RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

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1 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

2 INTEGRANTES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Empleadores, Empleados y su grupo familiar, Trabajadores independientes y grupo familiar, pensionados o jubilados

3 COMO ME AFILIO AL SISTEMA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
AFILIACIÓN COMO ME AFILIO AL SISTEMA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

4 LIBERTAD DE ELECCIÓN LOS EMPLEADOS, TRABAJADORES INDEPENDIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO Y LOS PENSIONADOS, PUEDEN ESCOGER EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA LA E.P.S A LA CUAL DESEEN AFILIARSE

5 PASOS PARA LA AFILIACIÓN
SELECCIONAR LA E.P.S EMPLEADOS Y PENSIONADOS INFORMAN AL EMPLEADOR O A QUIEN PAGA LA PENSIÓN, PARA QUE PROCEDA CON SU AFILIACIÓN Y LA DE SU FAMILIA LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SE AFILIAN DIRECTAMENTE PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

6 VALOR DE LA COTIZACIÓN TIPO DE SALARIO 12.5 % COTIZACIÓN
- DE 1 A 20 SMMLV - SALARIO INTEGRAL - EMPLEADAS DOMESTICAS - T. INDEPENDIENTE 12.5 % COTIZACIÓN DE DICHO SALARIO SOBRE EL 70 % SOBRE EL 100 % SOBRE EL 40% VALOR MENSUAL DEL CONTRATO

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8 APORTES Y U.P.C. $12’886.720 1’610.840 Total anual 19’330.080
SALARIO 12.5% APORTE/ MES $12’ ’ Total anual 19’ $ Total anual

9 *UPC valor anual para el año 2015
QUE ES LA UPC UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN ES EL VALOR QUE ANUAL MENTE RECONOCE EL FOSYGA A LAS EPS POR CADA UNO DE SUS AFILIA DOS. U P C *UPC valor anual para el año 2015 (Res 5925/2014) $ ,80 UPC de P y P año 2015: $21.574,80 suma anual

10 Valor UPC por estructura poblacional
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014 UPC $ ,80 año. V/diario $1.749,93

11 Valor UPC por estructura poblacional
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014 UPC $ ,80 año. V/diario $1.749,93

12 Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014
Valor UPC por estructura poblacional Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014 Prima adicional del 10% = UPC $ ,20 año Valor diario $1.942,92 Amazonas, Chocó, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés, Vichada y el Urabá. Arauca, Casanare, Caquetá. Guajira*, Meta*, Sucre*. Estructura de Costo: Idem

13 Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014
Valor UPC por estructura poblacional Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014 Prima adicional del 9,86% = UPC $ ,20 Valor diario $1.922,47 Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla. Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad. Armenia, B/bermeja, B/manga, B/ventura, Cali, Cartagena, Cúcuta, Floridablanca, Ibagué, Manizales, Montería, Neiva, Palmira, Pasto, Pereira, Popayán, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Tulua, Valledupar y Villavicencio. Estructura de costo: Idem

14 Valor UPC zona alejada del continente
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014 Prima adicional del 37,9 % = UPC $ ,00 Valor diario $2.413,15

15 A la UPC-C de las entidades que cumplan con alguno de los dos criterios establecidos en los numerales 1 y 2 del artículo 1º. del Acuerdo 26 de 2011, se les reconocerá una prima adicional correspondiente al ponderador de concentración de riesgo etario, así: EPS 037 NUEVA EPS: una prima adicional del 6%, dando una UPC anual de $ , V/diario $1.854,93

16 FUNCIONAMIENTO DEL FoSyGa Subcuenta de Compensación
RECAUDO - GIROS - DEDUCIONES SALDO A COMPENSAR EPS RECAUDA $$$ SALDO (-) SALDO (+) GIRA A SOLIDARIDAD - 1.5% - 1.0% Pensionados DEDUCE - 0.30% Para UPC-PROMOCIÓN - 0.30% Pago de INCAPACIDADES FOSYGA Res 5925/2014, para el año 2015

17 CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Afiliación Obligatoria y Universal Ley 100, Art. 156 Periodos mínimos de cotización Ley 100, Art. 164 UPC ajustada por Riesgos: Ley 100, Art. 156 y Acuerdo 241 Grupos de Edad Género Ubicación geográfica Frecuencia de uso del servicio Composición etárea mayores de 60 años

