ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

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1 ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
DR. JOSÉ ANTONIO CANELA MAYORAL MEDICO INTEGRISTA

2 Definición de diabetes
Se denomina “diabetes” (también conocida como “diabetes mellitus”) a un conjunto de enfermedades metabólicas, cada una de ellas caracterizadas por un nivel de glucemia crónicamente alto (hiperglucemia) y trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas. La hiperglucemia la causa o bien un defecto de la producción de insulina, o bien la insensibilidad a dicha hormona, o ambas cosas (OMS, 1999). En la diabetes tipo 1, la destrucción de las células beta, productoras de insulina, suele ser un proceso autoinmune en personas con susceptibilidad genética. El detonante de la diabetes tipo 1 aún no se comprende plenamente; hay muchos elementos que se consideran precursores, como el virus Coxsackie B4 o el de la rubeola.

3 FISIOPATOLOGÍA DE LA DMT2
Afectación de la secreción de insulina, aumento de la producción de glucosa hepática (PGH), los trastornos de la secreción de insulina, y la disminución de la captura de la glucosa periféica, son los defectos fisiopatológicos que causan la hiperglucemia Disminución del efecto de incretinas Trastornos en la secreción de insulina Incremento de la lipólisis Incremento de la PGH HIPERGLUCEMIA Disminución de la captura de glucosa Aumento de la secreción de glucagon Incremento de la reabsorción de la glucosa Alteraciones de los neurotrasmisores

4 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS
México 2012… 10,603,220 personas con DM 15.59% población adulta 6° lugar mundial 7,609,088 personas afectadas con Alteración en la Tolerancia a la Glucosa (IGT) 11% población adulta México 2030… 16,440,000 personas con DM 17.6% población adulta Población adulta: entre 20 y 79 años. IDF DIABETES ATLAS, 5th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federetion, Update 2012

5 PREVALENCIA DE DIABETES POR DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO Y HALLAZGO EN MÉXICO
(1994) 4.0% (2000) 5.8% (2006) 7.0% (2012) 9.2% +22% +25% +25% DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO + HALLAZGO EN LA ENCUESTA +37.3% +56% 6.7% 9.2% 14.4% Encuesta Nacional de Salud 1994 y 2000. ENSANUT 2006 Y 2012.

6 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS
547,715 (12.8%) personas con Enfermedad Ocular 94,139 (2.2%) personas con Cardiopatía Isquémica 64,185 (1.5%) personas desarrollaron Enfermedad Renal México (2010) gastó 358, millones en Atención para la Salud 2.46% correspondió a Diabetes…8, millones ENSANUT 2012 Complicaciones relacionadas con la DM (2012). COSTOS DE LA DIABETES EN AMÉRICA LATINA: EVIDENCIAS DEL CASO MEXICANO. VALUE IN HEALTH 2011

7 ¿Por qué urge brindar atención integrada a pacientes con DM2?
61% de las personas con probabilidad de desarrollar DM nunca fueron informadas 26% de las personas con alto riesgo nunca se han hecho un análisis de sangre para detección, por lo tanto podrían estar viviendo con DM no diagnosticada 77% de las personas con DM han recibido educación acerca de modificación de la dieta 60% han recibido educación acerca de ejercicio físico 35% de personas cree que la Insulina causa ceguera 19% no saben que tipo de diabetes tienen 55% no han recibido consejos acerca de como llevar un estilo de vida más saludable durante el embarazo Se sabe que el 58% de las personas con ALTO RIESGO de desarrollar diabetes podría potencialmente prevenir o retardar el inicio de DM2, si hacen cambios al estilo de vida y dieta. ENCUESTA SOBRE LA CONCIENCIACIÓN SOBRE LA DIABETES, MÉXICO 2012

8 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A1C >6.5% (método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program ) Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/L). Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua. Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos (Polidipsia, Poliuria, Polifagia). NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A1C (Hemoglobina Glucosilada)… Eritrocito vive 90 días Esta prueba se debe solicitar en la consulta de 1ra vez y llevar un control cada 3 meses.

