LA MUJER COMO MADRE.

LA MUJER COMO MADRE

Introducción Salud maternoinfantil: Conjunto de
actividades encaminadas a atender a madre, recién nacido y familia. Se ocupa del embarazo, parto, puerperio, recién nacido y también de los problemas de salud de la mujer (ciclo reproductivo desde pubertad a menopausia, independientemente de que tenga o no hijos o relaciones sexuales). Objetivo: Asegurar el bienestar físico, psíquico y social de la mujer y el entorno familiar saludable para albergar la crianza de hijos promocionando un desarrollo físico, psíquico y social óptimos. Problemas de salud: Hasta principios de siglo mortalidad maternoinfantil elevada por técnicas de higiene defectuosas y inexistencia de antibióticos. Actualmente ha disminuido drásticamente en sociedades económicamente potentes pero han aparecido otros problemas derivados del estilo de vida (sedentarismo, tabaquismo, drogas, strés, maternidad en >35…)

Epidemiología Mort Materna
Mortalidad Materna (MM) “la muerte de una mujer durante el embarazo o durante los 42 días que siguen al parto por causas debidas al parto o embarazo y no a causas accidentales o incidentales”. En los países desarrollados la calidad de vida económica, social, cultural y sanitaria hace que las cifras de mortalidad materna sean menores que en países subdesarrollados. El parto es el punto más crítico. MM directa: Producida por complicaciones durante parto o puerperio o por mala praxis MM Indirecta: producida por una enfermedad preexistente o por una que se desarrolle durante el embarazo que se agrava Tasa de MM: número total de muertes de mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en un tiempo determinado (1 año) entre el número de nacimientos vivos en ese año y multiplicado por Efecto sobre mortalidad perinatal. España: A principios de siglo morían entre 3000 y 4000 mujeres al año, en el año 85 fueron 20 mujeres. La tasa en 1975 fue de 21,7 , en el 85 4,4 y en 1991 de 3,3.

Cuidados de salud en la Mujer
Mujeres como proveedoras y cuidadoras de bienestar familiar las convierten en “agentes de salud”; la mujer es dispensadora y consumidora de cuidados; necesita y da cuidados. los cuidados de salud maternal como las actividades encaminadas a satisfacer las necesidades normales, alteradas y esenciales de la madre durante el ciclo reproductivo, y del hijo, centrados en la familia. Factores que influyen: ambientales, sociales, económicos y biológicos (edad, paridad). Para ello las mujeres deberán adquirir habilidades y actitudes necesarias para la participación activa en programas de salud, Innovaciones relevantes. Contribuyen a disminuir la mortalidad y morbilidad: 1.- Ultrasonografía, edad gestacional, biometría del feto, cantidad de líquido amniótico, actividad cardiaca… 2.- Amniocentesis; valorar el estado y madurez fetal, genética y sexo del feto. 3.- FIV: para parejas estériles o infértiles. 4.- Cardiotocógrafo. Vigilancia de frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina materna. 5.- Cirugía prenatal fetal 6- Estudio de la función ovárica y de estrógenos. Niveles de asistencia Atención primaria de salud; programa de la mujer Asistencia especializada u hospitalaria (niveles secundario y terciario); desde unidades de parto, consultas de ginecología y obstetricia, unidades de alto riesgo obstétrico, etc

Tendencias asistencia Maternoinfantil
Regionalización: tendencia de trasladar a la madre de riesgo, antes del nacimiento a un centro de tercer nivel para que el lactante de riesgo nazca en un área contigua a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Con esta tendencia se han reducido las tasas de mortalidad infantil. Estándares de asistencia pública: Son criterios asumidos por los profesionales que trabajan en un servicio o área geográfica concreta y que evolucionan con el tiempo y a su vez están sometidas a perfeccionamiento y mejoras continuas. Reducción de costes: estrategias tales como el alta temprana con asistencia domiciliaria pero en la que se fomente el autocuidado, y la autoasistencia mediante educación para la salud. Atención centrada en la familia: en la que la madre, el niño y pareja, se consideran una unidad indisoluble. 1.- Con un miembro de enfermería asignado para la atención primaria. 2.- Además en el hospital se fomenta las unidades de parto, alumbramiento, recuperación y puerperio (UPARP), es decir una asistencia integral en la que la pareja intervenga más activamente Asistencia en domicilio. Escasa implantación en España. No en otros países como Holanda o Gran Bretaña.

Cualificación del personal de enfermería
Encaminado hacia el autocuidado. La familia como unidad de atención para cuidado de la madre y del bebe. Proceso que se desplaza desde la era industrial hacia la de la comunicación donde la información fluye y la oferta-demanda de cuidados se hace más exigente y responsable por parte de los agentes facilitadores como de los recepetores. Los usuarios de salud no se conforman con ser asistidos, necesitan y demandan asesoramiento, consejo e información para participar en la toma de decisiones referidas a su salud. A través del PAE: planificación singular. Madre e hijo en un todo indivisible.

Tema1: RECUERDO ANATÓMICO

GENITALES EXTERNOS Monte de venus
Elevación en la cara anterior de la sínfisis púbica que después de la pubertad se va a cubrir de bello y que debajo de la piel va a tener mucho tejido graso. Labios mayores. Se van a extender desde el monte de Venus hacia abajo y va a tener dos pliegues cubiertos de abundante tejido adiposo y glándulas sebáceas. Labios menores. Se van a encontrar por la parte interna de los mayores en la parte superior está el clítoris, hay una gran sensibilidad y va a estar compuesto por gran cantidad de folículos sebáceos y glándulas sudoríparas. Clitoris. Va a ser una estructura pequeña (2 cm) eréctil y cilíndrica . Tiene abundantes terminaciones nerviosas y que hacen que sea considerado el principal transmisor de la sensación del orgasmo. Perineo. Conjunto de tejido blando que van a limitar a la pelvis en la parte inferior y que principalmente esta formado por dos diafragmas el pélvico y el urogenital.

Vestíbulo Va a ser el espacio que está situado entre los labios menores. En él están el orificio uretral, vaginal y las glándulas de Bartholin y la fosa navicular. La fosa navicular no existe en mujeres embarazadas. Glándulas de Bartholin. La función es la producción de material mucoso durante la excitación sexual. Van a estar situadas en tercio posterior del útero y aparecen sus conductos en los labios menores. Orificio uretral. Tercio anterior del vestíbulo y esta situado entre el clítoris y el orificio vaginal. Orificio vaginal. En las mujeres vírgenes aparece oculto entre los labios menores tapado por el himen. Vagina. Es el canal excretor del útero. Es el órgano femenino de copulación . es una estructura con gran capacidad de distensión.

Genitales internos: Útero
Órgano situado a nivel intrapélvico que va a tener la principal función de recibir, implantar, retener y de nutrir el óvulo fencundado hasta el momento de la expulsión. Va a ser un órgano muscular hueco. Tiene un tamaño entre 6-9 cm de largo y 3-4 de ancho en condiciones normales. Tiene tres capas: Endometrio: más interno, se descama durante la menstruación. Segrega una serie de secreciones como el glucógeno, el cual será útil para la alimentación del huevo humano al comienzo de la fecundación hasta que se implante en el endometrio. Miometrio: capa formada por tejido muscular liso, se producen las contracciones que van a facilitar la dilatación del cérvix, también impiden las hemorragias después del parto. Gran capacidad contráctil y de flexibilidad. Perimetrio: parte más externa. Consta de tres partes: Cuerpo: va a ir delimitado desde el fondo del útero hasta que empieza el cuello uterino. Cuello: existen distintas glándulas que producen gran cantidad de mucosa y se segrega en el caso de posibles bacterias. Itsmo: zona entre cuerpo y cuello.

Trompas de falopio Se llaman también oviductos. Van a ser
los conductos a través de los cuales el óvulo alcanza la cavidad uterina cm de longitud. Se divide en tres partes: Porción intestinal: muy corto y está adherido al miometrio del útero. Istmo: más larga Porción ampular: encontramos fimbrias que ponen en contacto con los ovarios. Las trompas están compuestas por un epitelio cilíndrico con células ciliadas que favorecen la fecundación, puesto que estos cilios trasladan al esperma, que está envuelto por el moco que produce el cérvix, hasta el ovulo para que lo fecunde y una vez fecundado ayuda el movimiento hasta el útero para la implantación del huevo humano. Las trompas se pueden obstruir y causar problemas de fertilidad y esterilidad

Ovarios Van a ser dos estructuras en la parte
superior de la cavidad pélvica y que van a tener tres funciones principales: De desarrollo del óvulo (ovogénesis) Expulsión de ese óvulo La elaboración de hormonas ováricas estrógenos y progesterona. Van a ser los órganos que están a nivel intrapélvico. En el momento de nacer suele haber oocitos. Después de la menopausia se reduce su tamaño.

INERVACIÓN ® Nervios raquídeos: nervio pudendo
inerva genitales externos. ® Ramas del simpático: mantiene el tono de la fibra muscular uterina. ® Ramas del parasimpático: dan al útero la capacidad de contraerse. La menstruación también se produce por contracciones.

Tema 1: EL CICLO MENSTRUAL
La vida reproductiva de la mujer comienza con la menarquia durante la pubertad, y termina en el climaterio donde se produce la menopausia. Ocurren cambios cíclicos a dos niveles fundamentales: ovario y endometrio. Estos ciclos influyen incluso a nivel psicológico. Las hormonas más importantes son los estrógenos y la progesterona que influyen en útero, trompas, vagina, mamas y tienen además otras acciones (cardiovascular, mantenimiento reservorio óseo...)

Eje hipotálamo-hipófisis- ovarios
Es el eje neurohormonal que va a regular a la menstruación. En el hipotálamo va a tener lugar la liberación del factor liberador de gonadotropina (GnRH) este factor regulador va a ir en dirección a la hipófisis anterior donde va a producir la liberación de las hormonas gonadotrópicas (LH, FSH, LTH). En el varón estimulan la formación de espermatozoides y testosterona. Las gonadotropinas actúan sobre el ovario produciendo la liberación de hormonas ováricas y que conocemos con el nombre de estrógenos y progesterona. Los estrógenos y la progesterona actúan sobre el hipotálamo para equilibrar el ciclo.

Gonadotropicas. FSH (follicle stimulanting hormon) Va a tener una función que es promover el desarrollo de los folículos primordiales. También tiene la función de proliferación de células ováricas y estimula la secreción de estas células (estrógenos) LH (lutein hormon) Cuando el folículo llega a la mitad de su tamaño en vez de formar FSH se secreta LH por tanto es la responsable de la maduración del folículo y con esto aumenta el volumen de las células foliculares. LTH( luteo tropes hormon) Desarrolla el cuerpo lúteo y estimula secreción de progesterona.

Hormonas ováricas. Estrógenos: Estrona, estradiol y estriol Producción y liberación del óvulo. Favorece movimientos ciliares de trompas y su Peristaltismo, También en el desarrollo del endometrio Facilitan la aparición de caracteres sexuales Aumentan la luz del orificio cervical externo Estimulan secreción de glucógeno en vagina que se transfora en ac. Láctico (bacterias endógenas) que impiden proliferación de otras ajenas. Progesterona Prepara el útero para recibir al embrión. Secreción láctica Inhibe contracciones uterina En el cuello induce a una secreción, escasa, espesa, opaca, con algunos leucocitos poco favorable a la penetración de los espermatozoides. Enlentece las contracciones tubáricas Secreta líquido nutritivo Acción hipertérmica.

Ciclo ovárico y ciclo endometrial
Son ciclos distintos pero se producen de una forma simultanea. El ovárico se produce en la mujer no embarazada y su fin es proporcionar un óvulo para la fecundación y el endometrial es suministrar un emplazamiento adecuado para que el óvulo fecundado puede implantarse y desarrollarse.

Ciclo OVARICO La 1º Fase o fase proliferativa (1 – 14 días) se va desarrollando un folículo primario en el ovario, que va madurando y se va acercando al epitelio cúbico de la capa externa. En la teca del folículo se producen estrógenos. Esta fase está regulada por la hormona hipofisaria FSH (hormona folículo-estimulante) que: Produce la maduración del folículo. Determina la secreción de estrógenos en el ovario (crecimiento de epitelio, endotelio, mucosa en trompas... para una posible anidación). Formación del cuerpo lúteo. Endometrio y miometrio se espesan

El día 14 se produce la ovulación,
sólo madura 1 folículo que rompe la superficie del ovario dejando salir al ovocito. Este está rodeado de una corona de células de la granulosa, que se quedan dentro del ovario, y que se convierten en células luteicas con inclusiones de lípidos (color amarillo). Días fértiles 12 – 13 – 14 – 15 – 16). Los espermatozoides en vagina viven 48 – 72 horas. El cuerpo lúteo medirá entonces unos 2 – 3 cm, a veces se confunde erróneamente con un quiste ovárico, y permanece un tiempo para producir suficientes hormonas (progesterona) hasta que se forma la placenta, momento en el que desaparece. La placenta producirá la progesterona durante todo el embarazo. Puede desaparecer porque no hay embarazo. El cuerpo lúteo se va degradando y se vuelve a rellenar de sustancias como la fibrina, se llamará entonces cuerpo blanco (corpus albicans), que desaparecerá con el ciclo.

En la 2º fase o fase secretora (14 – 28 días), el día 14 el ovocito cae a peritoneo acompañado de un líquido y dejando una superficie del ovario rota. Dentro del ovario se forma el cuerpo lúteo (lípidos), donde nace la progesterona (primero debe haber ovulación). Los estrógenos siguen actuando en esta fase. El ovocito es captado por las franjas o fimbrias de las trompas de Falopio, por donde desciende al encuentro del espermatozoide.

ENDOMETRIO Ciclo endometrial. Consta de 4 fases:
Fase proliferativa: Esta dura aproximadamente 11 días. Se va a dar un engrosamiento del endometrio debido a la acción de los estrógenos. Fase secretora. Dura aproximadamente 12 días. Va a estar influida por la secreción de estrógenos y progesterona y se va a dar lugar a una vasoconstricción y rotura de células con un infiltrado leucocitario que lo que indica es el inicio de una hemorragia. Fase isquémica premenstrual. Dura 1 o 2 días. Se relaciona con la regresión del cuerpo lúteo y a su vez una regresión del endometrio. Menstruación Dura aproximadamente 5 días, va a existir la hemorragia. no hay estrógenos ni progesterona, entonces la hipófisis los vuelve a producir, y así se volverá a producir el ciclo.

EN EL CUELLO UTERINO El cuello uterino produce un moco
(fundamentalmente en los días de ovulación) en cantidad abundante, y es debido a la acción de los estrógenos en el cuello. Después de la ovulación cambia el moco. El moco pre-ovulación es elástico y transparente (considerado de buena calidad). Si el moco es todo lo contrario (no elástico y opaco), no habrá posibilidades de que los espermatozoides sobrevivan en él, por lo que la fecundación será imposible.

Menstruación Frecuencia: Cada 28 días (25-35) Duración: 2-7 días (3-5)
Cantidad: gramos Composición: Restos de endometrio, sangre, moco cervical, células vaginales. Color: Rojo oscuro. Olor: Desagradable. Dolor: Escaso. Cuando hay dolor se llama dismenorrea y es de causa hormonal u orgánica. No coagula.

Síndrome premenstrual
Cambios tanto a nivel físico como emocional justo unos días antes de tener el período menstrual. En muchos casos, estos cambios se presentan de forma más acusada llegando a interferir en la realización de las actividades cotidianas Puede afectar a mujeres menstruantes de todas las edades En la 2ª fase del ciclo. Entre 2-5 días pero variable. Síntomas físicos o catameniales: Malestar generalizado. Dolor de cabeza. Dolores musculares y de articulaciones. Mareos. Hinchazón y mayor sensibilidad en los senos. Hinchazón en manos y pies. Cansancio. Síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseas, vómitos, calambres abdominales, estreñimiento, presión y pesadez pélvica. Aumento periódico de peso y retención de líquidos. Problemas en la piel como acné o empeoramiento de otras afecciones de la piel que se padezcan.

Síntomas emocionales Irritabilidad y nerviosismo. Depresión. Ataques de llanto. Sensibilidad emocional. Cambios en el temperamento y altibajos en el estado de ánimo. Insomnio o desarreglos en el sueño. Dificultad para concentrarse. Fatiga. Cambios en el apetito.

Cuidados en el síndrome premenstrual
Valoración de la periodicidad y regularidad de la menstruación y del cuadro. Factores predisponentes, coadyuvantes, aliviadores, potenciadores. Asesoramiento sobre la administración de analgésicos prescritos. Dosis prescrita, Periodicidad, cuando empezar a tomarlos, ingesta de alimentos en a antinflamatorios, analgésicos alternos… Practicar ejercicio físico moderado de manera regular eleva niveles de serotonina. Dieta equilibrada. Aumentar la ingesta de líquidos. Prevención del estreñimiento. Evitar estimulantes como café o te o nicotina. Reducción del strés Terapia grupal. El grupo de iguales como facilitador de expresión de sentimientos , de comprensión, de sentirse entendido. Trabajando todas las áreas anteriores pero sobre todo aspectos relacionados con la relajación, meditación, autoconocimiento corporal

Sexualidad Es algo que forma parte del individuo, es algo intrínseco y dura desde la fecundación hasta la muerte. Son los sentimientos, las sensaciones que tenemos como seres sexuados. Implica factores físicos, emocionales y culturales. También se puede entender como: Una parte de comunicación y placer Una forma de expresar afectividad Una manera de descubrirse a si mismo Intrínseco al ser humano. El hecho sexual humano se vive de distinta manera en cada etapa de la vida. Cada individuo la vive de una forma diferente. Va a ser una actividad reproductora

Fisiología de la sexualidad Fase de excitación
Una primera respuesta frente al estímulo Vasodilatación y miotonía (aumento de la tensión muscular) En la mujer lo que se produce es: Lubricación vaginal Vasocongestión de los labios mayores Aumento de tamaño del clítoris Pezones rígidos y aumento de las mamas. En el hombre lo que se produce es: Erección del pene Testículos se aproximan al cuerpo Erección de los testículos

Fase de meseta Estimulación y la excitación se mantienen
Estímulo mental, deseo En la mujer lo que se produce es lo siguiente: Intensa vasoconstricción La vagina aumenta de tamaño El útero se eleva Aumento del tamaño de las mamas Rubor sexual Rotación del clítoris En el hombre Elevación y aumento de los testículos Secreción de las glándulas de Coowper

Fase del orgasmo Climax, satisfacción sexual
Relajación de la tensión muscular y mental, así se define el orgasmo Sensibilización generalizada que puede persistir durante minutos En la mujer: Contracciones rítmicas: Tercio exterior de la vagina Útero Músculos perineales Esfinter rectal En el hombre Emisión; evacuación del líquido seminal Eyaculación: se produce por contracciones rítmicas. Las mujeres pueden tener varios orgasmos, si no llegan a pasar la fase meseta, en cambio los hombres pasan a una fase refractaria la cual no permite tener más de un orgasmo.

Fase de resolución Los órganos de reproducción vuelven a su estado inicial de reposo. En la mujer: El pH cambia de 4,5- 5 a 7 para dejar pasar a los espermatozoides, evitar matarlos. En el hombre: Pérdida de rigidez Testículos disminuyen de tamaño. Relaciones sexuales durante el embarazo

Tema 2: FECUNDACIÓN Para que haya fecundación
(fusión de los gametos masculino y femenino) tiene que haber 2 migraciones: Migración del óvulo Migración del espermatozoide: recorre el canal del cérvix, el útero y la trompa, para ello han de ser permeables. Las causas más comunes de obstrucción (no permeabilidad) son los procesos inflamatorios (conocidos como anexitis). La unión del óvulo con el espermatozoide se produce en el tercio medio de la trompa, aunque se desconoce el mecanismo exacto.

En la eyaculación se producen de 200 – 300 millones de espermatozoides, aunque la cantidad suficiente deberá ser de unos 10 – 12 millones de ellos, si es menor, será insuficiente (oligospermia), y también puede no haber ninguno (azoospermia). Deberán además ser móviles, pues una movilidad débil (astenospermia) es inservible para la fecundación, así como la deformidad de los mismo (teratospermia). El moco de la vagina también deberá estar en buenas condiciones hormonales y sin infección. Solamente continuará el proceso de embarazo si el huevo se implanta en el endometrio. Durante el viaje se produce una selección natural y son pocos (unos cientos) los que llegan a las trompas para alcanzar el óvulo. Una vez que uno consigue atravesar la pared del óvulo, esta se transforma para impedir nuevas entradas.

En el citoplasma del oocito se forma el pronúcleo femenino con 23 cromosomas.
La cabeza del espermatozoide aumenta de volumen, se hace esférica, pierde la cola y se forma el pronúcleo masculino dentro del citoplasma del oocito con otros 23 cromosomas. Ambos pronúcleos se aproximan hacia el centro de la célula y se asocian estrechamente (singamia: fusión) formando una nueva célula: el cigoto. En este se restablece el número diploide de cromosomas, se define el sexo del bebé y se activa el cigoto para iniciar rápidas divisiones mitóticas. Cuando tiene células (estas células se denominan blastómeras) se le llama mórula (tras 3-4 días desde la fecundación).

Durante el viaje, en la mórula entra líquido y este desplaza la masa celular interna hacia un polo del embrión formando una cavidad que es el blastocele. Una vez implantado en endometrio (a partir de ahora decidua), normalmente en fondo uterino, el blastocito o blástula (entre 7º-8º día hasta el 14º) da lugar a una división celular donde aparecerán dos masas: Trofoblasto y embrioblasto

Trofoblasto Capa celular externa que penetra en endometrio. Formará la placenta y membranas fetales. Las células del trofoblasto son las únicas con capacidad de penetración. Se desarrollan para ser vellosidades, que penetran en el endometrio, y captan y filtran de la circulación materna todo lo necesario para que el huevo crezca y se alimente (7º día). Hasta entonces, el huevo se ha alimentado de las sustancias presentes en las trompas de Falopio y endometrio. Solo las vellosidades metidas en el endometrio conseguirán sobrevivir y formar la placenta, las demás se atrofian. Ahora, la madre le pasará oxígeno al embrión, alimento, virus… Las primeras semanas de fecundación son las más difíciles y se producen muchos abortos, por paso de antígenos, fiebre materna…

Embrioblasto Capa celular interna con líquido en el centro.
Con dos semanas de vida empiezan a aparecer las ‘’hojas’’ (por diferenciación en el embrioblasto), dando lugar a: Ectodermo (primera hoja): forma la piel, sus anejos y tejido nervioso. Cavidad amniótica. Endodermo (segunda hoja): forma aparato digestivo, respiratorio y parénquima de glándulas. Mesodermo (tercera hoja): a partir de éste se formará el corazón, gónadas, hueso, músculo… Con 6 semanas de vida ya hay latido cardíaco, se empieza a formar la columna vertebral…

Embriogénesis Durante las primeras semanas si hay algo
que interfiera en la formación normal, surgirá aborto. Las primeras semanas aparece el enrollamiento del embrión, y surge en la cara ventral un pequeño pedículo que será el cordón umbilical. La placenta sigue desarrollándose (10 – 12 semanas). Para mantener el embarazo, habrá niveles altos de progesterona y estrógenos. A las 10 – 12 semanas, cuando el cuerpo lúteo desaparece, será la placenta la que comience a producir hormonas. Para su mayor movilidad también tendrá el líquido amniótico contenido en la cavidad amniótica (aproximadamente 1 litro), el cual, también, le servirá a modo de barrera contra infecciones de la madre, fiebre alta… Cuando el líquido amniótico va llenando la cavidad, aparecen las membranas llamadas amnios y corion (esta última formada por las células del trofoblasto que se han achatado).

