PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN ENFERMERA Y DE EpS EN LOS TRASTOSNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez UNIVERSIDAD DE CÁDIZ.

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1 PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN ENFERMERA Y DE EpS EN LOS TRASTOSNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez UNIVERSIDAD DE CÁDIZ

2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 3. HISTORIA CLÍNICA 3. HISTORIA CLÍNICA 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 5. COMPLICACIONES 5. COMPLICACIONES 6. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN 6. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN MÉDICO/ENFERMERO MÉDICO/ENFERMERO 7. EpS 7. EpS

3 1INTRODUCCIÓN

4 INTRODUCCIÓN  La Anorexia (AN) y la Bulimia (BN) son los más importantes TTCA. Afectan sobre todo a adolescentes y jóvenes (mayoría mujeres: 95%).  La 1º descripción (1.689): Dr. Richard Morton  En 1.783 el Dr. Charles Lessegue en Francia y Richard Gull (Inglaterra) describen el cuadro con igual precisión (Inglaterra) describen el cuadro con igual precisión  En 1.962 Hildre Bruch le añade a los síntomas el trastorno de la imagen corporal: “DISMORFOFOBIA”. trastorno de la imagen corporal: “DISMORFOFOBIA”.  El abordaje de los TTCA constituye un reto para las Ciencias de la Salud y, en especial, para los profesionales Ciencias de la Salud y, en especial, para los profesionales de la Enfermería de la Enfermería

5 POBLACIÓN DE RIESGO MUJERES DE 13 A 15 AÑOS MUJERES DE 13 A 15 AÑOS ADOLESCENTES CON PROBLEMAS EN EL SENO FAMILIAR ADOLESCENTES CON PROBLEMAS EN EL SENO FAMILIAR HERMANOS DE PACIENTES ANORÉXICAS HERMANOS DE PACIENTES ANORÉXICAS AQUELLOS QUE PRESENTAN CIERTO GRADO DE OBESIDAD DURANTE LA INFANCIA O ADOLESCENCIA AQUELLOS QUE PRESENTAN CIERTO GRADO DE OBESIDAD DURANTE LA INFANCIA O ADOLESCENCIA LOS GIMNASTAS, ATLETAS, BAILARINES Y MODELOS. LOS GIMNASTAS, ATLETAS, BAILARINES Y MODELOS.

6 FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS FALTA DE AUTOESTIMA FALTA DE AUTOESTIMA INSEGURIDADINSEGURIDAD VISIÓN NEGATIVA DE LA VIDAVISIÓN NEGATIVA DE LA VIDA MANTIENEN UNA POBRE RELACIÓN SOCIALMANTIENEN UNA POBRE RELACIÓN SOCIALSOCIOCULTURALES LA DELGADEZ ES ALGO VALORADO Y DESEABLE LA DELGADEZ ES ALGO VALORADO Y DESEABLE PRESIÓN CULTURAL/PUBLICITARIA PRESIÓN CULTURAL/PUBLICITARIA

7 ¿CUÁNDO PODEMOS DECIR QUE UNA PERSONA ES ANORÉXICA? INICIO ANTES DE LOS 25 AÑOS INICIO ANTES DE LOS 25 AÑOS PÉRDIDA AL MENOS DE UN 25% DEL PESO ORIGINALPÉRDIDA AL MENOS DE UN 25% DEL PESO ORIGINAL ACTITUD DISTORSIONADA ANTE LA ALIMENTACIÓN Y EL PESOACTITUD DISTORSIONADA ANTE LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO AUSENCIA DE PATOLOGÍA QUE JUSTIFIQUE LA PÉRDIDA DE PESOAUSENCIA DE PATOLOGÍA QUE JUSTIFIQUE LA PÉRDIDA DE PESO AMENORREAAMENORREA LANUGOLANUGO BRADICARDIABRADICARDIA PERÍODOS DE HIPERACTIVIDADPERÍODOS DE HIPERACTIVIDAD EPISODIOS DE BULIMIAEPISODIOS DE BULIMIA VÓMITOSVÓMITOS

8 2VALORACIÓNDEENFERMERÍA

9 VALORACIÓN (I) a)Signos y síntomas - Trastornos menstruales - Restricciones alimentarias y alimentos evitados - Existencia de atracones - Vómitos autoinducidos o espontáneos y uso de laxantes, diuréticos, fármacos para adelgazar diuréticos, fármacos para adelgazar - Dismorfofobia - Dismorfofobia - Conducta ritualista o compulsiva hacia la comida - Conducta ritualista o compulsiva hacia la comida - Hª familiar de obesidad, TTCA, actitud de la familia - Hª familiar de obesidad, TTCA, actitud de la familia

