Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos

Presentación del tema: "Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos
Cribaje poblacional ¿ Quien debe recibir tratamiento? ¿ Cuanto tiempo de tratamiento? Elección del tratamiento Evidencias antifracturas: son diferentes ? Repercusión en la calidad de vida Magnitud del efecto Costo-efectividad ¿ como manejar los pacientes de bajo riesgo?

2 Cribaje universal Hay pruebas de que la determinación de la DMO universal en mujeres de 60 años o mas se asocia a una reducción de la tasa de fractura LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43: Kern LM et al. Association between screening for osteoporosis and the incidende of hip fractura. Ann Inter Med 2005;142:173-81 Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of universal bone densitometry followed by treatment of those with osteoporosis (FN T-score < -2,5) compared to no densitometry or treatment in elderly caucasian men. Osteoporos Int 2006;17

3 Seguimiento de 33 meses (media)
LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43: 9000 mujeres de años sin tratamiento para la OP Se aleatorizaron a tres grupos < 2000 universal < según SCORE > según cuestionario de 17 F de R de Fx de cadera Seguimiento de 33 meses (media) Tasa de Fx osteoporoticas: 74/1000 mujeres-año 99/1000 mujeres-año 92/1000 mujeres-año

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6 Nuevas opciones de tratamiento

7 Evidencias antifractura de la PTH 1-34
FxV Pbo PTH 20 PTH 40 1 o (64)14% (22)5% (65%) (19) 4% (69%) + de % 1% (77%) < 1% (86%) 1 o + Fx % <1% (90%) % (78%) Mod o sev Fx no V 10%/6% 6%/3% Nº Pac / /14 (35%/53%) /14 (40%/54%) FxC (Nº Pac) 4/ / /3 Total/fragilidad Neer RM et al. N Eng J Med

8 NICE National Institute of Clinical Excellence Guidelines for teriparatide use in the secondary prevention of postmenopausal osteoporosis NICE “Technology Appraisal No. 87 / 2005 Guidelines for selecting patient with PO suitable for treatment Mujeres > 65 años con RIT o intolerancia a BF Con DMO extremadamente baja ( T < - 4) Con DMO muy baja ( T < - 3) con múltiples FR ( > de 2) y con uno o mas de los FR independientes de la edad: IMC bajo ( < 19) Historia familiar de FxC materna antes de los 75 años Menopausia precoz no tratada Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC, AR, hipertiroidismo y enfermedad celiaca) Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada

9 Evidencias antifractura de PTH 1-84
Pbo FxV 3,4% 1,4% Con FxV previa (19%) 8,9% 4,2% Sin FxV previa (81%) 2,1% 0,7% Fx no V 5,8% 5,6% Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007;146:

10 3 posibilidades diferentes Antirresortivos + PTH (1-84)
Pregunta clínica: ¿cuál es la combinación más acertada para el uso de PTH y antirresortivos? 3 posibilidades diferentes Antirresortivos PTH (1-84) Antirresortivos + PTH (1-84) Desde la publicación de los primeros resultados de eficacia del tratamiento con PTH, los clínicos se preguntaron cuál sería la mejor secuencia de uso de los distintos medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres de alto riesgo. Debido a que los ensayos clínicos realizados con PTH habían tenido una duración máxima de 2 años, la pregunta científica fundamental que se planteaba era si la terapia antirresortiva debe preceder, administrarse de manera concomitante o bien tras el uso de hormona paratiroidea, para conseguir los mayores beneficios para el paciente. Con este objetivo clínico, se diseñó el estudio PaTH. PTH (1-84) Antirresortivos Focus on recent RCT’s, primarily with bisphosphonates

11 PTH. Aspectos clínicos. ¿Terapia combinada o secuencial?
TSH Lindsay et al . Lancet 1997. Roe et al. J Bone Mineral Res 1999 Lane et al. J Bone Mineral Res 2000 (GIO) RLX Ettinger J Bone Miner Res 2005 ALN Rittmaster RS. J Clin Endocrinol Metab 2000 Black DM. N Engl J Med 2003 Finkelstein JS. N Engl J Med 2003 (men) Vegni FE. N Engl J Med 2004 Kurland ES. Osteoporos Int 2004 (men) Black DM N Engl J Med 2005 Cosman F N Engl J Med 2005

