ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Presentación del tema: "ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO"— Transcripción de la presentación:

1 ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
G. Permanyer Miralda Servicio de Cardiología Hospital Vall d’Hebron Barcelona San Sebastián, 19 de noviembre de 2004 Este es un tema de persistente interés, ya que durante décadas la literatura clínica ha ignorado un enfoque sistemático del diagnóstico etiológico de las enfermedades del pericardio, limitándose a registrar datos descriptivos sin un planteamiento formal de su valor diagnóstico, y a enumerar hallazgos sin un intento de síntesis. Al tratar aquí este problema nos ceñiremos al diagnóstico etiológico de las enfermedades agudas del pericardio, entendiendo como tal la pericarditis aguda (definida por sus elementos de dolor, roce y ECG característico) y el taponamiento cardiaco. Sólo parcialmente trataremos del derrame pericárdico como tal, y prácticamente nada en absoluto de la pericarditis constrictiva

2 ENFERMEDADES PERICARDICAS. ETIOLOGIA
Pericarditis bacteriana, tuberculosa, viral, micosis, Rickettsias, espiroquetas, micoplasma, mononucleosis, leptospira, Listeria, Chlamidia, parásitos, fiebre reumática, artritis reu-matoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedad de Whipple, conectivopatias mixtas, síndrome de Reiter, espondilitis anquilopoyética, vasculitis, polimiositis, síndrome de Behçet, fiebre mediterránea familiar, dermatomiositis, poliarteritis, síndrome de Churg-Strauss, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad del suero, infarto de miocardio, síndrome postinfarto de miocardio, síndrome pospericardiotomia, aneurisma disecante de aorta, neumonia, tromboembolismo pulmonar, pleuritis, uremia, dialisis renal, mixedema, gota, pericarditis metastásica, tumores primitivos del pericardio (mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma), traumatismos torácicos penetrantes y no penetrantes, perforación esofágia, perforación gástrica, cirugia cardiaca, implantación de marcapasos, ablación de arritmias, estudio electrofisiológico, catéteres endovasculares, angioplastia percutánea, irradiación torácica, insuficiencia cardiaca, hepatopatias crónicas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome de Löffler, talasemia, pancreatitis, sarcoidosis, pericarditis por colesterol, fístula biliar al pericardio, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Gaucher, hernia diafragmática, comunicación interauricular, ... ....Y OTRAS A consecuencia del enfoque habitual en la literatura durante décadas, el clínico puede encontrarse conceptualmente indefenso frente a la inacabable lista de enfermedades en las que se ha documentado posible afectación pericárdica si no dispone de unos criterios generales, basados en la epidemiología y el conocimiento de la evolución de las enfermedades del pericardio, que le orienten sobre las probabilidades diagnósticas y la conveniencia de realizar más exploraciones. En esta conferencia se intenta resumir el enfoque que nuestro grupo ha dado a estos criterios.

3 PROCESO DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Identificación de un número limitado de causas probables a partir de datos clínicos y exploraciones básicas. Selección de pruebas adicionales. Diagnóstico definitivo (válido). OBJETIVO: Asegurar el mayor número posible de diagnósticos correctos de enfermedades graves y tratables con el menor coste (riesgo) aceptable. Necesidad de un conocimiento epidemiológico adecuado (frecuencia, frecuencia de las distintas presentaciones, pronóstico... ) De hecho, la estructura del razonamiento requerido para el diagnóstico etiológico de las enfermedades pericárdicas agudas no es distinto del de las otras enfermedades. El problema es que, al contrario de lo que sucede, por ejemplo, con la cardiopatía coronaria, la literatura ha prestado hasta hace muy poco escasa atención a las bases epidemiológicas de dicho razonamiento. La diapositiva muestra, primero, las tres etapas del proceso del diagnóstico etiológico en general, luego su objetivo también general pero muy relevante para la patología pericárdica en particular, dadas las características del espectro etiológico y de las técnicas diagnósticas implicadas; y, finalmente, una consideración básica sobre lo importante y relativamente poco desarrollado del conocimiento epidemiológico y de la evolución de las distintas formas etiológicas de las enfermedades pericárdicas.

