Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico.

Presentación del tema: "Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico."— Transcripción de la presentación:

1 Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico.
Dra. M. Elvira Covini

2 ¿ El sistema psiconeuroinmunológico está implicado en la fisiopatología de la depresión perinatal ?

3 DPP. Epidemiología y Sintomatología
Etapa Puerperal Semanas Meses Depresión Mayor Labilidad emocional Preocupación excesiva Síntomas de ansiedad Prevalencia: 7.1 % al 19.2 %

4 DPP. Diagnóstico Diferencial
Tristeza Post-Parto (Maternity Blues) Cambios de humor Irritabilidad Hipersensibilidad interpersonal ¿Fenómeno Adaptativo? 80-90 % mujeres Insomnio Deci q aparece en los primeros dias postparto y desaparece per se. Ansiedad Llanto Euforia

5 Depresión durante el embarazo
Bajo peso al nacer Preclamsia Parto pretérmino Ansiedad Reducción actividad neuromotora Abuso de sustancias Trastornos comportamiento Menor función cognitiva Descuido propio y del embarazo Mantienen menos la mirada durante lactancia Achatamiento afectivo Juegan menos Bajo nivel de actividad Menor afecto positivo Falta de respuestas asertivas Mayor retraimiento Mayor somnolencia Mayor nivel de apego inseguro

6 Depresión durante el embarazo
Depresiones previas Trastornos alimentarios Síndrome Disfórico premenstrual Trastornos por consumo de sustancias Trastorno de Ansiedad Generalizada Rasgos de personalidad perfeccionista Trastorno por pánico durante Embarazo Edades extremas Problemas con los padres Factores de Riesgo Bajo apoyo social Mala relación marital Bajo nivel socio-económico Mala situación laboral Embarazo no deseado Antecedente de abortos Acontecimientos vitales estresantes Problemas de salud durante embarazo

7 DPP. Evaluación: Inventario de Beck
Escala de Depresión Postparto de Edimburgo 1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno 6. Las cosas me oprimen o agobian de las cosas Sí, la mayor parte de las veces Tanto como siempre No tanto ahora No, casi nunca Mucho menos No, no he podido 7. Me he sentido tan infeliz que he tenido 2. He mirado el futuro con placer dificultad para dormir Algo menos de lo que solía hacer Definitivamente menos No, nada 3. Me he culpado sin necesidad cuando las 8. Me he sentido triste y desgraciada cosas no salían bien Sí, casi siempre Sí, la mayoría de las veces Sí, bastante a menudo Sí, algunas veces No muy a menudo No, nunca 9. He sido tan infeliz que he estado llorando 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo No, para nada Casi nada Sólo en ocasiones Sí, a veces Sí, a menudo 10. He pensado en hacerme daño a mí misma 5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno A veces Sí, bastante Casi nunca No, no mucho A las categorías de las respuestas se les dan puntos de 0, 1, 2 y 3 según el aumento de la gravedad del síntoma. Los puntos para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se anotan en orden inverso (por ejemplo, 3, 2, 1, 0) Se suman todos los puntos para dar la puntuación total. Una puntuación de 10+ muestra la probabilidad de una depresión, pero no su gravedad. Cualquier número que se escoja que no sea el “0” para la pregunta número 10, significa que es necesario hacer evaluaciones adicionales inmediatamente. La puntuación de la EPDS está diseñada para asistir al juicio clínico, no para reemplazarlo. Se les harán evaluaciones adicionales a las mujeres antes de decidir el tipo de tratamiento. Los usuarios pueden reproducir esta escala sin necesidad de obtener permisos adicionales siempre y cuando respeten los derechos de autor y citen los nombres de los autores, el título y la fuente del artículo en todas las copias que reproduzcan.

8 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Hormonas Adrenales Producción placentaria de CRH CRH, ACTH y cortisol Comienza descenso Día 4 post parto Normaliza día 12 postparto

9 Resultados/Observaciones
¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ? Estudio Resultados/Observaciones O´Hara: 182 pacientes (-) No asociación entre las variables adrenales y el estado de ánimo . Altemus M, Deuster PA, Galliven E, et al (+) asociación entre los niveles séricos de cortisol matutino posparto y el grado de disforia Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D, et al. : 17 pacientes eutímicas evaluadas desde el segundo trimestre hasta la semana 12 posparto (-) No se encontró ninguna relación entre el estado de ánimo y los niveles de cortisol, pero sí se observó un aumento significativamente mayor y duradero de la ACTH en respuesta a la CRH en las mujeres que desarrollaron depresión posparto en comparación con las mujeres que permanecieron eutimícas. Bloch M, Daly RC,Rubinow DR (+) el cortisol plasmático basal está incrementado en mujeres con depresión posparto, y que el DST es positivo, como en la DM.

