Tromboembolismo Venoso Departamento de Medicina Interna

Presentación del tema: "Tromboembolismo Venoso Departamento de Medicina Interna"— Transcripción de la presentación:

1 Tromboembolismo Venoso Departamento de Medicina Interna
AMA 2014 Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

2 TEP fatal Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad
TEP clínico TVP ilio-femoral TEP fatal TVP distal TEP silente

3 TEV Factores de riesgo transitorios Cirugía y trauma mayor Embarazo y puerperio Anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal Inmovilización prolongada

4 TEV Factores de riesgo persistentes Congénitos: - déficit de antitrombina, proteína C o S - factor V Leiden - Protrombina G20210A Adquiridos: - edad - neoplasias - anticuerpos antifosfolípidos - tromboembolismo previo

5 TEV Factores de riesgo persistentes Combinados: - hiperhomocistinemia - aumento de F VIII, F IX, FXI, TAFI - resistencia a PCA (sin factor V Leiden) - disfribrinogenemia y aumento de fibrinógeno

6 Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP
Condición clínica Puntaje - Antecedente de TVP - Cáncer activo Parálisis, paresia o yeso en MMII Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1 Pierna entera edematizada 1 Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1 Edema con godet en pierna comprometida 1 Dilatación venosa no varicosa 1 Diagnóstico alternativo 2 o > : TVP probable 0, 1 o 2 : TVP poco probable Wells PS. N Engl J Med 2003

7 Diagnósticos diferenciales de TVP
Celulitis Quiste de Baker Desgarro muscular Fractura Hematoma Linfedema

8 Metodología diagnóstica para TVP
TVP Poco Probable Dímero -D* Doppler NEGATIVO POSITIVO Confirma Excluye * Test de dímero-D: negativo excluye TVP

9 Metodología diagnóstica para TVP
TVP Probable Doppler NEGATIVO POSITIVO Doppler seriado Confirma

10 Metodología diagnóstica para TEP
Regla de decisión clínica dicotomizada Variable Puntaje Signos clínicos y síntomas de TVP Baja probabilidad de diagnóstico alternativo Frecuencia cardíaca mayor de 100/min Inmovilización > de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas TEV previo Hemoptisis Neoplasia en tratamiento TEP poco probable: hasta 4 puntos (2-9% de riesgo) TEP probable : > 4 puntos (28-52% de riesgo) Wells PS. Thromb Haemost.2000

11 Reglas de Decisión Clínica
Con finalidad práctica, tanto el score de Wells como el de Geneva se simplificaron adjudicando 1 punto a cada variable. Fueron comparables entre sí y no perdieron valor predictivo. Douma RA. Ann Intern Med 2011

12 TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Poco Probable (Wells o Geneva) Dímero - D >500 ug/L <500 ug/L Excluye (0,1 % de TEV a 3 meses) Angio TAC -DM Pos. Neg. Confirma Excluye

13 TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Probable ( primera opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa Positiva Confirma Doppler Positivo Negativo Angiografía

14 TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Probable ( segunda opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa (1,5% TEV a 3 meses 0,5% TEP fatal) Positiva Confirma Excluye* * Doppler no mejora los resultados Moores LK. Ann Intern Med 2004 Righini M. Lancet 2008

15 TEP: enfermos con inestabilidad hemodinámica
Angio-TAC h disponible? NO SI Ecocardiograma Pos. Neg. Neg. Pos. Confirma Otra causa Otra causa

16 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
TEV sospechado: HNF U (ev) o HBPM 1 mg /kg (sc) TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)* - inicia DICU día +3 ó 4# - suspende ACHEP con RIN 2-3 * Sólo para trombosis venosa no complicada y clear. creat. > 30 # la duración del tratamiento con DICU es de meses o de acuerdo a existencia o no de los factores pro- trombóticos

17 Trombolisis vs HNF (I) Enfermos hemodinámicamente estables, pero con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho. Alteplase-HNF fue superior a placebo-HNF en reducir el deterioro y la necesidad de trombolisis secundaria, aunque no disminuyó la mortalidad Konstantinides S. NEJM 2002

18 Trombolisis vs HNF (II)
- Un meta-análisis demostró que la trombolisis endovenosa redujo la mortalidad y el TEP recurrente entre los enfermos hemodinámicamente inestables cuando se la comparó con la HNF (9,4% vs 19%) - Contraindicaciones: HTA no controlada, hemorragia cerebral y trauma o cirugía mayor en las 3 semanas previas. Wan S. Circulation 2004

19 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales
Trombolisis TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?) Fármacos * Estreptoquinasa: U ev en 30 min y luego U / hora por 24 hs Uroquinasa: U / kg ev en 10 min y luego 4.400 U / Kg / hora por 12 horas -Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas *No hay estudios comparativos, se prefieren infusiones breves y se asocian a HNF

20 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
Situaciones especiales Interrupción de circulación en vena cava inferior Falla de tratamiento bajo heparinización Contraindicación absoluta de anticoagulación

21 TEV: Tratamiento según riesgo de muerte
Riesgo alto (shock-hipotensión + disfunción VD) -Trombolisis + HNF o trombectomía Riesgo int (normotensión, con/sin disfunción VD con/sin injuria miocárdica) -HNF o HBPM o PENTA (vigilar función VD) Riesgo bajo (normotensión, sin disfunción VD sin injuria miocárdica) - HBPM o PENTA (ambulatorio?)

22 Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran
XII Nuevos inhibidores orales anti Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150 XI IX VII VIII X Xa Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran V II lla Fibrinógeno Fibrina

23 Nuevos Anticoagulantes en Argentina 2012 (dabigatran y rivaroxaban)
Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Se prefieren las HBPM (en pacientes con cáncer) o los dicumarínicos (en pacientes sin cáncer) en lugar de los nuevos anticoagulantes, hasta que se tengan más datos referidos especialmente a seguridad. Recomendaciones ACCP. Chest 2012 Schulman S. NEJM 2013

24 Aspirina Luego del Tratamiento Anticogulante
Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Luego de la anticoagulación la aspirina redujo la recurrencia de TEV, comparada con placebo (aunque el efecto no fue significativo). También redujo en forma significativa la aparición de eventos cardiovasculares. Brighton TA. NEJM 2012 Beccatini C. NEJM 2012