ELENA COSSIO ARRIBAS R4 MFYC HOSPITAL BIDASOA

Presentación del tema: "ELENA COSSIO ARRIBAS R4 MFYC HOSPITAL BIDASOA"— Transcripción de la presentación:

1 ELENA COSSIO ARRIBAS R4 MFYC HOSPITAL BIDASOA
DISECCIÓN AORTICA

2 A propósito de un caso… El día 23 /12 acude a urgencias un varón de 48 años por presentar desde las 12:30-13:00 horas dolor epigástrico tipo opresivo irradiado hacia espalda en cinturón y hacia región centrotorácica estando tumbado, junto con sudoración profusa y mareo. No nauseas ni vómitos. No palpitaciones. Refiere consumir ocasionalmente cocaína, pero hoy no.

3 ANTECEDENTES PERSONALES
No RAMS HTA sin tto No DM ni DLP. Psoriasis Fumador importante. No tto habitual.

4 EXPLORACION GENERAL PA 245/132 FC 74 Temp 35.9 SO2 98 16:42 PA 199/105
17:30 horas...PA brazo dcho: 218/120 y brazo izdo: 219/104. Consciente y orientado. REG. Afectado por el dolor. BHyBP. Normocoloreado. CyC: No IY. Carótidas simétricas sin soplos. AC: rítmico, no oigo soplos ni roces. AP: mvc, sin ruidos agregados. Abdomen: globuloso. Blando y depresible, no palpo masa ni megalias. No signos de irritación peritoneal, ni defensa. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA: Cr 0.68; Urea 29; iones normales Glucosa 134 TnT * 16.4 (despues de 4 horas de dolor) ;CK MBmasa 3.86; CK 116 Perfil hepático y lipasa normales Hgb 15.9 g/dl; Hcto 46.4 % Plaquetas 191 *10e3/µL Leucocitosis de con 92% Neutrófilos Tiempo Protrombina (INR) 0.9 I.N.R

6 P. COMPLEMENTARIAS (II)
ORINA SISTEMÁTICO: Discreta glucosuria (50 mg/dl); 25 eritrocitos; proteinas 75 mg/dl, resto normal. TÓXICOS ORINA: **POSITIVO para COCAÍNA Y CANNABIS

7 P. COMPLEMENTARIAS (III)
ECG (con dolor): RS a 87x’, HVI, T negativas asimétricas en toda la cara lateral (I, aVL, V5, V6) ECG 2 (a los 5 y 10 min tras los 2 puffs de SLN): sin cambios. RxT portátil: cardiomegalia; sin otros hallazgos patológicos.

8 TTO INICIAL RECIBIDO Fentanest 0’15 mg i.v (bolos)
16:30 h 2 puffs SLN sublingual 250 mg AAS v.o 16:49 h 2 puffs de SLN sublingual Valium 5 mg en 100 SF i.v Omeprazol 40 mg en 100 cc SF i.v Captopril 50 mg v.o

9 SOSPECHA INICIAL?? 1-SCASEST 2-PANCREATITIS AGUDA
Pero tras analítica normal; paciente con mucho dolor, gran desasosiego y cifras TA elevadas….ALGO ESTÁ PASANDO!!! DISECCIÓN AÓRTICA??

10 DISECCIÓN AÓRTICA

11 CLASIFICACION DISECCIÓN Ao
Stanford: A: afecta Ao Ascendente B: sólo afecta Ao descendente De Bakey: I: afecta Ao en su totalidad (50%) II: sólo afectación Ao ascendente (35%) III: no afectación Ao ascendente ni cayado Ao (15%)

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13 ENFERMEDADES CON RIESGO DE DISECCIÓN Ao
HTA larga duración Tabaquismo, DLP, cocaína Trast tejido conectivo Sd Marfan Sd Ehlers-Danlos (tipo 4) Valv Ao bicuspide Coartacion Ao Aneurisma/diseccion hereditaria de Ao toracica Inflamación vascular A. cel gigantes A. Takayasu Enf Behcet Sífilis Enfermedad de Ormond Traumatismo por desaceleración (accidente trafico/ caída desde altura) Iatrogenia (IQ con catéter; Cx vascular)

14 TAC Ao TORACO-ABDOMINAL
Disección Ao tipo B, que se origina inmediatamente distal al origen de la art subclavia izda y se extiende hasta la porción distal de ambas arterias iliacas comunes, afectando el origen de la arteria iliaca externa derecha. La disección se extiende a la arteria renal izquierda. Existen 2 arterias renales derechas. La disección afecta al origen de la arteria renal superior dcha.