10 ¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ?
Varios estudios no demuestran asociación entre el cortisol plasmático o urinario y la depresión posparto. Otros si pero …. falta de control para los eventos estresantes de la vida y el tiempo de lactancia, factores producen una alteración en niveles de cortisol. la prueba de supresión de la dexametaxona en el posparto, podría estar alterada hasta en 80% de estas mujeres, por hipercortisolemia. Autores sugieren que altos niveles de cortisol que se registran durante el embarazo si dan supresión de glándula suprarrenal sostenida, puede asociarse a DPP. Conclusion : no hay estudios concluyentes de si el cortisol puede ser predictor de esta enfermedad

11 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Hormonas Sexuales Estrógeno Progesterona Neuroreguladores Comportamiento Estado de ánimo Cognición

12 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Serotoninérgicos Noradrenérgicos Sistemas neuronales Dopaminérgicos Colinérgicos Estrógenos Gabaérgicos Incremento de D2 y 5-HT2A Efectos intracelulares Transcripción de genes Codifican enzimas del metabolismo de: Neurotransmisores Neuropéptidos Factores de crecimiento Proteínas de transducción Hormonas de liberación hipotalámica

13 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Feksi (+) Alto nivel de estradiol en la saliva de mujeres con Maternity Blues O´Hara (+) lectura más específica del trabajo, se observó que aquellas que desarrollaron un DPP tenían niveles bajos de estradiol en el día 2 del posparto, sin diferencias del mismo en los días 1, 3, 4, 6 y 8 posparto. No hubo diferencias en los niveles de estriol, progesterona y prolactina en ningún día del posparto. En el mismo estudio los resultados pueden ser controvertidos y dependen del ritmo circadiano del día de testeo. Harris B, Johns S, Fung H, et al NottPN, Franklin M, Armitage C, et al (-)No mostró diferencias entre los niveles de estradiol tomados el día 1 y el día 56 posparto, comparando puerperios normales con DPP. Heidrich A, Schleyer M, Spingler H, et al (-) no mostro diferencias, en estudios que diferenciaban entre hormona total y hormona libre

14 Estudios de adm de Estrogenos :
Bloch M (+) Apoya la hipótesis de la participación de las hormonas sexuales. Solo las mujeres con historia de depresión o síntomas afectivos significativos durante el período de suspensión revelaron síntomas depresivos. Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A Consecuente con el trabajo anterior se previno el inicio de síntomas depresivos en 10 de 11 mujeres predispuestas con la administración de estrógenos inmediatamente luego del parto Gregoire AJ, Kumar R, Everitt B, Henderson AF, Studd JW 34 mujeres con DPP mejoraron con parche transdérmico de estradiol, comparadas con 27 DPP que recibieron placebo, valuados por EPDS. Ahokas A, Kaukoranta J, Wahlbeck K, Aito M. examinó los efectos del tratamiento con estradiol SL (8 semanas) en 23 mujeres con DPP severa, en tratamiento con antidepresivos o psicoterapia, sin mejoría. 16 mujeres tenían concentraciones de estradiol sérico compatible con insuficiencia gonadal. Todas presentaron recuperación clínica, y una MADRS no depresiva al adicionar estrogenoterapia BLOCH M hizo:un estudio experimental, con simulación de las dos condiciones hormonales relacionadas con el embarazo y el parto en mujeres eutímicas; mediante la inducción de hipogonadismo con acetato de leuprolide, un agonista GnRH,sumándole luego dosis suprafisiológicas de estradiol y progesterona durante 8 semanas (embarazo), y luego procediendo a la retirada de los dos esteroides en condiciones de doble ciego (parto). Todos los días se midieron los síntomas mediante escalas estandarizadas.

