FOD PROGRAMA DE RESIDENCIAS HOSPITALARIAS

Presentación del tema: "FOD PROGRAMA DE RESIDENCIAS HOSPITALARIAS"— Transcripción de la presentación:

1 FOD PROGRAMA DE RESIDENCIAS HOSPITALARIAS
RESIDENCIA EN LA ESPECIALIDAD DE EMERGENTOLOGIA Dr. Miguel Cardozo

2 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Autor: Burke A. Cunha, Olivier Lortholary, Cheston B. Cunha The American Journal of Medicine (2015), doi: /j.amjmed Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach

3 CASO CLINICO Paciente de 64 años, sexo femenino, jubilada. Ingresó al Hospital por un cuadro febril de 3 semanas de evolución, caracterizado por fiebre de 39º C, chuchos de frío intensos y sudores. Se acompañó de cefaleas, mialgias generalizadas, gran decaimiento y pérdida de peso. Del examen clínico se destacó: aspecto toxiinfeccioso, temperatura de 38,5º C axilar, palidez cutáneomucosa, escasas petequias, bazo palpable por debajo del reborde costal en la respiración profunda. El resto fue normal. Paraclínica: Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 4.500/mm3, neutrófilos 70%, plaquetas /mm3 VES 80 mm, Glucemia, azoemia, creatininemia y orina: normales Hemocultivos (2) y urocultivo: negativos Funcional hepático: bilirrubinas normales, TGP 106 MUI/ml, TGO 85 MUI/ml Radiografía de tórax: normal ECG : normal Ecocardiograma transesofágico: sospecha de vegetación sobre válvula mitral Ecografía abdominal: esplenomegalia grado I Mielograma células de las series roja, blanca y megacariocótica: normales. Infiltración linfoide 58%, linfocitos de aspecto normal. Preguntas ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Qué otros exámenes pediría con fines diagnósticos?

4 FIEBRE Elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico. Debe definirse como fiebre una temperatura matutina >37.28°C o una temperatura vespertina >37.78C.

5 La fiebre de origen desconocido es definida como:
CONCEPTO La fiebre de origen desconocido es definida como: Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones Durante más de tres semanas En la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado o tres revisiones médicas ambulatorias.

6 TIPOS DE FOD Subgrupos de fiebre de origen desconocido
Se ha propuesto un sistema de clasificación de la FOD: FOD clásica (en el adulto y en el anciano) FOD nosocomial FOD en el paciente neutropénico FOD que acompaña a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) FOD en los trasplantes de órganos sólidos FOD en viajeros de regreso

7 FOD CLÁSICA La FOD clásica corresponde a la definición anterior, de la que sólo se diferencia en lo que se refiere al requisito previo del estudio de una semana de duración en un hospital.

8 FOD NOSOCOMIAL Aparición de una temperatura de 38.3°C o superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado y que en el momento de su ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo para plantear este diagnóstico es un período de estudio de tres días, con una incubación de los cultivos no inferior a dos días.

9 FOD NOSOCOMIAL Más de 50% presentan infección. Sospechar de catéteres intravasculares (puede aparecer días más tarde de haberlo extraído), prótesis y flebitis sépticas. Es importante centrarse en zonas en las que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos de pacientes intubados o en abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales. La colitis por Clostridium difficile puede acompañarse de fiebre y leucocitosis antes de la aparición de diarrea. En cerca de 25% la causa de la fiebre no es infecciosa: colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia pulmonar. Deben considerarse también la fiebre medicamentosa, reacciones postransfusionales, abstinencia de alcohol, fármacos o drogas, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis, pancreatitis.

10 FOD PACIENTE NEUTROPÉNICO
Temperatura igual o superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a 500/ l o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo máximo de dos días. El diagnóstico de FOD neutropénica se plantea cuando no se encuentra una causa específica después de tres días de estudio, incluidos por lo menos dos días de incubación de los cultivos.