ANEJOS FETALES A través de los anejos fetales sabemos indirectamente como marcha el embarazo y podemos realizar una valoración fetal: - Inserción Placenta. - Hormonas placentarias. - Líquido amniótico. Cordón.

Placenta Vellosidades coriónicas (desarrolladas a través
del trofoblasto) que se van introduciendo en el endometrio. Sólo se desarrollan donde se forma la placenta, el resto se pierde. La placenta está totalmente formada a las 12 semanas. Cada placenta presenta un nº fijo de cotiledones. Las vellosidades coriales sirven de filtro de la sangre materna par alimentar al embrión. Llegan 3/4 l/min de sangre. La placenta formada producirá hormonas: estrógenos, progestágenos y HGC (fundamental para el embarazo).

FUNCIONES DE LA PLACENTA
La placenta empieza a funcionar hacia la cuarta semana de gestación y las funciones son: 1. Intercambio gaseoso (funciones depulmón) 2. Función nutritiva 3. Producción de hormonas (HCG, estrógenos, etc.) El oxígeno lo capta el feto ya que la hemoglobina fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la materna. El oxígeno se transporta por difusión simple, y los nutrientes por transporte activo fundamentalmente.

Cordón umbilical Cuando el embrión empieza a crecer
en su parte ventral aparece un pedículo que se convertirá en el cordón umbilical, conecta embrión y placenta, y que al final medirá 50 cm, proporcionando movilidad. El cordón umbilical tiene 3 vasos (2 arterias y 1 vena). El transporte de nutrientes se realiza a través del cordón umbilical, la madre le pasa O2 (Hb) y nutrientes directamente a intestino fetal y el embrión le devuelve CO2 y desechos depositándolos en la placenta. El feto aumenta el nº de hematíes y los latidos por minuto porque ha de oxigenarse, ya que no tiene formadas las 4 cavidades del corazón.

Líquido amniótico Envuelto por dos capas o membranas:
Corion: capa lisa del trofoblasto. Amnios: capa interna pegada al corion. El líquido amniótico se produce en la cavidad amniótica. Es transparente, incoloro e inodoro. Está formado por células amnióticas, sangre materna y orina del feto. Se recambia cada 3 horas. Sus funciones son: Crecimiento simétrico del feto. Libre movimiento del feto. Impedir su adherencia al amnios. Protegerle de traumatismos. Regular su temperatura. Puede haber variaciones de líquido amniótico: oligoamnios (< 1 litro), hidramnios (> 1 litro).

Tema 2: DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL

PERÍODO EMBRIONARIO: (2ª - 3ª semana hasta 8ª semana)
2ªsemana: surgen las dos hojas germinativas (ectodermo y endodermo), y el líquido amniótico. 3ª semana: se suma la tercera hoja, el mesodermo y se desarrollan los diferentes órganos y tejidos. 4ª semana: tenemos el huevo de 4 mm aproximadamente. Aparecen las yemas de brazos y piernas. 5ª - 6ª semana: aparecen ya esbozos gonadales. Se diferencian 6 – 7 semanas: En la 5ª semana ya hay latido. 8ª semana: se diferenciadas las gónadas. Termina el período embrionario y comienza el fetal.

Los testículos una vez diferenciados producen andrógenos
Los testículos una vez diferenciados producen andrógenos. En el aparato genital femenino aparecen dos “tubos de Müller”, perdiendo el tabique intermedio. Es la etapa más crítica. Si se producen malformaciones suele provocar aborto o parto prematuro. Forma del embrión en el primer mes: - Incurvación céfalo – caudal. - Arrollado ventral. - Aparición de somitas (relieves en el dorso) a los 20 – 30 días. - Arcos branquiógenos (aspecto de branquias) en lo que será la cara y el cuello. Forma del embrión en el segundo mes: - Aumento de la cabeza (supone la mitad del cuerpo). - Se distinguen elementos de la cara.

PERÍODO FETAL: (de semana 8ª hasta el parto)
Desarrollo fetal: En la ecografía podemos medir el vertex (cabeza) y coxis en el embrión, que está enrollado. Se puede detectar también al embrión muerto (aborto diferido). El embarazo, si es normal dura 40 semanas. Lo dividimos en 2 mitades o en 3 trimestres: - 1ª mitad: primeras 20 semanas (feto desde la semana 8ª). - 2ª mitad: segundas 20 semanas.

Desde la semana 8 (a partir de aquí es feto)
mide 24 mm y se diferencia el polo cefálico (el más voluminoso) y el polo podálico. El hígado ocupa casi todo el abdomen. Podemos ver yemas de dedos, pabellones auriculares, definido el sexo…

A las 12 semanas El feto mide de 70 – 90 mm.
La placenta está totalmente formada y tiene las riendas hormonales. La cara adquiere aspecto humano. Se ven los centros de osificación. Ya tiene movimientos. Vemos los genitales externos.

Con 16 semanas El feto mide unos 150 mm y
pesa más o menos unos 100 gramos. El útero de la madre crece, desplazándose hacia arriba (sale de la sínfisis del pubis a partir de las 12 semanas). Están formados todos los sistemas y órganos. Los genitales externos están totalmente diferenciados. La edad gestacional real nos la da la ecografía.

Antes de las 20 semanas El feto pesa más o menos unos 400 gr.
El útero está a nivel del ombligo. La mujer nota movimientos fetales. Se puede oír el latido cardiaco fetal. Aparece el lanugo, el feto se recubre de vello para proteger la piel que ha madurado. Si una gestación finaliza antes de las 20 semanas se producirá aborto porque no podrá sobrevivir el feto por inmadurez general.

A partir de las 24 semanas El feto pesa más o menos 600 gr.
Si se produce parto prematuro tiene posibilidades de vivir, pero con secuelas. A las 28 semanas el feto pesa 1000 gr (aumentan las posibilidades de supervivencia del feto), pero tiene más posibilidades de distrés respiratorio (insuficiencia respiratoria por edema pulmonar), por lo que si nace hay que intubarlo con presión de O2, ya que los pulmones son lo último en madurar.

Con 32 semanas Pesa 1400 gr y a las 36 semanas
todo está madurando, hasta entonces siempre es prematuro. Cuanto más fetos hay mayor posibilidad de parto prematuro. Ahora pesa 2500 gr (peso normal para poder salir al exterior). Por encima de 2500 gr es un feto maduro y nunca se ingresa.

A partir de las 36 semanas Mide más o menos 46 cm
y con 40 semanas el feto pesa alrededor de 3 kg y mide unos 50 cm. Los órganos, aparatos y estructuras están totalmente maduros. Los fetos hembras pesan unos 200 gr menos. Tiene que tener todos los órganos desarrollados.

2. Gestación del feto Aparato renal: Se forman los primeros glomérulos, riñones y uréteres. El feto no orina porque no filtra. A partir de la segunda mitad puede emitirla y traga líquido amniótico. Aparato respiratorio: Está intentando madurar. No respira. Se oxigena a través del cordón (mezcla arterial y venosa, poliglobulia aumento del latido…). Hay pequeños movimientos respiratorios pero sin producir respiración. Aparato digestivo: A través del cordón se alimenta, así que está en reposo. Puede deglutir algo de líquido amniótico que se queda en tubo digestivo. El hígado fetal no metaboliza toda la bilirrubina. El resto pasa a tubo digestivo, que es meconio (verde). En condiciones normales nunca está en líquido amniótico. Sí habrá en casos de sufrimiento fetal. Hipófisis fetal: Produce ACTH (desde la semana 10) y hormonas tiroestimulantes. Sistema nervioso: Aparecen funciones nerviosas a las 8 – 16 semanas. Hasta las 16 semanas el feto es incapaz de tener movimientos deglutorios. Oído: El feto oye a partir de las 18 – 20 semanas. Ojos: Hasta que no nace, el feto no ve. Los primeros días de vida sólo ve sombras y luces, no distingue. Botones gustativos: Aparecen a las 12 – 14 semanas. Inmunidad: El feto produce sus propias inmunoglobulinas.

Tema 3: MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO

APARATO GENITAL Útero:
Se modifica todo, va aumentando de tamaño rápidamente. A las 12 semanas sale de la sínfisis del pubis. De las 16 – 20 llega entre la sínfisis y el ombligo. ® Modificaciones: por miometrio (capa muscular), es la que hace que el útero sea cada vez más grande. ® Capacidad contráctil: fundamental en el parto; puede haber capacidad contráctil en el 3er trimestre, pero sin modificación del cuello uterino. Distinguir contracciones aisladas de las regulares (por amenaza de aborto). En general hay contracciones a lo largo del parto. A mayor actividad de la madre, más contracciones. Si el parto es de gemelos o trillizos las contracciones surgirán mucho antes y las probabilidades de que el parto sea prematuro son muy altas.

Cuello de útero: Debe estar cerrado durante toda la gestación. Está mucho más irrigado (hiperémico) y adquiere un color azul. Se forma un tapón de moco que aísla la vagina y el interior del útero. Este tapón se expulsa cuando comienza el parto. Si el cuello no es competente, se pierde la gestación. Vagina: Más irrigada y dilatable. En tacto vaginal, el útero está mucho más blando. Vasos uterinos: La arteria uterina tiene un calibre 2 ó 3 veces más grande de lo normal. También aumenta el calibre de venas. En las mujeres hipertensas que no tienen tanto calibre de vasos hay un retraso de crecimiento fetal intrauterino. Ovarios y trompas: Las trompas permanecen en reposo durante toda la gestación. En los ovarios se mantiene el cuerpo lúteo o amarillo, que desaparece a las 12 – 14 semanas, a partir de este momento los ovarios quedan en reposo.

MAMAS: Adquieren un volumen de 2 – 4 veces lo normal. La areola se va pigmentando y el pezón está más sensible. También hay cambios en el interior de la mama. Las mamas tendrán unas secreciones serosas llamadas calostro, un líquido amarillento normal a partir de la 2ª mitad del embarazo. Después del parto surgirá la secreción de leche.

PARED ABDOMINAL: Estrías a nivel de la piel. Línea alba: línea de melanina más oscura que va desde ombligo hasta pubis. Diastasis del recto: los músculos rectos se tienen que abrir para dejar paso al útero, se produce una dehiscencia. Importante: hidratar la piel para las estrías.

AUMENTO DE PESO: Hay mujeres que no engordan en la gestación (muy pocas). No se debe aumentar más de 500 g / semana. Lo normal es: Feto: g. Placenta: g. Líquido amniótico: g. Mamas: g. Útero: g. Ligero edema pedio: 1 – 1,5 l (sobrepasando esto es patológico). Depósito de grasas g. Total = 8000 – g = 8 – 9 kg. Control de peso mensual: el exceso lleva a otros trastornos dentro de la gestación.

METABOLISMOS: Acuoso: Retención hídrica: se retendrán de 1 a 2 litros sobre todo a mitad de tarde y a mitad de la gestación y aún más si bipedestación prolongada. Deficiencia en retorno venoso y linfático (mayor en EE.II.) edemas pedios y pretibiales. Proteico: mayor cantidad de proteínas en plasma para aumentar la fibra muscular del útero y formación del feto. Lipídico: mayor cantidad de lípidos en sangre, que se depositan en todo el organismo pero es muy evidente en abdomen, caderas, mamas (1 kilo), piernas, nalgas, etc. Las embarazadas tienen el colesterol muy alto. Mineral: aumentan las necesidades de Ca y Fe. Por muy bien que coma la madre, nunca alcanzará el nivel óptimo de Ca pero sobre todo de Fe Necesidad de dar suplementos (aun con todo pude darse una anemia ferropénica). El aporte de calcio se cubriría con un litro diario de leche. A las 12 semanas se están formando ya los huesos. Durante la gestación es normal que aparezca “anemia leve”. También deberá tomar un suplemento de ácido fólico para la anemia, malformaciones y prevención del aborto.

CARDIO – VASCULAR: Aumento de la frecuencia cardiaca (de 70x’ a 80 – 90x’). TA: no debería de modificarse. Hay trastornos muy graves que les pueden costar hasta la muerte. Los valores de referencia se toman en la primera consulta y luego cada 4 semanas. Los valores normales son 120/70 (máximo 130 – 90 si es superior ingreso). Si existe hipertensión se realizará un control exhaustivo durante la gestación. Hay alto riesgo desde el primer día necesario ingreso. La hipertensión está muy relacionada con el sobrepeso. Aumento de la Presión venosa en la mitad inferior del cuerpo por presión uterina sobre la cava . Aparición de hemorroides y varices. HipoTA supina en el 10% embarazadas por el mismo motivo. Aumento del gasto cardiaco (vol. / min.): Aumenta progresivamente, con un pico en la semana 24 – 30; luego va disminuyendo progresivamente hasta el parto. Valores normales en la semana 6 del postparto.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS:
Disminución de la hemoglobina y hematocrito (aun dando Fe). Aumento del colesterol. Disminución de la velocidad de sedimentación globular. Aumento de leucocitos. Coagulación: aumento del fibrinógeno. Ligeramente alterados los factores de coagulación.

APARATO RESPIRATORIO:
Aumento de la frecuencia respiratoria, sobre todo al final de la gestación porque el feto está comprimiendo y elevando el diafragma, y disminución de la capacidad pulmonar (disminuye el volumen de inspiración, de espiración y el volumen residual). La respiración se convierte en más abdominal que torácica. Las mujeres con problemas respiratorios previos tendrán más problemas durante la gestación (nunca se les deberá quitar su tratamiento habitual). Aumento del consumo de O2 por necessidades fetales.

APARATO DIGESTIVO: Aumento salivación: a veces es patológico (sialorrea). Sangrado de encías más fácilmente. Predispone a la caries y gingivitis. Por aparición de estrógenos y HGC en saliva. Tendencia a nauseas y vómitos en el primer trimestre por aumento de HCG. Alteración del apetito apareciendo los antojos. Atonía generalizada del ap. Digestivo por aumento progesterona. Estómago: Comprimido por el feto y con relajación del cardias se produce reflujo gastroesofágico, con pirosis y eructos. La compresión fetal del estómago produce relajación del esfínter gastroesofágico y retraso en el vaciamiento gástrico. Estreñimiento: el feto comprime el recto y parte del colon, además desciende la motilidad gastro – intestinal (los altos niveles de progesterona relajan la musculatura lisa). Hemorroides y varices bulbares: por enlentecimiento del retorno venoso.

APARATO URINARIO Vejiga: disminución de la capacidad de retención urinaria. Las embarazadas orinan menos cantidad pero más veces polaquiuria. También disminuye el tono quedando mayor cantidad de orina residual que favorecen Cistitis (infección de orina). Uréteres comprimidos y hacia fuera. Filtrado renal en la pelvis enlentecido por la acción de la progesterona, por lo que aumenta la frecuencia de infección de orina (las infecciones de orina disminuyen el peso fetal). Se da lo que se llama bacteriuria asintomática. Frecuente aparición de pielonefritis

GLÁNDULAS Todas afectadas en el embarazo (debido a la producción hormonal de la placenta) El aumento de corticoides, estrógenos y progesterona, así como la producción de insulinasa placentaria, contribuyen a aumentar la necesidad de insulina. Diabética: modificar dosis de insulina.

PIEL Gran estiramiento de la piel abdominal, con estrías, prurito…
Línea alba en abdomen. Areola hiperpigmentada. Manchas en la piel. Cloasma gravídico (“máscara del embarazo”): depósitos de melanina que aparecen en la cara, sobre todo en mejillas y frente.

SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO:
Sufre una relajación en todos los músculos y sobre todo en las articulaciones (más posibilidades de sufrir una caída, esguince…). Aumento del campo de apoyo. Hiperlordosis y/o dolor lumbar por cambio del centro de gravedad. Posibilidad de lumbalgias pinzamientos Laxitud articular.

Cambios psicológicos en el embarazo
Imagen corporal: Aspecto. Rechazo. Funciones (incomodidades físicas; ansiedad) Sensaciones más intensas (tacto, sexualidad) Movilidad: Limitación de actividades físicas. Etapas de desarrollo: 1.- Validación del embarazo: Introversión, cuestionamiento de identidad. 2.- Incorporación fetal: Integración del feto a su imagen corporal y adaptación. 3.- Distinción fetal: Conceptos e ilusiones sobre la maternidad. 4.- Papel de transición: Separación psicológica del feto. Mayor irritabilidad y deseo de que termine el embarazo.

Educación maternal Controlar peso (1 – 1,5 kg al mes) si es mayor puede producir alteraciones como edemas, hipertensión… No fumar, ya que disminuye el peso del feto. El alcohol produce daños, incluso de un padre alcohólico se pueden arrastrar consecuencias para el feto. Deportes como la natación de mantenimiento, andar… (que no produzca fatiga). Trabajo: baja laboral a las 30 y pocas semanas, y determinadas labores que no se puedan realizar ni al principio ni al final (más casos de parto prematuro). Mejor ducha que baño (peligro de infección). Cuidado con el sol, rayos UVA y otras radiaciones. No radiografías. Ropa que no apriete el abdomen (amplia, de algodón, que no haga sudar…). Vacunas, en principio ninguna durante el embarazo (se ponen antes). Coitos, sin problemas a no ser que haya hemorragias. Medicamentos, si la madre tiene una enfermedad crónica ya tratada habrá que consultar para ver si interviene con el embarazo, si así fuera se cambian los fármacos pero nunca se deja de tratar. En condiciones normales se puede tomar ibuprofeno, penicilina, paracetamol y poco más.

Educación alimentaria durante el embarazo
Hábitos alimentarios: la embarazada debe alterar sus hábitos alimenticios a más ingestas pero menos copiosas Las necesidades energéticas no varían, pero debe limitar grasa y azúcares refinados Las necesidades proteicas siguen igual Debe aumentar la ingesta de frutas y verduras Controlar las necesidades de glúcidos y lípidos Adecuar la ingesta de líquidos para facilitar las deposiciones Mayor facilidad para nauseas y vómitos. La embarazada tiene que comer poca cantidad y muy frecuentemente, restringiendo los alimentos que produzcan gases. No es necesario una ingesta extra de vitaminas, supliéndose con frutas y verduras La necesidad de Fe está aumentada. De otros minerales no precisa un aporte especial, con que tome ½ litro de leche diario para suplir los déficits de Ca En ningún momento necesita comer por 2 si no el mantenimiento de una dieta equilibrada, todo ello en pequeñas tomas.

Educación sanitaria. Hábitos higiénicos
Cuidados de la piel: la piel se seca y el abdomen se estira produciéndose estrías. Es recomendable la hidratación con cremas del abdomen, pero influye en sus resultados la calidad de la piel. Cuidados de la boca: en casos de sangrado de encías debe acudir al dentista. Así mismo en los cuidados de la boca hay que tener en cuenta que existen unos cambios en el Ph de la saliva y en muchos casos se aumento la ingesta de dulces Cuidados de las mamas: el aumento de volumen y el hacerse más sensibles, con cambios en la pigmentación recomienda unos cuidados mínimos: desde el principio usar un sujetador apretado para evitar dolor y molestias y como cuidados de la posibles estrías, al final del embarazo se recomienda un masaje con alcohol y glicerina, a partes iguales, en la areola y pezón, y así evitar grietas durante la lactancia, influyendo la calidad de la piel

Vestimenta: normal, amplias, de fibras de algodón o similar, lavados con detergentes neutros. Tacón bajo y ancho Relaciones sexuales: pueden y deben tener las normales y habituales a lo largo del embarazo, no ante posibles problemas. A medida que avanza el embarazo deben adoptar las posturas adecuadas para ellas Actividad y reposo: pueden desempeñar las misma actividades que antes del embarazo, evitando situaciones de riesgo. Es conveniente un mínimo de 6 horas de sueño de noche y alguna siesta en evitación de edemas y para descanso de la espalda. La siesta puede limitarse por problema de digestión. El mejor deporte, la natación

Signos de alarma en la Gestación
Hemorragias vaginales Dolor abdominal tipo menstrual con contracciones uterinas Salida de líquido por vagina Flujo maloliente Cambios al orinar Fiebre Disminución o ausencia de movimientos fetales durante horas Hinchazón cara, manos y pies

Legislación laboral La baja maternal es un subsidio económico que se reconoce por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social para los casos de maternidad biológica, adopción o acogimiento familiar. suspensiones de contratos de trabajo con reserva del puesto de trabajo en el régimen general . Tb Régimen de autónomos. 16 semanas de baja maternal en parto sencillo y 18 en el múltiple, de las cuales al menos la mitad han de cogerse después del parto. 100% de la base de cotización del mes anterior Obligado haber cotizado, dependiendo de la edad, entre 90 (<26) y 180 (>26) días en los 7 años previos. En baja por enfermedad común, no puede comenzar a disfrutar la baja maternal hasta que sea el momento del parto, dado que ambas situaciones son incompatibles. Del % Baja por riesgo en el embarazo se da cuando existe riesgo en el puesto de trabajo para la madre o el feto y no existe posibilidad de cambio de puesto. Cuantía del 100%.

Preparación al parto Preparación física y emocional para el momento del Nacimiento, Parto y Post-Parto y Crianza Proporcionando recursos teórico-prácticos necesarios para llegar al Parto con la confianza y los conocimientos necesarios Se reparten en 5 módulos que incluyen todos los aspectos que la pareja necesita conocer: – El Embarazo – Parto – Post-Parto – Lactancia Materna – Cuidados del Recién Nacido

Gimnasia Prenatal Respiratorios: Coordinación de la respiración para cada etapa del parto. Contracciones: Relajación del vientre entre contracción y contracción. Facilita la dilatación y empujar con más eficacia durante la fase expulsiva. Periné: Ejercicios de Kegel, para reforzar los músculos del periné, una de las partes de la fisonomía femenina que más se ve afectada en el embarazo y tras el parto. Ayuda a la prevención de la incontinencia que puede aparecer durante el embarazo y en el postparto. Gimnasia pélvica: Tonifica y desbloquea las articulaciones de las caderas con el fin de ayudar a la madre a identificar la correcta colocación de la zona para que éste se encuentre más cómodo.

