Bisfosfonatos. Año 2003 Año 2009 Bisfosfonatos ¿Los bisfosfonatos aumentan o disminuyen la fractura de cadera? A corto plazo.

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1 Bisfosfonatos

2 Año 2003

3 Año 2009 Bisfosfonatos

4 ¿Los bisfosfonatos aumentan o disminuyen la fractura de cadera? A corto plazo.

5 Bisfosfonatos Ibandronato. No ha demostrado en ningún ensayo una disminución de las fracturas de cadera y las agencias reguladoras. No tiene la indicación

6 Bisfosfonatos A corto plazo. La eficacia a corto plazo, menos de tres años, no es consistente. El tamaño del efecto, si existe, es pequeño, en torno al 1% con un NNT a tres años de 100. En el mejor de los casos.

7 Bisfosfonatos “ es preocupante la posible pérdida de eficacia de los bisfosfonatos con el uso a largo plazo (3-5 años) debido a la alteración de la estructura ósea u otros cambios ” Datos a largo plazo (más de 3 años) Committee for medicinal products for human use (CHMP). Guideline on the evaluation of medicinal products in the treatment of primary osteoporosis. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/55295enfin.pdfhttp://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/55295enfin.pdf ¿Son importantes los datos, son necesarios?

8 Estudio FLEX (JAMA 27/12/2006) Estudio FLEX (JAMA 27/12/2006) Ensayo FIT (5 años) alendronato placebo alendronato placebo Ensayo FLEX (5 años) ?????????? Bisfosfonatos A largo plazo. Hay un solo ensayo que ha evaluado la eficacia de los bisfosfonatos a largo plazo. Black DM, et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial JAMA. 2006;296:2927-2938.

9 Bisfosfonatos A largo plazo. These results suggest that for many women, discontinuation of alendronate for up to 5 years does not appear to significantly increase fracture risk. No se encontraron diferencias entre el grupo tratado con alendronato durante 10 años y el grupo que dejo de tomarlo tras 5 años.

10 Bisfosfonatos A largo plazo. ¿disponemos de otros datos a largo plazo de la seguridad/eficacia de los bisfosfonatos? Seguridad: Incremento de la osteonecrosis de mandíbula. Incidencia 1 caso por 1000 pacientes en tratamiento. Puesto que el riesgo de ONM está relacionado con la dosis acumulada, la incidencia puede ser mayor en un futuro al aumentar la población con osteoporosis y con exposiciones prolongadas a bisfosfonatos.

11 Bisfosfonatos A largo plazo. Seguridad: Dolor asociado al uso de bisfosfonatos. Fracturas de cadera atípicas

12 Bisfosfonatos A largo plazo. Seguridad: Otros riesgos.

13 Bisfosfonatos A largo plazo. ¿Cómo podemos obtener más información sobre el beneficio / riesgo? Estudios observacionales realizados en bases de datos informatizadas. Tienen un mayor riesgo de sesgos que los ECA Nos pueden dar una idea de cual es la eficacia en la práctica clínica habitual de los fármacos. Es fundamental ajustar correctamente por los posibles factores de confusión. Las Bases de datos sanitarias automatizadas constituyen el mejor entorno para la realización estudios epidemiológicos en farmacovigilancia.

14 Proyecto Efectos de los bisfosfonatos en la incidencia de fracturas de cadera y atípicas

15 Bisfosfonatos BIFAP ( Diciembre de 2008) Médicos Colaboradores: 1236 (1029 médicos generales + 207 pediatras) Pacientes con información: 2.390.376 Personas*año de seguimiento: 8.162.889 Registros de problemas de salud: 33.046.590 Registros de medicación : 126.091.704 Vacunaciones: 4.900.345 Datos generales: 169.478.562 13 CC.AA. Aragón, Asturias, Baleares*, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha*, Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana*, La Rioja, Murcia, Navarra, Madrid

16 Proyecto Hipótesis: los bisfosfonatos podrían aumentar la incidencia de fracturas de cadera y atípicas Diseño: Dos estudios de casos y controles anidados en una cohorte Casos: mujeres > 65 a con fractura de cadera o atípicas entre 2005-2008 Controles: apareados por sexo, edad año a año y por año del caso incidente Factor de exposición: bisfosfonatos orales

17 Procedimiento 3.181 Casos preseleccionados 2.069 fractura cadera 45 fracturas atípicas 1.067 no casos 1.148 sin especificar 258 cuello fémur 6 cabeza fémur 434 per/inter trocantérea 181 subcapital 42 otras 31 subtrocánter 14 diáfisis 718 no casos 123 casos dudosos (información insuficiente) 226 casos probables (161 fémur sin localización)

18 Procedimiento 2.009 fractura cadera 44 fracturas atípicas 1.113 sin especificar 251 cuello fémur 6 cabeza fémur 423 per/inter trocantérea 176 subcapital 40 otras 30 subtrocánter 14 diáfisis Casos definitivos tras seleccionar 5 controles apareados por caso Pérdida del 2,2%Pérdida del 2,8%

19 Bisfosfonatos ¿Son consistentes estos datos? JAMA. 2011;305(8):783-789 Osteoporos Int (2009) 20:1353–1362

20 Bisfosfonatos ¿Son consistentes estos datos? (J Clin Endocrinol Metab 2010 Dec;95(12):5258-65. Epub 2010 Sep 15 ) Como variable secundaria comparaban la incidencia de fracturas de cadera no atípicas entre los usuarios de menos de 6 meses de bisfosfonatos y los usuarios a largo plazo. OR (0.76; 95% confidence interval, 0.63-0.93).

21 Bisfosfonatos ¿Qué está pasando con las fracturas de cadera en España? No estamos siendo capaces de disminuir la incidencia de fracturas de cadera.

22 Bisfosfonatos Conclusiones. El efecto a corto plazo, menos de tres años, de los bisfosfonatos no es consistente, de existir, es de un tamaño muy pequeño, con muy dudosa significación clínica. En los estudios observacionales no se ha observado un claro efecto beneficioso en la disminución de las fracturas de cadera totales y sí un incremento de las facturas atípicas. En el único ensayo a largo plazo 10 años de tratamiento con alendronato no fue mejor que 5 años en la disminución de las fracturas clínicas totales ni en las de cadera (OR=1,05)

23 Bisfosfonatos Esta ausencia de datos en relación al cociente beneficio riesgo de estos fármacos a largo plazo es especialmente preocupante en la prevención primaria. El tratamiento con bisfosfonatos se ha asociado a numerosos efectos adversos, alguno de ellos muy graves y cuya incidencia aumenta con la duración del tratamiento. Conclusiones.