10 VALORACIÓN (II) b)Antecedentes psicopatológicos - Estados depresivos o ansiosos asociados - Ideas de suicidio - Abusos de sustancias - Trastornos de personalidad - Esconder comidas de forma obsesiva - Historia conflictiva de desarrollo sexual

11 VALORACIÓN (Y III) C)Valoración de la situación orgánica - Examen físico Peso, talla, piel, pulso y tensión arterial Evidencia de abusos laxantes y/o diuréticos Exámen dental (vómitos) Evidencia de desarrollo sexual - Pruebas de laboratorio - Pruebas de laboratorio Rutina (perfil nutricional) Rutina (perfil nutricional)

12 3 HISTORIA CLÍNICA

13 MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (I) Datos generales Datos generales - Edad, procedencia, residencia actual, estado civil, número y lugar en la familia, profesión y lugar en la familia, profesión Historia de la enfermedad Historia de la enfermedad - Factor desencadenante o precipitante Algún acontecimiento vital especial Comentarios acerca de su gordura Imitación de sus amigas

14 MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (II) Historia de la enfermedad (cont.) Historia de la enfermedad (cont.) - Inicio de la enfermedad con una dieta - Inicio de la enfermedad con una dieta hipocalórica hipocalórica Preocupación cada vez mayor por las dietas Preocupación cada vez mayor por las dietas - Alegría ante la pérdida de peso - Alegría ante la pérdida de peso Restricción cada vez más severa Mayor preocupación por el peso Miedo y angustia ante la posibilidad de aumentar algunos gramos de peso

15 MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (III) Historia de la enfermedad (cont.) Historia de la enfermedad (cont.) - Cambios de carácter Mal humor IrritabilidadHiperactividad - Uso de laxantes Diuréticos Trampas con el peso

16 MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (IV) Historia de la enfermedad (cont.) Historia de la enfermedad (cont.) - Cambios Cognitivos Cuando comía HC estaba gorda por lo tanto debo evitarlos Si aumento de KG de peso no lo podré resistir Cuando como, todo el mundo me mira Si como dulces se convertirán en seguida en grasa en mi estómago - Alteración de la imagen corporal - Alteración de la imagen corporal Cartucheras, nalgas, cara Cartucheras, nalgas, cara

17 MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON BN (V) Historia de la enfermedad Historia de la enfermedad a) Factor desencadenante o precipitante: - Dieta restrictiva - Factores socioculturales b) Antecedentes de Anorexia Nerviosa b) Antecedentes de Anorexia Nerviosa c) Aspectos nucleares: c) Aspectos nucleares: - Pérdida de control de la conducta - Pérdida de control de la conducta - Episodios bulímicos (como son, Tipo de alimento - Episodios bulímicos (como son, Tipo de alimento que ingieren, ingesta abusiva) que ingieren, ingesta abusiva) - Sentimientos previos, durante y tras el atracón - Sentimientos previos, durante y tras el atracón - Mecanismos compensatorios (vómitos, laxantes) - Mecanismos compensatorios (vómitos, laxantes)

18 MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VI) Objetivos Objetivos - Detallar y unificar los datos relacionados con los aspectos nutricionales del paciente aspectos nutricionales del paciente - Valorar el estado nutricional actual. - Calcular las necesidades del paciente - Conocer sus hábitos y costumbres dietéticas - Decidir el tipo alimentación más adecuado

19 MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VII) Contenido Contenido - Establecer si: Ha habido una pérdida de peso importante El peso se mantiene estable La pérdida de peso ha sido necesaria por exceso de La pérdida de peso ha sido necesaria por exceso de peso previo - A qué se asocia el cambio de peso corporal: Comentarios sobre su aspecto Imitación de alguna amiga

20 MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VIII) Hábitos alimentarios Hábitos alimentarios - Tipos de alimentos (se elabora un cuestionario): Cuestionario de consumo en 24 horas Cuestionario de consumo o frecuencia de alimentos en una semana en una semana Listado de alimentos para seleccionar entre los que componen la dieta habitual - Este cuestionario nos aportará: - Este cuestionario nos aportará: Alimentos que componen su dieta Alimentos que componen su dieta Alimentos que nunca u ocasionalmente forman parte de su Alimentos que nunca u ocasionalmente forman parte de su dieta dieta Cantidades (raciones tamaño) Cantidades (raciones tamaño)