18 CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Licencias por fuera de la UPC Maternidad sin asumir riesgo. Ley 100, Art Decreto 1013/98. Incapacidades asumiendo riesgo en cuenta aparte. Ley 100, Art Decreto 1013/98. Cobertura de riesgos adicionales. Ley 100, Art. 167 y 165. Decreto 1938/94. ECAT SOAT ATEP

19 CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Reaseguro. Ley 100, Art. 162 y 167. Movilidad usuarios de alto costo. Decreto 1485/94. Redistribución alto costo. Acuerdo 245/2003.

20 No pre-existencias. Ley 100, Art. 164.
CONTENCIÓN DE RIESGOS Participación Grupos Etáreos. Ley 100, Art Decreto 1485/94. Mayores de 60 años el 5%. Mujeres entre 14 y 45 años. No pre-existencias. Ley 100, Art. 164. Plan obligatorio de Salud (POS). Resolución 5521 del 2013

21 CONTENCIÓN DE RIESGOS

22 QUE BENEFICIOS OFRECE LA AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ?

23 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)
Res de 2013 TIENE LA OBLIGACIÓN DE GARANTIZAR LA E.P.S. Reconocimiento ... Por Incapacidad por Enfermedad General y licencia de Maternidad ( E.G.M.) Servicios de Salud

24 SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
ATENCIÓN DE URGENCIAS CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN EXÁMENES DE LABORATORIO MEDICAMENTOS ESENCIALES

25 SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
CIRUGÍA AMBULATORIA CIRUGÍA CON HOSPITALIZACIÓN TRASPLANTE RENAL, CORAZÓN, MEDULA ÓSEA, CORNEA E HIGADO

26 SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGÍA MATERNIDAD: CONTROL PRENATAL ATENCIÓN DEL PARTO Y TRATAMIENTO DE AFECCIONES DE LA LACTANCIA TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

27 SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
SE SUMINISTRAN: Prótesis Ortesis Marcapasos, prótesis valvulares Prótesis articulares y material de osteosíntesis Aparatos Ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para caminar. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer Diálisis para insuficiencia renal crónica Trasplantes renal, de corazón, médula ósea, córnea e hígado Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del SNC Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor Terapia en unidad de cuidados intensivos Reemplazos articulares

28 EXCLUSIONES DEL P.O.S CIRUGÍAESTETICA CON FINES DE EMBELLECIMIENTO
TRATAMIENTOS NUTRICIONALES CON FINES ESTETICOS TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD TRATAMIENTOS NO RECONOCIDOS POR ASOCIACIONES CIENTÍFICAS CURAS DE SUEÑO MEDIAS ELÁSTICAS, ZAPATOS, CORSÉS MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS EN EL MANUAL MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES TRANSPLANTE DE ÓRGANOS NO APROBADOS PSICOTERAPIA PROLONGADA Y PSICOANÁLISIS PERIODONCIA, ORTODONCIA, PRÓTESIS ODONTOLÓGICAS

29 COBERTURA FAMILIAR COTIZANTE CÓNYUGE O COMPAÑERA HIJOS INVÁLIDOS
HIJOS MENORES DE EDAD Y HASTA 25 AÑOS SI SON ESTUDIANTES DE TIEMPO COMPLETO

30 EXTENSIÓN DE LA COBERTURA FAMILIAR
SI AMBOS MIEMBROS DE UNA PAREJA COTIZAN, PUEDEN AFILIAR: A LOS PADRES QUE DEPENDAN ECONÓ-MICAMENTE DEL COTIZANTE Y NO TENGAN NINGÚN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL ES POSIBLE AFILIAR PARIENTES HASTA EN 3er GRADO DE CONSANGUINIDAD CON DEPENDENCIA ECONÓ-MICA DEL AFILIADO, PAGANDO UNA UPC ADICIONAL

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32 INCAPACIDADES Y LICENCIAS
E.P.S. LICENCIA DE MATERNIDAD 14 semanas Reconoce $$$$ INCAPACIDADES 180 días

33 REFERENCIA: www. http://www. epscomfenalco

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35 Ley 1468/2011

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37 PREEXISTENCIAS Y CARENCIAS
EN EL SISTEMA GENERAL DE SALUD NO HABRÁ PREEXISTENCIAS, LO CUAL SIGNIFICA QUE TODAS LAS ENFERMEDADES SERÁN TRATADAS. LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO TIENEN UN RÉGIMEN ESPECIAL Y SERÁN TRATADAS SOLO DESPUÉS DE UN PERIODO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA, DENOMINADO PERIODO DE CARENCIA.

