% [RR 0,91(1,8-1,03)] 3,6% [RR 0,88 (0,77-1)] IAM35% (–2% a 87%) 38% (0-91%) / FA RELY: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:

67 APIXABAN: ARISTOTLE ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD Mas de FA + embolia o riesgo + Mas de FA + embolia o riesgo + EVENTOACOAPIXABANRR ACV RR 0,79 (0,66-0,95) ACV HEMORRAGICO RR 0,51 (0,35-0,75) MORTALIDAD RR 0,89 (0,81-0,98) SANGRADO MAYOR RR 0,69 (0,6-0,8) ARISTOTLE: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:

68 RIVAROXABAN ROCKET NO INTENCION DE TRATAR NO INTENCION DE TRATAR

69 Nuevos anticoagulantes VENTAJASDESVENTAJAS Reducción significativa de los eventos Beneficio potencialmente sensible al nivel de adherencia Reducción de sangrados mayores Aumento de dispepsia y sangrados gastrointestinales No requieren controles de RINCarencia de antidoto Vida media corta, rápido cese de efecto a suspenderlo Vulnerabilidad al incumplimiento de las dosis Falta de Intención de tratar

70 CASO CLINICO 3 Paciente de 77 años, en perfecto estado general, FA crónica, HTA. Señala la opción correcta: El riesgo de ACV es alto, indica ACO 3. Indica Dabigatran, ya que tiene menos riesgo de sangradado que la ACO 4..

71 Curso APMI 2011

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73 PREVENCION de ACV ISQUEMICO Factores de riesgo NO modificables 2.Factores de riesgo modificables 3.Antiplaquetarios 4.FA 5.Estenosis carotídea 6.Paciente con TIA

74 MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL 1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

75 POBLACIÓN GENERAL FRC(+) SCA TIA ACV PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIA ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA ESTENOSIS SEVERA TIA HEMISFERICO RECIENTE IN CRESCENDO

76 CASO CLINICO 4 Paciente hombre de 60 años con FRC (+). Paciente hombre de 60 años con FRC (+). Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: 1. Tiene un 2% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 1. Tiene un 2% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 2. Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 2. Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga una lesión significativa. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga una lesión significativa. Curso APMI 2012

77 1. Métodos de diagnóstico 1.Auscultación 2.Eco Doppler 3.Angio RM 4.Angio TC 5.Angiografia

78 ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening SOPLO: INDICADOR DE ATEROSCLEROSIS: IAM RR ACV IPSILATERAL: N/S s E

79 Eco-Doppler EN POBLACIÓN GENERAL: EN POBLACIÓN GENERAL: Prevalencia: 1% Prevalencia: 1% S 94% E 92% VPP 10% S 94% E 92% VPP 10% No debe utilizarse el eco doppler como único método diagnóstico (Nivel de evidencia A, clase III).

80 Angiografía TC multislice Angio RM

81 Angiografía por sustracción digital Método invasivo. Gold standart Método invasivo. Gold standart Enfermedad NO aterosclerótica Enfermedad NO aterosclerótica Eco duplex + Angio RM/TC Eco duplex + Angio RM/TC (Nivel de evidencia A clase I).

82 MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL 1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

83 Población general En lugar de prevenirse, se causan 55 ACV cada 100 mil pacientes Poca prevalencia Falsos positivos Riesgo angiografía Riesgo perioperatorio ESTENOSIS CAROTIDEA Screening

84 ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening Task Force (USPSTF): No investigar estenosis carótida asintomática en la población general No investigar estenosis carótida asintomática en la población general (Grado D: se recomienda NO hacer) Discutible el beneficio del screening en pacientes con alto riesgo Discutible el beneficio del screening en pacientes con alto riesgo (mayores de 60 años, con FRC+) (mayores de 60 años, con FRC+) prevalencia mayor del 20% prevalencia mayor del 20% en centros de bajo riesgo Qx en centros de bajo riesgo Qx

85 ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening The Canadian Taske Force: The Canadian Taske Force: Es insuficiente la evidencia para indicar el screening o la EAC en asintomáticos, aún con alto riesgo. The National Stroke Association: The National Stroke Association: El screening no es costo efectivo en pacientes asintomáticos.