4 ENFERMEDAD PERICARDICA AGUDA
a) Asociada a otra enfermedad manifiesta b) Idiopática c) Debida a una etiología específica más o menos oculta La primera noción importante sobre la que debe basarse el diagnóstico etiológico de las enfermedades agudas del pericardio es que fundamentalmente se engloban en uno de tres grupos: o bien se hallan asociadas a una enfermedad bien manifiesta (neoplasia, insuficiencia renal, infarto de miocardio, irradiación, enfermedad del colágeno... ), y en este caso su tratamiento es el de ésta; o son lo que denominamos idiopáticas (secundarias a infección viral o a la respuesta inmunológica a ésta), en cuyo caso el tratamiento es simplemente sintomático; o bien, finalmente, son debidas a una etiología más o menos oculta tributaria de tratamiento específico. El mayor reto diagnóstico suele ser la identificación de este tercer grupo. Alguna de las causas incluidas en éste (tuberculosis, primera manifestación de una neoplasia, pericarditis purulenta) pueden ser simplemente de frecuencia casi anecdótica o bien, en ciertas partes del mundo o en determinados grupos de pacientes, su frecuencia puede ser tan alta que se modifique el enfoque diagnóstico necesario.

5 TRES PATRONES CLÍNICOS CON ALTA PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA
Síndrome clásico de pericarditis aguda autolimitada Pericarditis aguda recidivante Presentación asociada a otra enfermedad bien definida (infarto de miocardio, neoplasia, lupus eritematoso, insuficiencia renal crónica, infección intratorácica...) Una vez establecida esta noción, una pregunta que podemos formularnos para el enfoque sistemático del diagnóstico etiológico es si existen patrones clínicos tan específicos de uno de los tres grandes grupos etiológicos mencionados como para hacer innecesarias o poco relevantes las exploraciones más complejas. De hecho, en nuestra área geográfica existen fundamentalmente sólo tres perfiles clínicos que cumplan este requisito. Los síndromes clásicos de pericarditis aguda autolimitada en cuestión de días y la pericarditis aguda recidivante son altamente sugestivos, en ausencia de enfermedad asociada, de corresponder a lo que llamamos pericarditis aguda idiopática. Finalmente, la presencia de signos de enfermedad pericárdica asociados a una enfermedad cardiaca o general bien definida permite establecer, en la mayoría de casos, un diagnóstico de asociación etiológica con alta probabilidad. (Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

6 OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE POSIBLE VALOR DIAGNOSTICO
OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE POSIBLE VALOR DIAGNOSTICO Taponamiento cardíaco sin clínica de pericarditis aguda ni enfermedades asociadas: sospecha de pericarditis neoplásica, especialmente con derrame hemorrágico. Evolución a la constricción subaguda: sospecha de enfermedad específica. En presencia de otras características de severidad clínica, por ejemplo curso prolongado. (>3 semanas), la pericarditis idiopática es todavía la primera posibilidad diagnóstica. Otros hallazgos clínicos son asimismo sugestivos de determinados diagnósticos pero con especificidad menor. Cuando el taponamiento cardíaco se desarrolla sin signos de pericarditis aguda (roce pericárdico, dolor) y en ausencia de otra causa aparente, se plantea con más fuerza, especialmente en presencia de líquido hemorrágico, la posibilidad de pericarditis neoplásica sin que, en absoluto, se excluya la posibilidad de taponamiento idiopático (cociente de verosimilitud o lkelihood ratio para neoplasia de aproximadamente 3). Algo similar sucede con la evolución subaguda hacia la constricción con respecto a las etiologías específicas. Otras características clínicas, como la evolución prolongada, aumentan el índice de sospecha, pero en ellas la pericarditis idiopática sigue siendo la primera posibilidad diagnóstica. Puede afirmarse como norma general que, debido a su elevada frecuencia en términos absolutos, la pericarditis idiopática es la primera posibilidad etiológica a tener en cuenta en la mayoría de presentaciones clínicas de enfermedad pericárdica en el mundo occidental. (Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

