Pleuresías.

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1 Pleuresías

2 MSc. Dr. Roberto Rafael Pérez Moreno
Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Univ.CQ Manuel Fajardo

3 Concepto Pleuresía Acumulación de liquido en la cavidad pleural por encima de su volumen habitual. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, espacio pleural con 5 a 15 ml de líquido pleural, indetectable clínica o radiológicamente. El derrame pleural o pleuresía se define como la presencia de liquido en la cavidad pleural que supera la cantidad fisiológica de hasta 20 ml.

4 Fisiopatogenia de la Pleuresía
1. Aumenta la producción de líquido pleural. 2. Disminuye la absorción de líquido pleural La presión intrapleural, inferior a la presión intersticial de las membranas pleurales, favorece el paso de líquido al espacio pleural. Alteraciones de la presión hidrostática y oncótica intravascular, o bien por la alteración de los factores locales. Dos grandes tipos de mecanismos: Aumenta la producción de líquido pleural o Disminuye la absorción de líquido pleural

5 Fisiopatogenia de la Pleuresía
Aumenta la producción de líquido pleural. Aumento del líquido intersticial en el pulmón. Aumenta la presión intravascular en la pleura. Incremento de la permeabilidad capilar pleural. Aumento del líquido intersticial en el pulmón: Insuficiencia cardíaca izquierda. Neumonía. Embolismo pulmonar. Aumenta la presión intravascular en la pleura: Insuficiencia cardíaca. Síndrome de vena cava superior. Incremento de la permeabilidad capilar pleural: Infecciones. Neoplasia.

6 Aumento de la presión oncótica en el espacio pleural.
Aumento de presión negativa en el espacio pleural. Aumenta el líquido peritoneal infradiafragmático. Rotura de conducto torácico. Rotura de vasos sanguíneos torácicos. Aumento de la presión oncótica en el espacio pleural: Síndrome nefrótico. Desnutrición. Hepatopatía. Aumento de presión negativa en el espacio pleural: Atelectasia pulmonar. Aumenta el líquido peritoneal infradiafragmático: Ascitis. Diálisis peritoneal

7 Disminuye la absorción de líquido pleural.
Obstrucción linfática pleural. Elevación de la presión vascular sistémica. Obstrucción linfática pleural: Tras radioterapia. Enfermedad tumoral. Síndrome de uñas amarillas. Elevación de la presión vascular sistémica: Síndrome de vena cava superior. Insuficiencia cardíaca derecha

8 Diagnóstico Clínica Radiología. Estudios de Laboratorio en sangre.
Estudios microbiológicos Estudio del liquido pleural El diagnóstico del Derrame pleural se basa en manifestaciones clínicas: Síndrome de Interposición liquida: que varían con la cuantía del derrame, tos seca dolor pleurítico, disnea, matidez, abolición del MV y en ocasiones roce pleural. Radiológico: radiografía de tórax en diferentes proyecciones (posteroanterior, lateral y/o decúbito lateral del lado del derrame) , luego Ultrasonido Torácico y si necesario TAC Estudios de Laboratorio en sangre. Los que nos ayudaran en el diagnostico etiológico y se describen más adelante Realizar Toracocentesis para: el Estudio del Liquido pleural

9 Estudios de Laboratorio en sangre
Hemograma. Eritrosedimentación. PCR Glicemia. Albumina. Independiente que por la causa del derrame pudiera presentarse una anemia, el hematocrito nos servirá para los casos de derrame hemorrágico. Eritrosedimentación: Reactante de fase aguda, importante en las infecciones , neoplasias y enfermedades inmunes del tejido conectivo. Por lo mismo procesos inflamatorios; infecciosos o no (tumorales) nos elevaran la PCR La Glicemia es necesaria para definir si es diabético el paciente Albumina la sérica nos servirá para el Gradiente ver más adelante.

10 Deshidrogenasa láctica (LDH). Bilirrubina Amilasa
Deshidrogenasa láctica (LDH) Imprescindible para el diagnostico de los Exudados. Lo mismo para la Bilirrubina. Colesterol es vital conocer los valores séricos, pues luego el colesterol del liquido servirá como criterio de Exudado. Amilasa es capital para un gran grupo de Exudados. Ver más adelante