86 ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening The American Society of Neuroimaging The American Society of Neuroimaging El rastreo puede ser considerado en pacientes 65 años con factores de riesgo significativo para la enfermedad cardiovascular

87 American Heart Association: American Heart Association: Realizar un Doppler de en pacientes asintomáticos en quienes se sospecha o se conoce la existencia de enfermedad carotídea (evidencia Clase I, nivel C), Razonable realizarlo en aquellos con 2 o + FRC o con soplo carotídeo (evidencia Clase II, nivel C) ESTENOSIS CAROTIDEA : Screening

88 CASO CLINICO 4 Paciente hombre de 60 años, HTA, Paciente hombre de 60 años, HTA, hipercolesterolemia. Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: hipercolesterolemia. Consulta por examen periódico de salud, asintomático. Ud sabe que: 1. Tiene un 1% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 1. Tiene un 1% de prevalencia de estenosis carotídea, por lo que debe auscultar sus carótidas y si no hay soplos, no está justificado realizar estudio carotídeo. 2.. Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 2.. Si tiene un soplo, le indica un eco doppler. Si es + lo manda a operar 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 3. Podría auscultarlo, pero sabe que tiene más probabilidad de morir por IAM que de padecer ACV. El soplo indica enfermedad aterosclerótica, no predice ACV. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga lesion significativa. 4. Si tiene un soplo carotídeo, es muy probable que tenga lesion significativa.

89 MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL 1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas (asintomáticos y sintomáticos) A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

90 Todo paciente con enfermedad carotídea, sea sometido o no a una intervención de revascularización, debe recibir el mejor tratamiento médico. TRATAMIENTO MEDICO

91 1.ADEMAS PREVIENE IAM Y MUERTE CV 2.DISMINUCION DE RIESGO DE 2.5 A 0.34%

92 ANTITROMBOTICOS CUANDO INDICARLOS? ANTES DE LA Qx? DESPUES DE LA Qx? DESPUES DE LA ANGIOPLASTIA? TIA IN CRECENDO? TIA PROGRESIVO? CLOPIDOGREL? ACO?

93 ANTIAGREGANTES ANTES DE LA CIRUGIA El uso de aspirina (75 a 100 mg/día) antes de la endarterectomía parece ser seguro y necesario para disminuir el riesgo de microembolización y ACV posterior al procedimiento (recomendación grado IA del American College of Chest Physicians). El uso de aspirina (75 a 100 mg/día) antes de la endarterectomía parece ser seguro y necesario para disminuir el riesgo de microembolización y ACV posterior al procedimiento (recomendación grado IA del American College of Chest Physicians).

94 ANTIAGREGANTES ANTES DE LA CIRUGIA En TIA in crescendo o ACV progresivo por enf carotídea….. En TIA in crescendo o ACV progresivo por enf carotídea….. Heparina sódica EV? Heparina sódica EV? HBPM? HBPM? Clopidogrel? Clopidogrel? ACO? ACO? NO hay evidencia demostrada para disminuir el daño neurológico del ACV o prevenir la recurrencia temprana.

95 Antitrombóticos después de la endarterectomía carotídea Meta análisis Meta análisis ACV: OR: 0,58; (0,34-0,98) ACV: OR: 0,58; (0,34-0,98) Sin efecto significativo sobre la mortalidad Sin efecto significativo sobre la mortalidad (OR: 0,77; IC 95%: 0,48- 1,24) (OR: 0,77; IC 95%: 0,48- 1,24) Tampoco sobre el riesgo de sangrado postoperatorio Tampoco sobre el riesgo de sangrado postoperatorio (OR: 1,71; IC 95%: 0,73-4,03). (OR: 1,71; IC 95%: 0,73-4,03). American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians AAS (81 a 100 mg) de forma indefinida. AAS (81 a 100 mg) de forma indefinida.

96 American College of Chest Physicians 30% de asociacion enfermedad de macrovascular+ fuente cardioembolica, se recomienda siempre la búsqueda (ETE) American College of Chest Physicians 30% de asociacion enfermedad de macrovascular+ fuente cardioembolica, se recomienda siempre la búsqueda (ETE) Después de la endarterectomía, el tratamiento antitrombótico de elección sería la ACO+ antiagregación Después de la endarterectomía, el tratamiento antitrombótico de elección sería la ACO+ antiagregación Antitrombóticos después de la endarterectomía carotídea

97 Antitrombóticos después de la angioplastia carotídea En la actualidad el paciente sometido a una angioplastia debe recibir la combinación de aspirina y clopidogrel al menos durante 30 días. En la actualidad el paciente sometido a una angioplastia debe recibir la combinación de aspirina y clopidogrel al menos durante 30 días.