21 MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (y IX) Hábitos alimentarios (cont.) Hábitos alimentarios (cont.) - Conducta alimentaria: Número de tomas Regularidad o irregularidad de las mismas - Situaciones en las que come: - Situaciones en las que come: Sólo cuando siente hambre Sólo cuando siente hambre Cuando no hay nadie presente Cuando no hay nadie presente Sólo cuando hay alguien Sólo cuando hay alguien Trocea los alimentos Trocea los alimentos Come despacio Come despacio Esconde o tira la comida Esconde o tira la comida Le gusta cocinar para los demás Le gusta cocinar para los demás

22 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

23 PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (I) 1) Pérdida significativa de peso (IMC < de 16) 2) Las enfermas prepúberes no ganan el peso propio de su edad 3) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: - Evitación de consumo de alimentos que engordan - Evitación de consumo de alimentos que engordan - Vómitos autoprovocados - Vómitos autoprovocados - Purgas intestinales autoprovocadas - Purgas intestinales autoprovocadas - Excesivo ejercicio - Excesivo ejercicio - Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos - Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos

24 PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (II) 4) Distorsión de la imagen corporal 5) Afectación del eje hipotálamo-hipofisiario (amenorrea, disminución de la libido y de la potencia sexual) disminución de la libido y de la potencia sexual) 6) Si el inicio es anterior a la pubertad cesa el crecimiento (mujeres: no crecen las mamas; hombres: crecimiento (mujeres: no crecen las mamas; hombres: persisten genitales infantiles) persisten genitales infantiles)

25 PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE BN SEGÚN CIE (I) - Preocupación continua por la comida - Deseos irresistibles de comer - El enfermo termina por sucumbir ante la comida - Tiene episodios de polifagia - Contrarresta el aumento de peso con los siguientes mecanismos: mecanismos: Vómitos autoprovocados Vómitos autoprovocados Abusos de laxantes Abusos de laxantes Períodos intercalados de ayuno Períodos intercalados de ayuno Consumo de fármacos supresores del apetito Consumo de fármacos supresores del apetito

26 5COMPLICACIONES

27 COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (I) Debidas a la inanición: DesnutriciónDesnutrición Deshidratación (desajuste de electrolito)Deshidratación (desajuste de electrolito) Disminución metabolismo basalDisminución metabolismo basal Desajustes hormonalesDesajustes hormonales AnemiaAnemia CardiopatíaCardiopatía HipercolesterolemiaHipercolesterolemia Problemas neurológicosProblemas neurológicos EstreñimientoEstreñimiento Riesgo de muerteRiesgo de muerte

28 COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (II) Debidas a los vómitos provocados: Caries, erosión de la raíz dental, pérdida de dientesCaries, erosión de la raíz dental, pérdida de dientes Desgarramiento esofágicoDesgarramiento esofágico Esofagitis crónica e inflamación crónica de la gargantaEsofagitis crónica e inflamación crónica de la garganta Espasmos estomacalesEspasmos estomacales AnemiaAnemia Alteración del balance electrolíticoAlteración del balance electrolítico Problemas gastrointestinales y hipopotasemiaProblemas gastrointestinales y hipopotasemia

29 COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (y III) Debidas al abuso de laxantes y diuréticos Dolores abdominales no específicosDolores abdominales no específicos Intestino perezosoIntestino perezoso Mala absorción de las grasas, proteínas y calcioMala absorción de las grasas, proteínas y calcio HipopotasemiaHipopotasemia Disminución de los reflejosDisminución de los reflejos ArritmiasArritmias Daño hepáticoDaño hepático DeshidrataciónDeshidratación SedSed Intolerancia a la luzIntolerancia a la luz

30 6 PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN MÉDICO/ENFERMERA

31 INTERVENCIÓN EN AN (I) OBJETIVOS Recuperación del peso (pero no sólo)Recuperación del peso (pero no sólo) Ajuste de alteraciones psicopatológicasAjuste de alteraciones psicopatológicas Regulación de la menstruaciónRegulación de la menstruación EpS específicaEpS específica - El Tto. es Interdisciplinario-

32 INTERVENCIÓN EN BN (II) Se articula en 4 ejes: Psicoterapia (individual, de grupo y/o familiar)Psicoterapia (individual, de grupo y/o familiar) Orientación nutricionalOrientación nutricional EpS específicaEpS específica Tto. Farmacológico general (antidepresivos y ansiolíticos) y específico (antiheméticos…)Tto. Farmacológico general (antidepresivos y ansiolíticos) y específico (antiheméticos…)

