Unidad de Cuidados Intensivos

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1 Unidad de Cuidados Intensivos
Atencion Inicial del Politraumatizado Juan Cruz Escardò Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Austral 2010

2 Trauma de 2 o mas segmentos corporales
Atencion inicial del politraumatizado Trauma: -Lesión duradera producida por un agente mecánico, generalmente externo (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA 2008) -Daño intencional o no intencional producido al organismo debido a brusca exposicion a fuentes o concentraciones de energia mecanica, quimica, termica, electrica o radiante que sobrepasan el margen de tolerancia, o la ausencia de elementos escenciales para la vida como el calor y el oxigeno Politrauma: Trauma de 2 o mas segmentos corporales

3 TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años
Atencion inicial del politraumatizado TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años 1978 / 2010: 32 años Actualmente en los 5 continentes Es una Sistemática (una guía) En Argentina desde hace 17

4 Objetivos: 1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma
Atencion inicial del politraumatizado Objetivos: 1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma 2. Manejo del ABCD primario y secundario 3. Reconocer y tratar las lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata 4. Reconocer la importancia del EQUIPO

5 Atencion inicial del politraumatizado

6 Modalidadades de Trauma
Atencion inicial del politraumatizado Modalidadades de Trauma Colisiones Vehiculares Caidas Golpes Contuso Vs. Revolver Escopeta Rifle Arma Blanca Empalamientos Penetrante

7 Que se necesita para la atencion del paciente
Atencion inicial del politraumatizado Que se necesita para la atencion del paciente politraumatizado dentro del hospital? 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos

8 Preparacion del area Fase Prehospitalaria
Atencion inicial del politraumatizado Preparacion del area 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Fase Prehospitalaria Sitio mas cercano, mas adecudado para tratar a esa victima Sin dano del equipo medico

9 Preparacion del area Fase hospitalaria
Atencion inicial del politraumatizado Preparacion del area Fase hospitalaria Equipo adecuado, preparado, con pilas, accesible, soluciones calientes, medidas de prevencion del equipo medico El hospital al paciente y no el paciente por el hosital

10 Triage: Victimas Multiples Catastrofe
Atencion inicial del politraumatizado Triage: 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Metodo de seleccion y clasificacion de los pacientes basado en sus necesidades terapeuticas y los recursos disponibles para su atrencion Victimas Multiples Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica Catastrofe Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica

11 Victimas Multiples Vs. Catastrofe
Atencion inicial del politraumatizado Victimas Multiples Vs. Catastrofe 2726 muertes wn WTC, 13

12 Recepcion del Paciente
Atencion inicial del politraumatizado Recepcion del Paciente Edad? Modalidad Trauma? Auto? Moto? Caida? Cinturon Seguridad? Air Bag? Tiempo Extricacion? Muertos en la Escena? Signos Vitales? 2726 muertes wn WTC, 13

13 Tratamiento definitivo
Atencion inicial del politraumatizado Revision Primaria Trabajo en EQUIPO Trabajo Simultaneo Medico: ABCDE Enfermeros: Auxiliares ABCDE Rayos Laboratorio Hemoterapia Pastoral Seguridad Revision secundaria Reevaluacion Tratamiento definitivo

14 Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata
Atencion inicial del politraumatizado REVISION PRIMARIA: Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata REVISION SECUNDARIA: Examen detallado de la cabeza a los pies. Lesiones ocultas

15 Atencion inicial del politraumatizado

16 Diagnostico + trato ABCDE Primario
Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8 Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE Primario 0 s 20 s A: Via aerea (control de la columna cervical) B: Respiracion y ventilacion C: Circulation (c/ control del sangrado extrerno) D: Deficit Neurologico E: Exposicion (c/ control de la hipotermia) Diagnostico + trato

17 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Todos los pacientes tienen lesion de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida Todos los pacientes deben recibir oxigeno por masacara 15 l/ m, FIO2 50 % Ante la duda, proteger la via aerea

18 COMO SE LLAMA? DONDE ESTA? QUE LE PASO? ABC
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) 1. Inmvolizacion de la columna cervical 2. Evaluar permeabilidad Collar rigido Laterales COMO SE LLAMA? DONDE ESTA? QUE LE PASO? ABC Remover cuerpos extraños Aspirar secerciones