98 Curso APMI 2011

99 MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL 1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

100 Curso APMI 2011 ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES SINTOMATICOS

101 Curso APMI 2011

102

103 Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane pacientes con síntomas Estenosis grave (> 70%) Estenosis grave (> 70%) EAC redujo ACV o muerte EAC redujo ACV o muerte 48% IC del 95%: 27 a 73 48% IC del 95%: 27 a 73 NNT15 (IC del 95%: 10 a 31) NNT15 (IC del 95%: 10 a 31)

104 Estenosis 69 a 50% Estenosis 69 a 50% Redujo el RR de ACV o muerte Redujo el RR de ACV o muerte 27%(IC del 95%: 15 a 44%) 27%(IC del 95%: 15 a 44%) NNT 21 (IC del 95%: 11 a 125) NNT 21 (IC del 95%: 11 a 125) Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane 2008 NO efectiva en Mujeres DBT Oclusión contralateral Evento retiniano TIA

105 Estenosis <50% Estenosis <50% Perjudicados por la cirugía Perjudicados por la cirugía La cirugía aumentó el riesgo de ACV o muerte en un 20% La cirugía aumentó el riesgo de ACV o muerte en un 20% (IC del 95%: 0 a 44). (IC del 95%: 0 a 44). Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane 2008

106 Estenosis suboclusiva ( 99%) Estenosis suboclusiva ( 99%) No se beneficiarían con la endarterectomía, salvo en casos como TIA a repetición a pesar del tratamiento médico. No se beneficiarían con la endarterectomía, salvo en casos como TIA a repetición a pesar del tratamiento médico. Endarterectomía carotidea Revisión Cochrane 2008

107 Recomendaciones de endarterectomía carotidea según la AHA/American Stroke 1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I) 1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I)

108 Cuando está indicada la EAC, la cirugía debería realizarse dentro de las 2 sem posteriores al evento. (Clase IIa, nivel de evidencia B). Cuando está indicada la EAC, la cirugía debería realizarse dentro de las 2 sem posteriores al evento. (Clase IIa, nivel de evidencia B). Angioplastia, en estenosis sintomática severa, con difícil el acceso quirúrgico, o que las condiciones médicas coexistentes Angioplastia, en estenosis sintomática severa, con difícil el acceso quirúrgico, o que las condiciones médicas coexistentes Recomendaciones de endarterectomía carotidea según la AHA/American Stroke

109 1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I) 1. ACV isquémico o TIA en los últimos 6 meses y estenosis carotídea entre el 70 y 99% ipsilateral, siempre y cuando la morbimortalidad perioperatoria del cirujano sea menor del 6% (nivel de evidencia A, clase I)

110 Curso APMI 2011 ENDARTERECTOMIA EN PACIENTES A SINTOMATICOS

111 MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA ESTUDIO ACAS MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA Asintomátic Carotid Atherosclerosis Study ESTUDIO ACAS N:1662 N:1662 Estenosis >= 60% Estenosis >= 60% 2,7 años 2,7 años Riesgo Qx: < 3% Riesgo Qx: < 3% RR 0,47 (IC 95% 0,28-0,78) 4% de Mujeres. NO beneficio Curso APMI 2011

112 MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO Asymptomatic Carotid Surgery Trial ( Lancet 2004 ) ACST N , Estenosis 60% por doppler N , Estenosis 60% por doppler Edad: 68 años. FRC (+) Edad: 68 años. FRC (+) Seguimiento: 3,4 años Seguimiento: 3,4 años End point: muerte perioperatoria o ACV End point: muerte perioperatoria o ACV RRA del 5,4% (IC 95% 2,96%-7,75%) RRA del 5,4% (IC 95% 2,96%-7,75%) Beneficios NO significativos en mujeres Beneficios NO significativos en mujeres

113 LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS Curso APMI 2011 Pacientes seleccionados Qx complicaciones <3% IAM perioQx Sin diferencia mortalidad global

114 Curso APMI 2011

115 INDICACION DE EAC EN ASINTOM HOMBRE 60% esten

116 Criterios a favor de la decisión quirúrgica…. Progresión del grado de estenosis Progresión del grado de estenosis Embolización detectada mediante Doppler transcraneal Embolización detectada mediante Doppler transcraneal Vulnerabilidad de la placa ateromatosa (ulceración). Vulnerabilidad de la placa ateromatosa (ulceración).

117 ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Revisión Cochrane (N.6000) Población más beneficiada Hombres Mayores de 75 años ACV reciente (15 días) Qx: menos de 7% de riesgo de ACV y muerte Curso APMI 2011

118 MANEJO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA INTERNA EXTRACRANEAL 1. Métodos de diagnóstico 2. Recomendaciones en asintomáticos 3. Opciones terapéuticas A) Tratamiento médico B) Endarterectomía carotídea + tratamiento médico C) Angioplastia carotídea con stenting + tratamiento médico

119 ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA Está probada la utilización del stent? Metanalisis 2011 Metanalisis 2011 N 7484 Stent: Riesgo de : ACV RR, 1,82; 95% CI, 1,35-2,45 Muerte RR, 2,53; 95% CI, 1, A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg Mar;53(3):792-7.