38 PERIODOS DE CARENCIA. 4 semanas desde la afiliación : para consulta externa.

39 ATENCIÓN DE URGENCIAS Las personas con menos de cuatro semanas de afiliación tienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional

40 CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

41 CUOTAS MODERADORAS SON PAGOS AL MOMENTO DE LA UTILIZACIÓN DEL SERVICIO QUE TIENEN POR OBJETO RACIONALIZAR Y ESTIMULAR SU BUEN USO, PROMOVIENDO EN LOS AFILIADOS LA INSCRIPCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DESARROLLADOS POR LAS E.P.S. SE APLICAN TANTO A LOS COTIZANTES COMO A SUS AFILIADOS BENEFICIARIOS.

42 COPAGOS SON EL APORTE EN DINERO QUE CORRESPONDE A UNA PARTE DEL VALOR DEL SERVICIO DEMANDADO Y TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL SISTEMA. SE APLICAN SOLO A LOS BENEFICIARIOS.

43 PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LOS COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS
EQUIDAD INFORMACIÓN AL USUARIO APLICACIÓN GENERAL NO SIMULTANEIDAD

44 SERVICIOS SUJETOS A CUOTA MODERADORA
CONSULTA EXTERNA EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA MEDICAMENTOS Aplica para Cotizante y Beneficiarios ATENCIÓN DE URGENCIAS CUANDO NO SE TRATA DE VERDADERAS URGENCIAS A JUICIO DEL MÉDICO TRATANTATE

45 SERVICIOS SUJETOS A COPAGO
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS QUE IMPLIQUEN HOSPITALIZACIÓN Se excluyen de cuota moderadora o de copago los siguientes: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN MÉDICA PROGRAMAS DE CONTROL Y CRÓNICAS ATENCIÓN MATERNO INFANTIL ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS

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50 PROTECCIÓN LABORAL - 4 SEMANAS SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 6 MESES. -3 MESES SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 5 AÑOS. - SI DEJA DE COTIZAR MAS DE 6 MESES AL SISTEMA, PIERDE LA ANTIGÜEDAD Y SE SUJETA DE NUEVO A LOS PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN.

51 PLANES ADICIONALES DE SALUD

52 PLANES ADICIONALES DE SALUD

53 PLANES ADICIONALES DE SALUD

54 PLANES ADICIONALES DE SALUD
PLANES COMPLEMENTARIOS CUBREN ASPECTOS EXCLUIDOS O NO INCLUIDOS EN EL P.O.S BRINDAN MEJORES CONDICIONES DE HOTELERÍA Y TECNOLOGÍA NO ESENCIAL MEDICINA PREPAGADA POLIZAS DE SALUD

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57 GRUPO EDAD ZONAL NORMAL GRANDES CIUDADES ZONAS APARTADAS ZONA ALEJADA 1 Menores de un año $ $ $   $   2  De 1 a 4 años $  $ $   $   3  De 5 a 14 años $  $  $ 4  De 15 a 18 años (Hombres) $ $ 62.400  $ 5 De 15 a 18 años (Mujeres)  $ $ $ $ 6  De 19 a 44 años (Hombres) $ $  $  $  7  De 19 a 44 años (Mujeres) $  $ $ $ 8  De 45 a 49 años $  $  $  $ 9  De 50 a 54 años  $  $  $  $ 10  De 55 a 59 años  $  $  $  $ 11  De 60 a 64 años  $  $  $  $ 12  De 65 a 69 años  $  $  $  $ 13  De 70 a 74 años  $  $  $  $ 14  De 75 años y mayores $ $ $ $