COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

Presentación del tema: "COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

2 OBJETIVOS Clasificar y definir las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave Rol del tratamiento miniinvasivo

3 SIMPOSIO INTERNACIONAL ATLANTA 1992
CLASIFICACION COLECCIÓN AGUDA NECROSIS PANCREATICA (estéril o infectada) PSEUDOQUISTE AGUDO (Infectado o no) ABSCESO

4 COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
Son frecuentes y aparecen a la 1ª semana del episodio agudo Localización predominantemente extrapancreática (más frecuente espacio pararrenal anterior izq.) Se presenta en el 40% de las P.A Alta incidencia de reabsorción espontánea

5 COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
CARACTERISTICAS Continente: sin pared fibrosa o de granulación Contenido: exudado inflamatorio, jugo ppancreático, sangre 30 – 50 % se complican: Absceso Pseudoquiste agudo

6 Monto y extensión de la necrosis pancreática
FALTA DE REABSORCION Gravedad del ataque Monto y extensión de la necrosis pancreática Ruptura del conducto pancreático

7 DIAGNOSTICO Ecografía TAC dinámica
Para monitoreo, evaluando cada 48 hs el tamaño de la colección,la presencia de líquido fuera de la colección y el cambio de aspecto del contenido Detecta colección intra y extrapancreática Evalúa tamaño, número y extensión; relación con estructuras vecinas Detecta complicaciones

8 TRATAMIENTO Sin ruptura del conducto pancreático con contenido inflamatorio Con ruptura del conducto pancreático y parénquima viable Reabsorción completa No se reabsorben Se infectan Se organizan ABSCESO PSEUDOQUISTE

9 INTERVENCION TEMPRANA
Colecciones líquidas agudas que persisten más allá de la 1ª semana o que cursan con ruptura del conducto pancreático Drenaje percutáneo de colección CPRE Transverso, Kozarek: Interventional management of peripancreatic fluid collections

10 CRITICAS La instrumentación infecta
Es difícil asegurar que la colección es la responsable de los síntomas de la 1ª semana La instrumentación infecta Suele haber necrosis que no resuelve y se infecta

11 CONCLUSIONES TRATAMIENTO MINIINVASIVO PORQUE NO?
La respuesta sistémica temprana de la pancreatitis aguda es similar a la respuesta séptica Las colecciones no son necesariamente líquidas y por lo tanto aptas para el drenaje El 50 % se reabsorben espontáneamente

12 NECROSIS PANCREATICA Área no viable de parénquima pancreático, parcial o difusa, asociada típicamente con necrosis peri pancreática. Salvo las colecciones líquidas por exudado inflamatorio, todas las complicaciones locales se originan en la necrosis pancreática

13 Mortalidad temprana Mortalidad tardía
Depende de Depende de Respuesta inflamatoria del huésped Evolución final de las lesiones necróticas: Necrosis pancreática infectada Pseudoquiste agudo Absceso Fallo multiorgánico

14 NECROSIS PANREATICA ESTERIL
Internación en UCI Tratamiento agresivo y conservador desde el inicio Indicación quirúrgica en aquellos pacientes que presentan luego de 14 días del comienzo del cuadro, progresión de la necrosis y persistencia de la respuesta inflamatoria, PREVIA BACTERIOLOGIA PERCUTANEA

15 Necrosis pancreática infectada
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Complicaciones evolutivas Necrosis pancreática infectada Absceso Pseudoquiste agudo

16 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DEFINICION Necrosis pancreática y peripancreática con bacteriología positiva, límites imprecisos y escaso componente líquido en un contexto clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria temprana seguida de sepsis.

17 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
Presente en el 29 % de los pacientes Es el principal factor de severidad de la PA Mortalidad del 12 – 48% Contaminación bacteriana 40 – 70 % ( relacionado directamente con la duración y extensión de la necrosis)

18 CONTAMINACION BACTERIANA
1ª semana 24% 2ª semana 36% 3ª semana 72% Cultivos positivos 80 % flora polimicrobiana Mecanismo involucrado más frecuentemente TRANSLOCACION BACTERIANA

19 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
Clínico Imagenológico Bacteriología percutánea DIAGNOSTICO Respuesta inflamatoria persistente con evidencia clínica de sepsis Recidiva inflamatoria luego de mejoría clínica inicial Indicaciones Guiada por TAC o ECO Sensibilidad y especificidad mayor al 95% Bajo índice de complicaciones

20 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
LA CIRUGIA GOLD STANDARD Los procedimientos miniinvasivos han quedado establecidos en la sepsis recurrente post necrosectomía Aún se desconoce la factibilidad del tratamiento miniinvasivo en la necrosis infectada

21 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
Drenaje percutáneo: útil con criterio temporizador en pacientes críticos con alto riesgo y colección a tensión Actualmente surge la idea que el paciente con NPI podrían ser tratados de manera miniinvasiva (menor activación de la respuesta inflamatoria)