10 DIAGNÓSTICO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
La DETECCIÓN de la prediabetes y de la DM2 se debe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 años. Detección de otros factores de riesgo cardiovascular (HAS, Dislipidemias, Tabaquismo, Sedentarismo y Circunferencia Abdominal Anormal), y otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina. NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

11 FACTORES DE RIESGO

12 DIAGNÓSTICO EN NIÑOS Sobrepeso en niños…
IMC > del percentil 85 para la Edad y Sexo Peso para la Talla > del percentil 85 Peso mayor de 120% ideal para la talla Más alguno de los siguientes factores de riesgo: Historia de DM2 en el 1ro o 2do grado familiar. Raza/Etnia. Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (Acantosis nigricans, HAS, Dislipidemia, Síndrome de Ovarios Poliquísticos). NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

13 DIAGNÓSTICO EN JÓVENES
Poliuria, polidipsia, evidencias de cetosis y otros síntomas. Glucosuria intensa (>1,0 g/dl) Cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato) Hiperglucemia aleatoria (200 mg/dl). Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria. Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

14 DIAGNÓSTICO EN JÓVENES
Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares. Otros signos: Enuresis de comienzo reciente o persistente. Dolor abdominal con o sin vómitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o pérdida de peso. Fatiga, irritabilidad, deterioro del rendimiento académico. Infecciones dérmicas recurrentes NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

15 DIABETES GESTACIONAL Realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación. Mujeres con factores de riesgo debe realizarse en la primera visita prenatal. Una carga de 50 g de glucosa por vía oral… Si 1hr después se encuentra una Glucemia Plasmática >140 mg/dl hay que realizar… Prueba de Tolerancia oral con 75gr de glucosa en 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores (Criterios de Carpenter y Coustan): En ayuno 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

16 DIABETES GESTACIONAL Continuar la detección en las semanas posparto mediante Prueba de Tolerancia Oral de Glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada. Mujeres con antecedentes de DMG… Deben ser controladas durante toda la vida, para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. En las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir con Metformina NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

17 PROMOCIÓN DE LA SALUD Pacientes con sobrepeso y obesidad…
Promoverse la reducción de peso y una mayor actividad física Profesionales de la Salud… Buscar estrategias factibles para el cambio en el estilo de vida Optimizar las probabilidades de éxito Promover una alimentación y una actividad física adecuadas Mantener un peso saludable (IMC 20 – 24 Kg/m2) Prohibido el consumo de tabaco. Educar en el autocuidado para mejorar los niveles de HbA1c en el corto plazo NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

18 PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES
Pacientes con: Intolerancia a la glucosa Glucosa alterada en ayunas A1C = 5.7 a 6.4% Prevención de la DM2 considerar el tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DM Gestacional previa. En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con Glucosa en Ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. Perder el 5 – 7% del peso corporal Aumentar la actividad física (150min/sem de actividad moderada). Educación continua NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

19 OBJETIVOS – METAS DEL TRATAMIENTO
A1C <6.5% DM de corta evolución Expectativa de vida larga Enfermedades cardiovasculares NO significativas NO Hipoglucemias u otros efectos adversos del tratamiento A1C 8 – 7% DM de larga evolución Esperanza de vida corta Enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares Condiciones comórbidas extensas A1C ≈7%... Reduce las complicaciones microvasculares A largo plazo reduce las complicaciones macrovasculares Glucemia en ayuno…70 – 130mg/dl Glucemia postprandial de 2hrs…<140mg/dl NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

20 TRATAMIENTO DE LA DM1 Deben ser tratados… Deben ser educados…
Con múltiples inyecciones de insulina (3-4 inyecciones/día) Infusión subcutánea continua de insulina. Deben ser educados… Cómo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos La glucemia prepandrial y la actividad fisica prevista. Deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos). NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

