Introducción a la Tuberculosis Pulmonar

Introducción a la Tuberculosis Pulmonar
Dr. Claudio Videla 2003 FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

En todo el mundo, mueren más personas de tuberculosis que de otra enfermedad infecciosa curable. Todos los días, más de personas contraen la tuberculosis activa, y mueren a causa de ello. Un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

La tuberculosis ataca a las personas en todo el mundo, independientemente de su raza o poder económico. Muchas de sus víctimas viven en la pobreza, dónde la malnutrición, los problemas de saneamiento, y el hacinamiento promueve la propagación de la enfermedad. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

Cada año se notifican casos en las Américas, con alrededor de defunciones. Los casos y tasas de mortalidad más altos se encuentran en los países más pobres, afectando a individuos, familias así como a las economías nacionales. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

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Transmisión y Patogenia FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Transmisión de M. tuberculosis Diseminación por microgotas respiratorias Expelidas cuando la persona bacilífera tose, estornuda, habla, o canta Los contactos cercanos son los que presentan mayor riesgo de infección La transmisión ocurre através de pacientes bacilíferos (no en la infección latente TBC) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Probabilidad de transmisión de TBC Contagiosidad de la persona con TBC Contexto en el que ocurre la exposición Duración de la exposición Virulencia del microorganismo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Patogenia 10% de las personas infectadas con sistemas inmunes normales desarrollan TBC en algún momento se sus vidas 50% de los adultos tienen formas cavitarias (contagiosas) Los pacientes con HIV poseen el más alto riesgo para el desarrollo de TBC si se infectan El riesgo de desarrollar enfermedad TBC oscila entre 7% al 10% cada año Algunas condiciones médicas aumentan el riesgo de progresar de infección TBC a enfermedad FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Condiciones que incrementan el riesgo de progresión de TBC enfermedad
Infección HIV Abuso de drogas Infección reciente Hallazgos en Rx tórax sugestivos de TBC previa Diabetes mellitus Silicosis Corticoterapia prolongada Otras terapias immunosupresoras FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Condiciones que incrementan el riesgo de
progresión de TBC enfermedad (cont.) Cancer de cabeza y cuello Enfermedades hematológicas y reticuloendoteliales Insuficiencia renal crónica terminal Cortocircuito intestinal o gastrectomía Síndromes de malabsorción crónica Bajo peso (10% o más por debajo del ideal) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Localizaciones comunes de TBC enfermedad Pulmón Pleura Sistema nervioso central Sistema linfático Aparato genitourinario Huesos y articulaciones Diseminada(TBC miliar) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

TBC fármaco-resistente Fármaco resistencia TBC transmitida en la misma forma que la susceptible 2 tipos de fármaco resistencia: Resistencia primaria: se desarrolla en personas inicialmente infectadas con organismos resistentes Resistencia secundaria (adquirida): se desarrolla durante la terapia anti TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Evaluación diagnóstica para TBC
Historia clínica Examen físico Test de la tuberculina (Mantoux) Radiografía de tórax Examen bacteriológico o histológico FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Síntomas de TBC pulmonar Tos productiva, prolongada (duración > 3 semanas) Dolor pleurítico Hemoptisis FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Síntomas generales de TBC Fiebre Escalofríos Sudoración nocturna Pérdida del apetito Pérdida de peso Fatigabilidad FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Historia Clínica Síntomas de la enfermedad Historia de exposición, infección, o enfermedad TBC Tratamiento previo para TBC Factores demográficos de riesgo para TBC Condiciones médicas que incrementan el riesgo para enfermar de TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Test de Tuberculina de Mantoux Método preferido para evaluar infección (no enfermedad) TBC en adultos y niños Util para Examinar a un paciente que no está enfermo pero puede estar infectado Determinar cuántos infectados hay en un grupo Examinar a personas con síntomas de TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