15 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Progesterona NottPN, Franklin M, Armitage C, et al Pobre asociación entre su disminución y el desarrollo de depresión posparto en 27 pacientes Harris B 1994. Demuestra en 147 mujeres lactadoras, niveles salivares de progesterona más bajos en mujeres con DPP, comparadas con eutímicas. Efecto relacionado con la caída abrupta de progesterona y alteraciones anímicas

16 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Prolactina No Embarazadas Ansiedad, depresión y hostilidad las semanas 6-8 después del parto se encontraron niveles bajos de prolactina en mujeres en periodo de lactancia deprimidas, en comparación con las mujeres en periodo de lactancia que no lo estaban Embarazadas Harris B, Johns S, Fung H, et al

17 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Ácidos Grasos Formación del cerebro Placenta y leche materna Acido docosahexanoico Acido Eicosapentanoico Depleción de DHA Depresión

18 Ácidos grasos omega 3 Función fluidez de las membranas celulares :
Movimiento de receptores de membrana Intercambio de iones intra-extracelulares 2. Inhibición de las citoquinas proinflamatorias . Comunicación intercelular

19 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Otto SJ, de Groot RH, Hornstra G Compararon los niveles de DHA en los fosfolípidos plasmáticos y el ácido graso omega-6 docosapentanoico (DPA) en la madre. Las depresivas presentaron una disminución significativa de la razón DHA/DPA De Vriese SR, Christophe AB, Maes M 10 de 48 mujeres en posparto desarrollaron depresión puerperal, coincidente con una disminución de DHA y un aumento de las razones omega-6/omega-3 y AA/EPA Chiu CC, Huang SY, Shen WW, Su KP. Omega-3 fatty acids for depression in pregnancy. American Journal Psychiatry 2003; 160(2): 385 Se reportó por primera vez el tratamiento de un episodio de depresión mayor en una mujer embarazada de 28 semanas, con 4g de etil-EPA y 2 g de DHA al día; mostrando mejoría en el ánimo depresivo, a la semana 4 y desaparición de ideación suicida a la semana 6. El examen físico del recién nacido fue normal

20 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Citoquinas Anti-inflamatorias Post- Parto Estado Pro-Inflamatorio Depresión IL-1 IL-6 TNF Citoquinas Inflamatorias Una desregularización inmune especial fue sostenida como contribuyente al desarrollo de DPP Corwin EJ, Pajer KThe psychoneuroimmunology of postpartum depression. Journal Womens Health (Larchmt) (9):

21 Citoquinas proinflamatorias
IL-1, IL-6 y TNFα interactúan con los sistemas NA, 5HT, y DA Activan el Eje HHA afectar a la disponibilidad de neurotransmisores y su metabolismo. Disminuir la disponibilidad sérica de triptófano , activan la indoleamina 2,3- dioxigenasa (IDO) refuerzan las acciones glutamatérgicas (quinureninas)

22 Interacción citoquinas pro inflamatorias – omega 3

23 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
¿ Existe vulnerabilidad genética ? Existe riesgo familiar DPP Reducción en la transcripción genética posparto Distinta activación inmunológica Activación de la transcripción Proliferación celular Así, no podemos ignorar que algunos genes pueden hacer más susceptibles a las mujeres a desarrollar stress durante el posparto. Unión de nucleótidos Replicación del ADN Polimorfismo genético en la región 5-HTTLPR del transportador de la serotonina predecía el inicio de DPP en las primeras 8 semanas después del parto Binder EB, Newport J, Zach EB, Smith AK , Deveau TC , Altshuler LL, Cohen LS, et al

24 Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Postparto 7 % Disfunción Tiroidea NO causa DPP Disminución de la actividad central de 5-HT Embarazo En un estudio prospectivo de 303 embarazadas eutiroideas, 21 de ellas (7%) desarrollaron alteraciones tiroideas. La depresión fue identificada en el 38% de esas 21 mujeres y respondieron al tratamiento de la disfunción tiroidea. Cortisol Efecto Inmunosupresor Efecto ¨rebote¨ postparto Postparto, el 43% de las mujeres con anticuerpos positivos tenían síntomas depresivos leves a moderados, en comparación con el 28% de las mujeres con anticuerpos negativos. Muchas mujeres con anticuerpos positivos llegan a desarrollar hipotiroidismo manifiesto dentro de 4 años. Anticuerpos Tiroideos Surks MI, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. Am J Med 1996; (1009):217–223.

25 DPP. Diagnósticos Diferenciales:
Resuelve en días No requiere tratamiento Fenómeno adaptativo biopsicosocial Maternity Blues Psicosis postparto Emergencia psiquiátrica Requiere intervención inmediata Riesgo de infanticidio y suicidio 2 semanas postparto Extrema desorganización del pensamiento Comportamiento extraño Alucinaciones inusuales (visuales-olfatorias o táctiles) Delirios

26 Psicosis puerperal : 1-2 mujeres /1000
Puede ocurrir en el primer año (2-3 semana) Conductas violentas, impulsivas y autodestructivas Alta variabilidad Niveles bajos de estrógenos , hipersensibilidad receptores DA 4 % infanticidio DESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o abstinencia a drogas