7 ESTUDIO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES PERICARDICAS AGUDAS PRIMARIAS
231 pacientes consecutivos afectos de enfermedad pericárdica aguda “primaria” fueron estudiados de forma protocolizada en un hospital general entre y y seguidos prospectivamente durante una media de 30 meses. 86% fueron diagnosticados de pericarditis aguda idiopática, 6% de p. neoplásica, 4% de p. tuberculosa, 1% de p. purulenta y el resto de otras causas. Se detectaron 3 falsos diagnósticos negativos y 2 falsos positivos La última afirmación se basa en un estudio ya antiguo de nuestro grupo cuyos resultados se han validado posteriormente en varias ocasiones y que constituyó una primera aproximación a la frecuencia de las distintas enfermedades agudas del pericardio en nuestro medio no asociadas a otra enfermedad inicialmente manifiesta (lo que denominamos enfermedad pericárdica "primaria"). En dicho estudio se reclutaron 231 pacientes consecutivos de dichas características ingresados en un servicio de Cardiología y que fueron estudiados de forma sistemática empleando un protocolo preestablecido, en el que se precisaba la secuencia y momento en el tiempo de cada exploración, con especial énfasis en la pericardiocentesis y biopsia pericárdica. Dicho protocolo se elaboró tras una revisión exhaustiva de la literatura existente entonces. En muchos aspectos fundamentales las indicaciones de exploraciones o acciones terapéuticas se sentaron de forma convencional según nuestro propio criterio, al no estar suficientemente representadas en la literatura. En su versión inicial, este protocolo ha sido la base de nuestro conocimiento de la historia natural y el diagnóstico etiológico de las enfermedades del pericardio y del rendimiento de las exploraciones cruentas en las mismas. La primera conclusión importante de nuestro estudio fue que se llegaba al diagnóstico de pericarditis aguda idiopática en un 86% de tales pacientes. La corrección de este diagnóstico se vio refrendada, con buena sensibilidad y especificidad, en un seguimiento medio de tres años. (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

8 En la gran mayoría de dichos pacientes, la enfermedad es autolimitada.
En nuestro medio, por lo tanto, la causa más frecuente de enfermedad pericárdica aguda primaria, en prácticamente todas sus formas de presentación, es la pericarditis aguda idiopática (86%). En la gran mayoría de dichos pacientes, la enfermedad es autolimitada. Ello justifica un abordaje diagnóstico invasivo prudente; sin embargo, la frecuencia de enfermedades específicas no es tan rara como para ignorar su posibilidad. La consecuencia conceptual de este primer hallazgo (el gran predominio de la pericarditis idiopática) es la siguiente: dado que la pericarditis idiopática se resuelve, finalmente, sin ningún tratamiento específico, y dado también que ésta es la forma etiológica más frecuente, el abordaje diagnóstico de las enfermedades agudas del pericardio basado en técnicas cruentas debe ser cautelosa, dada la elevada frecuencia de hallazgos negativos verdaderos y, por tanto, de exploraciones innecesarias. Idealmente, dichas indicaciones deberían sentarse sobre bases bien establecidas. Este enfoque, no obstante, no obstante, no debe hacer olvidar que determinadas enfermedades específicas, como la neoplasia o la tuberculosis, no son excepcionales y deben ser identificadas. Un abordaje diagnóstico adecuado debe conciliar ambas nociones. En esto radica, según nuestro punto de vista, la principal dificultad del tema que nos ocupa.

9 RELEVANCIA DEL TAPONAMIENTO CARDIACO PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
231 pacientes con enfermedad pericárdica aguda primaria Taponamiento cardíaco: PAI 32 (14%) 189 Tbc, neo, pur 16 (61%) 10 p<0,001 Este predominio grande y absoluto de la pericarditis idiopática en nuestro medio conlleva, como hemos dicho, otra noción importante: la pericarditis idiopática no es tan sólo la primera del conjunto de las enfermedades agudas del pericardio no asociadas a enfermedad general manifiesta, sino también la primera posibilidad diagnóstica en la mayoría de presentaciones clínicas. En el trabajo mencionado, nuestras observaciones sobre el taponamiento cardiaco constituyen un buen ejemplo de esto. Ciertamente, el taponamiento cardiaco (entendido aquí como un síndrome definido por criterios clínicos, no por hallazgos ecocardiográficos aislados) es significativamente más frecuente en cualquiera de las tres enfermedades pericárdicas específicas más frecuentes en nuestro medio (pericarditis tuberculosa, neoplásica y purulenta) que en la pericarditis aguda idiopática. No obstante, la mucho mayor prevalencia de ésta hace que, en términos absolutos, la primera posibilidad diagnóstica en un paciente con síndrome de pericarditis aguda y taponamiento cardíaco, en ausencia de otros hallazgos, sea la pericarditis aguda idiopática. La situación es algo distinta, como ya vimos, en el taponamiento sin signos clínicos de pericarditis aguda. (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