11 FOD EN PACIENTE NEUTROPÉNICO
Los pacientes neutropénicos son especialmente susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas focales, infecciones bacteriémicas, infecciones vinculadas con catéteres (incluida la tromboflebitis séptica) e infecciones perianales. Son frecuentes las infecciones por Candida y Aspergillus. Las infecciones por el virus del herpes simple o por el citomegalovirus (CMV) en ocasiones causan FOD en este grupo de pacientes. Aunque la duración de la enfermedad puede ser corta en estos casos, las consecuencias de una infección no tratada pueden ser devastadoras. Muy importante la cobertura antibiótica desde un principio.

12 FOD EN VIH Temperatura igual o superior a 38.3°C valorada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o de más de tres días en pacientes hospitalizados con infección por el VIH. El diagnóstico se lleva a cabo tras un estudio apropiado de por lo menos tres días de duración, incluido un mínimo de dos días de incubación de los cultivos.

13 FOD EN VIH La propia infección por el VIH puede ser causa de fiebre. Entre las infecciones más frecuentes en el VIH está la infección por Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare, la tuberculosis, la toxoplasmosis, la infección por CMV, la infección por Pneumocystis, la salmonelosis, la criptococosis o la histoplasmosis. Aunque más de 80% de los pacientes VIH positivos presenta infección, en estos pacientes también debe considerarse la posibilidad de fiebre medicamentosa (sulfamidas, anticomiciales, antituberculosos, abacavir…) y linfoma no Hodgkin.

14 FOD EN VIH La mayoría de los casos de FOD en una infección por el VIH se debe a la infección, y las causas no infecciosas más comunes son los tumores malignos y la fiebre medicamentosa. A nivel mundial, la enfermedad muy bien definida es la tuberculosis, considerada el síndrome de inmunodeficiencia del adulto más común. Las enfermedades más comunes en el VIH con FOD son extrapulmonares o enfermedades diseminadas

15 FOD EN VIH Con anterioridad, en el mundo occidental, la causa principal de FOD en los pacientes con VIH era Mycobacterium avium-intracellulare era diseminado. Otras micobacterias causantes de FOD en esos pacientes son M. kansasii y M. genavense. Mientras que la criptococcosis puede presentarse como FOD en un infectado por el VIH, es frecuente la meningoencefalitis concomitante y justifica analizar el líquido cefalorraquídeo.

16 FOD EN VIH Pneumocystis jirovecii es responsable del 5-13% de las FOD en la infección por el VIH, dependiendo de la prevalencia y las variantes regionales. La neumonía por Pneumocystis jirovecii suele presentarse como FOD antes de la aparición de los síntomas respiratorios, con recuentos de CD4 muy bajos. El citomegalovirus representa el 5% de las FOD en el contexto del VIH.

17 FOD EN VIH En EE.UU, Histoplasma capsulatum var. capsulatum diseminado representa el 7% de los casos de FOD del VIH Otras micosis endémicas, como la coccidioidomicosis y la infección por Penicillium marneffei, pueden presentarse como FOD en pacientes con infección avanzada por el VIH La leishmaniasis visceral representa <5% de las FOD en la infección por el VIH y ha sido reportada en 35 países.

18 FOD EN VIH Los tumores malignos representan aproximadamente el 8% de las FOD del VIH. Los linfomas, sobre todo los linfomas no Hodgkin, ocurren en el 4 al 7% de esos pacientes. Otros tipos de cáncer, como el carcinoma broncogénico y el hepatoma son cada vez más comunes en presencia del VIH y pueden presentarse como FOD En las FOD del VIH es común la fiebre medicamentosa (3-20%). Se estima que las erupciones cutáneas relacionadas con los medicamentos son 100 veces más comunes en el VIH que en la población general.

19 FOD EN VIH El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ocurre antes de los 60 días de iniciada la terapia antirretroviral de gran actividad y se asocia a la infección como los síntomas respiratorios o las adenopatías inflamatorias tuberculosas o, aumento de la presión intracraneana en la criptoccocosis, que son clave para el diagnóstico del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en las FOD del VIH. Aun en la era de la terapia antirretrovirales de gran actividad, el 14,06% de las causas de FOD en la infección por el VHI sigue siendo desconocido.