19 Miro, Escucho, Siento Trauma maxilofacial Traumatismo de Cuello
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida Evitar daño secundario Buscar signos de obstruccion de la via aerea Trauma maxilofacial Traumatismo de Cuello Trauma de laringe GCS <8 Apnea Miro, Escucho, Siento PROTEGER VIA AEREA

20 TRANSITORIAS DEFINITIVAS Elevacion del menton Intubacion Orotraqueal
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Tecnicas de manejo de la via aerea: TRANSITORIAS Elevacion del menton Subluxacion mandibular Canulas Naso/ Orofaringeas DEFINITIVAS Intubacion Orotraqueal Intubacion Nasotraqueal Cricotiroideotomia Traqueostomia

21 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion

22 Neumotorax Hipertensivo Neumotorax Abierto Torax Inestable
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida. Diagnostico + tratamiento inmediato Neumotorax Hipertensivo Neumotorax Abierto Torax Inestable Hemotorax Masivo Taponamiento Cardiaco

23 Neumotorax Hipertensivo
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Neumotorax Hipertensivo Diagnostico clinico, no por RX Dolor toracico, dificultad respiratoria Desviacion de la traquea Ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia Distencion de las venas del cuello Shock / Hipotension Descompresion inmediata. Cateter sobre aguja 2o espacio intercostal linea media clavicular

24 Oclusion parcial del orificio
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Neumotorax Abierto Diagostico clinico, no por RX Lesion en torax > 2/3 traquea Aire ingresa por la lesion Oclusion parcial del orificio Oclusion con gasa: Fijar 3 de los 4 bordes

25 Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Torax Inestable Diagostico clinico, no por RX Fracturas en 2 o mas costillas en 2 o mas lugares Movimiento paradojal del torax Contusion pulmonar Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica

26 Colocacion de tubo pleural
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Hemotorax Masivo Diagnostico clinico, no por RX Mas de 1500 cc de sangre Matidez, disminucion de la entrada de aire Shock/ Hipotension Tratamiento del Shock Colocacion de tubo pleural

27 Taponamiento Cardiaco
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Taponamiento Cardiaco Triada de Beck Microvoltaje AEST Shock FAST Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados Pericardiocentesis Extracion de ml de sangre

28 A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamento Ingresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50 Diagnostico? A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo C. Neumotorax abierto D. Torax inestable Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados

29 A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo
Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamento Ingresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50 Diagnostico? A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo C. Neumotorax abierto D. Torax inestable Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados

30 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oxiemetria pulso B: Respiracion y ventilacion C: Circulacion

31 C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Diagnostico de Shock Hipotension = Hipovolemia Control del sangrado Reponer la perfusion

32 C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Diagnostico de Shock Hipotension = Hipovolemia Control del sangrado Reponer la Volemia

33 BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Definicion : Inadecuada perfusion celular/ tisular Shock  Hipotension TA normal no excluye Shock BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK

34 TENSION ARTERIAL (Tardio) DIURESIS (Tardio)
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) DIAGNOSTICO CLINICO TAQUICARDIA TAQUIPNEA PERFUSION PERIFERICA ESTADO MENTAL INESTABILIDAD PELVIS TENSION ARTERIAL (Tardio) DIURESIS (Tardio)

35 Clasificacion Hipovolemia (ATLS – COT / ACS)
Atencion inicial del politraumatizado Clasificacion Hipovolemia (ATLS – COT / ACS) Clase I Clase II Clase III Class IV Bleeding < 750 ml < 15 % < 100 Normal Normal o  14 – 20 > 30 Ansioso Crystalloids 750 – 1500 ml 15 – 30 % 100 – 120 Normal  Low 20 – 30 + Anxious Crystalloids 1500 – 2000 ml 30 – 40 % 120 – 140  Low  Baja 30 – 40 5 – 15 Confused Cryst / PRBC > 2000 ml > 40 % > 140   Very low > 35 Anuria Estupor/coma Cryst / PRBC % Volemia HR (b x min) BP Pulse Pr Volemia 7 % peso ideal. Paciente 70 kg= 7 l. paciente 140 kg= 14 l RR (b x min) Diuresis (ml/h) Mental status Fluids

36 Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario Torax 1500 cc
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario SEGMENTO CORPORAL VOLUMEN SANGRE Torax 1500 cc Abdomen Toda la volemia Pelvis 3000 cc Femur ml Miembro Superior 500 cc Costillas 150 cc