10 RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA PERICARDIOCENTESIS Y BIOPSIA PERICARDICA SEGUN TIPO DE INDICACION
19% 22% 6% * 35% * Pericardiocentesis Biopsia T D El segundo de los hallazgos fundamentales de nuestro estudio fue el siguiente: por un lado, el rendimiento global de la pericardiocentesis y de la biopsia pericárdicas (incluyendo tanto el examen del líquido como del tejido pericárdico), realizadas, según se ha comentado, siguiendo una pauta homogénea y preestablecida, fueron muy similares en conjunto. Sin embargo, su rendimiento respectivo fue distinto en algunos tipos de pericarditis específica, siendo en la pericarditis neoplásica de mayor rendimiento la pericardiocentesis y a la inversa en la tuberculosa. En cambio, el rendimiento de cualquiera de las dos técnicas fue muy superior cuando se indicaron con finalidad terapéutica (es decir, en pacientes con taponamiento cardíaco) que cuando se llevaron a cabo con finalidad sólo diagnóstica en pacientes libres de compromiso hemodinámico, en los que dicho rendimiento fue muy pequeño. Esta diferencia de rendimiento diagnóstico según el tipo de indicación representa un principio básico para evaluar la relevancia de los estudios diagnósticos cruentos en las enfermedades del pericardio en general. * P<0,01 (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

11 PAUTA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES AGUDAS PRIMARIAS DEL PERICARDIO Permanyer-Miralda G et al. En Soler-Soler J et al (eds): Pericardial Disease. Kluwer, 1990:193 Sagristà-Sauleda J et al. Am J Med 2000;109:95 Permanyer-Miralda G. Heart 2004; 90:252-4 Nuestro protocolo de estudio inicial fue modificado a la luz de los hallazgos de nuestro primer estudio, y ulteriormente el funcionamiento adecuado de su nueva versión se ha validado también. A continuación exponemos la pauta que recomendamos desde hace quince años a la luz de los cuatro principios que hemos comentado como fundamentales hasta el momento actual: a) La aparición de enfermedad pericárdica aguda (pericarditis o taponamiento cardíaco) en un paciente afecto de otra cardiopatía o enfermedad general representa una elevada probabilidad de etiología común (de hecho, en nuestra pauta, la denominación "primaria" alude a aquellos pacientes en los que la enfermedad pericárdica se desarrolla en ausencia de otra enfermedad indentificable en el examen clínico rutinario); b) La forma etiológica más frecuente de enfermedad aguda del pericardio, prácticamente en todas sus formas de presentación, es la denominada pericarditis aguda idiopática; c) Las complicaciones clínicas (taponamiento, curso prolongado, constricción subaguda) representan una mayor probabilidad de formas específicas, o sea pericarditis atribuibles a enfermedad grave tratable, aun siendo la forma idiopática la más frecuente en su conjunto también en este grupo; y d) En consecuencia, las exploraciones cruentas (pericardiocentesis y biopsia pericárdica) tienen un rendimiento mucho mayor cuando se llevan a cabo con finalidad terapéutica en pacientes con taponamiento cardiaco clínico. Lógicamente, esta pauta de estudio no representa la única opción válida para el diagnóstico, pudiendo existir modificaciones adecuadas de la misma; pero sí insistimos en que los principios en los que se basa nos parecen fundamentales y no deberían, salvo nuevos conocimientos, ignorarse en cualquier recomendación de pauta de estudio de estas enfermedades. Nuestra pauta se basa en un espectro de frecuencias como el que hemos descrito, el existente en nuestro medio; situaciones distintas con prevalencia diferente de ciertas enfermedades (por ejemplo, países con elevada prevalencia de infección tuberculosa) pueden justificar abordajes distintos. En este sentido debemos destacar que, aunque nuestra pauta se diseñó para pacientes inmunocompetentes, no parece deber ser, excepto en pacientes muy particulares, sustancialmente modificada en pacientes inmunodeprimidos de nuestro medio, aunque este problema justificaría una atención más detenida.