20 FOD trasplantes de órganos sólidos
El enfoque diagnóstico para las FOD en los trasplantes de órganos sólidos se basa en 4 factores principales: Grado. Duración del tiempo de inmunosupresión de la FOD postrasplante. Exposición epidemiológica anterior o reciente (infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria o adquiridas en la comunidad) y. Manifestaciones clínicas.

21 FOD trasplantes de órganos sólidos
Para abordar el diagnóstico diferencial de la FOD postrasplante de órgano sólido se reconocen 3 períodos postrasplante diferentes: desde 1-6 meses y >6 meses. El estado de la inmunosupresión no se basa en un único biomarcador específico, la magnitud y el tipo de terapia inmunosupresora, la insuficiencia renal, la diabetes, la neutropenia asociada y la coinfección con virus inmunosupresores (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH).

22 FOD en viajeros de regreso
Las FOD específicas en los viajeros que regresan están determinadas por: Las áreas geográficas visitadas y la duración de la estancia en esos lugares, La exposición a determinado tipo de comidas (carne o pescado crudo, mariscos, productos lácteos sin pasteurizar), Exposición a la picadura de insectos (mosquitos, garrapata) y El intervalo de tiempo después del retorno del viajero.

23 FOD CLÁSICA

24 Enfoque diagnóstico de la fiebre de origen desconocido clásica
En primer lugar, se debe comprobar si la fiebre prolongada cumple la definición establecida. El diagnóstico se basa en los síntomas (historia) y los signos (examen físico). En segundo lugar, según la historia clinica, se tratará de determinar la categoría de la FOD. Cada categoría tiene características clínicas, las relacionadas con enfermedades malignas/neoplásicas se asocian generalmente con anorexia temprana y pérdida de peso significativa. Las de causa infecciosa se acompañan de escalofríos y la anorexia es tardía. En tercer lugar, para establecer la categoría de FOD se debe tratar de determinar el patrón de órganos afectados.

25 Historia Clinica/Interrogatorio
Trastornos malignos/neoplásicos La pérdida de peso significativa (>800 gr/semana), especialmente si se acompaña de anorexia temprana, es un signo de identidad de las FOD malignas. El prurito después del baño caliente sugiere un trastorno maligno/neoplásico. En aquellos con antecedentes de adenopatías o malignidad se debe sospechar una FOD maligna/neoplásica.

26 Enfermedades infecciosas
La historia clínica debe incluir el antecedente de procedimientos previos, invasivos o quirúrgicos (abscesos), dentición (abscesos apicales, endocarditis bacteriana subaguda) y antecedentes de infecciones concomitantes, como la tuberculosis. El contacto con animales o mascotas sugiere la fiebre Q, la brucelosis, la toxoplasmosis, la enfermedad por arañazo de gato o la triquinosis. La exposición a las picaduras de garrapatas o mosquitos sugiere la ehrlichiosis/anaplasmosis, la babesiosis o la malaria, mientras que la exposición a roedores hace sospechar la fiebre por mordedura de rata, la fiebre recurrente o la leptospirosis.

27 Enfermedades infecciosas
Las transfusiones de sangre son una pista importante para la ehrlichiosis/anaplasmosis, la babesiosis, el citomegalovirus o el VIH. En el huésped normal, la única pista de CMV puede ser la exposición a secreciones. Los medicamentos inmunosupresores predisponen a determinados patógenos, como el CMV o el bacilo tuberculoso. La existencia de múltiples síntomas y signos raros indican una enfermedad multisistémica como la tuberculosis miliar, la enfermedad de Whipple y diversos trastornos diferentes.