11 Estudio del líquido pleural
Células Recuento celular Fórmula leucocitaria Hematocrito El Liquido pleural se estudia como: Citoquímico que incluye Células, Determinaciones Bioquímicas Recuento celular: Leucocitos aumentados en los procesos inflamatorios, infecciosos o no, o Leucocitos disminuidos o normales en los procesos no inflamatorios, La formula leucocitaria se inclinara a los neutrofilos se trata de procesos agudos o a los linfocitos neoplasia o tuberculosis. Eosinofilos en más de 10%: sangre o aire, fármacos, exposición a asbesto, o síndrome de Churg-Strauss. Hematocrito se relacionara con el del Hemograma

12 Determinaciones bioquímicas Glucosa Proteínas LDH Colesterol.
Bilirrubina Medición de pH La Glucosa es de gran utilidad para el estudio de los exudados, como veremos más adelante definirá un grupo importante de etiologías. Las proteínas y la LDH van a determinar criterios de Exudado. Lo mismo el Colesterol y la Bilirrubina. El Ph es importante para primero definir si se trata de un Exudado, además si un exudado es complicado o no.

13 Estudios microbiológicos Tinción Gram Cultivo anaerobios
Estudios citológicos. Estudios microbiológicos Tinción Gram Cultivo anaerobios Cultivo aerobios Cultivo hongos Baciloscopia Cultivo Lówenstein El estudio citológico nos dará el diagnostico de células malignas, sean estas de pleura o pulmón u otras localizaciones. El Estudio del líquido pleural microbiológico se basa en: Bacteriológico, BAAR, Micológico

14 Sospecha clínica de derrame pleural
Técnicas de imagen: radiografía de tórax, ecografía, TAC El algoritmo del Derrame Pleural comienza por el diagnostico clínico y de imágenes Anteriormente hemos explicado las principales manifestaciones clínicas. Radiológicamente, en la proyección posteroanterior y lateral del tórax, se visualiza un aumento de densidad homogéneo, inferior y periférico, con aspecto cóncavo y base en la pleura. Confirma el derrame el Ultrasonido torácico y en ocasiones la TAC Derrame pleural

15 Realizar toracocentesis diagnostica.
Derrame pleural Realizar toracocentesis diagnostica. ¿Se cumplen alguno de los siguientes criterios? Proteínas Lp/suero > 0,5 LDH Lp /suero > 0,6 LDH Lp > 2/3 por encima del límite normal en suero Una vez definida la existencia de un derrame pleural debemos realizar la Toracocentesis en todo derrame libre y obtener el liquido que de acuerdo a los Criterios diagnósticos arriba mencionados si No Exudado Trasudado

16 La realización de la toracocentesis es la piedra angular del diagnostico etiológico

17 En el esquema se muestra la forma correcta inserción de el trocar para evitar el paquete vasculonervioso.

18 Formación y absorción de líquido pleural
Factores generales Factores locales (Pleura) TIM Trasudado Exudado Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores locales que influyen en la formación y absorción de líquido pleural están alterados. Se produce un derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural. Los Exudados se producen por afectación directa de la pleura, como recurso nemotécnico TIM Tumorales, Inflamatorias y Mecánicas

19 Criterios diagnósticos de Exudado
Proteínas en el liquido pleural > de 3 g/100 ml Densidad > 1016 El análisis bioquímico del líquido, extraído mediante toracocentesis, permite diferenciar entre trasudado y exudado, como primer paso para identificar la etiología del derrame

20 Criterios diagnósticos de exudado. Criterios de Light
1. Relación de las proteínas Lp/ suero > 0,5 2. Deshidrogenasa láctica (LDH del Lp > del 66% del límite superior normal en el suero DHL en el líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de DHL sérica 3. Relación de los niveles de LDH en el Lp/ suero > 0,6. La existencia de uno o más de los criterios anteriores avala el diagnostico de Exudado. Estos criterios tienen una sensibilidad diagnóstica del 99%% y una especificidad del 98%.

21 Otros criterios Parametros Trasudados Exudados Lactato deshidrogenasa
LDH < 200 U/L > 200 U/L Colesterol < 1.55 mmol/L > 1.55 mmol/L Cociente bilirrubina pleural/ serica < 0,6 > 0,6 Estos otros criterios reafirman los clásicos de Light.

22 Gradiente Albumina en suero – albumina en liquido pleural > 12 g/L (1.2 g/100 ml) Si se satisfacen uno o más de los criterios exudativos y se considera desde el punto de vista clínico que el paciente experimenta un trastorno productor de derrame trasudativo, deberá medirse la diferencia entre las concentraciones de albúmina en el suero y el líquido pleural. Si este gradiente pasa de 12 g/L (1.2 g/100 ml), podrá ignorarse la categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo.

