LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA

Presentación del tema: "LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA"— Transcripción de la presentación:

1 LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA
Ana Oliveira Servicio de Cirugia 1 / Grupo Cabeza y Cuello Centro Hospitalar Tondela – Viseu, E.P.E. Capítulo de Cirurgia Endocrina da SPC

2 “Advances in surgeons Knowledge of the anatomic landmarks and variability of the cervical portion of the thoracic duct should minimize de incidence of injuries...” Case Rep Oncol 2011;4: Rodier et al, Case Rep Oncol 2011;4: ANATOMIA

3 ANATOMIA Conducto torácico - Tortuoso, paredes finas, valvulado
cm de longitud, 2-4 mm diámetro - Tortuoso, paredes finas, valvulado - Transporta la linfa de la mayor parte del cuerpo - Volumen diario 2-4 L Linfa: 200 Kcal/L >30 g/L proteinas >40g/L lípidos (70% TG cadena larga) Vitaminas liposolubles Factores de la coagulación Conducto torácico

4 ANATOMIA CONDUCTO TORÁCICO Origen en la cisterna chyli ( L2)
Sube por el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la Ázigos y la Aorta Forma una red anastomótica con las venas intercostales, ázigos y lumbares Termina en la proximidad del confluente jugulo-subclávio izquierdo (75%-92% casos)

5 Anatomia SEGMENTO CERVICAL  IMPLICACIONES CIRUGIA
Hasta 3-5 cm por encima de la clavícula izquierda. Sube por detrás de la carótida comum, curvandose hacia arriba, por delante y por fuera de la artéria subclávia, anterior al tronco tirocervical y a la artéria vertebral. Pasa entre la jugular interna y el músculo escaleno anterior, superficial a la fascia cervical profunda. Termina, de forma variable (número y localización), en los 2 cm proximales al confluente jugulosubclávio izquierdo.  IMPLICACIONES CIRUGIA

6 Anatomia IMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA
Probabilidad de lesiones en las disecciones cervicales inferiores Probabilidad de lesiones múltiples Dificultad diagnóstica Compresión difícil Maceración de los tejidos, necrosis intranet.tdmu.edu.ua

7 PRESENTACIÓN CLÍNICA

8 INCIDENCIA 1% - 2,5% DE LOS VACIAMENTOS GANGLIONARES CERVICALES - Predomínio en los vaciamientos izquierdos. Hasta 25% derechos. - 80% de las lesiones son diagnosticadas en el pos-operatorio.

9 diagnóstico INTRAOPERATORIO Diagnóstico dificil
Líquido claro durante la disección cervical inferior? Orifício en el conducto torácico? Maniobra de Valsalva Posición de Trendelenburg

10 diagnóstico POS- OPERATORIO 1- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Linforragia ( si drenos; 3º dia; despues de alimentación oral; volumen variable) Linfocele (edema región supraclavicular izquierda, eritema / induración de la piel; aspiración de linfa)  Quilotórax Endocrinol Nutr. 2011 Mar;58(3):150-1 Autorizada.

11 diagnóstico POS- OPERATORIO 2- LABORATORIO
- Triglicéridos > 100 mg/dl - Quilomicrones > 4% Linfocitos >50% 3- IMAGEN El Diagnóstico clínico es obvio.

12 COMPLICACIONES LOCALES SISTÉMICAS SOCIALES
Inflamación / necrosis cutanea Retraso cicatrización fístulas Blowout carótida Insuficiencia respiratoria SISTÉMICAS Desidratación Desnutrición Alteraciones de la coagulación Inmunodepresión  infección SOCIALES Aumento del tiempo de internamiento

13 TRATAMIENTO

14 PREVENCIÓN Conocimiento de la anatomia.
No aislar el conducto torácico. Técnica quirúrgica rigurosa. Ligaduras seriadas. Posición de Trendelenburg / Maniobra de Valsalva.

15 tratamIento “...Dispite the technological advances and new approaches described in recent literature, there is still no clear treatment algorithm for lymphatic-chylous leaks.” Curr Opin Otolaryngol head and Neck Surg 2013, 21: ACTITUD CONSERVADORA VERSUS QUIRÚRGICA El tratamiento conservador es eficaz en la mayoria de los casos (97%) Limitaciones: débito de la fístula, condiciones locales estado general del paciente

16 T. CONSERVADOR CUANDO? COMO?
 Drenage / aspiración +Compresión local + + Dieta modificada: pobre en grasas; ácidos grasos cadena media  Nutrición parenteral total. Timing?  Somatostatina / Octreótido. Timing? Inyección de substancias esclerosantes?

17 T. CONSERVADOR - CUANTO TIEMPO? - 2 a 4 semanas, si linforragia de bajo débito - 4 a 5 dias, si débito >1000 cc/dia y tratamiento conservador adecuado - Puede ser condicionado por el estado general del paciente y condiciones locales - Monitorización apretada del estado nutricional

18 T. QUirúrgico CUAL? Reexploración local (si linfocele: excisión y curetage cuidada del lecho): 1)-Ligadura del conducto torácico/canaliculos linfáticos: hilo no absorvíble o clips, en bloque com tejido graso y fascia adjacente ± Cola ( pegamento ) de fibrina /otro material hemostático ± colgajos musculares Administración de grasa por la sonda gástrica 2h antes de la cirugia  AUMENTA flujo linfa

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20 T. QUIRÚRGICO Atención: - Necesidad de realizar várias ligaduras. - La diatermia no sella definitivamente, agraba la lesión - No reparar, ligar.

21 T. QUirúrgico 2- Ligadura del conducto torácico (VATS,toracotomia)
- Fallo repetido del tratamento quirúrgico local - Fístulas alto débito apesar del tratamiento médico adecuado? 3- Otras Opciones: Embolización percutanea canal torácico Linfografia terapeutica (Lipiodol) Anastomosis microquirúrgicas linfaticovenosas

22 CONCLUSIÓN

23 CONCLUSIÓN - la lesión del conducto torácico en la cirugia tiroidea es poco frecuente y acontece, principalmente, en la disección ganglionar del grupo IV. - Las complicaciones de la lesión pueden ser locales y sistémicas, algunas de gran gravedad. - El tratamiento inicial, definitivo en la mayoria de las lesiones, es conservador.

24 Muito obrigada!GRACIAS
Delta do rio Mackenzie – Oceano Ártico