Síndrome febril sin foco en un niño con trasplante renal de 7 años de evolución Melgosa M, Fdez C, Gª Meseguer MC, Rodrígues Y*, Alonso A, Peña A, Bravo.

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1 Síndrome febril sin foco en un niño con trasplante renal de 7 años de evolución Melgosa M, Fdez C, Gª Meseguer MC, Rodrígues Y*, Alonso A, Peña A, Bravo J, Rodríguez JI*, Espinosa L. Servicios de Nefrología Pediátrica y Anatomía Patológica*. Hospital La Paz. Madrid.

2  Niño de 8’5 años de edad portador de un trasplante renal de donante cadáver desde los 21 meses de vida.  Consulta por fiebre y síntomas catarrales de 48 horas de evolución.

3 Evolución del injerto  Enfermedad de base: displasia renal bilateral asociada a RVU.  1º trasplante renal en julio de 2005. Inducción con basiliximab y tratamiento posterior con micofenolato, tacrolimus y esteroides. Función renal posttx normal.  Rechazo agudo corticorresistente en diciembre de 2005 tratado con 10 dosis de OKT3. FGe postrechazo alrededor de 40 ml/min/1.73 m 2. Deterioro lento posterior. En estudio para retx de donante vivo.  Inmunosupresión actual: Advagraf 1,5 mgs/día, MMF 250 mgs c.12 h y metilprednisolona 4 mgs en días alternos. Niveles FK: 3-5 ng/ml.

4  Correctamente vacunado  Pretx: IgG (-): CMV, EB, VHS, VH6, Toxoplasma IgG (+): parvovirus Riesgo infeccioso CMV (asintomática) Gripe A EB ( fiebre+neutropenia) VH6 (febrícula) 1º mes 3º mes 6 años Múltiples procesos infecciosos compatibles con su edad marzo 2012 IgG(+): CMV,EB, VHS y parvovirus PCR EB: 4.10 3 IgG (-): toxoplasma y VH6 PCR EB persistentemente (+) : 10 4

5  Fiebre y síntomas catarrales de 48 horas de evolución.  Exploración física: inespecífica leve hiperemia faríngea adenopatías laterocervicales < 1 cm.  Analítica: 23 abril 27 abril 30 abril1 mayo3 mayo2 mayo  Se solicita hemocultivo, urocultivo, FNF, Ag CMV y PCR EB.  Tto: amoxicilina-clavulánico oral. 2.821/152.625.210600074726010.123-04 Niv FK (ng/ml) Protr (% act) GOT/GPT (UI/l) Creatin (mg/dl) PCR (mg/l) Pltas (/µl) Neutro (%) Leuc tot ( /µl) Hb (g/dl) Fecha

6 23 abril 28 abril 30 abril1 mayo3 mayo2 mayo Fiebre+catarro EF y anal anodina Amoxi-clavul  Persiste fiebre (7 días) y síntomas catarrales.  Analítica:  Hemocultivo, urocultivo, FNF, Ag CMV negativos; PCR EB: < 10 3.  Test rápido influenza A/B negativo.  Rx tórax: 28-0410.5100007311700022.92.62 2.821/152.605.210600074726010.123-04 Niv FK (ng/ml) Protr (% act) GOT/GPT (UI/l) Creatin (mg/dl) PCR (mg/l) Pltas ( /µl) Neutro (%) Leuc tot ( /µl) Hb (g/dl) Fecha  Ingreso con amoxicilina-clavulánico iv + azitromicina.

7  Extraído estudio serológico, PCR y cultivo faringe v. respiratorios y PCR sangre virus grupo herpes.  Rx tórax:  Ecografía abdominal: signos de colecistitis acalculosa o absceso. 23 abril 28 abril 30 abril1 mayo3 mayo2 mayo Fiebre+catarro EF y anal anodina Amoxi-clavul  Persiste fiebre e inicia deposiciones diarreicas. Coprocultivo negativo.  No refiere dolor pero “come menos y duerme más de lo habitual”. No focalidad a la exploración.  Analítica: Fiebre + catarro Ingreso Amox-clav+ azitro  Se cambia amoxi-clavulánico por cefotaxima y se disminuye IS. 30-047.6840089% 6900098.73.899/6969%4 2.821/152.65.210600074726010.123-04 Niv FK (ng/ml) Protr (% act) GOT/GPT (UI/l) Creatin (mg/dl) PCR (mg/l) Pltas (/µl) Neutro (%) Leuc tot ( /µl) Hb (g/dl) Fecha 28-0410.5100007311700022.92.62