37 Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario

38 F A S T Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario F A S T

39 Sangrado Abdominal Hipotension NO Shock Entre la B y la C
Atencion inicial del politraumatizado Hipotension Shock Entre la B y la C Sangrado externo Inestabilidad Pelvica Hemotorax- Neumotorax NO Sangrado Abdominal

40 A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo. Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable. Donde esta la sangre?? A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax

41 A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo. Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable. Donde esta la sangre?? A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax

42 Mientras diagnostico, trato
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Mientras diagnostico, trato CONTROL DEL SANGRADO + REPONER VOLEMIA Sagrado Externo: Compresion externa Acceso vascular: Angiocateter 14 G , braquial Cristaolides: 2000 ml (solucion fisiologica 0,9 %) Transfusion? Cirugia?

43 Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion - Pelvis Puede sangrar 3000 cc Venoso 80 % Cerrar pelvis Estabilidad pelvis, tacto rectal Hematoma escroto, uretrorragia

44 Respuesta a los fluidos :
Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Respuesta a los fluidos : Rapida Transitoria Sin respuesta Signos Vitales Normal Leve(< 20%) Baja Compatibilidad Posible Si Mejoria inicial Moderada (20 – 40 %) Alta Moderada- alta Esepecifica Mas probable Si Nunca normlizan Severa (> 40 %) Alta Inmediata Emergencia Alta probabilidad Si % Volemia 2o Bolo? Requerimiento Transf. Tipo Sangre Cirugia ? Cirujano ? TRENDS are your FRIENDS !

45 Hypovolemico No olvidar. Otras causas de Shock No Hypovolemico Externo
Atencion inicial del politraumatizado No olvidar. Otras causas de Shock Hypovolemico (hemorragico) 80 % Externo Interno Cardiogenico Injuria miocardica No Hypovolemico (No hemorragico) 20 % Neumotorax Obstructivo Taponamiento Cardiaco Distributivo Neurogenico Septico (Tardio)

46 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico

47 D: Deficit Neurologico
Atencion inicial del politraumatizado D: Deficit Neurologico GCS?? Foco Motor Examen Pupilar

48 Glasgow Coma Scale Atencion inicial del politraumatizado
D: Deficit Neurologico Glasgow Coma Scale Apertura Ocular Espontanea 4 Estimulo Verbal 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos 2 Ninguna 1 Respuesta Motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Decortica 3 Descerebra 2 Ninguna 1 Mejor respuesta GCS <9/15 = proteccion de via aerea No se puede tener menos de 3/15

49 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico E: Exposicion

50 E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia)
Atencion inicial del politraumatizado E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia) Prevencion de la Hipotermia Ambiente calido, soluciones tibias Remover la ropa Remover la tabla rigida

51 A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico Anexos: Sondas Rx Cervical Rx Torax Rx Pelvis E: Exposicion

52 Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Auxiliares al ABCD primario Oximetria de pulso Monitor ECG Sonda vesical SNG RX FAST El paciente no deberia dejar el area de reanimacion sin las Rx correpondientes

53 MUCHAS GRACIAS

54 Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA
Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE secundario Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA Alergia Medicacion Patologia LIbaciones Ambiente

55 Examen minuscioso de la cabeza a los pies
Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE secundario Examen minuscioso de la cabeza a los pies

56 Descartar que el paciente no tenga:
Atencion inicial del politraumatizado ABCDE secundario Descartar que el paciente no tenga: Neumotorax simple Hemotorax Contusion pulmonar Lesiones traqueobronquiales Lesiones cardiacas cerradas Lesion de aorta Lesiones diafragmaticas Lesiones trans mediastinales

57 El hospital alrededor del paciente y no
Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Anexos ABCDE secundario Rx TC Angiografia Endoscopia RMN El hospital alrededor del paciente y no el paciente alrededor el hospital El unico lugar a donde va un paciente inestable es al quirofano

58 Tratamiento definitivo
Atencion inicial del politraumatizado ABCD Primario Diagnostico-trato Auxiliares Estudios complementarios Revision Primaria Reevaluacion ABCD secundario Paciente estable Estudios definitivos Revision secundaria Tratamiento definitivo

59 MUCHAS GRACIAS