33 INTERVENCIÓN (III) Tratamiento de la AN Tto ambulatorio: - Pacientes con buena motivación - Pacientes con buen apoyo social - Cuando no exista rápida pérdida de peso - Cuando la ganancia de peso sea de 0,5 a 1 Kg por semana semana

34 INTERVENCIÓN (IV) Tratamiento de la AN (cont.) En régimen de ingreso (pueden ser necesarias actuaciones legales): Objetivo del ttº: - Recuperación ponderal - Restaurar una conducta alimentaria sana - Ttº de las complicaciones físicas - Modificar pensamientos y creencias - Lograr un apoyo familiar adecuado - Prevenir recaídas

35 INTERVENCIÓN (V) Tratamiento de la AN (cont.) Hay menos posibilidades de recaídas si los pacientes permanecen hospitalizados hasta alcanzar un peso aceptableHay menos posibilidades de recaídas si los pacientes permanecen hospitalizados hasta alcanzar un peso aceptable A los hospitalizados se les debe exigir una ganancia de 0,5 a 1,5 Kg a la semanaA los hospitalizados se les debe exigir una ganancia de 0,5 a 1,5 Kg a la semana La actividad debe adaptarse a la ingesta y a la energía consumidaLa actividad debe adaptarse a la ingesta y a la energía consumida Hay que ayudar a la paciente aconsejándole la ganancia de peso y explicándole los cambios de su imagen corporalHay que ayudar a la paciente aconsejándole la ganancia de peso y explicándole los cambios de su imagen corporal

36 INTERVENCIÓN (VI) Tratamiento de la AN (cont.) Selección de la comida y de la ingesta calórica Debe ser realizada por un dietistaDebe ser realizada por un dietista Por regla general se empieza con :Por regla general se empieza con : - Ingesta inicial 30-40 Kcal/Kg (1.000-1.600 Kcal/Kg/día) - Ingesta progresiva 70-100 Kcal/Kg - Ingesta de mantenimiento 40-60 Kcal/Kg

37 INTERVENCIÓN (VII) Tratamiento de la AN (cont.) Alimentación enteral o parenteral Pocos casos necesitan sonda nasogástrica o, en casos extremos, nutrición parenteralPocos casos necesitan sonda nasogástrica o, en casos extremos, nutrición parenteral Cuando la paciente se niega a recibir la alimentación por sonda, debe considerarse si es ética la inducción obligadaCuando la paciente se niega a recibir la alimentación por sonda, debe considerarse si es ética la inducción obligada Los pacientes gravemente desnutridos aceptan mejor la nutrición enteralLos pacientes gravemente desnutridos aceptan mejor la nutrición enteralFármacos No se deben usar rutinariamenteNo se deben usar rutinariamente Antidepresivos cuando se ha recuperado un poco de pesoAntidepresivos cuando se ha recuperado un poco de peso AntipsicóticosAntipsicóticos AnsiolíticosAnsiolíticos

38 INTERVENCIÓN (VIII) Tratamiento de la AN (cont.) Papel de la familia -Debe de estar incluida desde el principio en el ttº -Debe de estar incluida desde el principio en el ttºPsicoterapia - La psicoterapia familiar debe instituirse - La psicoterapia es útil en niños

39 INTERVENCIÓN (IX) Criterios de alta para pacientes hospitalizados AN Deben estar clínicamente estables y con un peso adecuadoDeben estar clínicamente estables y con un peso adecuado Su conducta alimentaria debe ser correctaSu conducta alimentaria debe ser correcta Deben haberse estudiado bien los factores psicológicos y familiares de forma que permitan un ttº de mantenimientoDeben haberse estudiado bien los factores psicológicos y familiares de forma que permitan un ttº de mantenimiento

40 INTERVENCIÓN (X) Tratamiento de la BN Pacientes con bulimia no complicada (no requieren hospitalización) - Consejo nutricional - Técnicas de Modificación de Conducta (comidas planificadas, interrumpiendo los ciclos atracones- planificadas, interrumpiendo los ciclos atracones- vómitos) vómitos) - Con estas técnicas la mejoría es evidente en 2 meses

41 INTERVENCIÓN (XI) Tratamiento de la BN (cont.) Indicaciones de hospitalización Indicaciones de hospitalización - Problemas orgánicos serios - Problemas psiquiátricos (severos atracones o vómitos) que perturban la vida diaria que perturban la vida diaria - Abusos de laxantes - Ausencia de respuesta al tratamiento ambulatorio