12 Aspectos clínicos ¿ Es distinta la respuesta a la PTH en pacientes tratados previamente/junto con antirresortivos ? The effects of PTH and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis Black DM et al N Engl J Med 2003;349: One yer of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoprosis Black DM et al. N Engl J Med 2005;353: Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: Daily and cyclic parathyroid hormone in women reciving alendronate Cosman F et al. N Eng J Med 2005; 353:

13 Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: Objetivo primario: cambios en la DMO CL a los 12 meses Extensión: 6 meses mas. 59 mujeres con OP ( T< -2) previamente tratadas con RLX o ALN entre meses. DMO: 3m 6m 12m 18m Grupo RLX: CL: 2,1% 5,1% 7,4% 10,1% CT: 0,5% 1,6% 1,8% Grupo ALN: CL: 0,5% 4,1% CT: ,8% 0,3% Conclusión: el tratamiento previo con ALN retrasa y disminuye la respuesta habitual de la PTH sobre la DMO

14 Question: One year of alendronate after one year
of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis Dennis M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E. Ensrud, Susan L. Greenspan....for the PaTH Study Investigators N Engl J Med 2005; 353:555-65 Question: Antiresorptive therapy is required to maintain gains in BMD after one year of therapy with PTH 1-84 ?

15 Estudio PaTH: Parathyroid hormone and alendronate
Parámetros eficacia ALN Población pacientes PTH (1-84) n= 119 Mujeres OP postmenopaúsicas 55-85 años BMD columna lumbar o cadera T-score ≤ -2,5 SD o T-score ≤ fractura (edad >65 años, fractura vertebral o Historia familiar de OP) BMD en columna lumbar, cadera prox./ total y radio Cambios en calidad de hueso por QCT Marcadores remodelado Pbo PTH (1-84) + ALN n= 59 ALN ALN n= 60 ALN n=238 pacientes Doble ciego, doble enmascaramiento, aleatorizado Centros EEUU Periodo I Periodo II ESTUDIO PATH TRATAMIENTO DE ASOCIACIÓN Y SECUENCIAL DE PTH (1-84) Y BIFOSFONATOS PaTH se diseñó para establecer si alendronato aumentaría la eficacia de PTH (1-84) administrado como tratamiento de asociación o como monoterapias secuenciales. Este estudio de dos años, aleatorizado, comparativo con placebo, multicéntrico y doble ciego incluyó 238 mujeres postmenopáusicas entre 55 y 85 años con puntuaciones T menores de –2,5 en la columna vertebral, cuello femoral o cadera total, y al menos otro factor de riesgo de fractura, de acuerdo con el siguientes esquema: - T-score ≤ -2,5 SD o - T-score ≤ fractura (edad >65 años, fractura vertebral o Hª familiar de OP) Tras dos semanas de fase de pre-aleatorización en la que las pacientes recibieron dosis diarias de calcio (500 mg) y vitamina D (400 UI) que se mantendrían a lo largo del estudio, 238 mujeres se randomizaron a recibir uno de tres regímenes de tratamiento durante un año: - 119 mujeres se asignaron a PTH (1-84) más placebo que se asemejaba a alendronato - 59 mujeres recibieron PTH (1-84) más alendronato - y 60 mujeres recibieron alendronato más placebo similar a PTH (1-84) En el segundo año de duración del estudio, las mujeres que recibieron PTH (1-84) se aleatorizaron a recibir alendronato o placebo y las mujeres que estaban en los otros dos grupos recibieron alendronato hasta un total de 24 meses. 12 meses 12 meses ALN: Alendronato 10 mg PTH: 100 g N Engl J Med 2003;349: y N Engl J Med 2005;353:555-65