28 Trastornos reumáticos/inflamatorios
La FOD puede presentar artralgias y mialgias graves, pero la presencia de escalofríos aleja la posibilidad de una etiología reumática/inflamatoria. La tos seca también puede ser una pista sutil de la arteritis de células gigantes/arteritis temporal. La FOD asociada a úlceras orales sugiere el síndrome de Beçhet o el LES. El patrón de afectación orgánica con el antecedente de síntomas articulares y linfadenopatías generalizadas hace sospechar la enfermedad de Still del adulto o el LES. Una historia de colecistitis alitiásica en un signo importante fácilmente pasado por alto de LES o de periarteritis nodosa.

29 HISTORIA CLINICA Examen físico

30 Enfermedades malignas/neoplásicas
El linfoma o una enfermedad maligna pueden acompañarse de bradicardia relativa y puede simular una infección. El examen ocular puede ser útil, por ej. las manchas de Roth (linfoma, mixoma auricular), los cuerpos citoides (mixoma auricular) o las hemorragias retinianas (preleucemia). Un soplo es un hallazgo clave en la endocarditis bacteriana subaguda Los puntos dolorosos esternales señalan un trastorno de la médula ósea (preleucemia, trastorno mieloproliferativo). La hepatomegalia aislada en una FOD disminuye las posibilidades diagnósticas hacia el hepatoma, el carcinoma de células renales o las enfermedades hepáticas.

31 Enfermedades infecciosas
El abordaje de las FOD infecciosas comienza con el análisis del patrón febril. Los picos de fiebre matinales sugieren tuberculosis miliar, fiebre tifoidea/entérica o, enfermedad de Whipple. La bradicardia relativa es un hallazgo cardinal en la fiebre tifoidea/entérica, malaria, babesiosis ehrlichiosis/anaplasmosis, leptospirosis y fiebreQ. La presentación de 2 picos febriles en el día se observa la malaria, la tuberculosis miliar o la leishmaniasis visceral. Dos picos de fiebre por semana (curva de fiebre en camello) puede ser una de las pocas pistas para la ehrlichiosis/anaplasmosis, la leptospirosis, la brucelosis o la fiebre por mordedura de rata.

32 Enfermedades infecciosas
Los hallazgos en el fondo de ojo pueden ser un indicio de toxoplasmosis, tuberculosis, histoplasmosis o enfermedad por arañazo de gato. Los puntos dolorosos espinales pueden deberse a una osteomielitis vertebral subaguda, fiebre tifoidea/entérica, tuberculosis médular o brucelosis. La hepatomegalia indica fiebre Q, fiebre tifoidea/entérica, leishmaniasis visceral, brucelosis, fiebre por mordedura de rata o fiebre recidivante.

33 Enfermedades infecciosas
La esplenomegalia inclina la posibilidad diagnóstica hacia la tuberculosis miliar, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, la fiebre tifoidea/entérica, la brucelosis, la histoplasmosis, la ehrlichiosis/anaplasmosis, la malaria, la fiebre Q, la endocarditis bacteriana subaguda, la enfermedad por arañazo de gato y leishmaniosis visceral. La epidídimorquitis/nódulo del epidídimo es una señal fácilmente ignorada de infección por el virus de Epstein-Barr, tuberculosis renal o brucelosis.

34 Trastornos reumáticos/inflamatorios
Los picos de temperatura matinales son un signo clave para el diagnóstico de periarteritis nodosa, mientras que la fiebre cotidiana doble inclina hacia el diagnóstico de enfermedad de Still del adulto. En el contexto de una FOD, la presencia de erupción cutánea sugiere la sarcoidosis, el LES o la enfermedad de Still del adulto. Los pulsos desiguales son un signo de la enfermedad de Takayasu y el agrandamiento de las glándulas lagrimales hacen sospechar la artritis reumatoidea de comienzo tardío, la sarcoidosis o el LES

35 Trastornos reumáticos/inflamatorios
Los picos de temperatura matinales son un signo clave para el diagnóstico de periarteritis nodosa, mientras que la fiebre cotidiana doble inclina hacia el diagnóstico de enfermedad de Still del adulto. En el contexto de una FOD, la presencia de erupción cutánea sugiere la sarcoidosis, el LES o la enfermedad de Still del adulto. Los pulsos desiguales son un signo de la enfermedad de Takayasu y el agrandamiento de las glándulas lagrimales hacen sospechar la artritis reumatoidea de comienzo tardío, la sarcoidosis o el LES