12 Estadio 2. Pericardiocentesis. Indicada en caso de:
Estadio 1. Estudios generales: Historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, eco-Doppler, análisis básicos. En casos seleccionados: Estudios serológicos, anticuerpos anti-DNA, búsqueda de BK en esputo o jugo gástrico, ADA en líquido pleural ... Estudio individualizado de posibles enfermedades asociadas. Estadio 2. Pericardiocentesis. Indicada en caso de: - Taponamiento cardíaco. - Sospecha firme de pericarditis purulenta Estadio 3. Biopsia pericárdica subxifoidea. Indicada en: - Taponamiento recidivante tras pericardiocentesis - Severidad clínica persistente durante tres semanas con estudio etiológico negativo Nuestra pauta se basa en tres estadios. En la mayoría de pacientes se llegará a una conclusión diagnóstica aplicando tan sólo las exploraciones recomendadas para el primer estadio. Este consiste básicamente en estudios generales, clínicos y de laboratorio. En los pacientes en los que la enfermedad alcance una remisión rápida no se necesitarán más estudios. En los pacientes con taponamiento o actividad clínica claramente persistente durante más de una semana de duración se indicarán pruebas adicionales. En este subgrupo queremos destacar tres puntos: a) Por pruebas serológicas nos referimos a las que puedan estar indicadas por sospecha específica o noción local de prevalencia; en modo alguno recomendamos una batería amplia de estudios ciegos cuyo rendimiento será ínfimo; b) La búsqueda de bacilo tuberculoso en esputo o jugo gástrico, aun en pacientes con radiografía de tórax normal, ha sido la prueba que ha dado el diagnóstico en una proporción significativa de nuestros pacientes con pericarditis tuberculosa; c) En el mismo sentido destaca la utilidad de la determinación de adenosina deaminasa en el líquido pleural, útil pero no definitiva, y la biopsia pleural en pacientes seleccionados con pleuritis acompañante. Naturalmente, se explorará detenidamente cualquier manifestación de posible enfermedad asociada (p.ej. adenopatía llamativa, sospecha de inmunodepresión, infección específica). El segundo estadio de nuestra pauta consiste en la pericardiocentesis, que sólo indicamos en presencia de signos físicos manifiestos de taponamiento cardíaco o de sospecha firme de pericarditis purulenta. En el líquido pericárdico obtenido indicamos tan sólo las determinaciones citológicas y bioquímicas habituales, más la determinación de adenosina deaminasa y una búsqueda sistemática de micobacterias (o cultivo convencional en caso de exudado purulento). Los métodos más recientes de identificación rápida de micobacterias o la reacción en cadena de la polimerasa pueden representar un diagnóstico más rápido de la pericarditis tuberculosa. De hecho, la colaboración estrecha entre el clínico y el microbiólogo puede hacer que, en caso de sospecha de pericarditis tuberculosa, se pongan en marcha los métodos más apropiados para la identificación más precisa y rápida posible del microorganismo. El tercer estadio de nuestra pauta consiste en la realización de drenaje quirúrgico y biopsia pericárdica por vía subxifoidea. Las indicamos cuando el taponamiento persiste o recidiva tras pericardiocentesis correcta o cuando la enfermedad persiste manifiestamente activa y sin diagnóstico a las tres semanas de iniciar su estudio (la simple persistencia de derrame residual, especialmente ligero o moderado, sin signos de actividad clínica no constituye para nosotros una indicación de biopsia sino una justificación de seguimiento). Aunque una proporción no trivial de biopsias realizadas según el segundo criterio citado va a tener rendimiento diagnóstico negativo, sólo ha sido posible diagnosticar alguna de nuestras pericarditis tuberculosas siguiendo esta orientación, dado el elevado rendimiento que en esa enfermedad tiene el estudio del tejido pericárdico. En este comentario no tratamos la cuestión de cuáles técnicas son las más recomendables para la pericardiocentesis o la biopsia pericárdica.