23 Infecciones Bacterianas
Exudado Amilasa Elevada Neoplasia Rotura Esofágica Pancreatitis Glucosa < 3,3 mmol/L Neoplasia Infecciones Bacterianas Pleuresía reumática. Lupus Una vez que se confirma definitivamente que se trata de un Exudado la Amilasa y la Glucosa del liquido pleural apuntaran hacia un grupo importante de etiologías, que las manifestaciones clínicas y otros complementarios

24 Causas de Trasudado. (Hidrotórax)
Mecánicas: Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Obstrucción de la vena cava superior Obstrucción de la vena ácigos Todas estas causas mecanicas de Trasudados tienen manifestaciones clinicas muy definidas, que permitiran sospechar el diagnostico. En la ICC la disnea de esfuerzo, los edema de miembros inferiores , la hepatomegalia congestiva etc.

25 Causas de Trasudado. (Hidrotórax)
Atelectasia aguda Embolismo pulmonar. Rotura de aneurisma Ascitis Estas causas de Trasudado tienen manifestaciones tan evidentes que no dejan lugar a dudas, de ellas la Ascitis es la de relativamente mejor pronostico, se ve la asociación de Ascitis , derrame pleural en el Síndrome de Meigs, en el que además hay Tumor ginecológico.

26 Causas de Trasudado. (Hidrotorax)
Humorales Síndrome Nefrotico Síndrome de Malabsorción Cirrosis Hepática Hipoalbuminemia En todas estas causas haya un denominador común clínico el edema de fácil godet de miembros inferiores, así como uno Humoral la Hipoproteinemia, pero la Cirrosis Hepática es un diagnóstico que clínicamente debe precisarse siempre en un trasudado aun sin haber aparecido todas las manifestaciones clínicas.

27 Causas de Trasudado. (Hidrotorax)
Otros Síndrome de Meigs Urotórax Diálisis peritoneal Sarcoidosis Perforación por catéter venoso Glomerulonefritis Todas estas causas tienen cuadros clínicos definidos, el raro Urotórax es el trasudado que se produce en las uropatías obstructivas.

28 Causas de exudados Inflamatorias Tumorales Mecánicas
Para recordar los tres grupos de etiologías más frecuentes de Exudados usaremos el recurso TIM, nombre de la lengua inglesa donde T tumorales Inflamatorias M Mecánicas.

29 Inflamatorias Infecciosas No Infecciosas
Dentro de las etiologías de los exudados el gran grupo de la causas inflamatorias es con mucho uno de los más importantes.

30 Infecciosas Bacterianas: Neumonía, absceso del pulmón, Bronquiestasias,Tuberculosis Virales Ricketsias Nicóticas Parasitarias

31 No Infecciosas Infartos pulmonares Traumatismos Neumotórax
Enfermedades del tejido conectivo. Sarcoidosis Quilotórax El diagnostico del Infarto pulmonar es de una clínica llamativa pero a veces puede ser muy similar al de un derrame pleural, por ello los estudios radiológicos

32 Post-infarto de miocardio Síndrome de hiperestimulación ovárica.
Uremia Mixedema Hemotórax Post-infarto de miocardio Síndrome de hiperestimulación ovárica. Trasplante hepático. Trasplante pulmonar Estas causas son bien definidas en la practica, las dos ultimas se han visto mas con el auge los trasplantes en el mundo.

33 Enfermedad inmunológica
Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico. Esclerodermia Síndrome de Sjóegren Síndrome de Churg-Strauss Enfermedad de Wegener Este grupo de enfermedades constituye un reto diagnostico para cualquier medico, porque a pesar de ser algunas de ellas por determinadas manifestaciones sistémicas como es el caso del LES o la Artritis Reumatoide no siempre se presentan tan claramente y en ocasiones la existencia de un derrame pleural es un elemento importante para el diagnostico.

34 Mecánicas Obstrucción linfática Linfomas Tumores mediastinales
Quilotórax traumático Síndrome de las uñas amarillas Las causas que obedecen a este mecanismo son diagnosticos frecuentes en la practica diaria, excepto el Síndrome de las uñas amarillas, que ademas de derrame, cursa con Bronquiolitis y se ve en mujeres.

35 Tumorales Tumores pleurales primitivos Mesotelioma maligno (Asbesto)
Mesotelioma benigno Tumores pleurales metastásicos Linfomas Las causas tumorales de dividen en 3 grandes grupos los propios de la Pleura, los metastasicos y los Linfomas.