Espalda dorsal y cervicales: Para aliviar la hiperlordosis lumbar y cervical
Circulación sanguínea: Para compensar la retención de líquidos y los problemas circulatorios Estiramientos: Para aliviar y prevenir los dolores de espalda, hombros y cuello. Relajación: La gimnasia prenatal concluyen con ejercicios de relajación, para aprender con esta técnica a controlar el dolor en el momento del parto. Gimanasia en piscina: Escucha emocional: Parto sin dolor: Como parir sin dolor y con epidural?. Barreras para un parto sin dolor. Actitud positiva ante el dolor. Altibajos emocionales.

MOLESTIAS HABITUALES DEL EMBARAZO
Náuseas y vómitos matutinos por acción de la progesterona. Generalmente a partir de las 14 semanas Trastornos digestivos como estreñimiento, comer poco pero más veces, pirosis, reflujo esofágico… Vejiga comprimida por el feto, así que orina continuamente. Más molestias, infecciones… Más hemorroides y más varices por presión en torrente sanguíneo. Lumbalgias, ciatalgias por compresión de terminaciones nerviosas. Afectación de la piel como mamas aumentadas 2 – 4 veces, estrías en abdomen, prurito… Diástasis de recto. Leucorrea: flujo vaginal más frecuente en embarazo (por la progesterona). Pierde la acidez y aumenta el nº de infecciones, sobre todo hongos. Problemas dentales por descalcificación. Aumenta la frecuencia respiratoria puesto que el feto comprime el diafragma.

Seminario Debate Tendencia embarazo-natalidad Embarazo y trabajo. Factores influyentes en los problemas de Conciliación? Comparativa Medidas de protección y fomento de la maternidad. Propuestas de mejora de la conciliación familiar y laboral. Qué modelos existen en nuestra sociedad y en nuestro entorno? Haced un ejercicio de empatía y colocaros en la piel de una persona con valores distintos a los vuestros a la hora de plantear las propuestas de los diferentes modelos.

Tema 3: DETECCIÓN DE COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

Anamnesis Objetivo determinar los factores de
riesgo previos al embarazo: Antecedentes personales y familiares. Gestaciones anteriores. Intervalo de tiempo desde el parto anterior. Edad gestacional en la primera consulta. Fecha de la última regla, si son regulares, normales… Peso y talla de la madre. Trabajo de la madre y el padre. Historia obstétrica (detallada; número de partos, abortos, prematuridad, cesáreas, etc…).

Exploración Peso, talla (IMC), palpación de cuello y
tiroides, auscultación cardiopulmonar, exploración mamaria, abdominal y de extremidades inferiores y oftalmoscopia. Exploración de mamas y tacto vaginal (se determina el tamaño y configuración del útero). Toma de constantes: pulso y tensión arterial. Esta tensión será la que se tome de referencia para compararla con el resto del embarazo. Observar si hay edemas y varices en piernas. Cuando la mujer se vista, le explicaremos todas las pruebas complementarias que se tiene que hacer. En la primera mitad del embarazo, no se detecta latido cardiaco del feto.

Pruebas complementarias
Ecografía: Pliegue nucal o translucencia nucal. Es mayor en los que tienen síndrome de Down u otras alteraciones cromosómicas. También se ha visto que puede estar aumentado en fetos con otras alteraciones, cardiacas, como ejemplo. Es mayor de 3 milímetros en el 70% de los fetos que tienen alguna alteración cromosómica. Primera Ecografia con test positivo 12 semanas: se calcula el periodo gestacional. Pliegue nucal. 20 semanas: Permite visualizar alteraciones morfológicas. Feto todavía inviable. Aborto hasta semana 22 si alteraciones graves.

Analítica de sangre: Perfil General. Tb grupo sanguíneo y el Rh. Test combinado del primer trimestre (14 – 16 semana) Determinación del riesgo de padecer alteración cromosómica. Edad materna, edad gestacional, hormonas fetales, pliegue nucal. Además, es necesario tener en cuenta otros factores que atañen a la embarazada: raza, peso, embarazo gemelar, si es fumadora o diabética, fecundación in vitro. Dependiendo de cada uno de estos factores puede ser necesario hacer pequeñas correcciones que mejoran la precisión del cálculo de riesgo Pruebas microbiológicas: serología toxoplasmosis, hepatitis B y C, VIH, sífilis, rubeola…

Amniocentesis Extracción, mediante una punción que atraviesa la pared abdominal, de una muestra del líquido amniótico. Complicaciones: Riesgo de aborto, rotura prematura de membranas o amenaza de parto prematuro sobre el 1%. Recomendaciones: Reposo en cama 24-48h. Amniocentesis diagnóstica: altísima fiabilidad, cercana al 100%, Amniocentesis infecciosa: Ante la sospecha de una infección materna toxoplasmosis, la sífilis, el citomegalovirus o el parvovirus Amniocentesis terapéutica: polihidramnios

Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto Esterilidad previa Amenaza de parto prematuro Diabetes, edad de la madre Fumadoras Anemia Hipertensión arterial del embarazo Hemorragia en el primer trimestre Cardiopatía Isoinmunización (madre Rh? No vacunada, e hijo Rh?) Aumento o disminución excesiva de peso Drogadicción/alcoholismo Patología asociada grave Infección urinaria Historia obstétrica desfavorable Placenta previa Obesidad Malformación fetal/uterina Retraso de crecimiento uterino Toxemia leve Hipotiroidismo Antecedentes obstétricos adversos

CONSULTAS POSTERIORES
Se realizará un control del embarazo cada 4 – 5 semanas (una vez al mes). Cuando se llega a la semana 36, el control pasará a ser semanal. Si no hay parto en la semana 41 se ingresa a la madre y habrá que provocar el parto en la semana 42. Otras pruebas exploratorias: Ecografías: Hemos hablado ya de la primera ecografía para observar la presencia fetal, actividad cardiaca y conocer la edad gestacional, pero se realizarán varias ecografías más para mantener todo controlado: Semana 12 y 20 Tercer trimestre 32 – 36 semana ® fundamentalmente para saber el peso fetal y su estado nutricional. Si el peso es bajo seguirán haciéndose ecografías. Además se detecta patología de la placenta, sufrimiento fetal, cantidad de líquido amniótico (si existe por defecto o por exceso es que hay algún problema como malformaciones…). Ecografías con doppler: averiguar el flujo sanguíneo a través de la arteria cerebral media para evitar anoxia o sufrimiento fetal. Si el doppler es patológico se indica extracción fetal.

Sonicaid: ultrasonidos
(20 semana ® todas consultas). Escuchar el latido cardiaco (normal de 145 a 165 x’, se debe a que se mezcla la sangre arterial con la venosa). Amnioscopia: en el parto. Se introduce el amnioscopio a través del cuello uterino para poder visualizar la bolsa de las aguas. Si ésta es de color verde es que puede haber sufrimiento fetal.

Monitorización fetal: a partir de la 36 semanas todas las semanas
Monitorización fetal: a partir de la 36 semanas todas las semanas. Conocimiento de la variación de la frecuencia cardiaca fetal. En el electro deberán aparecer 6 aceleraciones para considerarse una frecuencia normal fetal Sufrimiento fetal: Con un ritmo plano o desaceleraciones, taquicardias o bradicardias,

Maniobras Leopold: maniobras externas para saber en qué posición está el feto. Complicado en mujeres con obesidad o con polihidramnios. Vejiga vacía. La mujer debe recostarse sobre su espalda con los hombros sobre una almohada, las rodillas ligeramente flexionadas y el abdomen totalmente descubierto. Primera: identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino. de frente a la cara de la gestante y, utilizando los bordes cubitales de ambas manos Segunda: posición del dorso fetal, que puede ser anterior, lateral o posterior. Una de las manos debe permanecer fija en un lado del abdomen mientras la mano opuesta explora el lado contrario. Tercera: situación del polo fetal que ocupa la porción inferior del útero y establecer si se encuentra encajado en la pelvis Cuarta: e ejecuta mirando hacia los pies de la gestante, se trata de apreciar el grado de encajamiento y la actitud de la cabeza

Tema 4: ENFERMEDADES QUE COMPLICAN LA GESTACIÓN
Infecciones Anemia Problemas respiratorios crónicos Diabetes Eclampsia Hiperhemesis Hormonales Anti Rh

ENFERMEDAD Rh Iso-inmunización Rh y eritroblastosis fetal.
Sobre un 20% de la población son Rh negativo. Cuando una mujer es Rh - y su pareja es Rh + el niño será Rh +. La sangre fetal atraviesa la barrera placentaria y los glóbulos rojos llegan al sistema retículo-endotelial de la madre y producen anticuerpos anti-Rh-positivos.

Esto sucede en el primer embarazo y normalmente no pasa nada, pero en un segundo embarazo, con el feto Rh positivo, los anticuerpos anti-Rh-positivos destruyen los hematíes del feto, produciendo anemia hemolítica. Además, el feto desarrolla un aumento de tamaño del hígado y del bazo, y se producen eritroblastos, y al destruirse, producen gran cantidad de bilirrubina, que puede afectar neurológicamente al feto, alterando los núcleos cerebrales y produciendo unos cuadros clínicos de ictericia. Existe Vacuna desde los años 60: Se administra a la mujer que no está inmunizada. Y se le administra una gammaglobulina anti-Rh dentro de las 72 horas siguientes del parto. Lo que hace la vacuna es destruir los anticuerpos para evitar que haya problemas en un segundo embarazo

APARATO URINARIO Las infecciones pueden aparecer de forma asintomática, por ello, son necesarias las pruebas. Para determinación: sedimento de orina + urocultivo. Las infecciones de orina afectan al desarrollo y crecimiento del feto. Mayor riesgo de infección por enlentecimiento del filtrado a nivel de la pelvis renal. Repetir los análisis de orina cada 6 – 8 semanas (en embarazo normal). Los antibióticos utilizados en el embarazo para las infecciones como ésta son: fosfocina y penicilina. La infección de orina en la embarazada como suele ser asintomática, se le conoce como Bacteriuria asintomática.

ANEMIAS Durante toda la gestación se deben pedir análisis de hematocrito y hemoglobina (cada 6 – 8 semanas). Hematocrito en la mujer no gestante son de 38 – 45% y en la mujer gestante es más o menos 34%. Las cifras normales de hemoglobina son de 12 (> de 11) y en la mujer gestante, estas cifras van a disminuir, aunque se le de suplementado.

Anemia leve: 9 – 11 de Hb (más frecuente)
Anemia leve: 9 – 11 de Hb (más frecuente). El tratamiento es un aumento de Fe, ácido fólico, mejor alimentación y tomar proteínas. Anemia grave: menos de 9 de Hb. Suele ser porque no se tratan bien o se alimentan mal o tienen muchos embarazos seguidos, además algunas enfermedades la pueden producir, como paludismo. La anemia grave trae como consecuencia inmediata: retraso del crecimiento intrauterino, incluso pudiendo llegar a sufrimiento fetal ® anorexia fetal ® muerte fetal. Anemia ferropénica: Hay mujeres que no toleran bien el hierro, lo que puede ser un problema. El más efectivo es el sulfato ferroso (325 – 650 mg/día) para que se absorba y eleve el hematocrito y la Hb, pero produce malestar de estómago, diarreas y estreñimiento. Si no se corrigen las cifras de Fe durante el embarazo, tras el parto se producen importantes anemias puesto que en un parto normal se pierde 500 ml de sangre y en cesárea 1 l, llegando incluso a ser necesario poner transfusiones.

APARATO RESPIRATORIO Si la madre no oxigena bien, el feto va a sufrir directamente las mismas consecuencias. Si la afección de la madre es crónica, el feto se resiente lentamente, produciendo una falta de oxígeno progresiva y retraso del crecimiento. En madres con asma, tienen que seguir con su tratamiento, para que respire bien y así su feto también se oxigena bien. Si la afección es aguda, afecta inmediatamente al feto (ej. neumonías). El tratamiento son antibióticos, antipiréticos, hospitalización, reposo absoluto y oxigenoterapia. Si en el parto hay un proceso que afecta al aparato respiratorio, hay que tratarlo o amortiguarlo porque afecta directamente al feto.

DIABETES Es un embarazo de alto riesgo, con complicaciones, que podrán ser: Abortos. Partos prematuros. Placenta previa. Aumento de la TA. Disminución del peso fetal. Aumento del peso fetal. Hay que ir variando la dosis de insulina, ya que el feto no tolera ni las hipo ni las hiperglucemias. Se realizará un ingreso antes de finalizar la gestación, porque su placenta envejece antes que en una mujer normal y finaliza la gestación antes de la semana 40.

Factores de riesgo Historia personal y familiar de diabetes mellitus (pregestacional o gestacional) Obesidad Edad > o = 35 años Antecedentes de : macrosomia, malformaciones, mortinatos, abortos, polihidramnios Hta crónica Infección de vías urinarias omoniliasis vaginal a repetición (glucosuria) Síndrome de ovario poliquistico, hirsutismo Uso de corticosteroides Alteración de la glicemia en ayunas e intolerancia a la glucosa.

Detección Diabetes gestacional:
Se trata de mujeres no diabéticas que hacen una diabetes en la gestación. En la primera consulta se realizará el test O’Sullivan: glucemia basal, a continuación se le administra líquidos + 50 g de glucosa y a los 60 minutos se les saca una muestra de nuevo. Pasado este tiempo la glucemia tiene que ser menor de 140. Si la glucosa en sangre es mayor de 140 indica que existe una “sobrecarga de glucosa”. Se realiza entonces el test oral de tolerancia a la glucosa: se administra 100 g de glucosa diluida y se hacen 3 extracciones cada 60’ – 120’ – 180’. Si hay 2 valores iguales o superiores a lo normal se la considera diabética gestacional. La sobrecarga de glucosa se realiza a las 24 semanas, tras la primera toma de glucemia basal. Se realizaran pruebas para conocer el estado de la placenta, El tratamiento puede ser: control de la dieta y en el 90% de los casos se da insulina.

Plan de Cuidados Preventivas:
Detección y normalización temprana de hiperglucemia Control de glucemia Monitoria biofísica y bioquímica fetal Evaluar riesgo biopsicosocial Cuidados: Regulación de la alimentación: equilibrada o ingestas al día 300 Kcal/día ejercicio regular: caminar una hora al día Autoanálisis de glicemia capilar Evaluación del estado fetal Tratamiento farmacológico Educación Realización de glucometrias Administración de insulina Plan de ejercicios Signos de alarma Controles

ENFERMEDAD DEL TIROIDES
Durante toda la gestación, las hormonas tiroideas tienen que mantenerse en cifras normales ya que tanto el hipo como el hipertiroidismo afectan al feto. Si la madre es hipotiroidea deberá seguir con su tratamiento, teniendo en cuenta que la dosis pueden variar, ya que en el embarazo se alteran las hormonas tiroideas. El déficit de hormonas tiroideas en el feto causa problemas de crecimiento, desarrollo intelectual, etc… por lo que también hay que tener al feto controlado.

VIRUS Cualquier virus que entra en contacto con la embarazada puede atravesar la barrera placentaria y producirá generalmente abortos, malformaciones, problemas neurológicos , partos prematuros y muertes fetales (generalmente en edad temprana gestacional). Por eso en la 1ª consulta se pide serología en la analítica. Los principales virus responsables de infecciones adquiridas in útero son: citomegalovirus, virus de la rubéola, parvovirus B19 y el virus de la Varicela Zoster. Otros virus infectan al niño preferentemente en el momento del parto, como los virus Herpes Simplex, VIH, y virus de las hepatitis B y C

Hepatitis: - Hepatitis A: menos problemática. - Hepatitis B: se transmite por contacto sexual o instrumental (todo lo que esté en contacto con la sangre). En la paciente que es portadora de hepatitis B, no hay problema porque tienen anticuerpos, el problema viene cuando el contagio se produce durante el embarazo (feto portador). Si las transaminasas están altas existe una infección actual por lo que hay que ponerse la vacuna. Hepatitis C: transmisión igual que en hepatitis B. Signo de alarma de contacto por aumento de transaminasas. Hepatitis D: muy rara.

VIH La prueba de detección del VIH mediante serología con consentimiento informado. Transmisión maternoinfantil del VIH se produce durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto o durante la lactancia materna. El uso de medicamentos contra el VIH durante el embarazo reduce la concentración del virus en el organismo de una madre infectada. Así disminuye el riesgo. Algunos medicamentos contra el VIH se transmiten de la madre embarazada al niño nonato por medio de la placenta . El medicamento contra el VIH en el cuerpo del bebé ayuda a proteger a este último de ese virus, especialmente en el momento del parto. Se recomienda un parto por cesárea programada a las madres seropositivas que: • No hayan recibido medicamentos contra el VIH durante el parto • Tengan una carga viral mayor de copias/mL; o • Tengan una carga viral desconocida cerca de la fecha del parto. En Europa y EEUU, menos del 2% de bebés de madres seropositivas tienen el VIH.

RUBÉOLA 1.- Agente: Virus 2.- Puede provocar embriopatía
1.- Agente: Virus 2.- Puede provocar embriopatía (30-60%), con malformaciones en: Corazón. Ojos. Oído. Cráneo y encéfalo. 3.- Puede provocar fetopatía, con: Anomalías sanguíneas. Afectación del hígado y/o bazo. Afectación ósea 4.- La prevención consiste en la vacunación: No embarazadas. No inmunizadas.

PARÁSITOS Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii: - Aparece en carnes crudas , pescado mal hecho y en alimentos contaminados por heces de gato, frutas y verduras mal lavadas. (Mascotas) Enfermedad maternal generalmente desconocida (adenopatías múltiples). 85% de las mujeres adultas inmunizadas por contactos previos. Alteraciones del embrión y del feto: 1.- Volumen del cráneo. 2.- Neurológicas. 3.- Oculares. 4.- Viscerales. 5.- A veces: Aborto. Tratamiento: 1.- En el embarazo: Espiramicina. Sulfadiazina y sulfapirazina. 2.- Fuera del embarazo: Pirimetamina

BACTERIAS Sífilis: (treponema pallidum; lues):
Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Sólo atraviesa la placenta a partir de la semana 14, por su elevado peso molecular (ventaja para actuar rápido). Si afecta al feto puede ocasionar muerte fetal tardía, aborto, malformaciones. Si la sífilis es positiva en el embarazo y por primera vez, se trata a la gestante y a su pareja. Tratamiento con penicilinas retardadas.

DxE hospitalización Por inestabilidad grave de la madre o el feto para control estricto: Ansiedad Miedo a … Intolerancia a la actividad, patrón respiratorio ineficaz Deficits de autocuidado: uso wc, vestido, higiene Riesgo de infección CUIDADOS Control de constantes por turno Valoración empeoramiento del cuadro: Fiebre, convulsiones, palidez, sudoración, disminución del nivel de consciencia, hipoTA, taquicardia, taquipnea, disnea. Facilitar expresión de sentimientos. Apoyo emocional. Recomendar movimientos lentos, especialmente la incorporación para evitar síncopes y la disnea de esfuerzo. Mantener hidratación adecuada y alimentación equilibrada y preservando sus preferencias. Preservar confort y comodidad. Administración de medicación pautada.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Junto a las hemorragias y a las infecciones, es uno de los componentes de la tríada de complicaciones que origina la mayoría de las muertes maternas y una de las causas más importantes de morbilidad en la embarazada. Su papel es más significativo como causa de: niños nacidos muertos, mortalidad y morbilidad neonatal. Se pueden evitar si se hacen todos los controles durante la gestación. Los trastornos hipertensivos no controlados provocan retraso del crecimiento fetal intrauterino y aprubctio placentae. La mujer gestante no puede pasar de una TA = 140/90. En la primera consulta se realiza la toma de tensión arterial, siendo ésta la de referencia. Y a lo largo del embarazo se sigue tomando porque puede subir por aumento excesivo de peso y edemas. Las gestantes con HTA previa, en el embarazo aumentan el riesgo y deberán llevar tratamiento antes y durante toda la gestación, además si tienen insuficiencia renal habrá más problemas, por lo que deberá ser controlar también por los nefrólogos. Los trastornos hipertensivos son más frecuentes en: Mayores de 35 años. Diabéticas. Obesas. HTA previa descontrolada en la gestación múltiple. Los trastornos hipertensivos se dan sobre todo de la semana 20 en adelante

La hipertensión produce:
- Vasoconstricción generalizada, da problemas en todo el organismo y también de la arteria uterina que lleva a una mala irrigación de la placenta y el feto, disminuyendo su aporte de O2, y por tanto generando retraso agudo del crecimiento fetal. Si HTA no se controla, extracción del feto. - Oliguria, porque el riñón filtra mal por la vasoconstricción (control de diuresis, hacer balance de líquidos y control diario de peso, si bajan los edemas, bajará el peso). - Edema cerebral, por la mala irrigación debido a la vasoconstricción. - Trastornos hipertensivos, los más frecuentes son preeclampsia y eclampsia, pueden ser letales para la madre y el feto.

PRE-ECLAMPSIA Cuando la gestante tiene TA =140/90 es pre – eclampsia y se le administra un hipotensor durante todo el embarazo. Es evitable (control en consultas) controlando TA, peso, orina,.... Su causa es desconocida. Cursa con síntomas como un aumento excesivo de peso, proteinuria (albuminuria), edemas, aumento de la TA. La población en riesgo es: HTA previa al embarazo. Aumento excesivo de peso. Menores de 18 años. Mayores de 35 años. Embarazos múltiples. Pre-eclampsia leve: Produce edemas pedios, aumento de peso y la tensión mínima = 90 – 100 ⇒ tratamiento con hipotensor y control cada dos semanas.

Pre-eclampsia grave Síntomas: Edemas (pedios y pre-tibiales).
Proteinuria (albuminuria) y oliguria. Cefaleas severas y visión borrosa. Epigastralgia. Trombocitopenia. Edema pulmonar. Crecimiento fetal retardado. Si la tensión diastólica es mayor de 100 ⇒ ingreso hospitalario y administración de hipotensor IV hasta que disminuya la TA. La paciente debe estar en reposo, aislada y relajada, durante su ingreso por preeclampsia grave para que no haya subida de TA. Si hace falta se le sedará con valium. Dieta Hiposódica. Si no conseguimos bajar la TA se produce eclampsia.

