Control de la Infección de TB: Principios, trampas y prioridades Kevin P. Fennelly, MD, MPH Interim Director Division of Pulmonary & Critical Care Medicine.

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1 Control de la Infección de TB: Principios, trampas y prioridades Kevin P. Fennelly, MD, MPH Interim Director Division of Pulmonary & Critical Care Medicine Center for Emerging & Re-emerging Pathogens UMDNJ-New Jersey Medical School fennelkp@umdnj.edu

2 Objectivos 1.Repasar los principios básicos subyacentes de la transmisión y el control de infección en TB. 2.Repasar la historia reciente del control de infección en TB. 3.Discutir observaciones personales y ofrecer soluciones prácticas a problemas comunes en el control de infección en TB.

3 ¿Se puede considerar a la TB una enfermedad ocupacional en los profesionales de salud? Países de recursos bajos y medios Países de recursos altos LTBI (prevalencia) 63% (33-79%)24% (4-46%) Enfermedad de TB (incidencia anual) 5.8% (0-11%)1.1% (0.2-12%) Mortalidad TB (input) (PMR) (outpt) ??1.18 (1.04-1.35) 3.04 (1.62-5.19) - Menzies D et al. IJTLD 2007; 11:593

4 Defunciones de trabajadores de salud por transmisión nosocomial de TB fármacorresistente Brotes de MDR en EEUU. 1980s-1990s –9 trabajadores de salud murieron Todos con inmunocompromiso, 8 con VIH –Sepkowitz KA, EID 2005 Brotes de TB XDR, Sudáfrica, 2006 –52/53 muertes de XDR-TB no reconocida 44/44 de los examinados fueron VIH+ Supervivencia media a partir del día de la toma de muestra de esputo=16 días 2 trabajadores de salud murieron, 4 otros buscaron atención en otra parte –Gandhi N, Lancet 2006

5 Protección respiratoria personal contra la M. tuberculosis: Controversia continua

6 from Sol Permutt, 2004

7 Ecuación de Wells-Riley : Modelo matemático de infección por transmisión aérea Pr{infection}=C/S=1-e (-Iqpt/Q) Donde C=# S infected S=# susceptibles exposed I = # infectors (# caso de TB pulmonar activo) q = # infectious units produced/hr/Infector p = pulm ventilation rate/hr/S t = horas de exposicion Q = room ventilation rate with fresh air

8 Suposiciones: Distribución homogénea del aerosol infeccioso en 10 horas; susceptibilidad uniforme - Fennelly KP & Nardell EA. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19;754 Las medidas de control son sinérgicas y complementaria

9 Modelo matemático de infección por transmisión aérea

10 La TB se disemina en aerosol NO en el esputo

11 Tamaño de las partículas* y suspensión en el aire (* NO tamaño del bacilo) Tamaño de la partícula y sitio de deposición –100  –20  –10  – vía aérea superior –1 - 5  – deposición alveolar Tiempo para caer la altura del cuarto –10 seg –4 min –17 min –Suspendida indefinidamente por la corriente aérea del cuarto *NO tamaño del organismo - Cortesia de Sol Permutt, 2004

12 Six-stage Andersen cascade impactor Andersen AA. J Bacteriol 1958;76:471.

13 Sistema de muestreo de aerosol de tos - Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9

14 Aerosoles de Mtb generado por tos Reporte Inicial de Denver, CO 4 de 16 (25%) de sujetos SS+ - Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9

15 Variabilidad en la infecciocidad en TB: Epidemiología  Rotterdam, 1967-69: solo 28% de los pacientes con baciloscopía + transmitieron la infección  Van Geuns et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107 Estudio de caso control 796 casos de TB en EEUU –El caso índice tiende a infectar mas (o todos) o pocos (o ninguno) de sus contactos. –Snider DE et al. Am Rev Respir Dis 1985; 132:125 La posibilidad de publicar los brotes sugiere que estos son esporádicos.