16 Estudio PaTH: Metodología
Methodology Estudio PaTH: Metodología Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico Fase pre-screening durante dos semanas Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día) y vitamina D (400 IU/día) Todos los pacientes se administraron diariamente: PTH (1-84) o placebo s.c. Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral Grupo (n) Tratamiento Año 1 Año 2 A (59) PTH (1-84)/ALN PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo ALN 10 mg B (59) PTH (1-84)+ALN/ALN PTH (1-84) 100 μg +ALN 10 mg C (60) ALN/ALN ALN 10 mg + PTH (1-84) placebo D (60) PTH (1-84)/ Placebo ALN-placebo METODOLOGÍA Las mujeres incluidas en el estudio se inyectaban subcutáneamente PTH (1–84) o placebo similar por la mañana en el abdomen. Todas las participantes ingerían por la mañana en ayunas con un vaso de agua un comprimido de 10 mg de alendronato o placebo similar. Se excluyeron mujeres que habían recibido un total de 12 meses de tratamiento con bifosfonatos a lo largo de su vida o bien periodos más cortos de tratamiento pero cercanos al momento de la inclusión en el estudio. Grupo de tratamiento Año 1 Año 2 Inyección + Comprimidos (PTH/ALN) PTH (1-84) 100µg placebo ALN 10mg (PTH+ALN/ALN) ALN 10 mg (ALN/ALN) Placebo (PTH) Tabla 2: Grupos de tratamiento en el estudio PaTH

17 Resultados estudio PaTH: Cambios DMO columna lumbar a los 24 meses
Al cabo de 24 meses, la DMO en la columna lumbar (variable principal) había aumentado significativamente (p<0,001) en los cuatro grupos de tratamiento. El mayor aumento acumulado se observó en el grupo PTH - alendronato el 12,1%) y el menor en el grupo PTH - placebo (el 4,1%; 8% de diferencia; IC95%: 5,6%-10,3%). El aumento en el grupo PTH – alendronato fue significativamente mayor que en los otros 3 grupos de tratamiento (p<0,001). El aumento en el grupo terapia combinada - alendronato fue significativamente mayor que el del grupo PTH - placebo (p=0,002), menor que el del grupo PTH - alendronato (p<0,001) y similar al del grupo alendronato continuado. En el cuello del fémur y la cadera total, se observaron aumentos significativos (p<0,001) en la DMO a lo largo del periodo de 2 años en todos los grupos de tratamiento, excepto en el grupo PTH - placebo. Al comparar los distintos grupos, los aumentos en el grupo PTH - alendronato fueron significativamente mayores que los del grupo PTH - placebo (p=0,005 para el cuello del fémur y p<0,001 para la cadera total). A lo largo de los 2 años, se observaron pérdidas significativas en el tercio distal del radio tanto en el grupo PTH - alendronato como en el grupo PTH placebo (p<0,001 para ambos grupos), pero no hubo cambios significativos en los otros 2 grupos de tratamiento. Cambios % medios de DMO (por DEXA) de columna lumbar en los distintos grupos de tratamiento *p<0.05 en la comparación con grupo PTH - alendronado a los 24 meses † p<0.05 en la comparación con el grupo terapia combinada - alendronato Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65

18 Resultados estudio PaTH: DMO volumétrica (QCT) del hueso trabecular en la cadera
Se obtuvieron resultados similares en los análisis DMO volumétricos realizados utilizando exploración QCT. La DMO volumétrica del hueso trabecular aumentó tanto en la columna vertebral como en la cadera en los cuatro grupos de tratamiento a lo largo de los dos años. En la columna vertebral, los aumentos fueron significativos (p<0,001) en tres de los cuatro grupos de tratamiento (la excepción fue el grupo alendronato continuado p=0,06). El aumento de la DMO volumétrica en el hueso trabecular de la columna vertebral fue mayor en el grupo PTH - alendronato (el 31%; p<0,001), cifra significativamente más alta que en los otros tres grupos (p<0,001 para las tres comparaciones). Los mayores aumentos de la densidad mineral ósea en el hueso trabecular de la cadera se dieron en el grupo PTH - alendronato (el 13%; p<0,001) y el grupo terapia combinada- alendronato (el 11%; p<0,001). En el grupo PTH - placebo y en el grupo alendronato continuado, los aumentos fueron menores (de aproximadamente el 4%) y no presentaron diferencias estadísticas con respecto a los valores basales. Medición por QCT Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65