ECLAMPSIA Además de todos los trastornos de la pre-eclampsia grave:
Convulsiones Edema cerebral Micro coagulación diseminada Alteraciones hepáticas Anuria Coma Tratamiento Sedación. Administrarán cóctel de hipotensores Cesárea. Imprescindible evitar la eclampsia, mediante profilaxis con controles prenatales (las últimas semanas de gestación controles semanales de TA y peso). Después del parto, el nefrólogo controlará a la mujer para estudiar si ha habido lesión renal por la HTA (biopsia renal).

Cuidados pre y eclampsia
Ingreso hospitalario si TA>160/110, en habitación tranquila y cómoda. Reposo en cama, decúbito lateral izdo. medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica. Constantes c/8h y peso diario Control de diuresis estricto c/24h o por turno Dieta HipoNa, hiperproteica que facilita la excreción de líquidos. Si empeora puede ser necesaria nutrición parenteral. Restricción hídrica. Administración de medicación antihipertensiva Apoyo emocional Suplencia ayuda en higiene, wc, vestido y movilización Valoración signos y síntomas de complicaciones, especialmente edema agudo de pulmón y deterioro cognitivo, convulsiones. Educación sobre la enfermedad y cuidados Si el cuadro empeora será necesario ingreso en UCI para con trol estricto y parto inducido Cuidados ante trastornos del sueño. Evitar interrupciones, facilitar relajación, ambiente tranquilo

Hiperhemesis gravídica
Entre el 40 y el 65% de las embarazadas presentan vómitos. 2.5 de cada 1000 tienen hiperemesis. Vómitos en primer embarazo aumentan el riesgo de tenerlos en los siguientes. Causas: 1.- Factores hormonales: HCG: Valores séricos directamente proporcionales a la intensidad de los vómitos. Estrógenos: Elevación de estradiol al inicio del embarazo puede ser la causa de los vómitos. Hormonas tiroideas: Dos tercios de las embarazadas tienen hipertiroidismo transitorio (hasta la 18 semana), que produce un aumento de HCG. 2.- Factores psicosociales: Destacan: Primiparidad. Edad menor de 35 años. Fumadoras. Ausencia de pareja. Rechazo al embarazo. La corteza cerebral pierde capacidad de control sobre los centros del vómito. Con menor frecuencia hay alteraciones en el medio familiar o social en que se desenvuelven. 3.- Teoría alérgica: Se han achacado a reacciones inmunológicas producidas por proteínas procedentes de la placenta. Cambios en ritmo eléctrico gástrico: La actividad eléctrica es más inestable y responde más lentamente a la ingesta de alimentos.

Clínica en la hiperhemesis:
1.- Vómito: Síntoma principal: Primero bilioso, luego alimentario. 2.- Sialorrea (ptialismo). 3.- Epigastralgia. 4.- Pérdida de peso 5.- Signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, pliegue, sequedad de mucosas, etc) 6.- Casos graves: Ictericia, neuritis, encefalopatía, confusión, insuficiencia hepato-renal. Tratamiento farmacológico: Si el cuadro se complica ; Ingreso hospitalario más aislamiento. Control de peso. - Suspender dieta oral e iniciar sueroterapia . En casos graves: alimentación parenteral. - Si hay agitación psicomotriz: Sedación. - Para evitar afecciones neurológicas: Vitamina B6 y B1. Pronóstico y evolución: Buen pronóstico (manejo hidroelectrolítico). Puede aparecer en embarazos posteriores.

Cuidados hiperhemesis
Comidas pequeñas y frecuentes. Alimentos fríos y sólidos preferentemente. Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. Condimentación sencilla. Desayunar en cama y esperar 5 minutos antes de levantarse. En caso de no ser suficientes: Tratamiento farmacológico. Antiheméticos Si hospitaliación. Habitación tranquila, restricción de visitas Suplencia ayuda en higiene, uso wc. Control de nauseas y vómitos estricto. Apoyo emocional Educación información sobre su estado y evolución

DxE Por inestabilidad grave de la madre o el feto para control estricto: Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores Miedo a … Intolerancia a la actividad. Patrón respiratorio ineficaz Deficits de autocuidado: uso wc, vestido, higiene Riesgo de infección Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores

Tema 5: HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Toda hemorragia en gestación es patológica. Las causas de hemorragia pueden ser: Aborto Embarazo ectópico Mola

Tema 5: ABORTO Es la gestación que finaliza antes de la semana 20, perdiendo el feto (menor de 500 g es inviable). De cada 100 gestaciones, 25 presentan hemorragia y la mitad acaba en aborto (sin causa justificada). El parto entre la semana sería un nacimiento pretérmino. Distinguimos: Amenaza de aborto: embrión vivo. No hay tratamiento para la amenaza. La hemorragia procede de desprendimientos del huevo (hay hematoma retroplacentario). Si procede de la parte externa del cuello no tendrá nada que ver con una amenaza de aborto. Para el diagnóstico se realizará una ecografía para saber si el embrión está vivo. Hubo tiempos en que se dieron tratamientos hormonales para retener al feto, pero se observó que producía cáncer de vagina. Explicar a la gestante que puede o no continuar la gestación. Aborto: embrión muerto.

Causas de aborto Causa desconocida. Edad mayor de 35 años.
Infecciones urinarias. Virus que entran por primera vez al organismo. Embarazo múltiple. Malformaciones del aparato genital materno (cuello doble, tumoraciones…). Déficit de hormonas: progesterona, gestágenos,... Enfermedades: Diabetes. HTA. Infecciones (virus, parásitos...). Anemias graves. Hemorragias digestivas... Accidentes.

Clasificación del aborto:
§ Precoz (90%): menos de 12 semanas. Hay abortos muy prematuros sin síntomas, que se confirman con ecografía. § Tardío (raro): 12 – 20 semanas. Mayores complicaciones debido a que la placenta está más desarrollada y vascularizada, por lo que aumenta riesgo de hemorragia. § Espontáneo: pérdida fetal sin inducción, ni instrumentación. § Inducido / terapéutico (legal): interrupción voluntaria del embarazo libre hasta semana 14 previa información sobre derechos, prestaciones y ayudas a la maternidad y transcurridos 3 días tras la información. Solo se podrá realizar hasta las 22 semanas y por las siguientes causas: Cuando se detecten malformaciones fetales incompatibles con la vida. Riesgo de anomalías graves en feto antes semana 22. Grave riesgo para la vida o la salud de la madre antes de la semana 22. § Completo: expulsión de todos los productos de la concepción. § Incompleto: expulsión sólo de parte de los productos de la concepción o rotura de membranas. Mediante una ecografía se valoran los restos (vellosidades, corion, embrión muerto a veces…). El tratamiento será un legrado obstétrico evacuador para eliminar restos de la cavidad uterina. Los restos se enviarán a Anatomía Patológica para analizarlos.

Diferido: demora prolongada de la expulsión del feto muerto o no se expulsa. Se realizará una dilatación del cuello uterino además de un legrado (si no sangra el legrado no es urgente: se planifica). Muerte del embrión intraútero que se diagnostica mediante una ecografía. Ocurre mucho en mujeres mayores. Habitual: cuando la mujer tiene tres o más abortos consecutivos y espontáneos. La mujer pasa a la consulta de infertilidad y esterilidad donde se le hacen una serie de pruebas (estudio genético, de exudados vaginales…). Es frecuente en mujeres con enfermedades hematológicas como la trombofilia, intervenidas de cuello de útero (conización; se quita la parte externa o ectocérvix con cáncer), etc. La longitud de cuello normal será de 4 cm, por tanto los ecografistas miden el cuello de las mujeres, puesto que si es de 1 – 1,5 cm hay gran probabilidad de pérdida de embarazo. Tratamiento quirúrgico de la conización: se pasa una cinta por el cuello y para cerrarlo se dan lazadas y unos puntos para que el cuello permanezca cerrado toda la gestación, se conoce como cerclaje. Aborto habitual tardío: a partir de la semana, en mujeres con amputación de cuello (por incontinencia cervical). Séptico: infección del contenido uterino antes, durante o después de un aborto

Síntomas: - Hemorragia de mayor o menor cuantía. - Dolor (probablemente poco intenso). Diagnóstico: ecografía para descartar restos del embrión. Tratamiento: Como los abortos suelen ser incompletos hay que evacuar todos los restos que quedan en el útero mediante el legrado evacuador (con anestesia general o local). Una posible complicación del legrado es la perforación del útero. Plan de Cuidados: Control de constantes. Control y valoración de la pérdidas hemáticas vaginales y su contenido. Administración de medicación Dieta absoluta tras legrado y reiniciarla progresivamente. Apoyo emocional y facilitar expresión de sentimientos. Facilitar la presencia de la persona de confianza . Facilitar confort, tranquilidad.

EMBARAZO ECTÓPICO Aquel embarazo que se implanta fuera del endometrio (lugar habitual) y se implanta en otras zonas: trompa (el embarazo ectópico más frecuente es en trompas de Falopio 90%), ovario, cuello del útero, cavidad pélvica o abdominal. Todos acaban en aborto. Causas: La más frecuente es por obstrucción de la luz de la trompa, que puede deberse a todas las enfermedades inflamatorias de la trompa. Síntomas: (Tubárico). Es una urgencia. Hemorragia generalmente en escasa cantidad. Si es súbita e intensa hipotensión, lipotimia, shock. Dolor cólico agudo en una de las fosas ilíacas (abdomen agudo). Exploración del útero muy dolorosa. Ascitis (exceso de líquido en la cavidad peritoneal). Diagnóstico: Con espéculo vemos la sangre. Con la exploración observamos si la movilización uterina es dolorosa. Ecografía: trompa dilatada y sangre en peritoneo. Tratamiento: Si el embarazo ectópico se detecta pronto, la trompa no se ha roto y su diámetro es mayor a 3,5 cm, se puede intentar la reabsorción del huevo mediante medicación. Controlar evolución con ecografía y niveles de HGC. Intervención quirúrgica: salpingotomía La cirugía debe ser lo más conservadora posible, y si se puede, hacer reconstrucción. En pocas ocasiones requiere cirugía más radical (histerectomía). Posible necesidad de transfusión.

MOLA HIDATIDIFORME Es la degeneración o crecimiento anómalo benigno del tejido trofoblástico, de las vellosidades coriónicas (neoplasia benigna del corion). Normalmente se produce embarazo molar sin embrión (ya que no se establece la circulación úteroplacentaria), pero a veces conviven un desarrollo de la placenta degenerada y el embrión muerto calcificado. En un corte del útero se ve cómo las vellosidades coriónicas se transforman en vesículas llenas de líquido viscoso claro que se asemejan a racimos de uvas. Este embarazo no progresa más de 18 semanas. la incidencia es de uno de cada 1500 embarazos. La etiología exacta no se conoce. La mola puede ser maligna: coriocarcinoma Manifestaciones clínicas: Aumento del tamaño del útero, a una velocidad mayor que lo que corresponde para la edad gestacional. La consistencia es blanda. Pérdida hemática variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes hemorragias (sangre roja y expulsión de vesículas). No se aprecian movimientos fetales en ecografía. Frecuencia cardiaca fetal negativa. Y además puede haber otros signos y síntomas asociados: Hiperemesis, Preeclampsia

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería:
Evacuación del útero (histerectomía o legrado con aspiración). Estudio histológico de las vesículas (para detectar cáncer). Control en los 2 años siguientes (esto es lo más importante). Seguimiento y control: Valoraciones periódicas de los niveles de HCG. Si no desciende en pocos meses se sospecha coriocarcinoma. Radiografías de tórax para indagar la existencia de metástasis. Controles ginecológicos. Método contraceptivo eficaz, que evite otro embarazo igual. Apoyo emocional.

Tema 5: HEMORRAGIAS EN LA 2ª MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA Placenta implantada sobre el orificio interno del cuello o cerca de él. Eso supone que cuando el cuello se modifique o haya pequeñas contracciones, los vasos comienzana sangrar (hemorragia roja e indolora). Hay distintos grados de mala inserción de la placenta: Placenta previa marginal ® forma más leve, (el bebé sale por el cuello). Placenta previa incompleta ® no obstruye totalmente el cuello, durante el parto se produce una hemorragia importante (cesárea). Placenta previa completa o total ® obstruye totalmente el cuello, por lo que el feto no puede pasar, siempre hay que hacer cesárea. Factores predisponentes: Mujeres mayores de 35 años. Diabetes. HTA. Gestaciones múltiples. Legrados anteriores. Las grandes multíparas (más de 5 embarazos), son las que tienen más posibilidades de cualquier tipo de complicación. Síntomas: - Hemorragia de sangre roja en la 2ª mitad del embarazo, generalmente indolora. - Una placenta previa no sangra si no hay contracción. Siempre que el útero se contrae, se abre un poco cuello, de manera que la placenta estará insertada en esta parte del cuello y por ello sangra. Tratamiento: Hemorragia leve: Ingreso y reposo absoluto. Tocolítico (fármaco inhibidor de las contracciones). Si cede la hemorragia ® alta y tocolítico. Hemorragia incontrolable o que no cede tras tratamiento: cesárea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Síntomas: Cuando la placenta se desprende prematuramente sangra y el dolor es muy intenso y continuo debido a que las contracciones uterinas son continuas (dolor pétreo del útero). La madre puede llevar al shock. Si el desprendimiento es parcial se puede salvar el feto realizando una cesárea. Factores de riesgo: Mujeres mayores de 40 años. Diabetes. HTA (sobre todo). Embarazos múltiples. Grandes multíparas. Traumatismo abdominal Cordones cortos o nudos que tiran de la placenta y la desprenden.

Diagnóstico: Ecografía y Palpación abdominal (útero muy duro, consistencia “pétrea”).
Tratamiento: Cesárea. Complicaciones: Muerte fetal intrauterina por desinserción de la placenta, el feto se queda sin oxígeno y muere. Generalmente el feto se extraerá muerto (no se hace cesárea en estos casos, sino que se le pone oxitocina a la madre para que dilate y el feto salga solo). En otras ocasiones el feto se muere durante la cesárea. Hemorragia ® shock hipovolémico. En los partos gemelares se puede producir abrupto placentae durante el parto porque las placentas de los dos se suelen fusionar y al salir el primero la placenta del segundo se comienza a desprender y en ocasiones suele ser antes de que salga el segundo feto.

Cuidados Control constantes estricto. Cada hora o cada 30 minutos
Control y valoración de la pérdida hemática Administración de medicación y sueroterapia Evitar exámenes vaginales Dieta absoluta Preparación para ecografía y parto vaginal o cesárea. Informar a la gestante del procedimiento Facilitar expresión de sentimientos y apoyo emocional

Tema 6: EL PARTO Parto orgásmico 8 minutos

ACTITUD FETAL La actitud fetal describe las relaciones entre sí de las
diferentes partes del cuerpo del feto. La actitud fetal normal se conoce como posición fetal donde la cabeza está inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas están doblados y recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales son: la cabeza extendida hacia atrás u otras partes del cuerpo extendidas o colocadas detrás de la espalda. Estas actitudes anormales fetales pueden aumentar el diámetro de la parte que se presenta en el momento que pasa a través de la pelvis, lo que incrementa la dificultad del nacimiento

SITUACIÓN FETAL Es la relación entre el eje de
la cabeza al cóccix del feto y el eje de la cabeza al cóccix de la madre. Si los dos están paralelos, entonces se dice que el feto está en situación longitudinal y si los dos están en ángulos de 90 grados uno del otro, se dice que el feto está en situación transversal. Casi todos los fetos (99.5%) están en posición longitudinal. Existe una tercera opción que es la situación oblicua (posición intermedia) que en el momento del parto se pone longitudinal o transverso.

PRESENTACIÓN Presentación cefálica (primero la cabeza):
La presentación cefálica se considera normal y ocurre en cerca del 97% de los partos. Hay diferentes tipos de presentación cefálica que dependen de la actitud fetal. Si la cabeza del feto se extiende hacia atrás, la barbilla, la cara o la frente saldrán primero, dependiendo del grado de extensión, lo que no se considera conveniente puesto que esta parte de la cabeza fetal no es la más pequeña, aumentando así la dificultad del parto. Es preferible que la cabeza del feto esté volcada hacia el pecho para que haya un parto de "vértice", en el que sale primero la coronilla del feto.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA
Tiene 2 fontanelas (se tocan por tacto vaginal) Fontanela anterior o mayor: Bregma (forma de rombo). Fontanela posterior o menor: forma de triángulo. La presentación cefálica puede presentar distintos diámetros 1. Vértice o Bregmático: es el diámetro menor. Es cuando la cabeza está más flexionada por lo que los partos son más fáciles. Es el más fisiológico. 2. Frontal: El feto deflexiona un poco la cabeza (suponen 2 – 3 cm más que la anterior), el diámetro queda muy ajustado para el canal óseo. Difícil pasar el canal del parto (casi siempre cesárea). 3. Mentoniana o de cara: el diámetro es tan amplio que la cabeza está totalmente deflexionada (de cara). Es imposible el parto fisiológico por vía vaginal. Es impredecible saber que va a ocurrir cuando la cabeza asoma, no sabemos si la cabeza podrá atravesar los planos de la pelvis (lo conoceremos intraparto).

PARTO DISTÓCICO Cuando el parto o expulsión procede
de manera anormal o difícil. Puede ser el resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posición anormal del feto, de una desproporción cefalopélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando del parto. Sin embargo, un embarazo complicado por distocia puede, con frecuencia, llegar a término con el empleo de maniobras obstétricas, como los partos instrumentados -por ejemplo, el uso de fórceps o, más comúnmente, por una cesárea. Los riesgos reconocidos de una distocia incluyen la muerte fetal, estrés respiratorio, encefalopatía isquémica hipóxica y daño del plexo braquial

Presentación de nalgas o podálica:
La presentación o parto de nalgas se considera anormal. Un nacimiento total de nalgas ocurre cuando las nalgas salen en primer lugar y tanto las caderas como las rodillas están flexionadas. Un nacimiento de nalgas natural ocurre cuando las caderas están flexionadas de tal manera que las piernas están completamente estiradas hacia el pecho. Otras posiciones de nalgas ocurren cuando ya sea los pies o las rodillas salen primero. La mayoría acaban en cesarea

Versión cefálica externa (VCE)
Consiste en girar al feto mediante movimientos que se realizan sobre la tripa de la embarazada. Así aumentan las posibilidades de que el parto sea normal. Se practica en tres movimientos: uno mueve el feto hacia arriba, desencajándolo de la pelvis, otro de rotación y un tercero hacia abajo para colocar la cabeza del futuro bebé en la pelvis. Puede durar unos cinco minutos y en ningún caso más de diez.

Presentación de hombros:
El hombro, brazo o tronco pueden salir primero si el feto está en situación transversal. Este tipo de presentación es más común en partos prematuros o múltiples. Frecuencias de las presentaciones: Cefálica: 99%. Cefálica-occipucio: (99%) cabeza bien flexionada. Podálica: 0,9%. De hombro: 0,1%.

MANIOBRAS DE LEOPOLD Son unas maniobras externas a través del abdomen para conocer la situación, presentación y posición del feto, cuando la mujer ingresa para el parto. También a partir de la 20 semana para localizar el dorso y saber dónde está el foco de auscultación y así tomar la frecuencia cardiaca del feto: Cefálicas: foco de auscultación por debajo del ombligo. Podálicas: por encima del ombligo. Transversas: más o menos a la altura del ombligo. Esta maniobra se divide en 4: 1. Primera maniobra: Determinación del polo fetal. Qué parte del feto está en el fondo uterino (parte más alta): cabeza o pies. La presentación puede ser cefálica, podálica o transversa. 2. Segunda maniobra; localización del dorso fetal: En qué parte está el dorso fetal en relación a la madre (derecha o izquierda de la madre). Esta determinación también nos sirve para auscultar la frecuencia cardiaca fetal. 3. Tercera maniobra; determina qué parte/polo fetal se encuentra en contacto con la pelvis ósea (en el estrecho superior). Se corrobora el grado de encajamiento de la presentación cefálica. Se valora la posición que describe la relación de la presentación con la pelvis (p. ej., occipito-anterior izquierda [OAI], sacro-posterior derecha [SPD]). 4. Cuarta maniobra; determina el grado de penetración de la presentación fetal en el estrecho superior de la pelvis. Nos permite ver el grado de flexión de la cabeza con respecto al tronco. La presentación puede ser libre o encajada.

Canal óseo Es la pelvis (parece un embudo). Cuando la cabeza está por
encima de la pelvis “signo del peloteo”), si entra en el canal del parto, está por encima del estrecho superior: Es un plano imaginario que está por encima de la sínfisis del pubis, y por detrás, el promontorio. Tiene forma de elipse horizontal y por ello la cabeza del feto tiene que entrar en transverso en el primer plano (superior).

Estrecho inferior: Al final de la pelvis, los diámetros cambian totalmente en forma de elipse vertical de manera que si el feto atraviesa el primer plano en transverso, tendrá que variar su movimiento para poder encajar en el segundo plano (inferior). Deberán aparecer al menos 3 o 4 contracciones cada 10 minutos. Si no desciende la cabeza, el parto se realizará mediante otros mecanismos.

Canal blando: Útero, con el cuerpo y el cuello. Todo el aparato genital. Hay úteros que a priori ya sabemos que no son capaces de aguantar un parto vaginal, como úteros dobles o con tumoraciones. Una rotura uterina puede significar muerte fetal.

Planos de Hodge (madre):
® Primer plano: estrecho superior de la pelvis (por encima de la sínfisis del pubis hacia promontorio). El diámetro mayor es transversal. La cabeza del feto no ha entrado todavía en la pelvis. ® Segundo plano: estrecho inferior (parte final del sacro y parte inferior de la sínfisis del pubis). ® Tercer plano: espinas ciáticas. ® Cuarto plano: punta del cóccix (atravesando genitales externos, cuando la cabeza está coronando).

MECANISMOS DEL PARTO DE VÉRTICE MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO
Comenzamos por el encajamiento, la cabeza entra en el primer plano y comienza el parto. El útero se contrae para que el feto vaya bajando, y la cabeza va descendiendo (descenso). La cabeza tiene que flexionar totalmente para atravesar los planos de la pelvis. Cuando llega al segundo plano, la cabeza tiene que realizar una rotación interna para pasarlo, debido a que el mayor diámetro del plano es antero – posterior y no transverso (como el primero plano). Normalmente esta zona es la que más cuesta del parto (1º®2º plano). Sigue descendiendo por las contracciones y colaboración maternal (acmé de la contracción: punto máximo de ésta en la que la madre deberá empujar), atraviesa el segundo plano, el tercero y llega al cuarto plano, donde la cabeza realiza un movimiento de extensión, y va coronando (visible desde el exterior). En este momento, se realiza un corte para facilitar la salida y ampliar el canal blando del parto (episiotomía). El feto tiene que salir en anterior. Una vez que sale la cabeza, tienen que salir los hombros (diámetro bisacromial) y para ello se realiza una rotación externa, para que los hombros entren en el estrecho inferior (mayor diámetro). Se saca primero un hombro y luego el otro, finalmente la expulsión del feto y pinzamos el cordón umbilical.