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18 TTO TRAS DIAGNÓSTICO?? Avisa el radiólogo telefónicamente de diseccion Ao desde origen inmediato de subclavia izquierda hasta iliacas!! Inicialmente comentado con Cirugia cardiaca de Policlinica al no presentar afectación de Ao ascendente ni del cayado Ao, el tto de la disección de las subclavias seria tto medico, por lo que no seria candidato a tto quirúrgico por su parte. Comentado con Cirugia Vascular de H. Donostia, se indica traslado. Se comenta el tto con perfusión de nitroprusiato, indicando que le parece correcto. No tenía afectación del cayado Ao ni de la Ao ascendente, por lo que se trataba de una disección Ao tipo B Traslado en SVA a H. Donostia.

19 TRATAMIENTO OPCIONES:
PROPRANOLOL i.v LABETALOL i.v NITROPRUSIATO i.v (fotosensible!) ***Duda!!....Consumidor de cocaína, que le ponemos????

20 CONCEPTOS A TENER EN CUENTA….
Efecto α-bloqueante: VD y antiHTA Efecto β-bloqueante: ↓ FC y ↓ GC Cocaína: puede inhibir efecto βB; por lo que el uso simultáneo de cocaína y βbloq puede aumentar el riesgo de HTA y vasoespasmo!! (otros riesgos: bradicardia excesiva y bloqueo)

21 DECISIÓN DE ELECCIÓN TTO
El PROPRANOLOL, descartado porque SÓLO es beta-bloqueante, y la cocaína inhibe el efecto de ésta, podríamos empeorar la HTA y producir vasoespasmo. El LABETALOL, en cambio tiene efecto α y β bloq, por lo que aunque la cocaína inhiba el efecto β bloqueante; continua teniendo efecto α bloqueante (es decir, antiHTA y VD). En cuanto a la duración de la cocaína en orina es de unos 4-7 días (de ahí que aunque el paciente negase consumo ese día de cocaína, diese positivo). Finalmente, nos decidimos por NITROPRUSIATO (proteger xq es fotosensible) ya que al ser vasodilatador, intenta evitar la progresión de la disección, así como la rotura Ao.

22 ACTUACIÓN POSTERIOR Se le pasa a la susperketa
Se monitoriza + sondaje vesical+ canalización de 2ª vía. Se administra de nuevo Valium 5 mg i.v Perfusión de nitroprusiato 50mg (1 amp) en 500 cc SF i.v , inicialmente a 6 ml/h 10 ml/h16 ml/h. Se avisa a Coordinación; traslado en SVA de Donosti.

23 EVOLUCIÓN A su llegada a Urgencias del HUD, TA 196/112 mmHg, sat. O2 86% (aire ambiente), iniciando oxigenoterapia y administrando labetalol 150 mg (3 bolo de 50 mg). Tras ser valorado por Cirujano Vascular, ingresa en Medicina Intensiva

24 Exploración C. Vascular
TA 187/104 mmHg (perfusión de nitroprusiato y administrado labetalol en Urgencias). FC 67 ppm. Sat. O2 96% (Vmask 50%). Consciente y orientado pero obnubilado (administrado fentanilo en Urgencias). Sobrepeso. Bien hidratado y perfundido. Refiere mínimo dolor a nivel epigástrico. AC: Rítmica, sin soplos. AP: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Ligeramente globuloso. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos peristálticos normales. EESS: Pulsos simétricos. EEII: Pulsos presentes a nivel femoral y pedio, siendo más débiles en el lado dcho.

25 Ingreso en UCI. Aunque en informe de TAC ponga que la disección es distal al origen de subclavia, cirugía vascular revisa las imágenes y les parece que está comprometida. A pesar de que el paciente se encuentra asintomático, con TA 125/67 y con cifras de Cr y urea normales, está oligúrico con cc /h. En principio C. Vascular no puede colocar una endoprótesis dado que el origen está en la subclabvia izda por lo que cerrarían el tronco braquiocefálico izdo. Comentan el caso con Policlinica y envían las imágenes de manera urgente para valoración por su parte, y en caso de desestimar la cirugía, valorarán la opción de una fenestración por vía abdominal: destruir el tabique que separa ambas luces (verdadera-falsa) convirtiéndola en única.

26 RECUERDO ANATÓMICO

27 DURANTE EL INGRESO EN UCI
Analgesia y antihipertensivos (sin un completo control de la tensión arterial). Tras varios días desaparece el dolor y se mantiene analítica correcta con función renal normal. ECG: RS. BIRIHH. "ST" elevado ligeramente en V1 a V3 y ligeramente descendido en V4, V5 y II. "T" haciéndose (-) en V1 a V3 y (-) en V4 a V6, I y aVL. RX TÓRAX: Cardiomegalia. No signos de insuficiencia cardíaca. Vía central de acceso periférico dcho válida para PVC. Ensanchamiento mediastínico.