16 Variabilidad en la infecciocidad en TB: Experimental Todas las infecciones atribuidas a 8 de 61 pacientes (13%). 50% de las infecciones producto de un solo paciente con TB laríngea. Riley RL et al. Am Rev Respir Dis 1962; 85:511. 3 (4%) de 77 pacientes produjo > 73% de las infecciones en los conejillos de indias.  Sultan L. Am Rev Respir Dis 1967; 95:435.  Replicaciones recientes de los modelos en Perú  118 admisiones hospitalarias entre 97 pacientes co-infectados con VIH-TB  8.5% causó 98% de las infecciones de GP secundarias  90% debido a tratamiento inadecuado de tuberculosis MDR  Escombe AR et al. PLoS Medicine 2008; 5:e188

17 TB Ocupacional en Sub-Sahara África Malawi –25% mortalidad –Harries AD, Tran R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 32 Etiopía África del sur Nigeria –32 de 2,173 trabajadores de salud 15 (47%) como VIH-TB –Salami AK, Nigerian J Clin Prac 2008; 11: 32

18 ¿Cuál es la magnitud y variabilidad de la infecciosidad de los aerosoles de M. tuberculosis? (¿Puede identificarse mejor a los más infecciosos?) Hipótesis 1: Aerosoles de Mtb generados por tos puede medirse en lugares de recursos limitados. Hipótesis 2: Aerosoles de Mtb generados por tos va a detectarse en aproximadamente el 25- 30% de pacientes con TBP.

19 Sistema de muestreo de aerosol de tos v.2

20 Distribución de frecuencia de aerosoles de M. tuberculosis generados por tos y su relación con el estatus de la baciloscopía 31/112 (28%) sujetos SS+

21 Aerosoles de M. tuberculosis generados por tos: Tamaño de la partículas normalizado Limite inferior del rango en el tamaño (µ) 7.0 4.7 3.3 2.1 1.1 0.65 Deposición anatómica: vía aérea superiores -- bronquios -- alveolo Abstract, ATS International Conference, 2004.

22 Trampas en controles admisnistrativos La mortalidad por TB no es prioridad o hay poca vigilancia (i.e. no recolección de datos) Las prueba de detección de HIV en trabajadores de salud no son prioridad: –Factor de riesgo importante para la enfermedad de TB y la muerte –HAART actualmente viable en muchas partes del mundo –Se abogo por la prueba de detección de VIH en pacientes admitidos e los EEUU El personal del laboratorio de TB con frecuencia no se incluye en los esfuerzos para el control de TB –Botswana: 1 st AFB smear ‘STAT’ La decisión de determinar la infecciosidad recae en los clínicos con experiencia variada

23 Trampas en los controles ambientales Poca o ninguna pericia o apoyo en ingeniería a hospitales e instituciones de salud. –No sistemas de comunicación/ interacción –Diferentes “culturas” y perspectivas Enfermeras y administradores de TB están sujetos a las promociones de ventas de los vendedores comerciales –Lámparas UVGI en instalaciones de SANTA –Filtros de aire móviles en Newark, NJ Falta de apreciación de la ventilación natural…..y sus limitaciones! –Tasa baja de infección nosocomial en el proyecto de Uganda –Tasa alta en Tugela Ferry

24 Trampas en la protección respiratoria personal Mucha atención puesta en “mascarillas” a expensas de medidas administrativas y ambientales Rizdon R et al: Renal unit with poor ventilation Uso inapropiado en pacientes Enfoque en prueba de ajuste y regulaciones en lugar de seguimiento de su uso en campo. Falta de apreciación de que no todos los respiradores proporcionan el mismo nivel de protección –Necesidad de mayor protección en procedimientos de inducción de aerosoles de alto riesgo, e.g., broncoscopías

25 Prácticas de CI-TB para programas comunitarios Los mejores controles administrativos: –Sospeche y separe hasta diagnosticar. –Vigile a los trabajadores de salud con prueba cutánea (y/o IGRAs) y trate con rapidez para LTBI si existe conversión. Los mejores controles ambientales: Ventilación –Haga lo mayormente posible al aire libre. –Utilice flujo de aire direccional cuando se posible. Briza natural o ventiladores : Protección respiratoria personal –Respiradores N95 cuando este en interiores o cuando sea un procedimiento de mucha aproximación. –Mascarilla quirúrgica en pacientes para controlar la fuente.

26 Resumen: CI-TB Controles administrativos, componente mas importante de CI-TB –‘¡Sospeche y separe!’ –Priorice la prueba diagnostica en trabajadores de salud VIH positivos Priorice la buena ventilación en todas las áreas –Apoyo en áreas con poca ventilación Ventiladores, ventilación mecánica, UVGI Priorice la protección respiratoria personal para lugares de alto riesgo, especialmente cuando los controles ambientales y administrativos son limitados.