PERÍODOS DEL PARTO Y CURSO CLÍNICO
Dilatación Expulsión Alumbramiento Ecopsicología del nacimiento:

1. Dilatación Comprende desde que la mujer empieza con contracciones regulares, rítmicas y se produce cierto grado de dilatación (2 o 3 contracciones cada 10 min y 2 cm de dilatación), hasta que la dilatación es total, de 10 cm. Esta etapa es diferente en primigestas que en multíparas. Lo más frecuente es que en este período se rompa la bolsa amniótica, aunque puede haber roturas prematuras de bolsa. Una vez se rompa ésta deberá comenzar el parto. Si no se rompe espontáneamente la rompemos nosotros (2 – 3 cm de dilatación). Si hay una rotura prematura, antes de la dilatación, la mujer deberá acudir al hospital e ingresar inmediatamente. Tiene que parir antes de 24 horas, sino, se le inducirá el parto y se le administrará un antibiótico profiláctico. Observar el líquido amniótico y anotar sus características. Papel de la pareja: Contracciones uterinas saber distinguirlas. Cuando acudir al hospital:

2. Expulsión: Se atiende ya en el paritorio, donde se coloca a la madre en posición ginecológica. Dos personas asisten en el parto (como mínimo). Se prepara el campo operatorio. Este periodo comprende desde la dilatación completa hasta expulsión total del niño. Nunca vamos a dejar que dure más de 60 minutos. La matrona apuntará en un partograma todo el proceso (rompe bolsa, tratamiento, epidural…). En fase de expulsivo, las contracciones tienen que continuar (las más fuertes y dolorosas) y es aquí donde puede haber más sufrimiento fetal (mantener la monitorización). Con cada contracción del expulsivo, la madre tiene que colaborar empujando. Uno de los problemas de la epidural es que la mujer no colabora. Trabajo expulsivo

Episiotomía procedimiento quirúrgico que comprende el corte del perineo (piel y músculos entre la vagina y el ano) durante el trabajo de parto para agrandar el canal vaginal. Este procedimiento se realiza con tijeras o con un bisturí y requiere sutura después. Episiotomía. Departamento de Salud Materno-Infantil de la OMS “la episiotomía nunca es necesaria en más del 20% de los partos. La ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa más disfunciones sexuales a largo plazo. El índice de episiotomías del 89% en España constituye un escándalo y una tragedia”. Es decir, que de 100 parturientas, 70 son innecesaria e injustamente agredidas.

Complicaciones episiotomía
DOLOR: que durante los primeros días tras el parto nos dificulta andar, sentarnos, agacharnos y por tanto atender adecuadamente a nuestro bebé recién nacido. INFECCIÓN: complicándose la cicatrización de la herida. La cicatriz dificulta la recuperación del tono pélvico (se trata de una zona callosa que pierde su elasticidad para siempre) lo que puede ser la causa de la existencia de pérdidas de orina INCONTINENCIA URINARIA y que meses después aún nos puede impedir tener una vida sexual satisfactoria DISPAREUNIA. PROBLEAS PSICOLÓGICOS Por lo que es una intervención que no debería ser realizada a la ligera, si no únicamente cuando sea necesaria y previo consentimiento informado de la mujer.

3. Alumbramiento: Comprende desde la salida del feto hasta la expulsión de la placenta. Deberá salir sola, no tirar de ella. Tienen que seguir las contracciones para expulsar la placenta. No más de 30 minutos. Si no se ha desprendido a los 30 minutos, se hará manual, desinsertarla y sacarla (antes de que se cierre el cuello de útero). Cuando se expulsa al feto, el fondo de útero baja a nivel del ombligo y la placenta se desinserta, y se expulsa mediante contracciones, acabando así el alumbramiento. Si el útero no se contrae puede producirse hemorragia del alumbramiento (gotero de oxitócico a chorro, para que la mujer no se choque). Una vez expulsada la placenta se acaba el parto y se revisa el canal blando del parto para detectar posibles desgarros o suturar episiotomía. La duración máxima de los 3 periodos en primípara no deberá ser mayor a 11 horas y media a 12 h sin contar los tiempos de contracciones prodrómicas (contracciones anteriores a la dilatación). Antes de ir a paritorio se realiza un pronóstico de parto; mujer que entra con fiebre, hipertensión, feto con gran peso, parto gemelar (solo si los dos son en cefálica se realizará por vía vaginal). Mecanismo trabajo de parto:

HEMORRAGIAS EN EL ALUMBRAMIENTO
Si hay atonía del útero no se controla la hemorragia. Frecuente en los partos múltiples. La hemorragia normal en el parto se produce con pérdidas de sangre de 400 – 500 ml. El tiempo máximo para que la placenta se desprenda fisiológicamente es de 15 – 20 minutos, si se excede este tiempo hay que sacarla manualmente, en ocasiones debido a que la placenta se ha insertado también en el miometrio, no solo en el endometrio. Causas: 1. Desgarros en el canal blando del parto (vagina, periné, cuello del útero). Revisar canal del parto, y si desgarro suturar. 2. Atonía del útero (no se contrae). Si no se contrae, los vasos no se cierran y continúa una hemorragia importante que puede producir un shock hipovolémico en la embarazada. Tratamiento: Oxitocina + masaje uterino bimanual Nos aseguramos de que la placenta ha sido expulsada por completo, si la expulsión es incompleta puede haber hemorragia en puerperio o infecciones posteriores.

ANALGESIA: No suele administrarse antes de dilatar 5 cm porque los analgésicos atraviesan la barrera placentaria y el feto se deprimiría, disminuyendo su frecuencia cardiaca. ANESTESIA: Local: Si hace falta por episiotomía. Cuando la mujer está en paritorio y la cabeza del feto sale por genitales externos (coronación).Tras el parto se revisará siempre el canal blando del parto. Regional: para que la mujer no tenga dolores de pelvis para abajo durante el parto. Un ejemplo es la anestesia epidural. Con la epidural, la mujer puede colaborar (aunque no tanto) empujando durante las contracciones. Pero tiene complicaciones como hipotensión (que repercute en el feto) o hemorragias. El anestesista marca cuando se le deberá administrar (suele ser a los 3 – 4 cm de dilatación). Se pone en el 95%, aunque no a todas mujeres se le puede poner, puesto que hay partos que son muy rápidos y no daría tiempo. General: se indica cuando hay que practicar una cesárea y fórceps. La mujer duerme totalmente. Matronas Málaga Matronas Málaga Matronas Málaga Julen Parto agua España Diferencias?

Complicaciones Epidural
Con relación a la técnica: Hipotensión arterial (por este motivo, que es muy frecuente, hay que canalizar una vía venosa y perfundir gran cantidad de líquidos antes de poner la epidural). Punción accidental de duramadre. Cuando se pincha, puede salir líquido cefalorraquídeo. Esta salida de líquido provoca dolor de cabeza intenso. Es necesario mantener a la mujer totalmente horizontal si esto sucede, con la consiguiente dificultad para el amamantamiento en los primeros días Infección del lugar de la punción. Muy raro, pero no imposible. Puede llegar a provocar una meningitis. Dolor en la zona de punción posterior al parto. Aunque no hay estudios que relacionen de forma causa-efecto la epidural con el dolor lumbar, sí que hay un aumento de la frecuencia del dolor de espalda leve o moderado en mujeres y hombres a los que se les ha aplicado una anestesia epidural.

Con relación a su interferencia del parto
Disminución de las contracciones. Un elevado número de mujeres presentan tras la epidural un enlentecimiento e incluso una detención, de las contracciones uterinas, siendo necesario aplicar técnicas invasivas, como la rotura de la bolsa o la perfusión de oxitocina sintética. Alteración de la frecuencia cardíaca fetal. Relacionado directamente con la bajada de la tensión arterial de la madre, al bebé le llega menor cantidad de sangre y, por tanto, de oxígeno. Si a esto le sumamos el uso de oxitocina, el registro de la FCF puede verse severamente alterado. Malposición del bebé. Al disminuir la movilidad materna, se dificulta mucho que el bebé encuentre un camino fácil y más amplio por el canal del parto. Esto hace que no pueda salir sin ayuda (de ahí el aumento de partos instrumentales). Expulsivo más largo. Sumando las contracciones (que han disminuidos o parado) a la poca movilidad, los expulsivos son mucho más largos. Esto implica: El tiempo corre y es más probable que se decida instrumentar el parto o practicar una cesárea. El bebé se agota y la madre se agota. El bebé deja de recibir endorfinas. Como la madre no percibe el dolor, no segrega casi endorfinas. El bebé se queda sólo con la parte dolorosa del parto (el bebé sí percibe el dolor), sin la compensación endorfínica. Sufren más. Incremento de la posibilidad de sufrir fiebre intraparto. Puede interpretarse equivocadamente como signo de infección. La fiebre durante el embarazo y el parto es peligrosa en tanto que implica también un aumento de la temperatura fetal. La presencia de fiebre materna desemboca normalmente en una intervención médica para conseguir finalizar cuanto antes el parto (utilización de instrumental o cesárea). Y tras el nacimiento, si el bebé nace también con temperatura elevada o aunque su temperatura sea normal, es habitual su ingreso en la uci para vigilar su evolución, lo que implica en la mayoría de los centros, una separación dolorosa y traumática de madre e hijo.

Con relación a la lactancia
La epidural no afecta de forma directa a la lactancia en cuanto a que es anterior al inicio de la misma. Sin embargo, afecta indirectamente porque: Favorece el edema de las mamas (por la perfusión de líquidos intravenosos para contrarrestar la hipotensión), dificultando el agarre. Dificulta los movimientos en las primeras horas. Los bebés no tienen endorfinas en el calostro, y pueden tener dolor, especialmente si el nacimiento ha sido agresivo (ventosa, fórceps, espátulas, cesárea). Algunos bebés nacen muy adormilados por los fármacos, pudiendo durar el letargo varios días. Este sopor impide que el bebé mame con frecuencia, poniendo en riesgo su salud por falta de alimento, y la lactancia, que por falta de estímulo puede no producir leche en volumen suficiente.

OTRAS POSIBILIDADES DE ASISTENCIA DE UN PARTO
FORCEPS VENTOSA CESAREA

Fórceps: Instrumento tractor y rotador. Indicaciones:
Profiláctico, para evitar complicaciones. En una cesárea anterior. Abrevia el periodo expulsivo. Sufrimiento fetal (bradicardias…). Expulsivo prolongado (la cabeza no baja). No colaboración materna. Condiciones: Sólo se puede aplicar en una presentación cefálica. Tiene que estar la bolsa de las aguas rotas. La cabeza tiene que estar en el tercer plano como mínimo (dilatación completa), si no ha pasado el segundo plano no se pueden aplicar fórceps. Relajación de la mujer, bajo anestesia. Antes de tirar, asegurase que está bien puesto. Complicaciones: Ninguna, si se pone bien. Lo único, que existan más desgarros. Hay que hacer una episiotomía más amplia.

Ventosa Se aplica en la cabeza del feto. Se utiliza muy poco.
Mismas indicaciones y condiciones, pero tiene más complicaciones. Hace presión negativa y produce hematoma cefálico del feto. Solo en indicaciones mínimas (experiencia, problemas de la madre,...).

Cesárea Cesárea electiva: se elige parto por cesárea cuando se sabe previamente que: ♥ Presentación podálica en primigestas. ♥ Malformaciones genitales (útero doble). ♥ A partir de 3 fetos (embarazo múltiple). ♥ Placenta previa oclusiva. ♥ VIH. ♥ Tumor previo (miomas, durante la gestación aumentan de tamaño) que puede obstruir el cuello. ♥ Cesárea electiva iterativa, (ya tiene 2 cesáreas previas). ♥ Posición fetal transversa. ♥ Pelvis pequeña.

Cesarea en caso de Desproporción pélvico-cefálica: no se sabe hasta que no está de parto, la presentación no baja los planos que tiene que bajar. Se indica no progresión del parto (NPP) el feto no baja por el canal del parto (macrosoma). Sufrimiento fetal agudo: si la presentación no baja y no se puede ni con fórceps ni con ventosa. Cuando falla la inducción al parto: si después de semanas no se ha producido el parto, se le pondrá un gel vaginal a la madre, después un occitócico y si no progresa, la inducción ha fallado y se realiza una cesárea. Se llama inducción fallida. No dilata, no baja presentación, con contracciones buenas. Nunca haremos una cesárea si un feto está muerto, si no hay desprendimiento prematuro de placenta (hemorragia). Prolapso de cordón: se realiza cesárea durante el parto. Sale el cordón por delante de la presentación y el feto se puede asfixiar por la propia presión que ejerce sobre el cordón (lo pinza). Se averigua cuando se rompe la bolsa y con los tactos vaginales previos al parto. Abrupto: es el único caso en el que se haría una cesárea con el feto muerto, ya que es la única forma de extraer la placenta. R.N. de alto riesgo: tenemos al neonatólogo al lado para evitar riesgos. Por ejemplo los niños de madre diabética, de bajo peso, varios fetos del mismo parto, cesáreas anteriores...

Cesarea Complicaciones. Si había anemia quizás poner transfusión. Se pierde alrededor de un litro de sangre. La posibilidad de que la herida se rompa en próximos embarazos y se produzca un desgarro en el útero. Derivadas de la anestesia epidural (cefalea, hipotensión, meningitis, etc.). Después de varias cesáreas la mujer puede solicitar la ligadura tubárica, esterilización irreversible. Documentos TV (1h)

Complicaciones cesárea
Los Riesgos para el Bebé Nacimiento prematuro. Si no se hubiera calculado de manera precisa la fecha del parto, el bebé podría nacer prematuramente. Problemas respiratorios. Los bebés nacidos mediante una cesárea son más propensos a desarrollar problemas respiratorios, tales como: taquipnea transitoria (respiración anormalmente acelerada durante los primeros días posteriores al nacimiento). Cuentas de Apgar bajas. El bajo conteo podría ser un efecto derivado de la anestesia y del parto por cesárea, o el bebé podría haber estado sufriendo antes de nacer. O quizás, el bebé no ha estado lo suficientemente estimulado como sí lo estaría si hubiera nacido mediante un parto vaginal. Daño fetal. A pesar de que es sumamente raro, el cirujano podría haber rasguñado accidentalmente al bebé mientras estaba realizando la incisión uterina. Retraso y problemas en el inicio de la lactancia

Los Riesgos para la Madre
Infecciones. El útero o los órganos cercanos a la zona pélvica, como por ejemplo; la vejiga o los riñones podrían llegar a infectarse. Gran pérdida de sangre. La pérdida de sangre o hemorragia promedio provocada por los partos por cesárea es dos veces mayor a la pérdida de sangre propia de los partos vaginales. No obstante, raras veces es necesario recurrir a transfusiones de sangre durante una cesárea. Disminución del funcionamiento de los intestinos. A veces, los intestinos trabajan lentamente por varios días luego de haberse sometido a una cirugía, dando como resultado: distensión, hinchazón, y sensación de malestar. Complicaciones respiratorias. Algunas veces, la anestesia general puede llegar a provocar neumonía. Estancía prolongada en el hospital y período de recuperación más largo. La duración promedio de la estadía en un hospital varía de tres a cinco días, mientras que la estadía luego de un parto vaginal sólo es de uno a tres días. Reacciones derivadas de la anestesia. La salud de la mamá podría encontrarse en peligro por reacciones inesperadas (tales como: elevación abrupta de la presión arterial) derivadas del uso de anestesia o de otras medicaciones durante la cirugía. Riesgo de tener que someterse a cirugías adicionales. Por ejemplo: histerectomía, reparación de la vejiga, etc. Desarrollo de coágulos sanguíneos en las piernas, en los órganos que se encuentran en la zona pélvica, o en los pulmones. Posibles lesiones en los intestinos o en la vejiga.

Seminarios Debates Tendencias partos naturales en España, Europa, otros… Libre elección del tipo de parto 10 min. 5 documentales sobre partos . El de USA nacimiento como negocio 1:24 min, Violencia obstétrica 28 min Índice de complicaciones de los partos en casa en comparación con los hospitalarios: Artículos Evolución cesáreas. Comparativa países representativos. Tendencias en anestesia epidural. Aumentan nº cesáreas? file:///I:/Maternoinfantil/Maternidad%20espa%C3%B1ola%20Estandares%20y%20recomendaciones% pdf ¿Y qué dice el MSC al respecto?

Tema 7: LA ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO
Piel con piel:

INICIACIÓN A LA RESPIRACIÓN
Cuando el feto está en el útero no respira (tiene los pulmones contraídos). Por lo que cuando atraviesa el canal del parto sufre compresión de la caja torácica, sale al exterior y se pinza el cordón umbilical, produciéndose la primera respiración en forma de llanto. Después se corta el cordón. Cuando pinzamos el cordón pasa a ser recién nacido. El feto tiene problemas para respirar cuando es prematuro (los pulmones son lo último que madura), o cuando la anestesia se ha puesto mal. En la primera respiración siguiente al parto, los espacios aéreos contienen aire, mientras que la superficie alveolar está revestida por una capa de agua, por lo que existen interfases aire-líquido. En condiciones normales, con la primera respiración se secreta surfactante pulmonar hacia esta capa acuosa; de lo contrario, la tensión superficial excesivamente elevada causaría el colapso alveolar (atelectasia), aumentando enormemente el trabajo de la respiración.

CUIDADOS INMEDIATOS TENER SIEMPRE PREPARADO PARA ACTIVIDADES
Cuna térmica con foco de calor. Mantener temperatura corporal para que no se produzca un enfriamiento brusco que podría ocasionar cianosis, también se le pone un gorro Aspirador. Aspiración suave de secreciones tragadas en el parto, secreciones nasales (colocar en declive o trendelenburg). Mascarilla de oxígeno. Si lo requiere. Pinza desechable de plástico, hermética y estéril. Pinzar cordón umbilical. Colirio. Evitar “conjuntivitis del recién nacido”, ya que pasa mucho tiempo en el canal del parto. PH-metro. Extraer gotitas de sangre y determinar pH. Báscula. Pesar al recién nacido. Lo necesario para su identificación. Correcta identificación.

EVALUACIÓN: Mediante el TEST DE APGAR. Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente. Al minuto, a los tres y a los cinco.

APGAR Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos pierden un punto por pies y manos azulados Inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica. Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para adaptarse fuera del vientre materno. 1- Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por: Parto difícil Cesárea Líquido en la vía respiratoria del bebé 2- Un bebé con una puntuación de Apgar bajo, puede necesitar: Oxígeno y despejar las vías respiratorias. Estimulación física para lograr que el corazón palpite a una tasa saludable. 3- La mayoría de las veces, una puntuación baja al minuto 1 evoluciona cerca de lo normal hacia los 5 minutos.

Identificación del recién nacido
Huella: del pie derecho del recién nacido impresa en una tarjeta y debajo de ésta la huella del dedo de la madre (esto se grapa en la historia). Pulsera de plástico: en el pie del niño, en el que está el nombre de la madre, el sexo, hora y fecha de nacimiento. Registro: la persona que se encarga del recién nacido anota todos los datos del niño en un libro de registro y rellena otro impreso en el que pone los mismos datos (se firma).

Tratamiento de los ojos:
Colirio para evitar la conjuntivitis del recién nacido que se adquiere al atravesar el canal de parto. Cuidados de la piel: - Partidarios de bañarlo. - Partidarios de no bañarlo, sino limpiarlo simplemente un poco porque va recubierto de una capa de grasa (lanugo) que lo protege, impermeabiliza la piel con lo que está más hidratada, se reabsorbe, etc. Heces y orina: Hay recién nacidos que se orinan nada más nacer. Se dan 24 horas para que orine y defeque (expulse el meconio), si no es así, hay que averiguar si hay alguna malformación de uretra o ano.

Mediciones Longitud del cuerpo: se mide desde la coronilla hasta el talón. Perímetro cefálico: se mide la cabeza por encima de las orejas (es el perímetro mayor). Lo normal es que mida la mitad de la longitud + 10 cm. Peso: lo normal g. Si es menor de o mayor de incubadora. En los primeros días es normal una pérdida de peso (1/10) por evacuación de meconio, pérdidas urinarias, pérdidas insensibles de agua.... A partir de este momento aumentará 200g a la semana. Temperatura: debe ser alta. Cuidados del recién nacido en paritorio

Cuidados del Cordón Se caerá cuando se necrose, ya en casa.
La pinza de plástico del cordón debe retirarse a las 24 h, para evitar una tensión indebida del muñón que se está secando. La aplicación diaria de alcohol al 70% en su extremo acelera su involución y reduce la infección. El cordón debe observarse diariamente para comprobar la ausencia de eritema o exudados, pues es una puerta de entrada excelente para las infecciones.

Ictericia neonatal El feto se oxigenaba a través del
cordón umbilical que le unía a la madre, por lo que su número de hematíes y la frecuencia cardiaca es muy alta para compensar la falta de oxígeno al salir. Una vez fuera del útero, en el exterior, ya no se mezcla la sangre venosa con la arterial y se destruyen los hematíes sobrantes para conseguir ese equilibrio y eso produce una ictericia leve que es normal en el R.N. Es preocupante cuando no es ictericia fisiológica: Aparece antes de las 24 horas. Si la bilirrubina es > 12 mg/dl.

Lactancia materna Es una labor de enfermería el ayudar, acompañar a la madre que nunca ha amamantado a un hijo, ya que todas están capacitadas para ello. Su secreción comienza por la descarga placentaria y la estimulación del pezón. Se fomenta el inicio temprano de la lactancia para establecer los vínculos, y a la vez una producir una descarga de oxitocina que haga que el útero se contraiga y el mecanismo de la leche se ponga en funcionamiento, y mientras, en las primeras fases, el niño se trague el calostro, el cual lo fabrica cada madre para su hijo, el cual ayuda a : Creación de la flora intestinal adecuada Expulsión del meconio La leche aparece a las 24 – 48 horas después del parto, debido a que cuando la placenta sale hay una caída muy brusca de hormonas y tiene que pasar un tiempo hasta que llega el estimulo a la hipófisis que produce prolactina y la madre pueda dar de mamar. la leche natural es la que mejor va a alimentar al niño, la más homogénea y que le va a proporcionar ciertos anticuerpos que le protegerán de enfermedades. Se recomienda la lactancia materna a demanda, alternando el pecho izquierdo y derecho. Si no quiere lactancia natural habrá que proceder a cortar la secreción de leche. Reflejo de succión: el niño se lleva al pecho para desarrollar este reflejo y toma el calostro Al principio es normal que el niño pierda peso.