36 Enfermedades gastrointestinales
Rotura esofágica Postesclerosis de varices esofágicas Pancreatitis Hernia diafragmática Postcirugía abdominal Las causas digestivas son muy importantes porque algunas comportan un alto riesgo vital como la Rotura esofágica o la Pancreatitis

37 Fármacos Amiodarona Nitrofurantoina Bleomicina Bromocriptina Amiloride
Procarbazina Metotrexato. Metisergida Dentro de los fármacos que más frecuentemente causan derrame pleural recordar que la Amiodarona es actualmente el antiarritmico mas utilizado, que la Bromocriptina es cada vez más usada en diversas enfermedades. La Nitrofurantona cuyo uso por los efectos secundarios (vómitos) ha disminuido sigue siendo utilizada en las ITU bajas y por los Urólogos. El Metotrexato tiene importancia en varias enfermedades de origen inmune.

38 Insuficiencia Cardiaca
Trasudado. La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda Es la causa más frecuente de Derrame pleural El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. Es decir ante todo Trasudado, que afecte el Hemitórax derecho, casi siempre de poca cuantía, con o sin síntomas de Insuficiencia Cardiaca pensar en ella.

39 Derrame pleural de la Cirrosis hepática
El principal mecanismo fisiopatologico: Paso de liquido ascítico peritoneal al espacio pleural. Tratamiento de la ascitis Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave La existencia de Ascitis es el sinequanon del derrame en la Cirrosis hepática, una vez tratada la misma desaparece el derrame..

40 Derrame pleural de origen infeccioso
La causa más común de Exudados El 40% de los pacientes con Neumonía Bacteriana tienen derrame (mayor mortalidad). La etiología más frecuente es la neumonía bacteriana, que se acompaña de derrame hasta en un 50% de los casos, pero también las infecciones infradiafragmáticas, mediastínicas o las heridas quirúrgicas torácicas pueden causar derrame pleural.

41 Al inicio de la infección se inflama la pleura aumentando su permeabilidad capilar y produciendo un exudado deno- minado derrame pleural paraneumónico simple. Si la infección persiste, se inicia la fase fibrinopurulenta, en la que las bacterias invaden el espacio pleural, aumenta el número de neutrófilos, desciende la glucosa y el pH y aumenta la LDH. Es lo que denominamos derrame paraneumónico complicado. Por último, si la infección persiste, la pleura queda cubierta por una membrana inelástica, en respuesta a la intensa inflamación del pulmón, se forman tabiques y empiema. El empiema se define por la presencia de pus o aislamiento de bacterias en el líquido pleural. Este algoritmo que mostramos la conducta en cada uno de los casos

42 Criterios de derrame pleural complicado
No Complicado Complicado Proteinas > 7,30 g/100 ml < 7,10 g/100 ml Glucosa > 3.3 mmol/L < 2.7 mmol/L LDH < 500 U/L > 1,000 U/L Ph > 7.20 Conducta Observacion Drenaje con tubo Estos criterios son de gran valor a la hora de definir conductas que pueden y salvan vidas

43 Empiema Líquido pleural de aspecto purulento Muchos neutrófilos
Cultivo o tinción positiva Agentes más frecuentes: H Influenzae Saureus Se define como la acumulación de pus o de líquido pleural con tinción de Gram o cultivo positivos en la cavidad pleural. Más de la mitad de los pacientes tiene alguna enfermedad subyacente, como diabetes, neoplasia o alcoholismo. En cuanto a la etiología, predominan los gérmenes aerobios, sobre todo grampositivos como estreptococos y estafilococos, y entre los gramnegativos, H influenzae, E. coli, P. aeruginosay K neumonía. Si se lleva a cabo cultivo anaerobio del líquido pleural, se aíslan anaerobios entre el 14% y el 32% de los casos.

44 Recuerde Si hay empiema, glucosa menor de 2.7 mmol/L o Ph menor de 7.20 Se debe colocar un tubo de drenaje Si no resuelve con el tubo, o hay tabicacion: fibrinólisis intrapleural Aun sin existencia de pus, la glucosa baja así como el PH, nos permiten tomar conducta en relación con un derrame pleural complicado.

45 Recuerde La causa más frecuente de derrame hemático (hematocrito del líquido >1%) No traumático es la tumoral Esto es importante, busque una tumoración siempre que encuentre un derrame hematico.

46 Recuerde Las tres T en el derrame hemático Trauma Tumor TEP
La mejor forma de recordar las causas de derrame hemático es que son tres T

47 En la Artritis reumatoide el derrame es de predominio derecho (Right) y en él LES de predominio Izquierdo(Left) El recurso nemotécnico consiste en recordar R con R, AR (Right) y L con L LES (Left).