120 ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA Está probada la utilización del stent? Metanalisis 2011 Metanalisis 2011 Por cada pacientes con stent (en lugar de EAC) Por cada pacientes con stent (en lugar de EAC) 19 pacientes más que tienen ACV 10 menos IAM. 10 menos IAM. Los datos de resultados en los pacientes asintomáticos fueron escasos e imprecisos, por lo que estas conclusiones se aplican principalmente a los pacientes sintomáticos. A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg Mar;53(3):792-7.

121 Curso APMI 2011

122 PREVENCION de ACV ISQUEMICO CONTENIDOS 1.Factores de riesgo NO modificables 2.Factores de riesgo modificables 3.Antiplaquetarios 4. Pacientes con FA 5. Estenosis carotídea 6. Manejo del paciente con TIA

123 PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA ALGUNAS DEFINICIONES…. ALGUNAS DEFINICIONES…. TIA: Episodio de transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal cerebral o retiniana, sin evidencia de infarto agudo en las imágenes. TIA: Episodio de transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal cerebral o retiniana, sin evidencia de infarto agudo en las imágenes. Curso APMI 2011

124 Síndrome agudo neurovascular: Síntomas transitorios sin neuroimagen disponible Síndrome agudo neurovascular: Síntomas transitorios sin neuroimagen disponible Síntomas transitorios con infarto: Síntomas transitorios con infarto: Síntomas transitorios con isquemia PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA Curso APMI 2011

125 DEFINICIONIMAGENINFARTO TIASINO SINTOMAS TRANSITORIOS CON INFARTOSI SME AGUDO NEUROVASCULARNO? PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA

126 Score (ABCD 2 ) Identifica alto riesgo de ACV luego del TIA Age (60) Age (60) Blood (>140-90) Blood (>140-90) Clínica (2,1,0) Clínica (2,1,0) Duración de los síntomas Duración de los síntomas DBT DBT BAJO RIESGO: SCORE: 0-3 ALTO RIESGO: SCORE: 4-7 PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA

127 Score 2 días 7 días 90 días PrevalLRPrevalLRPrevalLR 0-31% % % %1.15.9%1.19.8% %2.212%2.318%2.2 Score (ABCD 2 ) Curso APMI 2012

128 SE DEBE INTERNAR EL PACIENTE CON TIA? SE DEBE INTERNAR EL PACIENTE CON TIA? QUE ESTUDIOS SE DEBEN SOLICITAR? QUE ESTUDIOS SE DEBEN SOLICITAR?

129 Guías de manejo (NICE 2008) Guías de manejo (NICE 2008) Alto riesgo: (ABCD 2 4, TIA in crescendo) : - Inmediatamente Aspirina (300 mg) - Exámenes complementarios dentro de las 24 h. - Realizar medidas de prevención secundaria PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA

130 Guías de manejo (NICE 2008) Guías de manejo (NICE 2008) Bajo riesgo: (ABCD 2 de 0 a 3) Inmediatamente Aspirina (300 mg) - Exámenes complementarios dentro de la primera semana. - Realizar medidas de prevención secundaria PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA

131 AHA/ASA 2009 Hospitalización: Hospitalización: -Score ABCD 2 3 -Score ABCD 2 de 0 a 2: con incertidumbre de poder completar estudios dentro de las 48 horas o evidencia de isquemia focal PREVENCION de ACV ISQUEMICO PACIENTE CON TIA Curso APMI 2012

132 MUCHAS GRACIAS….. Curso APMI 2012

133 ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Revisión Cochrane (N.6000) Riesgo de ACV isquémico ipsilateral a 5 años ESTENOSISRRAP Oclusión1,7%0,9 >/= 70%: 16,0%< 0, %4,6%0,04 30% - 49% 3,2%0,6 < 30% - 2.2% 0,05

134 Score (ABCD 2 ) Identifica alto riesgo de ACV luego del TIA??? Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack. CMAJ Jul 12;183(10): Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack. CMAJ Jul 12;183(10): PuntuaciónProbabilidad de riesgo SensibilidadEspecificidad >5 puntos7 días31,6% (IC 95% ) > 5 puntos90 días29,2% (IC 95% 19,6 - 41,2) > 2 puntos7 días94,7% (IC 95% 82,7 - 98,5) 12,5% (IC 95% Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack. CMAJ Jul 12;183(10):


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