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA
Durante el embarazo, la mama crece, se desarrolla y se preparara para la secreción de leche. Hay determinados medicamentos que pueden producir secreciones en el pezón, fuera del periodo de la lactancia (tranquilizantes, calmantes). Después del parto, inmediatamente se le pregunta a la mujer si va a dar lactancia natural. Hay mujeres que se les inhibe la lactancia natural por alguna enfermedad que puedan padecer (VIH) o por tratamientos. La leche materna es beneficiosa para el niño y beneficiosa para la mujer, puesto que disminuye la aparición de cáncer de mama y mejora las enfermedades benignas de la mama.

Cuando sale la placenta hay una disminución brusca de estrógenos y progesterona, lo que frena la secreción de leche. En ese momento la hipófisis empieza a producir prolactina y a las 24 – 72 horas se segrega la leche. Después del parto lo que hacemos es colocar al recién nacido al pecho para que el reflejo de succión favorezca también la secreción de prolactina. En hipófisis, además, se produce oxitocina que ayuda al ordeño de la mama (contracción de las míofibrillas de la mama). Esta oxitocina además contrae el útero. Mucho tiempo dando el pecho produce grietas e irritación de las mamas, por lo que es muy importante la limpieza y cuidado de estas. Se recomienda el uso de crema hidratante y sujetadores que sujeten bien para evitar las mastitis. Antes que se produzca la secreción de leche las mamas producen una sustancia grasa que se llama calostro (amarillo, grasiento). No es leche. Es normal que se produzca al final del embarazo.

Para inhibir la lactancia se dará tratamiento con estrógenos y gestágenos, y no se pondrá al RN al pecho. Una vez producida la secreción de leche, para inhibirla es más difícil ya que habrá que extraer la leche y comprimir el pecho para que no se llene. Mínimo 3 meses de lactancia natural. También lactancia natural y artificial. Tener paciencia, tiene que aprender el recién nacido. Brigs. Perspectivas y experiencias de las mujeres ante la lactancia.

Problemas en la lactancia
Cuidados lactancia Carlos Gonzalez, minuto 5-15 Brigs Programas de lactancia en AP y A Esp Guia de práctica clínica Lactancia materna Técnicas de lactancia Asociacion aragonesa voluntariado

Tema 8: EL PUERPERIO Periodo de tiempo que transcurre desde la finalización del parto hasta el momento en el que el organismo de la mujer vuelve a sus condiciones normales (antes de la gestación). Algunas veces se encuentra como periodo desde el parto hasta la primera menstruación. Puede ser válido pero la aparición de la primera regla puede variar. La duración del puerperio varía de 6-8 semanas. El puerperio tiene mucho que ver con como se han desarrollado las fases previas. Hay que tener claro también que independientemente de los cambios físicos, conlleva grandes cambios psicológicos de la mujer y la familia. Los riesgos más graves en este proceso son los de infección y hemorragia

CUIDADOS EN EL PUERPERIO. Hospital
HEMORRAGIA POSPARTO Es la pérdida excesiva de sangre del interior de la cavidad uterina. A veces es por causa de desgarros en el cuello uterino, en el periné o en la vagina. Cuando esta pérdida es dentro de las primeras 24 horas tras el parto es una hemorragia del puerperio inmediato. Después se le llama hemorragia del puerperio o del puerperio tardío.

HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO
Se considera que hay hemorragia cuando se pierden 500 ml de sangre o más. Para valorarlo habría que cuantificar toda la sangre expulsada desde el período expulsivo y durante el alumbramiento (pesando gasas, compresas, etc.). Debido a la dificultad para la estimación, el 50% de los casos de hemorragia pasan desapercibidos. Las causas principales son: 1.- Atonía uterina 2.- Traumatismos del canal del parto 3.- Retención de placenta 4.- Alteraciones de la hemostasia. Todos suponen fallos en la fisiología.

Manifestaciones Clínicas
1.- Pérdida hemática 2.- Útero aumentado de tamaño 3.- Taquicardia 4.- Hipotensión 5.- Palidez 6.- Shock hipovolémico materno Intervenciones de enfermería 1.- Valorar la pérdida hemática 2.- Control de constantes: pulso, TA, FC, etc. 3.- Vaciar el útero de restos 4.- Masaje uterino (o aplicar frío) para estimular las contracciones 5.- Avisar al equipo obstétrico 6.- Cateterizar una vía 7.- Administrar oxitócicos y ergóticos 8.- Sondaje vesical 9.- Información y apoyo

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO TARDÍO
Suelen ocurrir tras días tras el parto, o alrededor del día 21. A esta metrorragia se le llama “el partillo”. Etiología 1.- Quedaron retenidos coágulos grandes. 2.- Reepitelización incorrecta (en lugar de implantación placentaria). 3.- Fragmentos retenidos (trozos de placenta, restos ovulares, membranas o cotiledones, etc.).

Manifestaciones clínicas
1.- Loquios abundantes y rojos 2.- Subinvolución uterina (el útero no ha regresado a la estructura ósea de la pelvis) 3.- Taquicardia y fiebre con infección Tratamiento obstétrico y atención de enfermería 1.- Exploración ecográfica 2.- Legrado en quirófano si hay restos retenidos 3.- Sin restos a) antibióticos y ergóticos b) control de pérdida hemática c) valoración de constantes (TA, pulso, temperatura) d) Información y apoyo

INFECCIÓN PUERPERAL Es frecuente en las primeras 24 horas un aumento de la temperatura debido fundamentalmente a la fatiga, deshidratación del parto, reabsorción de contenido proteico del útero, pasadas estas 24 horas, la mujer debe estar afebril. Bien es cierto que sobre el 3º-4º día puede ocurrir una pequeña subida de la temperatura, que suele durar de 12 a 16 horas y que coincide con la ingurgitación mamaria. Cualquier elevación de la temperatura (excepto en esas situaciones) puede indicar una infección puerperal. Manifestaciones clínicas 1.- Temperatura y pulso aumentados. A veces la elevación de la temperatura es de forma súbita. 2.- Malestar y cansancio. 3.- Útero blando y doloroso (subinvolucionado si la infección se encuentra en él). 4.- Loquios abundantes y fétidos, cuando la infección es grave incluso purulentos. 5.- Aumento de temperatura y dolor abdominal. Si la infección no se trata puede haber trastornos digestivos. 6.- Inflamación de la zona afectada; endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis generalizada, INFECCIÓN URINARIA

Intervenciones de enfermería
1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comience el tratamiento. 2.- Antibioticoterapia. 3.- Analgésicos. 4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR). 5.- Medidas de confort físico y para reducir la fiebre. 6.- Higiene de genitales varias veces al día y cambio frecuente de compresas. 7.- Información y educación sobre evolución y autocuidados. 8.- Evitar infecciones cruzadas.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y éxtasis venoso. Se da en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera semana y la sintomatología de la inflamación de los vasos sanguíneos depende de las formas. No es lo mismo la sintomatología de una embolia pulmonar como consecuencia de tromboflebitis que unas varices en las piernas. Manifestaciones clínicas según las formas 1.- Dolor, calor y tumefacción (en tromboflebitis superficial: afecta a las venas superficiales de las piernas). 2.- Fiebre, dolor, impotencia funcional, signo de Hoffman positivo (dorsiflexión y puntos dolorosos), y edema. Diámetro mayor de la pierna por edema (en tromboflebitis venosa profunda; afecta al plexo venoso muscular). 3.- Dolor pleurítico, polipnea (carácter superficial o amplio de la disnea), hipotensión y fiebre (en embolia pulmonar).

Tratamiento e intervenciones de Enfermería 1.- Prevención y profilaxis
Asesoramiento en embarazo (no estar mucho tiempo de pié y estática, caminar diariamente, etc.). Movilización (deambulación precoz en puerperio). Evitar traumatismos. Heparina en mujeres predispuestas. 2.- Descansos con frecuencia durante embarazo y puerperio 3.- Analgésicos 4.- Medias elásticas de compresión 5.- Heparina vía intravenosa 6.- Reposo en cama absoluto 2, 3 y 4 son intervenciones para la tromboflebitis superficial, 5 y 6 son para estadios más graves

Valoración de extremidades inferiores en busca de síntomas de tromboembolismo. deambulación precoz, evitar cruzar las piernas, así como evitar la presión sobre la parte posterior de las rodillas, es la mejor forma de prevenir este problema. Valoración del estado nutricional: Debemos decirle a la madre que se levante, que coma para que recupere el tránsito intestinal. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingesta calórica en 500 cal/día más que las que consumía en el estado previo al embarazo. Además debe aumentar la ingesta de líquidos hasta 2-3 litros/día. Higiene: Puede hacerlo tan pronto como ella quiera, al principio es conveniente que esté acompañada por algún familiar o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Eliminación: Que orine regularmente para no castigar al útero. valorar el patrón de eliminación intestinal, ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuación constituya un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto Sueño-descanso: Indagamos sobre horas que habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita. Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se encuentra extremadamente cansada.

Plan de CUIDADOS EN EL PUERPERIO.
1) CONTROL DE SIGNOS VITALES: • T.A. • Pulso • Temperatura 2) VALORACIÓN DE LA METRORRAGIA, ALTURA Y CONTRACCIÓN UTERINA: • Valoración de la metrorragia (loquios): Tendremos que valorar los loquios atendiendo a las siguientes características: - Cantidad: consideraremos excesiva la pérdida hemática de más de una compresa empapada por hora. - Color: durante las primeras 24 horas el color debe ser hemático. - Olor: será de olor “fuerte”, pero en ningún caso debe ser “ofensivo” o “fétido”. • Valoración de la altura y contracción uterina: Esta valoración se realiza para determinar si es correcto el desarrollo involutivo del útero. Deberá hacerse después de vaciar la vejiga urinaria. Palparemos el útero a través de la pared abdominal y observaremos la distancia que dista del ombligo. Se mide por traveses de dedos y en este momento debemos encontrar el útero a nivel umbilical o infraumbilical. 3) POTENCIAR LA MICCIÓN ESPONTÁNEA DENTRO DE LAS HORAS SIGUIENTES AL PARTO: La vejiga llena de orina impide las contracciones involutivas del útero, y ocasiona la elevación de la altura uterina lo que conlleva a un aumento de la pérdida hemática. Palparemos la distensión y si es necesario realizaremos un sondaje vesical para su evacuación. 4) VALORAR EL ESTADO DE LA EPISIOTOMÍA: Buscaremos signos de edema, equimosis, supuración y aproximación de los bordes de la herida. Aplicaremos hielo local si presentara inflamación.

5) FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: • Valoraremos la disposición de la paciente e identificaremos las dificultades que pudieran tener. • Valoraremos el estado de las mamas. • Informaremos de los beneficios de la lactancia materna. • Explicaremos la técnica de la L.M. • Informaremos acerca del autocuidado de las mamas. 6) PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: En las primeras horas, la mujer se encuentra cansada por el esfuerzo físico, pero debemos animarla a levantarse de la cama sin brusquedades y con ayuda. La deambulación precoz previene otras complicaciones. 7) HIGIENE: Recomendaremos ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 ó 3 veces al día, siempre de delante hacia el ano y nunca al revés usando jabones neutros. Aconsejaremos que cambie con frecuencia de compresa durante las primeras horas para mantener la zona lo más seca posible y así favorecer la cicatrización de la episiotomía si la tuviera y prevenir la infección. 8) ALIMENTACION: Al regreso de la puérpera a la planta se le ofrecerán alimentos, aconsejando una alimentación equilibrada y con abundantes líquidos. Al principio y debido al esfuerzo físico, algunas mujeres prefieren una dieta más líquida o blanda hasta que recuperen su apetito.

9) INICIO DEL VINCULO MATERNO-FILIAL: Cuando la mujer llega a nuestra planta debemos llevar al R.N. con ella. Estimular que lo coja en brazos e inicie la L.M. cuanto antes mejor, favoreciendo así la comunicación madre-hijo. La mujer necesita información, ayuda y apoyo para fortalecer este vínculo. Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir allí para información. La mujer necesita información, ayuda y apoyo para fortalecer este vínculo. Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir allí para información. 10) ALIVIO DEL DOLOR A menudo las mujeres presentan molestias en el posparto como dolor en periné, hemorroides, entuertos y dolor en mamas. Estas molestias se pueden aliviar con analgesia oral como paracetamol, ibuprofeno o nolotil que no interfieren en la L.M. 11) COMPLETAR LA INFORMACIÓN VERBAL CON FOLLETOS Y HOJAS INFORMATIVAS PROPIAS DEL SERVICIO.

12) Valoración y detección precoz de PROBLEMAS POTENCIALES
Alteración de signos vitales, avisar al obstetra si aumento o disminución de TA, fiebre, disnea intensaetc. Desgarro de membranas en el parto: se indicará ecografía en las primeras 24 horas. Metrorragia abundante en puerperio inmediato: comprobar atonía uterina, cantidad de las pérdidas y avisar a obstetra. Ausencia de micción espontánea: si en la 6-8 horas después del parto no se produce dicha micción es aconsejable evacuar la vejiga mediante sondaje. Grietas en mamas: valorar y aconsejar técnica correcta. Inflamación en episiotomía: hielo local en periné. Problema Social: avisar a los servicios sociales del hospital Rechazo del vínculo maternofilial. Tristeza, llanto fácil…

Cambios locales, genitales, útero
Involución uterina: Inmediatamente después del alumbramiento de la placenta el útero asciende y alcanza el nivel del ombligo. En estos momentos el útero es un órgano firme, aplanado en forma de pera invertida y fácilmente movible. La firmeza se debe a una contractura constante de sus fibras musculares lisas, que comprimen y trombosan los numerosos vasos sanguíneos que las atraviesan. Mediante este hecho se consigue un mecanismo hemostático eficaz que evita la hemorragia. La oxitocina evita la atonía uterina. Relación lactancia y oxitocina. Progresivamente se produce la reducción del tamaño del útero de tal forma que: · A los días el útero debe estar firme, no sensible y en posición equidistante entre la sínfisis y el ombligo. · A las 2 semanas ya no es palpable en abdomen. Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente más intensas que durante el parto (analgesia).

Puerperio: Cuello, vagina, periné, mamas
Tras el parto el segmento inferior se retrae, aunque no de forma tan enérgica como el fondo del útero, tanto éste como el cuello uterino después del alumbramiento son estructuras finas, fláccidas y colapsadas. El borde externo del cuello suele estar lacerado sobre todo lateralmente. La apertura cervical se retrae lentamente, a medida que la abertura cervical se reduce, el cuello uterino se engruesa y vuelve a formar un canal, sin embargo el orificio externo puntiforme característico de la nulípara cambia a una hendidura hacia los lados, transversal, típica de la multípara.

Endometrio: regeneración dura sobre tres semanas pero el lugar de inserción de la placenta tarda algo más y no es hasta aproximadamente seis semanas cuando se regenera. Vagina: Esta blanda, flexible, se distiende con facilidad y se encuentra edematosa, según haya sido el parto se pueden encontrar desgarros vaginales. Hacia la 3ª semana se recupera totalmente. Pared abdominal: Se recupera de la flacidez. Periné. Todas las zonas de alrededor y tejidos blandos se encuentran edematosos. Gradualmente, la musculatura del suelo pélvico, va a recuperar el tono muscular y vuelve a la normalidad. Cuando hay sobredistensión o desgarros, el periné no llega a recuperarse, por eso se suele proteger en el momento del parto. Mamas: Aumentan de tamaño y surge la secreción de leche.

Loquios Loquios: El término loquios hace referencia
a la secreción vaginal postparto que se origina en la cavidad uterina. Están compuestos de sangre, tejido necrótico, restos de tejido de granulación y exudado de la superficie desnuda de la cavidad uterina. Atendiendo a su aspecto y color se clasifican en: Loquios rojos que duran 2 o 3 días, contienen casi exclusivamente sangre con pequeños fragmentos de membranas y restos fetales. Los loquios rosados se mantienen hasta el 10º día aproximadamente, se vuelven más pálidos, rosados. A medida que aumenta el moco los loquios se convierten en cremosos y se denominan loquios blancos. Los loquios tienen un olor característico, aun así no deben ser fétidos, esto puede ser indicativo de infección. Debemos conocer la cantidad, olor y color. El útero se contrae para expulsar el contenido de dentro y esto se produce con más o menos dolor (son los “entuertos”). Leucocitosis y anemia casi siempre, también se produce cistitis.

Cambios a nivel general
Sistema músculo-esquelético En el puerperio, los músculos abdominales, tienen aspecto fláccido. Progresivamente, van a adquirir su tono habitual, a excepción de que ocurra diástasis de los músculos rectos abdominales (separación de los rectos abdominales) y quedaría como una hendidura en el centro del abdomen. Piel Las estrías rojas pasan a tener un color nacarado y no desaparecen por completo. La línea alba desaparece, también desaparecen los cloasmas de la cara. Peso Disminuye. Inmediatamente después, se pierden aproximadamente 5 kilos y a lo largo del puerperio se pierden sobre 4 kilos. Pasado el puerperio la mayoría de las mujeres que han engordado de forma normal, les suele quedar un kilo y medio. (se engorda una media de 10´5 kg en el embarazo). Sistema urinario El tono vesical se recupera, pasadas las horas posteriores al parto. En los primeros días aparece un aumento en la diuresis, la mujer tiene que eliminar todo el líquido acumulado durante la gestación. Los uréteres y pelvis renal no se recuperan hasta 3-6 semanas después del parto.

Aparato cardiovascular.
La presión arterial, se eleva como consecuencia de la pérdida de los vasos placentarios, puede darse también la situación de hipotensión ortostática debido al desplazamiento de líquidos y al descenso de la presión intraabdominal. Normalmente se presenta bradicardia fisiológica. Los factores de coagulación han ido aumentando durante el embarazo, van a ir normalizándose, pero el fibrinógeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la tercera semana. Aparato gastrointestinal. Aumento de la sensación de sed, debido a la redistribución, pérdida y restricción de líquidos. En dos semanas el tono y la motilidad gastrointestinal se recuperan. Es frecuente que la evacuación intestinal se restablezca a los 2-3 días. El estreñimiento es frecuente porque además de toda la relajación gastrointestinal durante el embarazo, hay restricción de líquidos en el parto, además de dolor y molestia. Cuanto se más tarde en ir al baño, más se agrava el estreñimiento y más probable es la aparición de hemorroides. A nivel endocrino. El descenso de la hormona placentaria favorece la secreción de prolactina para la secreción láctea. El reajuste hormonal produce la aparición de la menstruación. En general se acepta que las mujeres que amamantan tienen la regla más tardía. La reanudación del ciclo menstrual es un misterio. La mitad de las mujeres que no lactan tienen el retorno de la menstruación entre la 6ª-8ª semana, para las mujeres que lactan, el retorno ocurre entre la 12ª-36ª semana en el 75% de los casos.

Modificaciones psicológicas en el puerperio
Hay una serie de etapas por las que más o menos pasan las mujeres, a veces no se interpretan bien desde el punto de vista sanitario. Etapa de adaptación o fase de aceptación. Es una etapa en la que la mujer se encuentra totalmente dependiente, suele estar agotada y lo que en principio desea es descansar y alimentarse. Puede durar unas horas o unos días. Durante este periodo revive la experiencia del parto y toma conciencia de la experiencia que ha tenido. A partir de aquí suele preocuparse por ella (por el pecho, de todos sus problemas y cuidados.) acepta muy bien todas las sugerencias que se le hagan. Le empieza a aparecer dudas sobre su capacidad de ser madre. No es igual en una nulípara que en una multípara. Cada mujer vive esta etapa de una manera. Sobre el 3º día recupera el control de sus funciones corporales, desmoralizándose con lo que le sale mal, siendo un momento crítico para la lactancia. Necesita que se le confirme que cuida bien al recién nacido. Se le llama periodo de tener el control y es cuando se está adaptando a su nueva imagen corporal Necesita el apoyo de la red familiar, generándose una identidad en el nuevo rol con la madre

Adaptaciones psicológicas puerperales
Etapa de apoyo o fase de tomar y retener. La mujer recobra su energía física, se produce una mejora desde el punto de vista físico (camina mejor, no le molesta la episiotomía, etc.). Es más receptiva a todo lo que le enseñemos respecto a los cuidados del recién nacido. Es importante que se realice la capacidad de la mujer para se madre. La mujer debería salir del hospital sabiendo todos los cuidados sobre su hijo pero no suele ser así. Etapa de abandono. Coincide con el alta del hospital, la mujer tiene que adoptar conductas independientes en su papel de madre, asumir nuevas responsabilidades, coincide con el cambio brusco de hormonas, los niveles de estrógenos y progesterona alcanzan los niveles mínimos, por ello suele aparecer en la mayoría de las mujeres una tristeza posparto. Normalmente es una situación pasajera, de una corta duración (pocos días), pero hay mujeres que no lo afrontan llegando incluso a la depresión, psicosis, etc. Desde fuera cuesta entenderlo, a esto se le suma que el niño se despierte por las noches y no deje descansar o que además haya que ocuparse de otros hermanos, etc.

Depresión postparto Problema invisibilizado, vergonzante para
la madre y muy limitante. El periodo postparto se considera de mayor riesgo para el ingreso de la mujer en una institución psiquiátrica en las primeras 4 semanas tras el parto. Se identifican: Tristeza postparto, depresión postparto y psicosis puerperal. Tristeza posparto prevalente entre 30-75% de los embarazos. Gran variabilidad. Estudios no definitivos Síntomas: Labilidad emocional, llanto, irritabilidad, ansiedad generalizada, trastornos del sueño y del apetito. Es transitoria, leve y de duración limitada. La psicosis es mucho menos frecuente 1-2/1000 partos pero la sintomatología es más evidente, con síntomas psicóticos, síntomas estado de ánimo deprimido o eufórico, comportamiento desorganizado, labilidad emocional, delirios y alucinaciones. Aparece con rapidez, a las 48-72h y se desarrolla en las primeras semanas La depresión posparto: 13% de partos y 20 % de las que padecen tristeza. Incluida dentro de los trastornos del estado de ánimo. Síntomas similares a una depresión mayor (baja autoestima, incapacidad para hacer frente a la situación, soledad, sentimientos de incompetencia, pérdida de identidad, trastornos del apetito y del sueño. Síntomas similares a episodios de tristeza por lo q e se pueden confundir y retrasar atención

Causa desconocida. El factor hormonal parecería ser determinante pero no existe evidencia al respecto. Factor multicausal Entre los estudios cualitativos coincidían los relatos en los que las espectativas sobre la maternidad eran poco realistas chocaban con sus propias experiencias como madres en las áreas de; el parto, la propia vida con el bebe, el papel como madre, la relación de pareja, el apoyo de familiares y amigos, sucesos de la vida y los cambios físicos. La mujer se desilusiona con la maternidad y se dan cuenta que no puede ser “la madre perfecta” y sus sentimientos de desesperación y tristeza entran en espiral hacia la depresión. La morbilidad oculta puede generar problemas graves de depresión en la madre en los próximos 5 años y acarrea frecuentemente problemas en la salud de la madre, el bebe y la familia. Puede causar deterioro en la interacción maternoinfantil y una percepción negativa de la conducta infantil, inseguridad del apego, y retraso en el desarrollo emocional. También puede desembocar en separación y divorcio.