28 DURANTE EL INGRESO EN UCI (II)
ANALÍTICA: Hb 14'9, hto. 44%, plaquetas , leucocitos INR 1'13. Glucosa 148, Cr 0'57 con urea e iones normales, TnT-us 19'3, lactato 12 (1'3 mmol/l). Gasometría (GN a 3 lpm): pO2 78, pCO2 42, HCO3 25'7, EB 1'4, pH 7'4, sat O2 96%. ECOCARDIOGRAMA: VI hipertrófico no dilatado. FEVI conservada. No defectos segmentarios de la contractilidad. No disfunciones valvulares aparentes. TAPSE normal. No derrame pericárdico. ETE (ecocardio transesofágico): disección de Ao tipo B presentando trombosis de la falsa luz a nivel proximal y dos puertas de entrada: una pequeñita a cm de la arcada dental y otra a 40 cm. Válvula Ao trivalva competente. HVI con FEVI normal.

29 DURANTE EL INGRESO EN UCI (III)
El 29/12/2014 se repite AngioTAC, observando progresión de la disección de forma retrógada, afectando a TSAo. Además, derrame pleural bilateral e imágenes en probable relación con edema agudo pulmón. Ante los hallazgos, se decide realizar el 30/12/2014 ETE confirmando disección Ao con orificio a unos 40 cm de la boca, probablemente con extensión retrógrada hacia cayado aórtico y origen de ACPI y TBC y extensión anterógrada por el abdomen hasta las arterias hipogástricas.

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38 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: 30/12/2014
De carácter urgente se decide realizar tratamiento endovascular objetivando disección de Ao torácica descendente con permeabilidad de TSAo y vasos viscerales. Mediante IVUS, se observa flap de disección y posible rotura del mismo a la altura de T8. Se realiza TEVAR con endoprótesis proximal y distal.

39 endoprótesis

40 POSTOPERATORIO EN PLANTA:
Difícil control de TA, que precisa 6 fármacos con diferentes mecanismos de acción, por lo que es valorado por Nefrología (descartan HTA 2ª) y Psiquiatría (por ansiedad intensa). Valorado por Oftalmología se informa: Retinopatía hipertensiva moderada grado II-III.

41 JUICIO CLINICO Disección de Ao tipo B con entrada en tercio medio (nivel T8) con extensión retrógrada al cayado Ao y origen de ACPI y TBC y extensión anterograda por el abdomen hasta las arterias hipogástricas. Hematoma mediastínico. Derrame pleural bilateral. Sellado de la brecha con endoprótesis aórtica. HTA esencial

42 TRATAMIENTO AL ALTA: 6 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS!!! - Dieta sin sal.
- Actividad libre. - Adiro 100: - Doxazosina neo 4 mg: - Furosemida 40: - Trandate 100: - Amlodipino 10: - Enalapril 20: - Losartan 50: - Orfidal comp al acostarse. - Pte cita en consultas externas de Nefrología. - Pte cita en consultas externas de Cirugía Vascular. 6 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS!!!

43 Acude de nuevo a urgencias…
Por dolor en espalda intenso de 2 horas de evolución tras despertarse, que no varia con el cambio posturaL. No irradiado, con posterior mareo con sensación vertiginosa, sin pérdida de conocimiento en la consulta de su medico, por lo que le traslada la UTE.  EXPLORACION GENERAL: normal, con cifras tensionales bien controladas.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: sin alteraciones. Repiten angioTAC, sin cambios.  TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:  SF + Fentanilo 100mcg/100SF  Ingreso a cargo de C.Vascular por el dolor torácico interescapular, en paciente recientemente intervenido de disección Ao.

44 Durante el reingreso…realiza picos febriles…
No se objetivan alteraciones a nivel de la endoprótesis El se solicita ECOCARDIO para descartar endocarditis:     - Hipertrofia ventricular izquierda con FEVI normal.   - No se observan imágenes de vegetación. Vértigo de 1 mes de evolución muy sugestivo de vértigo periférico ( valorado por ORL, no les sugiere patología a tratar por su parte). TAC cerebral (solicitado para descartar una embolia séptica): normal (infarto lacunar crónico). Hemocultivos: Bacteriemia relacionada con catéter-flebitis por SAMS + E fecalis en paciente con reciente colocación de dacron. Se realiza IC a Infecciosas. Tratan con Daptomicina a dosis de 6 mg/kg durante 1 semana. Tto al alta: añaden al tto Transtec 35 mcg /72 h

45 COMPLICACIONES DISECCION Ao tipo B
1- Sincope 2-Taponamiento cardiaco 3-ACV 4-Derrame pleural 5-isquemia mesentérica 6- I renal aguda; isquemia renal 7-Isquemia EEII

46 BIBLIOGRAFIA Tratamiento de los sindromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5): Manual de Urgencias y Emergencias. Jimenez Murillo. 4ª Edición. Elsevier. Uptodate

47 ESKERRIK ASKO