22 NECROSECTOMIA

23 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DRENAJE PERCUTANEO OBJETIVO: Evacuar la necrosis y drenaje adecuado al exterior de los lechos retroperitoneales, ya que éstos son la principal causa de sepsis recurrente Porcentaje de éxito curativo: 50% Complicaciones: Sangrado, perforación visceral, infección parietal Impracticabilidad del 20%

24 DRENAJE PERCUTANEO ACCESOS
Estómago y duodeno: Cabeza y cuerpo del páncreas Espacio pararrenal anterior izquierdo: Cola del páncreas Actualmente se ha descripto la necrosectomía percutánea asistida por fibra óptica y videoendoscopía

25 PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO
Colección líquida persistente cuatro semanas después de un episodio agudo y con una pared bien constituida 5% de las PA originan un pseudoquiste; 20% de las PA graves Existe ruptura del conducto por necrosis Los mayores de 5 cm. Rara vez se reabsorben y se complican en el 30 – 50% con infección, perforación o hemorragia Suelen ser únicos

26 PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO
DIAGNOSTICO Clínica: Asintomático, compresión de órganos vecinos Imagenológico TAC dinámica: Imprescindible para evaluar la presencia y monto de necrosis glandular asociada Ecografía: Útil en el control evolutivo CRMN: Sólo si existe sospecha de obstrucción

27 PSEUDOQUISTE PANCREATICO

28 PSEUDOQUISTE PANCREATICO

29 PSEUDOQUISTE PANCREATICO

30 PSEUDOQUISTE PANCREATICO

31 COMPLICACIONES AGRANDAMIENTO: Mayor a 6 cm. con necrosis pancreática asociada mayor al 30% deben ser tratados quirúrgicamente RUPTURA: A cavidad peritoneal o en el tracto digestivo INFECCION: Inicialmente deberían ser tratados mediante drenaje percutáneo HEMORRAGIA: Suele ser fulminante. Taponamiento abierto y curaciones programadas. OBSTRUCCION: Duodenal y del tercio distal del colédoco.

32 Drenaje percutáneo o endoscópico Necrosectomía y drenaje externo
TRATAMIENTO PSEUDOQUISTE AGUDO Síntomas / Aumento de tamaño Asintomático Sin necrosis Con necrosis Observación Drenaje percutáneo o endoscópico Sin infección Con infección Drenaje percutáneo Tamaño Necrosectomía y drenaje interno No resuelve No disminuye Resuelve Disminuye Necrosectomía y drenaje externo Abierto Laparoscópico Reabsorción espontánea

33 NECROSECTOMIA Y DRENAJE INTERNO
Abierto Laparoscópico Es mínimamente invasiva Permite realizar la necrosectomía y el drenaje interno de la misma manera que en forma convencional Tipo de anastomosis Cistogastroanastomosis Cistoyeyunoanastomosis

34 DRENAJE PERCUTANEO

35 DRENAJE PERCUTANEO

36 TRATAMIENTO PERCUTANEO
Fue descripto hace más de 15 años Éxito terapéutico 85 – 90 % Menor morbilidad que la cirugía Aspectos importantes en la evaluación del pseudoquiste Comunicación con los conductos pancreáticos Monto de la necrosis pancreática

37 TRATAMIENTO PERCUTANEO
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Pseudoquiste con mínima o ninguna necrosis Pseudoquistes con porcentaje de necrosis mayor al 30% Pseudoquiste post necrosectomía con resolución previa de la pared abdominal Alta comunicación con los conductos pancreáticos Elevado porcentaje de fístulas Predispone a la infección secundaria de la necrosis no evacuada

38 ABORDAJE TRANSGASTRICO
TRATAMIENTO PERCUTANEO ABORDAJE TRANSGASTRICO De elección Previene fístulas externas Contraindicado si hay deficiente interposición del estómago entre el pseudoquiste y la pared abdominal No es excepcional la recidiva

39 DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO

40 DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO

41 ABSCESO PANCREATICO Colección circunscripta de pus, originados en exudados inflamatorios, con mínima o ninguna necrosis asociada, por lo general ubicado lejos del páncreas

42 ABSCESO PANCREATICO Poco frecuentes (1 – 2%) Formas de presentación
Infección de colección líquida aguda Infección de un área pequeña de tejido necrótico Absceso post necrosectomía

43 Síndrome de impregnación sin fiebre ni leucocitosis
DIAGNOSTICO CLINICA IMAGENES Ecografía TAC dinámica RMN con gadolinio Punción con aguja fina La ausencia de necrosis| reforzaría el diagnóstico Típica Solapada Dolor abdominal Masa palpable y defensa Signos de sepsis luego de la 2ª y 3ª semana Síndrome de impregnación sin fiebre ni leucocitosis

44 TRATAMIENTO PERCUTANEO
Vía de elección Tasa de curaciones entre 70 – 80% Abordaje anterolateral o posterior bajo control por imágenes (vía transhepática o transgástrica) Complicaciones: Hemorragia a través del catéter Episodios de bacteriemia o sepsis Derrames pleurales, empiemas o neumotórax Pseudoaneurisma de alguna de las arterias que rodean al páncreas. Es la más grave.