27 Trastornos de Ansiedad EMBARAZO
Fase luteinica Post parto Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando (altos niveles de Pg) bajos niveles de Pg Mujeres actuales respuestas patológicas de ansiedad Progesterona factor protector : accion BDZ Altemus, Epstein 2008

28 Trastorno de Ansiedad complicaciones neonatales
Síntomas de ansiedad se asociaron a riesgos neonatales y complicaciones obstétricas como APGAR bajo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986 Estudio prospectivo longitudinal (8323 ♀) síntomas de ansiedad prenatales predicen ansiedad y depresión posparto Heron et al., 2004

29 Trastorno de Ansiedad PUERPERIO
Aumento de la vulnerabilidad síntomas panicosos durante posparto. a Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994 Frecuente comienzo de trastorno de pánico durante el puerperio Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996 Alta tasa de severidad y frecuencia de ataques en posparto en mujeres con antecedentes previos a embarazo, aun con embarazos asintomaticos Cohen 1994; Northcott, Stein 1994

30 TOC EMBARAZO y PUERPERIO
Descriptos inicio síntomas durante en embarazo Buttolph, Holland 1990 Descripto inicio TOC primeras semanas posparto Buttolph, Holland 1990; Sichel 1993 TOC del posparto: ideas intrusivas, egodistonicas, pensamientos obsesivos sobre daños al recién nacido y evitación de situaciones que traigan estas cogniciones.

31 PTSD POSPARTO Puede darse también en posparto
Trabajo de parto prolongado, dolor severo y sentimientos de perdida de control son factores de riesgo para el desarrollo Ballard 1995

32 Trastorno Bipolar embarazo
Algunos estudios sugieren que el embarazo es un factor protector para recurrencia en trastorno bipolar Grof 2000; Lier 1989 Otros, demostraron altas tasas de recurrencia durante el embarazo Akdeniz 2003; Viguera 2002 OJO que en discontinuación de antirecurrenciales el riesgo es mucho >. Elegir bien previendo embarazos

33 Trastorno Bipolar PUERPERIO
70% de bipolares sin tratamiento y con embarazos asintomáticos experimentó patología en posparto Recurrencia en altas tasas en mujeres eutimicas durante embarazo (no solo en las de riesgo probable) Nonacs 1999

34 Tratamiento Farmacológico y Embarazo
El objetivo es mantener o mejorar la salud mental de la mujer, minimizando los riesgos tanto para ella como para embrión/feto en desarrollo.

35 MEDICAR O NO MEDICAR Riesgo-Beneficio

36 FARMACOS EN EMBARAZO Riesgos: Aborto espontáneo Terarogénesis
Toxicidad neonatal o abstinencia en periodo neonatal reciente Secuela neurológicas a largo plazo Cohen, Altshuler 1997

37 ANTIDEPRESIVOS el leve incremento del riesgo de aborto espontáneo por antidepresivos es menor que los riesgos de la depresión por sí misma . Sugiura-Ogasawara 2002

38 ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO
IRSS: -Bastante seguros Defectos en tabique interauricular? Universidad de British Columbia, 2008 Malformaciones cardíacas con paroxetina en dosis mayores de 25 mg/día Berard y col, 2007 Se han reportado síntomas perinatales como parto prematuro y bajo peso al nacer.

39 ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO
2500 casos estudiados a favor del NO incremento de malformaciones congénitas en infantes expuestos a fluoxetina. Estudio prospectivo de 969 niños a favor de citalopram-escitalopram. Se está juntando información sobre otros IRSS e IRSNA Ericson 1999; Inman 1993; Kulin 1998; McElhatton 1996; Simon 2002

40 ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO
2 metaanálisis combinados Exposición a ATC e IRSS no demostró incremento en el riesgo de malformaciones congénitas Addis, Koren 2000; Altshuler 1996 Seguridad fetal con fluoxetina y citalopram Chambers 1996; Cohen 2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren 1997; McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999

41 ANTIDEPRESIVOS PARTO Distintos estudios indican que el riesgo neonatal de distress en el parto es pequeño por IRSS Síndrome de abstinencia neonatal por exposición a paroxetina: irritabilidad transitoria, llanto excesivo, incremento del tono muscular, problemas de alimentación, de sueño y distress respiratorio. Costei 2002; Dahl 1997; Nordeng 2001; Stiskal 2001

42 ANTIDEPRESIVOS parto Síndrome de abstinencia a ATC: nerviosismo, irritabilidad, convulsiones (menos común) Bromiker 1994; Cowe 1982; Eggermont 1973; Schimmell 1991; Webster 1973. Convulsiones por abstinencia fueron reportadas solo con clorimipramina. Bromiker 1994; Cowe 1982 Síntomas de obstrucción intestinal y retención urinaria en toxicidad neonatal por efecto anticolinérgico de ATC Falterman, Richardson 1980; Shearer 1972