42 INTERVENCIÓN (XII) Tratamiento de la BN (cont.) Fármacos Fármacos  Antidepresivos - Reducen los síntomas de los atracones y vómitos - Deben ser usados como ttº inicial pero nunca como ttºcompleto  Terapia Familiar - Debe ser considerada para pacientes que vivan con sus padres - Debe ser considerada para pacientes que vivan con sus padres - Pacientes mayores con conflictos con sus padres - Pacientes mayores con conflictos con sus padres - Pacientes con problemas matrimoniales - Pacientes con problemas matrimoniales

43 INTERVENCIÓN (XIII) Criterios de alta para pacientes hospitalizados BN El paciente es capaz de controlar los vómitos, atracones y abusos de sustanciasEl paciente es capaz de controlar los vómitos, atracones y abusos de sustancias Formulación de un plan terapéutico posteriorFormulación de un plan terapéutico posterior

44 INTERVENCIÓN (XIV) Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN Coordinación del equipo (endocrino, psicólogo, Coordinación del equipo (endocrino, psicólogo, enfermeros…) enfermeros…) El paciente no debe conocer su peso ni el nº de calorías El paciente no debe conocer su peso ni el nº de calorías que ingiere que ingiere Presencia activa del P.S. en las comidas, reforzándolas Presencia activa del P.S. en las comidas, reforzándolas Presencia del P.S. en las comidas para recuperar el placer, la mesura y la sensación de saciedad Presencia del P.S. en las comidas para recuperar el placer, la mesura y la sensación de saciedad Insistencia en el sentido sociocultural de la alimentación y las “normas” estéticasInsistencia en el sentido sociocultural de la alimentación y las “normas” estéticas

45 INTERVENCIÓN (y XV) Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN (cont.) Ayuda a las dificultades que se presenten en la digestiónAyuda a las dificultades que se presenten en la digestión Percepción corporal: Eliminar espejos. Convencerla de que su cuerpo es normalPercepción corporal: Eliminar espejos. Convencerla de que su cuerpo es normal Los vomitadores no pueden ir solos al cuarto de bañoLos vomitadores no pueden ir solos al cuarto de baño Aconsejar a la familia que no esté presente durante el ingreso (negociar)Aconsejar a la familia que no esté presente durante el ingreso (negociar) La información sobre el paciente solo la dará el P.S. encargado del mismoLa información sobre el paciente solo la dará el P.S. encargado del mismo

46 7 EDUCACIÓN PARA LA SALUD -EpS-

47 EpS (I) La EpS es uno de los pilares básicos preventivos y de intervención en los TTCALa EpS es uno de los pilares básicos preventivos y de intervención en los TTCA Los programas se centrarán en unos objetivos para el paciente con unos contenidos adecuados a cada caso, desarrollados por el P.S. mediante técnicas de COMUNICACIÓN PERSUASIVA centradas en el CAMBIO DE ACTITUDES (Modelo de Mc Guire)Los programas se centrarán en unos objetivos para el paciente con unos contenidos adecuados a cada caso, desarrollados por el P.S. mediante técnicas de COMUNICACIÓN PERSUASIVA centradas en el CAMBIO DE ACTITUDES (Modelo de Mc Guire) Debe enmarcarse en una adecuada EDUCACIÓN NUTRICIONAL y en unas adecuadas ACTITUDES hacia la alimentaciónDebe enmarcarse en una adecuada EDUCACIÓN NUTRICIONAL y en unas adecuadas ACTITUDES hacia la alimentación

48 EpS (II) AN y BN: Objetivos del paciente: Definir la AN y BNDefinir la AN y BN Identificar los criterios diagnósticos de ambasIdentificar los criterios diagnósticos de ambas Identificar sus signos y síntomasIdentificar sus signos y síntomas Explicar sus causasExplicar sus causas Definir los objetivos del TtoDefinir los objetivos del Tto Identificar las complicaciones relevantesIdentificar las complicaciones relevantes Identificar los componentes del TtoIdentificar los componentes del Tto

49 EpS (y III) En ambos casos se puede hacer hincapié en otros aspectos: Presión cultural/publicitaria; Moda y “Patrones estéticos”; Terapia familiar; Psicoterapia individual; Modificación de Conducta; Estrés y afrontamiento; Alimentación por S.N.G…

50 Conclusiones La AN y la BN son TTCA que aparecen frecuentemente en la población preferentemente femenina y joven y que con frecuencia responden bien al tratamiento interdisciplinario, aunque en ocasiones se describen casos de evolución tórpida y mal pronóstico. El diagnóstico precoz resulta de especial importancia para evitar la cronificación del cuadro y permitir una mejor respuesta terapéutica.