8 23 abril 28 abril 30 abril1 mayo3 mayo2 mayo Fiebre+catarro EF y anal anodina Amoxi-clavul Fiebre + catarro Ingreso Amox-clav+ azitro Fiebre + sints gral Cefotaxima Colecistitis?  Deterioro clínico rápido con afectación neurológica progresiva, hipotensión arterial y oligoanuria.  Analítica:  Ingresa en CIP por fallo hepático agudo con afectación neurológica y renal 28-0410.5100007311700022.92.62 30-047.68400896900098.73.899/69694 01-058.6710088.8820001254.17410/24859 02-058.6380079.66700083.84.12005/99349 2.821/152.65.210600074726010.123-04 Niv FK (ng/ml) Protr (% act ) GOT/GPT (UI/l) Creatin (mg/dl) PCR (mg/l) Pltas (/µl) Neutro (%) Leuc tot ( /µl) Hb (g/dl) Fecha

9 23 abril 28 abril 30 abril1 mayo3 mayo2 mayo Fiebre+catarro EF y anal anodina Amoxi-clavul Fiebre + catarro Ingreso Amox-clav+ azitro Fiebre + sints gral Cefotaxima Colecistitis?  Soporte inotrópico y ventilación mecánica. HFVVC.  Sangrado continuo por sonda nasogástrica.  Se suspende totalmente IS. Vancomicina+meropenem. Ganciclovir.  Analítica: Fallo multiorgánico con afect. hepática, neurológica y renal CIP 59410/2484.171258200088.87100 8.601-05-012 Niv FK (ng/ml) Protr (% act) GOT/GPT (UI/l) Creatin (mg/dl) PCR (mg/l) Pltas (10 3 /µl) Neutro (%) Leuc tot ( /µl) Hb (g/dl) Fecha  Plasmaféresis por sospecha de TAMOF.  Test rápido para adenovirus en moco nasal positivo y se pauta cidofovir.  Desestabilización hemodinámica con diátesis hemorrágica masiva. 03-058.752004331000475.7 12414/ 4607 22 02-058.6380079.66700083.84.12005/99349 El niño fallece con diagnóstico de presunción de fallo hepático agudo por infección por adenovirus.

10 Estudio microbiológico.-  Serología: –Coxiella, Mycoplasma, Chlamydia negativa. –Parvovirus, VHA, VHB,VHC,VIH negativos.  PCR y cultivo en faringe v. respiratorios:enterovirus,bocavirus, coronavirus, influenza A,B,C, parainfluenza 1,2,3,4, VRS A,B, metapneumovirus, rinovirus, y adenovirus negativo.  PCR sangre: –Enterovirus,VHS II, Varicela y CMV: negativa. –EB, herpes 6 y VHS I (+).

11 Diagnóstico anatomopatológico.- P=1000 g (N=736) VHS

12 Úlcera en tercio inferior del esófago VHS

13 Hepatitis por VHS  Norvell et al : “ Herpes simplex Virus Hepatitis: An Analysis of the Published Literature and Institutional Cases”.Liver Transpl (2007); 13:1428-34. –137 casos de hepatitis por VHS 24% inmunocompetentes 23% embarazadas 53% inmunodeprimidos ( 30% tx; 23% no tx). El tiempo medio desde el tx: 205+526 días –Presentación clínica: Fiebre (98%) Coagulopatía (96,5%) Encefalopatía (80%) Fallo renal agudo (65,3%) 56% no tuvo lesiones mucocutáneas en ningún momento  Es una complicación rara pero muy grave ya que produce con frecuencia fallo hepático agudo.

14 –Datos de laboratorio : Trombopenia (93%) Leucopenia (71%) Pico medio GOT o GPT: 4927+4099 –Diagnóstico: Autopsia 57% Sólo en el 23% de los casos se sospechó inicialmente por la clínica –Tratamiento: Aciclovir parenteral en un 36,6% pacientes. El tratamiento con aciclovir mejoró el pronóstico: mortalidad/necesidad tx : 51% grupo tratado vs 88,1% en grupo no tratado (p<0.001). La precocidad del tto mejoró el pronóstico Supervivientes iniciaron el tto antes que los fallecidos: 3.5+0.27 d vs 4.7+0.48 d vs (p=0.03) –Mortalidad global 74.4% Hepatitis por VHS “ Es imperativo considerar la hepatitis herpética en el diagnóstico diferencial de cualquier hepatitis aguda sobre todo si la fiebre está presente. Dada la buena relación riesgo/beneficio y el retraso frecuente en la confirmación diagnóstica, debe iniciarse tratamiento empírico con aciclovir parenteral en todo paciente que presente un cuadro de fallo hepático agudo de causa desconocida hasta que se haga el diagnóstico o se excluya la infección por VHS”

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