43 ANTIDEPRESIVOS LACTANCIA
Todos pasan a leche pero en menor proporcion Tappering natural El mas inocuo es sertralina

44 ANTIDEPRESIVOS pos parto lejano: infancia
Sin consecuencias a largo plazo. Niños expuestos intraútero a monoterapia de IRSS o asociados a BDZ son iguales a controles. Sin diferencias emocionales, ni en actividad o atención Se observó aumento sintomático emocional en niños de madres con depresión o ansiedad al momento de la evaluación

45 ANTIDEPRESIVOS CONSEJOS
Intervenciones no farmacológicas previas a la concepción para mejorar la reducción gradual y discontinuación de antidepresivos. PERO ♀ con antecedentes de trastorno del ánimo que discontinuaron antidepresivos son de alto riesgo de recaídas

46 BDZ Riesgo de fisuras labiales incrementados.
No en el grado de los primeros metaanálisis. Benzodiacepinas pueden ser usadas sin riesgo significativo durante el 2 y 3 trimestre. > ventaja que antidepresivos ya que se usa ante necesidad Uso durante o cerca del trabajo de parto o parto mismo riesgo de: hipotonía, apnea neonatal, síndrome de abstinencia, desregulación de la temperatura. Dolovich 1998 Fisher 1985; Gillberg 1977; Mazzi 1977; Rementaria, Blatt 1977; Rowlatt 1978; Speight 1977; Whitelaw 1981

47 BDZ Retraso crecimiento con diazepam (no lorazepam o clonazepam)
BDZ tempranas: parto pretérmino y bajo peso. Sin aumento significativo de malformaciones. Swedish Medical Birth Register Discontinuar BDZ en forma lenta días previos al parto o disminuír dosis. Priorizar compuestos de vida media corta (discutido).

48 ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Litio: 1er trim: enfermedad de Ebstein. 2do y 3er trim: bocio, arritmias y DBT insípida Efectos perinatales: hipotonía, pobre reflejo de succión, cianosis, hipoglucemia, DBT insípida. Administración: 3-4 /dia con control litemia. Solicitar ecocardio fetal en semanas 16 a 18. Reducir dosis antes del parto y cuidar hidratación Nuevos trabajos descreen de riesgos

49 ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Ac. Valproico: Trastornos del desarrollo con retraso mental Efectos perinatales: Sme. de abstinencia, bradicardia, hipoglucemia, hepatotoxicidad , dism. fibrinógeno. Las dosis deben ser menores de 1000 mg/día Carbamazepina: 1er trim: espina bífida, microcefalia, malf. cardíacas y urinarias Ef. perinatales: bajo peso, disminución del perímetro cefálico, hepatítis colestásica, hiperbilirrubinemia. Gabapentin y topiramato : hay pocos datos.

50 ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Todos los anticonvulsivantes pueden ser teratogénicos Con todos: Indicar Ac. Fólico 5mg/día desde antes de la concepción hasta semana 14. Solicitar eco, dosaje de alfa fetoproteína o amniocentesis entre semanas 16 a 18. Vitamina K en posparto

51 ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Lamotrigina Por ahora parece sin riesgo PERO todos los nuevos consensos prefieren el uso de anti psicóticos atípicos con acción en distintas fases de enfermedad bipolar: -quetiapina (norquetiapina) -olanzapina

52 ANTIPSICÓTICOS Típicos no aumentan riesgo de malformaciones.
Efectos perinatales: Sme de agitación transitoria, temblor, hipotonía, hiperreflexia, irritabilidad, pobre reflejo de succión. Fenotiazinas pueden dar ictericia Estudio de Newport, 2007 Clozapina: riesgo de hipotonía y convulsiones Controlar glucemia y TA en embarazadas con AA

53 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
De elección en manía aguda o psicosis refractaria. No aumenta riesgo de malformaciones No produce retraso del desarrollo ni efectos adversos perinatales. Monitorear al feto antes y después Puede aumentar transitoriamente contractilidad uterina. Se desconocen efectos a largo plazo

54 A TENER EN CUENTA El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestación y puerperio significa la correcta estabilización de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos en simbiosis Lopez Mato, 02

55 Es mejor una mema con amor que una teta con cortisol

56 Instituto de Psiquiatría
Biológica Integral MATERIAL DIDACTICO MUCHAS GRACIAS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

57 Muchas Gracias