Cuidados tristeza y depresión posparto
Proporcionar y estimular a la cumplimentación de la autoevaluación con escala depresión posparto de Edimburgo. Valoración de síntomas propios Atención a depresión y ansiedad prenatal, antecedentes familiar, estrés, falta de apoyo social y situación socioeconómica desfavorable Ofrecer información durante todo el proceso de la maternidad. Hablar de la tristeza fisiológica y de la depresión posparto en las sesiones prenatales Anticiparse a las situaciones que pudieran generarse Acompañar a la gestante durante la maternidad Intentar gestar redes de apoyo social entorno a las madres. Facilitar la participación de la pareja y familia en el cuidado proporcionando información del problema y herrameintas. Escucha activa y facilitar expresión de sentimientos.

CUIDADOS EN EL PUERPERIO. Domicilio
Debemos asesorar en el inicio de la lactancia o en dificultades de la misma; acompañar a la mujer en el proceso del cambio vivencial que está sintiendo, ayudarla con el bebé, aconsejar a la hora de sobrellevar la adaptación a la nueva vida, revisar físicamente a la mujer (las mamas, el suelo pélvico, el cuerpo en general). Las revisiones posparto: 1ª visita. Primer día posparto. Valorar inicio de lactancia, el sangrado, la involución uterina, depresión posparto y estado general del bebé. Adaptación a la casa. Adaptación familiar. Ayuda familiar o social. Apoyo emocional, facilitar expresión de sentimeintos. 2ª visita. Tercer día posparto. Detección precoz de problemas de lactancia, estado del bebé, revisión perineal superficial. Síntomas depresión posparto. Adaptación general, problemas-soluciones. Apoyo emocional, facilitar expresión de sentimeintos. 3ª visita días posparto. Evolución del peso del bebé. Valoración del sangrado y del estado general materno. Adaptación familliar y social, apoyos. Apoyo emocional, facilitar expresión de sentimeintos. 4ª visita. Tras la cuarentena. Valoración del suelo pélvico. Despedida. De esta forma, la mujer y su bebé son acompañados desde el inicio hasta el final del proceso de embarazo, parto y puerperio. Cuando este acompañamiento es realizado por una misma persona con la que se establece un vínculo emocional, proporciona a las mujeres y sus familias más seguridad en sí mismas, disminuye los miedos y se reducen las complicaciones por exceso de intervencionismo. Ofrecerle además los posibles servicios de la comunidad

COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO
Infección puerperal: Cursa siempre con fiebre. Causa habitual-restos intracavitarios. En estos casos el útero no involuciona bien, lo que es signo de que puede haber algo dentro, que haga surgir una infección Endometritis puerperal. Los síntomas son: fiebre, hemorragia más intensa, loquios malolientes y útero no bien involucionado. Diagnóstico mediante ecografía. El tratamiento es un legrado puerperal evacuador. Se pondrá también un gotero oxitócico para que el útero se contraiga y ayude a la expulsión. Útero miomatoso: Al tocar el abdomen se notan los bultos. Tromboflebitis: Además cursa con edema, calor, rubor en la zona y fiebre. Las mujeres con varices tienen más probabilidades de tromboflebitis. El tratamiento es con antibiótico y reposo. Para evitarlo se recomienda iniciar la deambulación lo antes posible y hacerlo de manera regular. Infección de episiotomía: La herida se enrojece, duele y hay dehiscencia de la herida. Para prevenir hacemos lavados de genitales externos y revisión todos los días. Salpingitis: Es la infección de las trompas, que produce fiebre alta, malestar general, dolor abdominal, palpación dolorosa (es bilateral el dolor). Guardar reposo absoluto. Si no se trata y no se cura, se va a obstruir la vía tubárica, dando complicaciones como supuración de las trompas que cae a peritoneo provocando un abdomen agudo. El tratamiento con antibiótico. Mastitis: Son mamas rojas, duras, calientes y dolorosas. Normalmente se puede mantener la lactancia natural.

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Tema 9: EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Visión general de la mujer completamente desnuda, se observan las mamas, pelvis y abdomen; pesar y tallar (habrá trastornos de peso por exceso y por defecto). Colocada en la mesa ginecológica, se explora el aparato genital de fuera a dentro, todo lo que vemos lo apuntamos. A continuación con un espéculo se explora vagina, y al fondo se ve el cuello, ectocérvix y endocérvix. Estudio del moco cervical: se mira mediante microscopio para saber sus características (opacidad, transparencia…). Sobretodo en mujeres estériles. Citología: Muestra de células de la vagina, ectocérvix y endocérvix. La citología sirve para analizar 3 cosas: Lectura microbiológica (frotis inflamatorio o no por algún microorganismo). Lectura oncológica, células positivas o negativas (es orientativa, para descartar, no podemos decir con seguridad si tiene cáncer o no). Lectura hormonal, para conocer en que periodo se encuentran (infancia, menopausia, día del ciclo).

Métodos diagnósticos Colposcopia:
Toda mujer que mantiene relaciones sexuales se deberá hacer una al año al menos. Sirve para visualizar el cuello de útero (incluido orificio del útero) y también los diferentes epitelios. El colposcopio es un aparato con luz que enfoca al cuello, viéndose a grandes aumentos. Es necesario limpiar la zona de moco para visualizar mejor zonas normales y anormales (zonas de reepitelización). Las reepitelización sugiere lesiones cancerígenas dibujar y fotografiar zona para registrar en HC y hacer biopsia. La transformación atípica del epitelio puede cursar de distintas formas: displasia, cáncer o alteración hormonal. Las lesiones de cuello de útero son de muy lenta evolución. Tacto vaginal: Consiste en introducir dos dedos de la mano derecha para tocar el cuello del utero, y la otra mano en abdomen tocando el cuerpo. Hay que anotar el tamaño del útero, forma (regular/irregular), consistencia (duro/blando) y describir la movilidad del útero (no tiene que doler la movilización). Se palpan también las trompas y los ovarios a través del abdomen. Tacto rectal: Se toca la cara posterior del útero y de los anejos. Histerometría: Sirve para medir el útero. Exploración de mamas: Se palpa las mamas por cuadrantes, el hueco axilar y el hueco clavicular, en busca de adenopatías. Le enseñaremos a la mujer que se explore las mamas siempre después de la regla.

Biopsia: Se realiza con un “sacabocados”. Para la biopsia de endometrio se usan microlegras y se manda a laboratorio (para averiguar infección, neoplasias, hormonas).Se pueden saber las transformaciones del endometrio para averiguar el día del ciclo en el que está la mujer. Ecografía: Hoy en día es muy útil. Se solicita si hay duda o patología. También para saber el tamaño del útero, ovarios (presencia de quistes y sus características…), trompa, medida de las capas de útero (más en menopaúsicas). Si en el tacto vaginal no se detecta nada, no se suele pedir ecografía. Histerosalpingografía (H. S. G.): Se introduce un contraste a través del cuello de útero, que pasará a trompas y se hace una serie de radiografías. Dibuja todo el útero y se ve si tiene alguna alteración (fundamentalmente se ven si las trompas son permeables). Sobre todo en mujeres con esterilidad y tumores. Laparoscopia: Introducir una luz (laparoscopio) dentro del abdomen y examinarlo. Se mete el tubo y se ven estructuras que en las pruebas anteriores no se podía observar. También se utiliza para visualizar ovarios y trompas. Hay focos endometriosos que solo se pueden diagnosticar viéndolos mediante laparoscopia (mirar en mujeres con esterilidad). Laparotomía exploradora: abrir directamente el abdomen y ver lo que pasa ahí. Se pueden ver tumoraciones…

Tema 10: AFECCIONES DE LA VULVA
Son más frecuentes en mujeres menopáusicas y mayores, debido a la disminución de estrógenos, que causa atrofia en los epitelios y prurito. Cuanto más precoz sea la menopausia es conveniente dar un tratamiento con suplencia hormonal, para que sus epitelios no sufran las alteraciones propias de mujeres mayores. CÁNCER DE VULVA: La población de riesgo son las mujeres menopáusicas y mayores, que han tenido craurosis vulvar o vulvitis por herpes genital. Con las visitas ginecológicas se pueden detectar las lesiones precancerosas para actuar antes de que aparezca el cáncer de vulva. Las primeras lesiones son crecimientos irregulares del tejido (faltan parte de los labios) o auténticas úlceras sangrantes. El tejido se rompe al tocarlo. Tienen prurito, secreciones purulentas, sangrado,.... El diagnóstico es la exploración y biopsia (profilaxis). El tratamiento es: Vulvectomía (extirpación total de genitales externos) junto con una linfadenectomía (resección de los ganglios inguinales y abdominales) y una plastia posterior (injertos de piel). Radioterapia y quimioterapia en menores de años porque a estas edades no se tolera. La supervivencia depende de la extensión y de la afectación ganglionar.

Afecciones vulvares CRAUROSIS VULVAR:
Es una lesión en el epitelio de la vulva. A la exploración se ve una lesión en forma de placas blanquecinas que producen prurito. Se diagnostica tras una biopsia y su tratamiento es la extirpación de la zona afecta (es una lesión precancerosa). PRURITOS VULVARES: Debido a alergias, atrofia, enfermedades sistémicas (diabetes), hongos, tracomas,... CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES): Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por el papilomavirus humano. Pueden ser precursoras de cáncer vulvar y de cuello. El tratamiento consiste en quemar las lesiones verrugosas (tratamiento tópico), si no se van, tratamiento con crioterapia o láser. Tratar también a la pareja. HERPES: Es una ETS, causada por el virus del herpes simple tipo 2. Surgen ampollas que duelen y escuecen mucho. El tratamiento es aciclovir (también a la pareja). ECCEMA VULVAR: Por reacciones alérgicas.

La bartolinitis es la inflamación de las glándulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya función es la lubricación vaginal. Es una enfermedad curable y tratable sin mayores impactos para el normal desenvolvimiento sexual de la mujer.

AFECCIONES DE LA VAGINA
VAGINITIS: Síntomas generales son: Prurito, escozor, quemazón... Leucorrea (secreción vaginal anormal). Por Candida Albicans (hongos): Es la más frecuente. La infección por hongos se produce por Relaciones sexuales, por mala higiene o por Tratamiento antibótico que destruye la flora vaginal. Diagnostico (cultivo, citología, visión directa). Su síntoma más característico es una leucorrea anormal: espesa, blanca, en grumos (requesón). El tratamiento es con Nistatina (vía oral + óvulos vaginales; hombre: oral + crema) durante 7 – 8 días. En ocasiones es necesario que el tratamiento se prolongue. Por tricomonas: Es una ETS. Son parásitos flagelados (“Trichomonas vaginalis”), que producen prurito y leucorrea espumosa, gris-amarillenta. Se diagnóstica de igual forma que la vaginitis por hongo (cultivo, citología, visión directa). Tratamiento con Metronidazol (oral para los dos más óvulos para la mujer). Después volver a hacer el cultivo porque son resistentes.

Por herpes genital: Produce lesiones como ampollas pruriginosas. Se diagnóstica mediante un cultivo microbiano y se trata con: Sustancias antivíricas a nivel local y general. Extirpación con láser (lesiones extensas y amplias). Por VPH: Se trasmite sólo por contacto sexual y está directamente relacionado con el cáncer de cuello. El virus se trata pero no se cura. Provoca lesiones verrugosas que pican, con leucorrea inespecífica. Su diagnóstico es por cultivo específico para averiguar que tipo de Herpes es (unos son más cancerígenos que otros). Su tratamiento es local y general (aciclovir). Si la mujer esta embarazada el tratamiento general esta contraindicado. No podemos saber si habrá un brote con el tiempo, aun siendo tratado.

AFECCIONES DEL CUELLO UTERINO
ESTADÍOS PRECANCEROSOS: Para prevenir estos estadíos precancerosos lo mejor es una colposcopia anual (examen de cuello), con la que vamos a diagnosticar: Si se observa epitelio normal: citar para año siguiente. Si hay zona de transformación atípica: realizar una biopsia y esperar los resultados que pueden ser: - No displasia: retirar todo el epitelio transformado posible (aspecto de mosaico) y biopsiarlo - Si displasia: determinar grado I, II, III (leve, moderado, grave) y decirle a la paciente que también habrá que tratar a la pareja. Displasia I, II: Produce alteraciones celulares típicas causadas por el VPH. Este consiste en destruir esas zonas para que no evolucione a cáncer de cuello mediante criogenia (congelación) y si esta muy extendido tratar mediante laser. Las revisiones serán cada 3 – 4 meses, para saber como es la reepitelización (normal o atípica). Displasia III: Es una displasia grave o “carcinoma in situ o estadío 0”, solamente está afectado el epitelio del cuello. Tratamiento para que no haya recidiva (curación 100% porque no ha pasado del epitelio) consiste en una conización (extirpación casi total del cuello y parte del endocérvix). Como consecuencia de la conización se produce una incompetencia cervical, que en la mujer embarazada provoca abortos. Para solucionarlo se realiza un cerclaje. Se da en mujeres jóvenes (edad fértil). La prevención consiste en usar preservativo e ir todos los años a consulta ginecológica para hacer una colposcopia.

CÁNCER DE CUELLO Prevención por la vacuna (hecha para los virus mas oncológicamente positivos) a los 13 años en mujeres (porque se supone que todavía no han tenido relaciones sexuales). Sintomatología escasa e inespecífica, como leucorrea, prurito, pequeños sangrados en el coito,... Se diagnostica mediante biopsia, así conocemos el estadio en el que se encuentra: Estadío I ® afectación del cuello (más allá del epitelio). Estadio II ® cuello + 1/3 superior de la vagina. Estadio III ® afectación hacia los lados del útero, incluso hasta la pared pélvica. Estadio IV ® afectación recto y /o vejiga. El tratamiento depende del estadio en el que se encuentre: A partir del estadío I: Histerectomía total con doble anexectomía (extirpación total de útero y anejos). En estadío II: también extirpar parte de vagina. En estadíos más avanzados: disecar también todos los ganglios abdominales. Radioterapia más quimioterapia. Va a dar metástasis. Es imprescindible el diagnóstico precoz.

AFECCIONES DEL CUERPO DEL ÚTERO
CÁNCER DE ENDOMETRIO: Es frecuente que se produzca en mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas y que además sean obesidad, diabetes e HTA. Estas mujeres comienzan a sangrar (“agua de lavar carne”), lo que es un signo de alarma, así que van a la consulta ginecológica donde se realiza una biopsia de endometrio y en la exploración se observa un útero engrosado, que debe estar atrófico. El diagnóstico consiste en: Micro legrado para estudiar el endometrio, cuando ha habido sintomatología. Si no se diagnostica hiperplasia: tratamiento para que no se instaure el cáncer. Biopsia. Ecografía para medir el grosor del endometrio. Su tratamiento es: Progestágenos Tratamiento quirúrgico consistente en una histerectomía total con doble anexectomía. El anátomo-patólogo dirá si el tumor es muy agresivo o no, y determinará en que estadío está. Si está muy avanzado (estadío III, IV), no se realiza la intervención. El cáncer de útero es radio-resistente (más complicaciones). La supervivencia depende del estadío en que esté, a partir del estadío III habrá metástasis.

TUMORES BENIGNOS MIOMAS Y FIBROMAS
Son crecimientos de consistencia dura, que se producen a partir del tejido muscular del útero (miometrio). Son estrógeno dependientes y suelen aparecer en edad fértil. Se presentan como: - Mioma único. - Útero miomatoso. Sus síntomas son distintos en dependencia de hacia dónde crecen los miomas: Hacia peritoneo: casi asintomáticos (si son pequeños). Hacia endometrio: Hipermenorrea (aumento del flujo vaginal). Menorragia (menstruación anormalmente profusa). Metrorragia (hemorragia uterina sin relación menstrual). Se diagnostican: A través del tacto vaginal Tratamiento: Conservador: si no hay sintomatología alarmante, o no crece. Miomectomía: Conservando el útero si se puede, en mujer fértil con sintomatología. Histerectomía: extirpación del útero, si no quiere tener hijos, o es mayor de 45 – 50 años. Los miomas pueden crecer, calcificarse, necrosarse e infectarse, pero nunca malignizar, pero suponen más posibilidades de aborto e infertilidad.

ALTERACIONES DE TROMPAS
SALPINGITIS = TUBARITIS = ANEXITIS: Infección de las trompas, normalmente es bilateral. Como efecto secundario pueden producir obstrucción de trompas y, por tanto, esterilidad o infertilidad. Se producen a partir de infección de vagina. La mayor parte de las mujeres que la padecen es a causa de la promiscuidad sexual. Síntomas: Dolor brusco en ambas fosas ilíacas. Aumento de la temperatura (fiebre). Dolor a la palpación de anejos. Dolor al movilizar el útero (trompas aumentadas de tamaño). Abdomen agudo (reacción peritoneal que contrae el abdomen Ecografía: trompas engrosadas. Analítica: leucocitosis. Leucorrea en vagina. Tratamiento: Ingreso hasta que los síntomas agudos cesen. Reposo absoluto. Antibiótico por vía endovenosa. Hielo en fosas ilíacas. Anti-térmicos, analgésicos, antiinflamatorios. El tratamiento continuará durante 5 días porque llegan muy despacio a las trompas.

SALPINGITIS CRÓNICA: Cuando una aguda no se trata bien y se cronifica
Síntomas: Igual que la aguda. Metrorragia. Dolores cronificados. Obstrucciones tubáricas: esterilidad. Ecografía: anejos inflamados. Aumento de temperatura. Tratamiento: antibióticos y antiinflamatorios. PIOSALPINGITIS: Se produce cuando la salpingitis crónica no se cura. Se produce una colección purulenta en la trompa que va a caer a peritoneo provicando un abdomen agudo (difícil diferenciar de la apendicitis). Requiere ingreso. Diagnóstico: ecografía. Tratamiento: Reposo. Antibióticos. Quirúrgico para evacuar. La piosalpingitis se da en trompas ya inutilizables. Produce siempre obstrucción: principal causa de esterilidad. Las salpingitis muy continuas, o que se cronifican, son características de mujeres promiscuas que no utilizan medidas de barrera. CÁNCER DE TROMPAS: Secundario a cáncer de ovario, endometrio,... Muy poco frecuente.

AFECCIONES DE LOS OVARIOS
TUMORES BENIGNOS: No se malignizan nunca, son generalmente quistes de ovario. Se dan en cualquier edad (más en jóvenes). Si pasa de 5 cm, lo normal es extirparlo. Son quistes unilaterales: serosos (contenido líquido), mucinosos (moco o gelatina) o hemáticos ("tumoraciones de chocolate"), por la endometriosis. Pueden crecer hasta 15 – 30 cm, conforme crecen dan más síntomas. Síntomas: · Pequeños trastornos menstruales. · Molestias en la fosa donde está el ovario. · Pérdidas hemáticas. Diagnóstico: tacto vaginal y ecografía. Tratamiento: Si da síntomas y crece: cirugía y anatomía patológica, puesto que puede torsionarse por el pedicuro ⇒ necrosis y dolor agudo. Si se rompe: intervención quirúrgica urgente.

OVARIO POLIMICROQUÍSTICO:
Acumulo de folículos que no se han roto porque no ha habido ovulación. A la larga el ovario es inservible porque se sustituye la corteza ovárica por quistes. Se da en mujeres jóvenes con amenorrea. Diagnóstico: ecografía y clínica. Tratamiento: Anovulatorios para dejar al ovario en reposo. Estudio hormonal. Si desea embarazo: retirada de anovulatorios e inducir ovulación. QUISTE DERMOIDE: Quiste de origen embrionario. Células capaces de producir diente, pelos, grasa,.... Diagnóstico: ecografía. Tratamiento: extirpación.

TUMORES MALIGNOS CARCINOMA DE OVARIO
El más habitual es el adenocarcinoma de ovario. Es de difícil diagnóstico precoz (suerte si se coge en un estadío temprano). Es bilateral, con ascitis, crecimientos intratumorales e irregulares. Síntomas: Pocos hasta que no es grave. Pequeñas pérdidas intermenstruales. Pequeños dolores abdominales. Será más frecuente en mujeres menopaúsicas (aunque puede aparecer en cualquier edad). Diagnóstico: tacto vaginal y ecografía. Tratamiento: Laparotomía: pelvis congelada (se ve todo pegado). Quimioterapia, Radioterapia, Citostáticos. Intervención quirúrgica: extirpación de tumores y todo el aparato genital. Mala supervivencia.

Tema 11: LA MAMA Es una glándula bilateral. Tiene volumen
debido a los depósitos de grasa. Una zona céntrica que es la aureola y en medio está el pezón. Se divide en 4 cuadrantes para la exploración o palpación (será diferente antes de la ovulación). Si se abre una mama, se ve la glándula mamaria compuesta por una serie de lobulillos (durante la lactancia la leche se segrega en los ácinos de los lobulillos), y el conjunto de estos forman un lóbulo. Cada lóbulo tiene su conducto galactóforo, todos van a confluir al pezón.

Se debe tener en cuenta que la mama sufre unos cambios a lo largo de la vida. Se desarrolla con la acción de los estrógenos también la progesterona y gestágenos. A través de la mama, nuestro organismo filtra todo. Antes de la regla las mamas se vuelven dolorosas, turgentes, edematosas, se llama mastodinia. Duele porque tienen una serie de terminaciones nerviosas que las hacen muy sensibles a cualquier agresión o acción. Ganglios linfáticos están fundamentalmente en hueco axilar y supraclavicular.

Mastitis Inflamación de una mama lactante
originada por infección, generalmente debida al estafilococo aureus. Se puede dar en cualquier momento del proceso de la lactancia pero es más frecuente entre la 2ª y la 4ª semana de puerperio. Causas: Manipulación de la mama en condiciones poco higiénicas. Leche acumulada dentro del conducto galactóforo. La complicación más grave es un absceso. Factores de riesgo. Grietas e inflamación en los pezones. Un pezón inflamado hace que la madre limite las tomas (favorece el éxtasis y se inhibe también la producción porque no se vacía adecuadamente la mama).