21 INSULINOTERAPIA

22 INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA
Gran descontrol Cetoacidosis Sx. Hiperglucémico Hiperosmolar Desnutrición importante y/o Catabolismo marcado Exceso de factores hiperglucemiantes Endógenos o Exógenos…Sx. Cushing, Acromegalia, infección, trauma Periodo perioperatorio Hospitalización EVC / IAM Durante apoyo nutricional…parenteral o enteral Insuficiencia Renal avanzada Mujeres embarazadas PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES SSA. UNEMES – ENFERMEDADES CRÓNICAS 2008

23 TRATAMIENTO DE LA DM2 Metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de DM2 Al elegir el fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente…. En el diagnóstico reciente, considerar tratamiento con insulina… Eficacia Costo Efectos adversos Pacientes con síntomas marcados Efectos sobre el peso Glucemias o A1C elevadas Comorbilidades Riesgo de hipoglucemia Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C (3 a 6 meses), añada un segundo agente oral (agonista del receptor GLP-1 ó insulina). Preferencias del paciente NOM 015 SSA GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

24 MECANISMO DE ACCIÓN DE DIFERENTES DROGAS CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Células β pancreáticas Secretagogos de insulina SUs, Glinidas, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Hígado Inhibición de la producción de glucosa Metformina, TZDs, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Insulina Músculo Estimulación de la captación de glucosa TZDs, Metformina, Insulina Intestino Inhibición de la absorción de glucosa Inhibidores de la -glucosidasa Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002 24

25 Glucosa sanguínea Glucose absorption Absorción de glucosa
Resistencia a la insulina Insulin resistance Supresión inadecuada del glucagón Disfunción aguda de las células β Acute β-Cell dysfunction Insuficiencia crónica de las células β Chronic β-Cell insufficiency Inhibidores de DPP-4 y miméticos de la incretina3 Inhibidores de DPP-4 y miméticos de la incretina4 Inhibidores de α-Glucosidasa TZD2 Sulfonilurea1 metformina1 Glinida1 The various therapeutic agents available for the treatment of type 2 diabetes act on different pathways to target the Glycemic defects and control hyperglycemia. The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors are a new class of treatment for type 2 diabetes. These agents prevent the enzyme DPP-4 from degrading and inactivating GLP-1 and GIP, incretin hormones that are produced in the gut and help regulate insulin production and secretion This glucose-dependent mechanism targets 2 key defects: insulin release and hepatic glucose production. The Biguanides (metformina) and TZDs decreases hepatic glucose production and also increase glucose uptake from peripheral muscle and adipose tissues. Alpha-glucosidase inhibitors work by delaying carbohydrate absorption from the intestine, to slow glucose entry into the systemic circulation. Sulphonylureas and glinides stimulate insulin secretion from the pancreas. The DPP-4 inhibitors are a new class of treatment for type 2 diabetes. These agents prevent the enzyme DPP-4 from degrading and inactivating GLP-1 and GIP, incretin hormones that are produced in the gut and help regulate insulin production and secretion So, the different pharmacological agents, having different mechanisms of action act on different core defects of diabetes Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303. Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S3-18. Glucosa sanguínea Inzucchi SE. JAMA. 2002; – DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40. 3. Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S Garber AJ. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S258-S263

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28 La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve
Apoplejía Retinopatía Diabética 2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía3 Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva1 Enfermedad Cardiovascular 8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4 Nefropatía Diabética Neuropatía Diabética Causa principal de padecimiento renal en la etapa final2 Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores5 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79.

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30 CONCLUSIONES Atención Integrada del paciente con Diabetes… Educador.
Individualizado: trazabilidad Multidisciplinario Interdisciplinario Mejora de la práctica: resolución de casos Colaborativo: Trabajo en equipo Desde la base: enfoque en 1° contacto

31 GRACIAS