19 Conclusiones Estudio PaTH: Tratamiento de asociación y secuencial de PTH (1-84) y bifosfonatos
El tratamiento durante un año con PTH (1-84) seguido de un año con alendronato es significativamente más efectivo en el aumento de la DMO de la columna lumbar que: Dos años de alendronato en monoterapia Un año de tratamiento de asociación seguido de un año de alendronato en monoterapia Un año de PTH (1-84) en monoterapia CONCLUSIONES Un año de tratamiento con PTH (1-84) seguido por un año de placebo: Disminuye la DMO ganada en un año con PTH, especialmente en hueso trabecular. Un año de PTH (1-84) seguido de un año de alendronato: Aumenta la DMO en vértebra lumbar más que en los otros 3 grupos de tratamiento (p<0,001). Se sugiere que en la práctica clínica, tras el tratamiento con PTH (1-84) se trate al paciente con antirresortivos al menos un año adicional. El perfil de seguridad de PTH (1-84) fue consistente con los datos de otros estudios Fase III de este medicamento. 22 mujeres (12 % en el grupo PTH y 14 % en el grupo de terapia combinada) presentaron calcemia elevada al menos en una ocasión durante el estudio, pero sólo 5 pacientes presentaron calcemias superiores a 11,2 mmol/L. 15 mujeres (8 % en el grupo PTH y 10% en el de terapia combinada ) presentaron excreción elevada de calcio urinario. Tanto los niveles de calcio sérico como urinario retornaron a niveles normales en casi todas las pacientes tras un reanálisis posterior o la reducción del aporte de calcio por vía oral. “Tras finalizar el tratamiento con PTH (1–84), las mejorías densitométricas se mantienen o aumentan al administrar un antirresortivo. Estos resultados tienen implicaciones clínicas en la elección de la terapia una vez finalizado el tratamiento con PTH (1-84)” Black et al. N Engl J Med 2005;353:555-65

20 Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75 Objetivos: determinar si el tto con PTH mejora la DMO en mujeres que han recibido y siguen recibiendo ALN, y si ciclos cortos se comportan igual que la administración diaria

21 Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75 Sponsor: NIAMS (National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases) 126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año 3 grupos: durante 15 meses: ALN diaria (43) ALN cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses de descanso) ALN solo (43) DMO , marcadores, FxV y noV

22 Resultados. Conclusión
DMO col. lumbar PTH diaria: incremento del 6% PTH cíclica: incremento del 5,4% P<0,001 en ambos grupos en relación con ALN Remodelado: Formación: grupo cíclico: sube y baja Resorción: aumenta progresivamente mas en el grupo diario FxV / noV 1/4 pacientes grupo diario 2/2 pacientes grupo cíclico 4/2 pacientes grupo ALN Conclusión: podría ser útil aprovechar la fase temprana de la acción de la PTH ( estimulación solo de la formación ósea) evitando la fase tardía (activación del remodelado óseo) (“Ventana anabólica”), en tto cíclico, con menos costo y menos esfuerzo por parte del paciente

23 La ventana anabólica Periodo de tiempo en el que predomina el efecto anabólico-osteoformador de la PTH Formación Ventana anabólica Resorción meses

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25 (Preotact after a brEAK)
PEAK clinical trial (Preotact after a brEAK) Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al. ECTS Copenhagen

26 PTH 1-84 PTH 1-84 RIS RIS Año 1 Año 2 Año 3 Primary endpoint:
determine whether postmenopausal women with osteoporosis benefit (in BMD LS) from a second round of PTH 1-84

27 Lecturas recomendadas Revisiones
Combination/secuencial therapies for anabolic and anterresortive skeletal agents for osteoporosis Bilezikian and Rubin. Current Osteoporosis Reports 2006, 4: 5-13 Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone: Effects on bone remodelling and structure Juliet E. Compston. Bone 2007, 40:

28 Muchas gracias por su atención
FIN Muchas gracias por su atención …y recuerden que la Medicina es una ciencia y un arte; y donde acaban las evidencias, empieza el arte