Atención de enfermería.
Prevenir: Lavado de las manos de la madre, higiene adecuada del lactante. Higiene de los profesionales sanitarios. EPS sobre la lactancia, mamar adecuadamente, buena posición del niño al pecho para evitar grietas. Explicar los primeros signos de mastitis. Explicarle que es la ingurgitación mamaria, cuando se produce la subida de la leche, el niño al mamar, el pecho se debe quedar bien. Es importante que desaparezcan las molestias de la ingurgitación después de mamar. No es normal calor y rubor de forma aislada, nódulos. Autoexploración mamaria y ante alguna duda, acudir al sanitario.

Actuación en caso de mastitis.
Utilización de calor en el nódulo y favorecer la circulación. Antibiótico con la recomendación del médico por la lactancia. Plantearse lactancia artificial o no (tema controvertido). Hay quien dice que no hace falta. Se administra un antibiótico que se elimina por la leche y así evita infecciones en el niño. Colocar al niño en posición contraria. En caso de absceso: Evacuación quirúrgica, cavidad abierta con gasas, curando y cicatrizando.

MAMA Fibroadenomas Son tumores benignos que pueden aparecer en cualquier momento de la vida. Más normal en jóvenes. Se caracterizan por: Nódulo regular, duro y redondeado del tamaño que sea. No duele. No adherido a planos profundos ni superficiales. No retrae la piel de la mama. No adenopatías. Diagnóstico: Ecografía. Mamografía. Punción del nódulo y hacer citología. Tratamiento: Extirpación quirúrgica con anestesia local. El problema es que hay veces que son varios y recidivan. Se cree que son estrógeno-dependientes.

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA O ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA
Pequeños bultos duros y zonas quísticas (suelen ir asociados), que afectan toda la mama. A la exploración son mamas muy turgentes. Común en mujeres con mastodinia patológica antes de la regla. Diagnóstico: ecografía y mamografía. Tratamiento: hormonal (anti estrógenos o gestágenos). Hay veces que se desarrolla Más un quiste y se llena de líquido (se saca el líquido y se mete aire para que no se produzcaotra vez líquido). Con lactancia natural mejora mucho esta enfermedad.

CÁNCER DE MAMA Lo padecen entre un 12 – 15% de las mujeres en cualquier momento de su vida. Causa más frecuente de muerte en mujeres de 30 a 35 años. Población de riesgo: Antecedentes familiares de cáncer de mama. Las que no han dado lactancia natural. Diabéticas, hipertensas, obesas. Tener un cáncer unilateral anterior Padecer una mastopatía fibroquística Edad superior a los 40 años Primer embarazo tardío : primípara añosa, con más de 35 años Ser nulípara Haber padecido radiaciones repetidas Menarquia precoz y menopaúsica tardía Administración exógena de estrógenos Otros factores: tabaco, alimentación desequilibrada (dieta rica en grasas, preparadas,...).

La prevención es fundamental y se realiza mediante:
Autoexploración mamaria, hay que realizarla todos los meses, aunque se dice que cuando se detecta un tumor mediante exploración mamaria suele tener muy mal pronóstico Problemas: la ansiedad que provoca y el mal pronóstico en los casos positivos Otros cambios: en la textura o coloración de la piel y en la retracción del pezón Se debe explorar siempre en el mismo periodo del ciclo, siendo recomendado después de la regla, empezando por el mismo lado o sitio siempre, realizándose por cuadrantes: superior, inferior, externos e internos, realizándose con la yema de los dedos, colocando la mano, del lado de la mama explorada, bajo la nuca. Vigilar el pezón y la piel. Exploración clínica, se realiza por parte de un profesional y es recomendado al menos 1 al año Mamografía: es conveniente que a partir de los 45 años y después, cada 3 años de revisión se haga una mamografía de referencia: Prueba de elección para discriminar el cáncer de mama Citología: si una mujer no lactante tiene salida de líquido por el pezón, sea de las características que sea, se debe hacer una citología de ese líquido, al igual de cualquier bulto o contenido tumoral que se pueda extraer. Biopsia: en caso de que no lo deje claro las pruebas anteriores se realiza esta

Al explorar la mama se pueden detectar bultomas, pero
las calcificaciones se detectan en la mamografía, no con la exploración clínica. Pueden ser benignas o cancerosas. Signos de malignidad del bultoma: Irregular. Adherido a planos profundos o superficiales. Retracción de la piel. Ganglios inflamados. Cuando se detecta se debe realizar ,mamografía y biopsia .

Tratamiento Cáncer de mama
Cirugía: extirpar el bultoma siempre pudiendo ser: Mastectomía (extirpación total de la mama). Cuadrantectomía (extirpación del cuadrante afectado junto con los ganglios axilares). Tras cirugía: radioterapia y quimioterapia, depende del estadio. El pronóstico depende de: Tamaño del tumor (mayor de 2 cm malo). Para ganglios positivos peor pronóstico que si son negativos. Metástasis. El tumor es siempre más agresivo cuanto más joven sea la mujer.

Tema 12: Planificación familiar
La planificación familiar la podemos definir como “la manera de evitar que la actividad sexual tenga como consecuencia la reproducción”. Por ello, y desde que los seres humanos se relacionan en sociedades, dentro de las familias, se han establecido métodos para controlar la natalidad: S XVI ac Papiro de Hebers. Método barrera con tapón de goma arábiga que producía ac láctico-espermizida. S IV ac Hipócrates Precursor del DIU. Descubrió efecto de tener objeto extraño en útero con hilo de seda, luego AG y actualmente Cu. S II ac Fórmulas anticonceptivas y primitivos preservativos que evolucionaran a lo largo de la historia de caucho. Y además todos los métodos naturales usados derivados de la experiencia humana.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
EVOLUCIÓN SOCIAL DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR s.XIX. Malthus relaciona la planificación familiar con la necesidad de adaptar la población mundial o de un país en función de sus recursos naturales y de producción de bienes El concepto de planificación familiar moderno está basado en la declaración de los derechos humanos de 1948 donde se describen los objetivos que se persiguen: Respeto a las personas para que decidan el nº y momento de tener los hijos, para que todos los niños sean deseables. Regulación del crecimiento demográfico mundial. Mejora de la salud en las comunidades. Recomendando: No embarazo antes de los 18 años Intervalo de 2 años entre gestación No embarazo después de los 35 No más de 4 gestaciones por mujer Posibilitar la esterilidad después de tener el nº de hijos deseados Incluye la anticoncepción, I.V.E., tratamiento esterilidad, infertilidad Las parejas suelen realizar planificación familiar para identificar y corregir las causas de esterilidad, regular el nº de hijos (contribuye la planificación familiar a la salud psicológica o equilibrio)

Elección de la maternidad
En 1974 en la Conferencia Mundial sobre Población de Bucarest primera vez en que se pone de manifiesto el papel imprescindible y decisorio de la mujer en la planificación familiar. La mujer debe elegir cuantos hijos quiere y cuando quiere tenerlos. Aunque la maternidad debe ser algo plenamente consciente siempre está influenciada por otros factores (sociales, culturales, laborales…) La enfermera debe saber responsabilizar, de una forma aséptica, sobre la vida sexual y reproducción, siendo facilitadora de los servicios sanitarios de contracepción, I.V.E., embarazo, prevención del riesgo reproductivo... Debe proporcionar especial atención a los grupos de riesgo como son la adolescente, nivel socioeconómico desfavorable, mayores, grandes multíparas…

HISTORIA NACIONAL MODERNA SOBRE LA PLANIFICACIÓN FAMLIAR
Despenalización de aborto durante Segunda República. Aborto libre durante las primeras 12 semanas. Prohibición de anticonceptivos durante la etapa franquista. 1977: Hospital general de Valencia , se implanta primer curso de planificación familiar en España y dirigido a todo el personal sanitario. 1978: Rd Ley que regula el establecimiento de servicios de orientación familiar y autoriza la venta, uso e información de anticonceptivos 1983fue derogada la pena por esterilización La natalidad en España ha seguido una curva descendente desde Ley 1985 despenaliza tres supuestos sobre aborto. Riesgo grave para la salud física o psíquica de la madre. Malformaciones graves del feto y en caso de violación. Ley 2010 Ley de plazos. Objetivo garantizar derechos sobre salud sexual y reproductiva establecidos por la OMS.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:
MÉTODOS HORMONALES: Son hormonas de estrógenos y gestágenos. Se toman por vía oral o inyectables (cristales que se colocan en la piel y van liberando poco a poco las hormonas). El problema con los inyectables es que no siempre se obtiene las concentraciones de hormonas que se necesitan; pueden producir sagrado. Su pauta consiste en tomarlos el 1º día de la regla, entonces la hipófisis no produce estrógenos, porque ya hay, y el folículo no madura y no hay ovulación. Se producen ciclos anovulatorios, el ovario está en reposo. Se continua su toma durante 3 semanas y a la 4ª se descansa (se produce la menstruación). Los anovulatorios se pueden tomar durante años, sin descansar. Contraindicaciones: en mujeres con patología hepática, cardíaca, flebitis, hemorragias cerebrales, hipertensión renal, diabética, embolias, HTA, cáncer… Ventajas: hay estudios que demuestran disminución del riesgo de cáncer de cuello, de endometrio, de ovario; disminución de hemorragias anormales, de anemia ferropénica...

Efectos secundarios: No tienen efectos secundarios importantes. Son hormonas naturales, como las del organismo. Hay tratamiento que solo se toman gestágenos, estrógenos o ambos a la vez. Hay un tratamiento para cada mujer, dependiendo de si es obesa, tienes acné, pelo graso, hirsutismo… Cuando se empieza el tratamiento se comienza con dosis bajas, se produce un pequeño sangrado, solo durante los primeros meses. Los anticonceptivos no tienen porqué engordar, no producen cáncer, no aumenta la TA, aunque a veces se producen cefaleas e irritabilidad como al final del ciclo, para ello se dan suplementos de vitamina B. La mujer que toma anticonceptivos, que fuma mucho, > de 35 años, etc... Tiene más probabilidad de tener infartos, ACV… A partir de los 35 años hay más posibilidad de que aparezcan estas patologías y se puede cambiar al DIU. Tener en cuenta que si se producen vómitos, no se absorbe, por lo que hay que tomar otra pastilla. También se utilizan para regular los ciclos en trastornos menstruales, en mujeres con quistes ováricos (se quiere dejar los óvulos en reposo porque en cada ovulación se forma un quiste), para disminuir el sangrado menstrual y el dolor, en mujeres cercanas a la menopausia...

IMPLANTE HORMOMAL El implante hormonal es un anticonceptivo de larga duración (3 años). Alternativa a la esterilización definitiva. Puede ser utilizado en mujeres que no toleran estrógenos. Sólo contiene progestágenos Tiene una eficacia del 99%. Es una varilla flexible. Discreto, cómodo y fácil de usar. También es eficaz en caso de vómitos o diarreas. Al contrario que con la píldora, con el IMPLANTE no hace falta tomar precauciones extras en caso de vómitos o diarreas. Puede ser utilizado durante la lactancia. No afecta a la cantidad ni a la calidad de la leche materna. No tiene efecto sobre el crecimiento del lactante Recomendado también en mujeres que aún no hayan tenido un hijo Rápida recuperación de la fertilidad tras la retirada del implante No interfiere en la espontaneidad de las relaciones sexuales

PÍLDORA SIN ESTRÓGENOS
Adecuada en mujeres que no pueden o no quieren tomar estrógenos, Recomendada por la OMS en mujeres hipertensas, con problemas de tabaquismo a partir de los 35 años, mujeres con migrañas con aura a cualquier edad o sin aura a partir de los 35 años, en periodo de lactancia (entre las 6 semanas y los 6 meses después del parto) y en mujeres obesas. Eficacia del 99% Puede ser utilizado durante la lactancia. No afecta a la cantidad ni a la calidad de la leche materna. No tiene efecto sobre el crecimiento del lactante. PARCHE HORMONAL A través de la piel libera un flujo continuo de hormonas idénticas a las de la píldora anticonceptiva combinada, progestágeno y estrógeno. No interfiere en las relaciones sexuales Eficacia del 99%. También eficaz ante vómitos y diarreas. Menor riesgo de olvidos que la píldora. INYECCIÓN ANTICONCEPTIVA Inyección mensual o trimestral de hormonas de acción prolongada que impiden la ovulación.

PRESERVATIVO: Una funda delgada de látex En general, el preservativo está recubierto con una sustancia lubricante para facilitar tanto su colocación sobre el pene como la penetración. Es muy importante colocarlo correctamente, ya que los fallos suelen ser debidos a una mala colocación o retirada, más que a la rotura del preservativo. Más que como método anticonceptivo se usa para prevenir enfermedades de transmisión sexual. El preservativo tiene fallos de un 10-12%. Fiabilidad del 88-96%. La eficacia siempre aumenta si se combina con espermicidas

MÉTODO OGINO O CALENDARIO
Para una mujer cuyo ciclo menstrual se extiende entre 25 y 32 días, se estima que es infértil los primeros 7 días de su ciclo ( = 7), es fértil entre los días 8 y 20, y vuelve a ser infértil el día 21 ( = 21). Cuando se trata de evitar el embarazo, usándose perfectamente, este método tiene un nivel de efectividad de en torno al 80% Limita la realización del acto sexual a la parte del ciclo menstrual femenino durante la cual el riesgo de concebir es menor. Comporta la abstinencia sexual durante unos 10 días en cada ciclo. MÉTODO COITUS INTERRUPTUS No es propiamente un método anticonceptivo. Consiste en que el varón retira el pene de la vagina antes de eyacular. Es poco seguro porque previo a la eyaculación puede existir salida de espermatozoides.

MÉTODO DE LA TEMPERATURA BASAL basado en las alteraciones de la temperatura en el cuerpo de la mujer a lo largo del ciclo menstrual. Ventajas: - Es un método natural que no requiere uso de hormonas ni otros dispositivos. - En una mujer de ciclo menstrual regular y con una lectura y valoración correcta de la temperatura, se consiguen tasas de fiabilidad relativamente altas (de 91 a 96%). Inconvenientes: - Poco útil para mujeres con ciclos irregulares. Requiere de férrea disciplina en la medición de la temperatura.

ANILLO VAGINAL Uno al mes. Proporciona niveles hormonales bajos y constantes durante todo el mes. Eficacia 99% Cómodo, discreto y fácil de usar Es un anillo de plástico flexible, suave y transparente de 5 cm de diámetro Disminuye la probabilidad de olvidos DIAFRAGMA Capuchón de caucho flexible y forma circular que cubre el cuello del útero impidiendo el paso de los espermatozoides. Siempre se debecombinar su uso con espermicidas. Repetir uso de espermicida en cada coito Índice de fallo de 6% Colocación de 2-6h antes de coito y durante 6 después. No más de 24h

DIU El mecanismo del DIU actúa: Como cuerpo extraño dentro del útero Incapacita a los espermatozoides Porque el medio no es adecuado Efecto antiproliferativo Y espesamiento del moco cervical. Falla en un 1 – 1.5%. Contraindicaciones: en tumores uterinos, malformaciones uterinas, se puede perder en grandes multíparas. Se realiza una revisión anual. Se hace ecografía para ver si está en su posición. Es un método que se utiliza mucho, es eficaz, y cómodo, porque se cambia cada 5 años. El DIU no aumenta el número de infecciones vaginales ni uterinas. Si se da lactancia natural no se deben dar anticonceptivos orales (pasan la placenta), se utiliza el DIU o preservativos. Si se trata de una mujer que suele tener relaciones con varias personas se utilizan anticonceptivos hormonales y preservativos.

ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
LIGADURA DE TROMPAS La esterilización debe ser la última elección en anticoncepción una vez informada la paciente y discutidas las diferentes opciones reversibles que se podrían usar en ella Ligadura de trompas (irreversibles). Se aconseja cuando hay algún problema, como en una mujer que ha tenido 3 cesáreas. La efectividad reportada es mayor del 99.5% En algunas pacientes se presentan trastornos menstruales manifestados por irregularidad menstrual, sangrados fuera de ciclo y sangrado mas abundante Ventajas: Involuntario, no requiere la atención de la usuaria, no hay olvidos Procedimiento único, irreversible, cómodo, económico a largo plazo Sin hormonas ni sus efectos secundarios Método de elección en pacientes con contraindicación de embarazo, cirugía y uso de hormonas Inconvenientes: Índice de arrepentimiento del 10% y el 1% pide la reversión. Irreversible. Posibilidad elevada de embarazo ectópico en caso de reversión.

VASECTOMÍA Sección y ligadura de los conductos deferentes. Como consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Es un método de control natal que, aunque puede ser reversible en algunos casos, generalmente es permanente. Recientemente se ha desarrollado la técnica de Vasectomía Sin Bisturí Complicaciones: Síndrome post vasectomía. Un estudio manifiesta que un 33% presenta dolor testicular leve pero crónico, un 15% dolor más intenso y 4% dolor severo. La reversión de la vasectomía tiene actualmente tasas muy altas de seguridad y efectividad. La tasa de fallos como anticonceptivo no supera el 0.5 por ciento no afecta la erección ni la libido

Seminario debate Aborto. Objeción de conciencia?
% de abortos practicados en clinicas privadas frente a publicas España Cebria_RGDCDEE2011_Objecion-conciencia-1.pdf

CLIMATERIO El climaterio (de 45 a 65 años) es el período de la vida de la mujer en el que desaparece la función reproductiva y ocurren grandes modificaciones de la secreción de hormonas sexuales, así como también tiene implicaciones a nivel social, cultural y psicológico. La menopausia es un signo del climaterio, y es la desaparición de la menstruación la cual ocurre entre los 47 y 55 años. No suele ser un fenómeno brusco. Para determinar la menopausia es necesario que la mujer haya estado un período mínimo de 1 año sin menstruación. Tres fases: 1. Premenopausia: acortamiento de la longitud del ciclo a expensas de la fase folicular. Aumento de FSH sobre todo, raramente síntomas climatéricos. 2. Perimenopausia: desarreglos menstruales progresivos con baches amenorreicos. Fallo ovárico, gonadotropinas elevadas y estrógenos por debajo de los valores normales. Síntomas climatéricos frecuentes. 3. Posmenopausia: el ovario no queda totalmente inactivo, pero cesa su función endocrina folicular. Su secreción es insuficiente. No hay menstruación.

CAMBIOS ENDOCRINOS Descienden los niveles de estrógenos y progesterona, y aumentan los niveles de gonadotropinas. Al principio son fallos esporádicos y después más frecuentes. El ovario envejece pero la hipófisis no, y continúa enviando estímulos al ovario para que madure sus folículos. Al no tener respuesta (por no haber folículos) se produce una elevación de gonadotropinas. FACTORES SOCIOECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN LOS SÍNTOMAS 1. Simbolismo cultural de la menstruación: consecuencias de su desaparición. 2. Consideración social de la mujer estéril. 3. Consideración social del envejecimiento. 4. Actitudes de la pareja, especialmente en el área sexual. 5. Grado de necesidad económica. 6. Cambios en el papel sociofamiliar (síndrome de nido vacío), y disponibilidad de alternativas. 7. Disponibilidad de servicios de salud específicos.

CAMBIOS LOCALES En la clínica de esta etapa influye, además de la disminución de estrógenos, la predisposición de la mujer a tener síntomas y la aceptación psicológica de la menopausia. 1. Ovario disminuye su tamaño, superficie rugosa y desaparecen los folículos. 2. En la vagina se adelgaza el epitelio, disminuye la grasa, desaparecen los fondos de saco vaginales y disminuye la secreción. Dolor coital. 3. El útero disminuye su tamaño y el endometrio se adelgaza. Disminuye la turgencia muscular uterina. 4. Se relajan los medios de suspensión del aparato genital. Ligamentos laxos, baja el esfínter urinario e incontinencia.

CAMBIOS GENERALES 1. Síndrome vasomotor; inestabilidad vasomotora, a la que se debe la sensación de calor (sofocos), s eguida de sudoración y enrojecimiento; provocada por desequilibrio entre SN e hipófisis causado por estrógenos. 2. Síndrome psiconeurobiológico: inestabilidad psíquica o emocional con irritabilidad, depresión, ansiedad, melancolía, insomnio y cambios de carácter. 3. Síntomas psicosomáticos generales: Gama variada, como vértigos, dolores musculares o articulares, cefaleas, palpitaciones y molestias viscerales diversas. 4. Síntomas cutáneos mucosos: el déficit estrogénico produce alteraciones del tejido conjuntivo de la piel y mucosas: atrofia cutáneomucosa. 5. Osteoporosis; los huesos pierden volumen y densidad y se favorecen las fracturas, etc., incluso podría haber problemas respiratorios por disminución de volumen de la caja torácica. 6. Aumento del riesgo cardiovascular: infartos de miocardio, lesiones vasculares, arterioesclerosis, etc. Los estrógenos favorecen la producción de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y mantiene a niveles normales las de baja densidad (LDL). 7. Riesgo sexual y reproductivo. Disminución del interés y frecuencia de las relaciones. Posibilidad de embarazo 8. Riesgo oncológico. Incidencia en aumento (mama, endometrio, cérvix, ovario).

Cuidados Ante sofocos: Utilizar ropa de algodón, temperatura ambiental
adecuada, abanico, ingesta bebidas frescas. Ejercicio moderado habitual. Natación, paseos, gimnasia, bicicleta, pilates. Educación dietética: Alimentación equilibrada con limitación de grasas y azucares. Aumento de alimentos ricos en Ca. Rica en fibra Actividades de educación sexual. Ejercicios de Kegel Terapia hormonal sustitutiva. Incluir a la pareja en las sesiones educativas o de relación terapéutica. El grupo como generador de estrategias protectoras entre iguales como la escucha activa, favorecer expresión de sentimientos, sensación de pertenencia de sentirse comprendida. Medidas de diagnóstico precoz del cáncer (mama, endometrio, cérvix, ovario). Vigilancia periódica de los indicadores bioquímicos, sobre todo del metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono; determinación de colesterol y sus fracciones y de la glicemia basal o con sobrecarga. Vigilancia de parámetros clínicos relacionados con el sistema cardiovascular, como la tensión arterial y el peso. Intervenciones de apoyo psicológico dirigidas a reforzar la autoestima y la asertividad. Éstas pueden realizarse a nivel individual o a nivel colectivo; en este segundo caso, la dinámica de grupo introduce un factor de influencia positiva.

Maltrato. Violencia contra la mujer

Seminarios Debate Los claroscuros de la maternidad. 56.23 min
Propuestas del MSC

Conflictos éticos Vientres de alquiler
Planificación familiar. Maternidad después de los 35. FIV. Gemelares. Embriones Vacuna virus papiloma humano. Controversia vacunas ? Donación células cordón. Oferta pública vs oferta privada

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