48 Derrame neoplasico El segundo exudado más frecuente Metastásicos
Los más frecuentes carcinomas de Pulmón Mama Linfoma 75% entre los tres 10% no se identifica el primario Las neoplasias como causa de exudados es la segunda en importancia en todas las series. Recordar como causas más importante los felinos PUMA, pulmón y mama y el rey de la selva LION. Linfoma. Otros: ovarios, riñón, menos frecuente Estomago, Colon. Si se procesan tres muestras separadas de líquido pleural la rentabilidad de la citología para demostrar malignidad alcanza porcentajes del 60-70%.

49 Derrame pleural lupico
Bilateral de predominio Izquierdo ( Left). Linfocitos en el liquido o Neutrofilos Ph y glucosa normales o levemente disminuidos La L es el recurso nemotécnico en el Lupus: Left, Predominio de Linfocitos en el liquido pleural. Niveles más bajos de LDH que en la artritis y mayor glucosa y pH32 . El diagnóstico se basa en la demostración de anticuerpos antinucleares (ANA) > 1:160, descenso del complemento y presencia de células de lupus eritematoso en el líquido

50 Derrame pleural reumatoideo
Raro. Righ Varones con nódulos subcutáneos Predominio de Linfocitos Ph bajo con LDH alta Glucosa menor de 1,6 mmol/l Aquí el recurso es la R . Es Raro, es Righ

51 Pruebas complementarias en los líquidos pleurales catalogados como exudados
Pruebas Comentarios Recuento y Más de 50% de neutrófilos diferencial de indica un proceso pleural agudo: Células derrame paraneumónico, embolia pulmonar, pancreatitis. Más de 50% de linfocitos indica un proceso crónico: cáncer, tuberculosis, artritis reumatoide, lupus Dos posibilidades Neutrofilos procesos agudos. Linfocitos procesos crónicos, con la excepción del Lupus en el que puede existir Neutrofilos en el liquido pleural vea más adelante

52 Glucosa Las principales causas de glucosa
Pruebas Comentario Glucosa Las principales causas de glucosa en el líquido pleural < 2,7mmol/L son derrame paraneumónico complicado o malignidad. Causas menos frecuentes son hemotórax, tuberculosis, pleuritis reumatoide. Ante una glucosa baja en el liquido las dos causas importantes implican conductas y pronósticos

53 Citología Especialmente útil para el
diagnóstico de un adenocarcinoma metastásico. La sensibilidad disminuye para linfoma, sarcoma, carcinoma de células escamosas y mesotelioma La Citología es capital para el diagnostico de enfermedades malignas

54 Citología Más de 5% de células
mesoteliales, hace improbable el diagnóstico de tuberculosis. De gran utilidad en el descarte de una pleuritis tuberculosa es la existencia en un 5% de las células mesoteliales

55 pH Ph < 7.30 sugiere cáncer, derrame
paraneumónico, tuberculosis, lupus, artritis reumatoide o ruptura esofágica Derrame paraneumónico con pH en líquido < 7.20 indica la necesidad de drenaje La importancia del Ph es capital como orientador diagnostico en un grupo importante de causas y sirve en el diagnostico de derrame paraneumonico para conducta, terapéutica antimicrobiana inicialmente, pero si tenemos un Ph < de 7.20 drenaje

56 pH Derrame por malignidad con pH < 7.20
indica poca expectativa de vida y pocas posibilidades de éxito con la pleurodesis química El ph < de 7.20 es un elemento de mal pronóstico y a su vez limita las posibilidades terapéuticas, esto de recordarse para no llevar a cabo procederes que no brindaran resultados

57 Hematocrito El derrame se considera un
hemotórax, si el hematocrito en el líquido es > 50% del hematocrito en la sangre periférica. El diagnostico de Hemotorax se hace por la comparación del hematocrito en el liquido y el de la sangre periférica

58 Bibliografia Harrison_'s Principles of Internal Medicine, 18th Edition Chapter 263. Disorders of the Pleura.

59 Bibliografia Derrame pleural.16.1 Neumologia.
Manual CTO. Medicina y Cirugia 7 ª Edicion. 2007 A. de Pablo Gafas, B. Díaz García, R. Laporta Hernández y G. Mora Ortega. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Medicine. 2006;9(67):

60 El autor agradece que nos de su opinión sobre esta monografía.