36 Trastornos reumáticos/inflamatorios
El examen externo de los ojos y del fondo de ojo brindan muchos datos diagnósticos para las FOD reumáticas/inflamatorias, como los cuerpos citoides (LES, arteritis de células gigantes/arteritis temporal, periarteritis nodosa, enfermedad de Still del adulto), las manchas de Roth (LES, periarteritis nodosa) o, la oclusión de la arteria retiniana (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes/arteritis temporal, LES).

37 Trastornos reumáticos/inflamatorios
En la FOD, las úlceras orales sugieren la enfermedad de Beçhet o el LES y las linfadenopatías, el LES, la artritis reumatoidea de inicio tardío o la sarcoidosis. En la FOD con LES, un soplo con hemocultivos negativos orienta hacia una posible endocarditis de Libman-Sacks. La hepatomegalia sin esplenomegalia argumenta contra la FOD reumática/inflamatoria. La epididimitsi/nódulo del epidídimo (epididimitis crónica) es una pista sutil de periarteritis nodosa, LES o sarcoidosis.

38 Pruebas de laboratorio inespecíficas
En cada categoría de FOD, las pruebas inespecíficas suelen proporcionar pistas diagnósticas útiles. La VSG, la ferritina sérica, la fosfatasa alcalina y el factor reumatoideo elevados son particularmente útiles en la FOD. Cuando las pruebas inespecíficas de laboratorio anormales se consideran en conjunto, la especificidad diagnóstica aumenta. La electroforesis de las proteínas séricas también puede proporcionar pistas diagnósticas La hematuria microscópica puede ser el único signo de endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis renal, brucelosis, periarteritis nodosa, linfoma o carcinoma de células renales.

39 Pruebas de laboratorio inespecíficas
Un problema clínico común es diferenciar la FOD infecciosa de la FOD maligna/neoplásica. Mientras se están haciendo los estudios diagnósticos, se puede hacer la prueba del Naproxeno, para diferenciar la FOD infecciosa de la FOD de origen maligno. Si durante los 3 días de la prueba con Naproxeno las temperaturas disminuyen marcadamente, es posible que se trate de una FOD de origen maligno/neoplásico (prueba del Naprosyn positiva). Pero, si la fiebre se mantiene elevada o solo disminuye ligeramente, la etiología probable es la infecciosa (prueba del Naproxeno negativa).

40 Estudios por imágenes Los estudios por imagen deben ser dirigidos y seleccionados según la probable categoría de la FOD y el probable patrón de compromiso orgánico. Las exploraciones con galio o indio son útiles, pero estas últimas son relativamente insensibles (negativos falsos) para las infecciones óseas (osteomielitis crónica, tumores malignos). La ecocardiografía es importante en la endocarditis con cultivos negativos y el mixoma auricular. La tomografía computarizada por emisión de positrones es más útil para detectar la FOD neoplásica/infecciosa, como los linfomas, la enfermedad de Erdheim-Chester, la endocarditis por fiebre Q o la infección del injerto aórtico.

41 Pruebas invasivas La biopsia de los ganglios linfáticos es el test invasivo más frecuente. Si la afectación es ósea, la biopsia de la médula ósea puede ser diagnóstica, como en los trastornos mieloproliferativos, preleucémicos (en la leucemia mielógena aguda), la enfermedad de Gaucher, el linfoma, la enfermedad de Erdheim-Chester, la tuberculosis miliar, la histoplasmosis diseminada, la enfermedad multicéntrica de Castleman, la enfermedad de Whipple o la fiebre tifoidea/entérica. Cuando en la endocarditis bacteriana subaguda o la fiebre tifoidea/entérica los hemocultivos son negativos, la biopsia o el cultivo de la médula ósea pueden ser positivos.

42 EPIDEMILOGIA Porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causas durante cuatro décadas. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med 2003; 163:1033.