¿Cómo se reliza la prueba de la Tuberculina (Mantoux)?
Inyectar por vía intradérmica 0.1 ml o 5 TU PPD tuberculina Producir una habón de 6 mm a 10 mm de diámetro No reencapuchar, doblar, o romper agujas, o remover agujas de las jeringas Seguir precauciones universales para el control de infecciones FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Lectura de la prueba de tuberculina Leer la reacción horas luego de la inyección Medir sólo la induración Registrar la reacción en milimetros FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Clasificación de la reaccción a la Tuberculina $5 mm se clasifica como positiva en Personas HIV-positivas Contactos recientes de casos de TBC Personas con cambios fibróticos en Rx tórax consistentes con TBC antigua cicatrizal Pacientes transplantados y otros inmunosuprimidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Clasificación de la reaccción a la Tuberculina $10 mm se clasifica como positiva en Arribo reciente de zonas con alta prevalencia de TBC Adictos endovenosos Residentes y empleados de comunidades de alto riesgo Personal de laboratorio de Micobacterias Personas con condiciones clínicas que los ubican como alto riesgo Niños <4 años, o niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Clasificación de la reaccción a la Tuberculina $15 mm se clasifica como positiva en Personas sin factores de riesgo conocido para TBC Los programas dirigidos de prueba de tuberculina sólo deben realizarse en grupos de alto riesgo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores que pueden afectar la reacción de Mantoux
Tipo de reacción Causa Posible Falso-positivo Micobacteria No tuberculosa Vacunación BCG Anergia Falso-negativo Infección TBC reciente Lactantes (< 6 meses) Vacunas con virus vivos Enfermedad TBC debilitante FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Anergia No descartar TBC con una prueba de tuberculina (-) Considerar anergia en personas sin reacción si Infección por HIV Enfermedad TBC debilitante Enfermedad severa o febril Infecciones virales Vacunas con virus vivos Terapia inmunosupresora. No se recomiendan de rutina pruebas de anergia cutánea FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Prueba en dos pasos Utilizar la prueba en dos pasos para la evaluación inicial de adultos que luego serán testeados en forma periódica Si la primera prueba es (+), considerar infectada a la persona Si la primera prueba es (-), realizar una segunda 1-3 semanas más tarde Si la segunda prueba es (+), considerar infectada a la persona Si la segunda prueba es (-), considerar no infectada a la persona FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Formas radiológicas en la TBC primaria
Complejo primario Adenomegalias Infiltrado no ulcerado Atelectasia Derrame pleural Patrón miliar Normal (endobronquial) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Formas radiológicas en la TBC Posprimaria
Infiltrado apical Caverna Forma fibroulcerada Neumonía Diseminación broncógena Derrame pleural Empiema Tuberculoma Patrón miliar FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Radiografía de tórax Hallazgos anormales en segmentos apical o posterior del lóbulo superior o segmento superior del lóbulo inferior Pueden observarse hallazgos inusuales en pacientes HIV-positivos No confirma el diagnóstico de TBC La flecha señala una cavidad en el lóbulo superior derecho del paciente. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Recolección de muestras de esputo para BAAR Obtener 3 muestras de esputo para examen directo (BAAR) y cultivo En pacientes que no pueden expectorar, esputo inducido, fibrobroncoscopía o aspiración gástrica Tomar precauciones para control de infecciones durante la toma de muestra FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Examen de esputo Considerar TBC en pacientes con baciloscopía positiva (BAAR (+) en el directo) El resultado de la baciloscopía debe estar disponible dentro de las 24 hs. de la toma de muestra FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Baciloscopía positiva AFB (en rojo) son bacilos tuberculosos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Cultivos Utilizar para confirmación diagnóstica de TBC Cultivar todos los especímenes, aun si el examen directo es negativo Resultados en 4 a 14 días cuando se utilizan medios líquidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Colonias de M. tuberculosis creciendo en medio de cultivo

Pruebas de susceptibilidad a drogas Pacientes con antecedente de abandono de tratamiento para M. tuberculosis Repetir en pacientes que No responden al tratamiento Tienen cultivos (+) luego de 2 meses de tratamiento Comunicar resultados a Ministerio de salud FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Pacientes en riesgo de resistencia a drogas anti TBC
Historia de tratamiento previo con drogas antiTBC Contactos de pacientes con TBC resistente a drogas Extranjeros provenientes de zonas de alta prevalencia de resistencia a drogas anti TBC Directo o cultivos (+) luego de 2 meses de tratamiento anti TBC Regímenes inadecuados de tratamiento por >2 semanas FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Sistema de clasificación para la TBC Clase Tipo Descripción No hubo exposiciónTB No infectado Sin historia de exposición Test de tuberculina (-) Exposición a TBC y no evidencia de infección Historia de exposición Test de tuberculina (-) 1 Infección TBC No enfermedad Test de tuberculina (+) Estudios bacteriológicos negativos Sin evidencia clinica, bacteriológica, o radiográfica de TBC activa 2 TBC cíinicamente activa Cultivo (+) M. tuberculosis (si se fectuó) . Evidencia clínica, radiográfica y bacteriológica de enfermedad TBC 3 TBC Clínicamente inactiva Historia de episodio(s) de TBC o Hallazgos radiográficos anormales pero estables Test de tuberculina (+) Bacteriología (si se efectuó) y Sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad TBC activa 4 5 TBC ssospechada FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Diagnóstico pendiente