13 PERICARDIOSCOPIA Posible mayor sensibilidad y especificidad que la pericardiocentesis y la biopsia convencional. Seferovic PM et al. Circulation 2003; 107:908 Nugue O et al, Circulation 1996;94:1035 Sin embargo, ello no representa una razón para ampliar las indicaciones generales de drenaje pericárdico, dado el gran predominio de la pericarditis idiopática. Se desconoce el rendimiento general de su uso en poblaciónes menos seleccionadas. Nuestra postura frente a la pericardioscopia representa una aplicación de los principios mencionados al introducir nuestra pauta diagnóstica. Aunque se ha descrito, no sin fundamento, una sensibilidad y especificidad algo mayor de esta técnica para el diagnóstico etiológico que con la pericardiocentesis o la biopsia, ello no indica en absoluto que deban ampliarse las indicaciones de estudios pericárdicos invasivos dado el amplio predominio de la pericarditis idiopática, que haría innecesarias la mayoría de exploraciones pericardioscópicas en pacientes libres de taponamiento y sin sospecha de enfermedad específica. Ello no excluye el posible buen rendimiento de esa exploración en pacientes seleccionados según los criterios expuestos aquí y en manos expertas.

14 PACIENTES CON DERRAME PERICARDICO SIN TAPONAMIENTO CARDIACO
72 pacientes consecutivos sin taponamiento entre 162 con derrame pericárdico importante identificados entre y en un hospital general Pericardiocentesis 24 Biopsia pericárdica 1 Pericardiectomía 1 Diagnósticos específicos 2 (7%) ___________________________________ Seguimiento medio 10 meses Procedimientos invasivos 5 Nuevos diagnósticos 0 Otro estudio de nuestro grupo confirmó que la noción del escaso rendimiento diagnóstico de las exploraciones cruentas que habíamos demostrado para las enfermedades pericárdicas agudas primarias en un servicio de Cardiología se aplicaba igualmente a los pacientes con derrame pericárdico abundante procedentes del conjunto del hospital e independientemente de su clínica. Es decir, constituía una verificación de la validez externa de dicha pauta. Por lo tanto, es la presencia de signos de pericarditis, de taponamiento o de enfermedades asociadas lo que motivará estudios específicos en los pacientes con derrame pericárdico. Este, por sí solo, será únicamente tributario de observación clínica. El caso concreto del derrame pericárdico crónico muy abundante constituye una situación especial que no abordamos aquí. (Mercè J et al, Am J Med 1998; 105:106)

15 Troughton RW et al. Pericarditis Lancet 2004; 363:717-27
Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis Heart 2004; 90:252-4 Imazio M et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis. A management program for outpatient therapy J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042-6 Troughton RW et al. Pericarditis Lancet 2004; 363:717-27 Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis N Engl J Med 2004; 351: Tal como hemos comentado, creemos que la pauta diagnóstica que proponemos para el diagnóstico etiológico de las enfermedades agudas del pericardio representa un equilibrio o compromiso adecuados entre la realización de demasiadas exploraciones cruentas innecesarias y la pérdida de un número inaceptable de diagnósticos específicos. Pero sin duda tampoco es el único enfoque válido. En la diapositiva ilustramos las citas de nuestra revisión más reciente y las de otras tres, también del último año, que representan enfoques similares o alternativos a tener en cuenta. Resulta llamativo que, tras décadas de ignorancia del problema, parezca aumentar en la literatura médica la conciencia de que el enfoque diagnóstico de las enfermedades del pericardio se hallaba falto de sistematización.

16 CONCLUSIONES (I) La noción de frecuencia de las distintas etiologías es fundamental para la selección de las técnicas diagnósticas apropiadas. En nuestro medio, la etiología más común de la gran mayoría de presentaciones clínicas de las enfermedades agudas primarias del pericardio es la pericarditis aguda idiopática. Por ello, la práctica de exploraciones cruentas debe ser prudente y ceñirse a indicaciones precisas. Todo lo expuesto permite llegar a las conclusiones ilustradas en esta diapositiva y en la siguiente, que no requieren mayor comentario.

17 CONCLUSIONES (II) Como norma general, el rendimiento diagnóstico de la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica es muy bajo en ausencia de compromiso hemodinámico. Un enfoque sistematizado de la pauta de estudio es de gran utilidad para el diagnóstico, permitiendo identificar las causas específicas de enfermedad pericárdica con elevada sensibilidad y especificidad.