43 ETIOLOGÍA FOD CLÁSICA Patologías Frecuentes Enfermedades autoinmunes
Etiología infecciosa Patología tumoral Miscelánea

44 FOD CLÁSICA Según localización
Abscesos intraabdominales: Periapendiculares, diverticulares, hepáticos, esplénicos, subfrénicos, pancreáticos, renales, retroperitoneales, pélvicos. Apendicitis, colecistitis, colangitis, fístula aorto- entérica, linfadenitis mesentérica, pielonefritis, prostatitis. Sinusitis, mastoiditis, otitis media, absceso dental, absceso intracraneal, traqueobronquitis, absceso pulmonar. Flebitis, aneurisma micótico, endocarditis, infección de catéter intravenoso, infección de injerto vascular, infección de úlceras vasculares. Osteomielitis, infección de prótesis articular.

45 FOD CLASICA Según el Agente Causal
Bacterianas: tuberculosis, brucelosis, borreliosis, sífilis, legionelosis, yersiniosis, salmonelosis, Listeriosis, campylobacter, tularemia, bartonelosis, psitacosis, Chlamydia pneumoniae, gonococcemia, meningococcemia, enfermedad de Whipple Fúngicas: actinomicosis, nocardiosis, candidemia, criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, cocodioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis. Protozoos: pneumocistis carinii, leismaniasis visceral, malaria, toxoplasmosis, hidatidosis, amebiasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis. Virus: Citomegalovirus, VIH, herpes simplex, Epstein Barr, parvovirus B19.

46 TBC La tuberculosis es la infección más común en las mayorías de las series de FOD. La presentación de la tuberculosis que escapa a la detección temprana puede ser extrapulmonar, miliar, o pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar previa severa, o inmunodeficiencia. La tuberculosis pulmonar en los pacientes con SIDA es a menudo sutil, y la Rx de tórax es normal en 15 a 30 por ciento de los casos. La tuberculosis diseminada (tuberculosis miliar) es fácilmente tratable, pero si no se trata puede evolucionar a la muerte. Por lo tanto, siempre debe hacerse una búsqueda cuidadosa de este trastorno.

47 La PPD (+) 50 % de los pacientes  con tuberculosis que se presentan como FOD, y esto es debido generalmente a anergia cutánea. Las muestras de esputo son positivas sólo en ¼ de los casos. Muchas veces son necesarias las biopsias ganglionares cuando hay adenomegalias, de la médula ósea o del hígado. Las técnicas de aislamiento para M. tuberculosis de la sangre incluyen los aislamientos de cultivo y la reacción de cadena de la polimerasa (PCR, con evidencias de crecimiento temprano. Cualquiera de esos métodos arroja resultados positivos en aproximadamente 16 días, aunque la PCR puede ser más sensible y específica. 

48 ABSCESOS DIVERTICULITIS EN SIGMA

49 OSTEOMIELITIS La osteomielitis debe ser considerada como causa de FOD ya que a veces los síntomas de la misma no son evidentes. Ejemplos de estas situaciones son las osteomielits vertebrales y las osteomielitis de la mandíbula.

50 ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.
La enfermedad de Still en jóvenes y en adultos de edad media, así como la arteritis de células gigantes (ACG) en los individuos mayores son los trastornos reumatológicos más comunes que se presentan como FOD. La ACG es causa del 15 por ciento de la FOD en los viejos

51 ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO.
La enfermedad de Still es un trastorno caracterizado por fiebre diaria (cotidiana), artritis, y rash evanescente. Los pacientes con enfermedad de Still del adulto tienen hallazgos similares a los niños con síntomas de inicio sistémico de la artritis reumatoidea juvenil (ARJ).

52 ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
El diagnóstico de ACG debe ser considerado en todo paciente mayor de 50 años que se queja de cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de polimialgia reumática (que puede ocurrir sin signos de vasculitis), fiebre inexplicada o anemia, con eritrosedimentación acelerada. Las manifestaciones de la  ACG pueden ser sin embargo, variables y transitorias. La claudicación mandibular, cuando está presente, es muy útil como sugestiva del diagnóstico de ACG. Se aconseja biopsia de arteria temporal en todos los casos de sospecha de ACG.