Otros métodos diagnósticos en TBC
Histología: TBC extrapulmonar (pleura, ganglios, piel, intestino, hígado). Granulomas típicos. Diagnóstico clínico-radiológico: sin bacteriología ni histología, pero con clínica + epidemiología + radiología + PPD positiva. Adenosindesaminasa (ADA): en TBC de serosas (>43 μ/l) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Tratamiento de la TBC 1)¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez? 2)¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? 3)¿Por qué deben darse las dosis exactas y en una toma única? FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez?
Para prevenir la aparición de resistencias. Lesiones nodulares Ganglios Cavernas Meninges y pleura Riñón Hueso Baciloscopía (+) Cultivo (+) y BK (-) 103 105 > 105 Densidad de la población bacilar por ml según el tipo de lesión FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez?
Para prevenir la aparición de resistencias. Rifampicina (R) Isoniacida (H) Etambutol (E) Estreptomicina (S) R + H 1 de cada 107 1 de cada 106 1 de cada 105 1 de cada 1013 Resistencias naturales del BK a los fármacos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses?
Para evitar las recaídas que se producirían debido a: multiplicación lenta y no uniforme del BK existencia de BK temporalmente durmientes de aparición esporádica que podrían escapar a la acción de los fármacos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 1)BK metabólicamente activos y crecimiento continuo (la mayor población). Localización: paredes de las cavernas. donde el es pH neutro. Extracelulares. Atacados por H - R - y S. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 2)BK crecimiento lento e intermitente. Localización: caseum y en pH neutro. Responsables de las recaídas. Atacados selectivamente por R. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 3)BK crecimiento muy lento (poco numerosas). Localización: intracelular en los macrófagos, donde el pH es ácido. Responsables de las recaídas. Atacados básicamente por Z. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 4)BK totalmente dormidos o quiescentes. Metabólicamente inactivos Atacados únicamente por el sistema inmune. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

¿Por qué deben darse las dosis exactas y en una toma única?
Alcanzando picos séricos diarios elevados de la medicación hay: mayor eficacia frente a las poblaciones bacilares de crecimiento lento se logra frenar su desarrollo durante períodos más largos de tiempo mayor comodidad para el enfermo facilita la supervisión evita olvidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Introducción a la Tuberculosis Pulmonar Tratamiento Breve Bajo Observación Directa (TDO): Esta estrategia, que incluye tratamiento supervisado, también tiene otros cinco elementos clave: la voluntad política para el control de la tuberculosis los suministros regulares de las drogas para todos los pacientes capacidad de diagnóstico capacitación y supervisión un sistema del registro para evaluar el tratamiento. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Introducción a la Tuberculosis Pulmonar Tratamiento Breve Bajo Observación Directa (TDO): Hasta la fecha, 25 países en las Américas están aplicando la estrategia DOTS/TAES, y el éxito del tratamiento en esos países es cerca de 80 %, comparado con 52 % en los países que no aplican la estrategia. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

Tratamiento de TBC para pacientes HIV-Negativos
Incluir 4 drogas en el régimen inicial (2 meses) Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) or Estreptomicina (S) Luego 4 meses de H + R (total 6 meses) Ajustar regimen cuando se conoce la susceptibilidad a drogas FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Tratamiento de TBC para pacientes HIV-Positivos
El manejo de la TBC relacionada con HIV es complejo Debe realizarse por o en consulta con expertos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Personas HIV-Positivas (cont.)
Tratamiento de TBC en Personas HIV-Positivas (cont.) Se recomienda regímenes basados en Rifampicina En personas que no han iniciado terapia antirretroviral En los que Inhibidores de las proteasas (IP) o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) no son recomendables La fase inicial debe incluir Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA R puede utilizarse con algunos IPs y INNTIs

Personas HIV-Positivas (cont.)
Tratamiento de TBC en Personas HIV-Positivas (cont.) Para pacientes que reciben IPs o INNTIs, la fase inicial de tto. Puede consistir en Isoniazida (H) Rifabutin (RFB) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Un régimen alternativo sin rifamicina incluye H, E, Z, y estreptomicina (S) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Monitoreo de Reacciones Adversas Determinaciones basales Monitorear a los pacientes al menos mensualmente El Monitoreo de reacciones adversas debe ser individualizado Instruir a los pacientes que reporten de inmediato las reacciones adversas FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento Monitorear bacteriológicamente a los pacientes mensualmente hasta que los cultivos devengan negativos Después de 3 meses de tto., si los cultivos son positivos o los síntomas no resuelven, reevaluar Potencial enfermedad droga resistente No adherencia al tratamiento Si los cultivos no se negativizan luego de 3 meses de tratamiento, considerar iniciar TDO FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud INER “Emilio Coni” Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 1999 FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Manejo de casos de tuberculosis
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