53 ENFERMEDADES MULTISISTÉMICAS
Lupus eritematoso sistémico Polimiositis Artritis reumatoide Síndrome de Felty Síndrome de Sjögren Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Arteritis de células gigantes Polimialgia reumática Arteritis de Takayasu Panarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Vasculitis por hipersensibilidad Crioglobuli-nemia Síndrome de Reiter Síndrome de Bechet Fiebre reumática Espondilitis anquilopoyética, Enfermedad de Still del adulto Policondritis recidivante Fasceitis eosinofílica Eritema nodoso Eritema multiforme.

54 MISCELÁNEAS Vasculares: Digestivas Pulmonares Neurológicas
hematoma, embolismo pulmonar, embolismo por colesterol, embolismo por silicona, síndrome post-infarto de miocardio, mixoma auricular. Digestivas Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hepatitis alcohólica, hepatitis crónica activa. Pulmonares neumonitis por hipersensibilidad, alveolitis alérgica extrínseca, sarcoidosis. Neurológicas epilepsia parcial compleja, ictus, encefalitis, tumor craneal. Endocrinológicas tiroiditis de Quervain, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal, hiperparatiroidis- mo primario. Reumatológicas: artritis microcristalinas: gota, pseudogota; fiebre mediterránea familiar. Otras: fiebre farmacológica (tabla 3), fiebre facti- cia, hipertermia habitual.

55 FOD ASOCIADO A FARMACOS

56 ALGORITMO DIAGNÓSTICO FOD CLÁSICA

57 Tratamiento de la FOD Las FOD son más bien un problema diagnóstico que terapéutico. Hasta alcanzar el diagnóstico definitivo, el tratamiento son antipiréticos y antimicrobianos puede enmascarar el cuadro y retrasar u oscurecer las manifestaciones clínicas, y por lo tanto deben evitarse. El tratamiento empírico es prudente en unas pocas FOD de difícil diagnóstico y que ponen en peligro la vida, como la tuberculosis del sistema nervioso central o la tuberculosis miliar, o la arteritis de células gigantes o arteritis temporal.

58 RESOLUCION DEL CASO CLINICO
Evolución: En esta enferma de difícil diagnóstico se reiteraró con frecuencia el hemograma observándose un descenso rápido y paulatino de las 3 series, llegando a niveles de plaquetas/mm3, glóbulos blancos/mm3 y 6 g/dl de hemoglobina, por lo que recibió transfusiones. También se repitieron los hemocultivos que volvieron a ser negativos. El examen físico se mantuvo incambiado salvo la peoría progresiva del estado general y la mayor palidez cutáneo-mucosa. Después de extraídas las nuevas muestras se indicaron antibióticos en forma empírica siguiendo el plan de endocarditis bacteriana a germen desconocido, no observándose mejoría. Con el pasar de los días la causa infecciosa del cuadro febril se fue alejando, pensándose cada vez más en una enfermedad hematológica maligna. Por eso se solicitó la TAC tóraco-abdominal que mostró la presencia de adenomegalias periaórticas, además de esplenomegalia moderada. Diariamente se la examinaba buscando especialmente algún ganglio periférico para realizar una biopsia diagnóstica y algún foco infeccioso. Finalmente un segundo mielograma y la biopsia de médula ósea hicieron diagnóstico de linfoma.

59 CASO CLINICO/COMENTARIO
 Dentro de las enfermedades neoplásicas el linfoma es el que con mayor frecuencia causa fiebre. Por eso en presencia de una FOD uno de los exámenes a realizar es la TAC tóraco-abdominal buscando la presencia de ganglios profundos. En la FOD este estudio también es útil para visualizar abcesos intraabdominales que clínicamente pueden manifestarse sólo por fiebre. En el algoritmo diagnóstico propuesto se indica la oportunidad de su indicación.

60 ¡MUCHAS GRACIAS!