Enfermedad eléctrica primaria y otras arritmias genéticas. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre 2009. Controversias…

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1 Enfermedad eléctrica primaria y otras arritmias genéticas. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre 2009. Controversias…

2 Síndrome y gen mutado Pérdida de función del canal iónico Síndrome y gen mutado Ganancia de función del canal iónico LQT 1 (KCNQ1) 30-35%↓IKsSQTC 2 (KCNQ1)↑IKs LQT 5 (KCNE1) 1%↓IKs--- LQT 11 (AKAP9)↓IKs--- JNL 1 (KCNQ1)↓IKs--- JNL 2 (KCNE1)↓IKs--- LQT 2 (KCNH2) 25-30%↓IKrSQTC 1(KCNH2)/SB 7↑IKr LQT 6 (KCNE2)↓IKr--- LQT 7 (KCNJ2)↓IK 1 SQTC 3(KCNJ2)↑IK 1 SB 1 (SCN5A)↓INaLQT 3 (SCN5A) 5-10% ↑INa --- LQT 12 (SNTA1)↑INa --- LQT 8 (CACN1C)↑Ca SB 3,4 + SQTC (4 y 5) (CACNA1C/CACNB2b)CACNA1CCACNB2 ↓Ca---

3 Entidades o síndromes y genes mutados que afectan proteínas que modifican el funcionamiento de diversos canales. TVPC 1 (hRyR 2 )Transporte de Ca--- TVPC 2 (CASQ2)Almacenamiento de Ca --- LQT4 (ANKB) 1-2% Ancla los canales iónicos en la célula, sobrecarga de Ca intracelular --- SQTL 9 (CAV3)↑INa--- LQT 10 (SCN4B)↑INa--- SB 6 (SCN1B)--- SB 2 (GPD1L)↓INa--- SB 5 (KCNE3) ↑ IK

4 -1: 5 000 - 10 000 -12 genotipos… + 600 mutaciones en SQTL 1, 2 y 3. -Variabilidad clínica… en un mismo genotipo y en una familia con el mismo genotipo… -Al 70% se les podrá determinar el genotipo… -El 50% de los genotipados…asintomáticos toda la vida… pero… 2/3 de los que debutan con parada cardiaca, no síntomas previos… -Sin tratamiento… el 13% presentarán MSC < 40 años, si se incluyen los episodios sincopales, el 36%.... SÍNDROME DE QT LARGO

5 Riesgo de MSC Muy alto riesgo: Parada Cardiaca reanimada, TdP. Alto riesgo: QTc > 500 ms y/o síncope previo. Bajo riesgo: Asintomáticos con QTc ≤ 500 ms - SQTL1 : ♀… ≈ SQTL 2 y SQTL3. - SQTL1 y SQTL2: > 16 años …♀ > ♂. - SQTL2 : en los 9 meses del período post parto.

6 Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;117:219-26. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;117:227-33. A B

7 Importancia de conocer el genotipo… Las principales modalidades terapéuticas son los beta bloqueadores, la DCSI y el DAI…. SQTL 1 -modificar estilo de vida (deportes), BB…DCSI y DAI si alto riesgo (síncope a pesar del BB)… SQTL 2 -modificar estilo de vida (ruidos en la habitación), BB…DCSI menos eficaz que el SQTL 1, debe evaluarse DAI si síncope, sobre todo si es ♀ adulta… -muy sensible a la hipopotasemia….mantener K > 4mEq/L. SQTL 3 -bloqueadores de Na + BB… -indicar DAI en sintomáticos de manera más agresiva…. A

8 Conocer el genotipo tiene un rol menor… B 1-Los ttos actuales son muy efectivos… 2-El genotipo no es un FR para la MSC y la tasa de estos eventos es similar en cada genotipo. 3-Gran heterogeneidad genética, el alto grado de penetrancia reducida y la expresividad variable de los síntomas y los intervalos QTc. 4-Hay un elevado # de portadores asintomáticos del gen y baja tasa de MSC y paro cardíaco abortado en los 3 genotipos.

9 Circulation. 2009;119:204-206. Implantable cardioverter defibrillators (ICD) increasingly are used to treat patients with congenital LQTS, although not always with compelling indications 1. In different series, some patients underwent ICD implantation without ever receiving beta blockers 1-3, others never had symptoms 1,4 and a few did not even have LQTS to begin with 5. 1-Crotti L, et al. Heart Rhythm. 2004;1:S82. Abstract. 2-Zareba W, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;1:337–41. 3-Groh WJ, et al. Am J Cardiol. 1996;78:703–6. 4-Etheridge SP, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1335–40. 5-Taggart NW, et al. Circulation. 2007;115:2613–20.

10 Niña de 9 años y síncopes

11 Joven de 18 años con varios episodios de FV.

12 S. de Brugada

13 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Wilde A, et al. Circulation. 2002; 106: 2514. -1era causa de MS en menores de 50 años en Asia. -Entre 0,05 - 0,6% de la población (Japón). Circulation. 1997;96:295-300.

14 J Cardiovasc Electrophysiol. 2006:17,577-83. La historia de MSC o síncope, la presencia de ECG basal tipo 1 y el sexo masculino predisponen a historia natural más maligna. La historia familiar de MSC, la presencia de mutación en el gen SCN5A, o el EEF no ayudan en el manejo de estos pacientes. 30 estudios prospectivos y 1545 pacientes…

15 European Heart Journal. 2006;27:2544–52. 43 pacientes y 310 ECG… La prevalencia de fluctuaciones en los ECGs diagnósticos y no diagnósticos del S de Brugada puede tener implicaciones en la estratificación de riesgo…

16 … y el ST a 80 ms del pto J…en V1-V2 Anchura de la S > 80 ms y ST > 0,18 mv…FV 60 pacientes… Circ J. 2003; 67: 8–10. Medida de la onda SD

17 El grado de elevación del ST en V1 y la amplitud de la S en D1 son FR independientes para presentar MSC o FV. 164 pacientes, 96 sintomáticos Octubre, 2006

18 J Am Coll Cardiol. 2006;47:1828–34. 29 pacientes, 12 sintomáticos QTc ≥ 460 ms en V2, Tp-f (≥ 100 ms) y dTp-f (> 20 ms)…. en recurrentes

19 35 pacientes …. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17:705-11. … mayores fluctuaciones diarias en el voltaje del pto J se relaciona con los pacientes de mayor riesgo…

20 J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:1244-51. 188 pacientes…33 FV, 57 síncopes y 98 asintomáticos… Duración del QRS en V2 y V6 fue mayor en el grupo de FV (≥ 90 ms).

21 24 pacientes, 13 sintomáticos. Heart Rhythm. 2007;4:1009–12. Signo en aVr: R ≥ 0,3 mv, o R/q ≥ 0,75…más frecuente en ptes con recurrencias…

22 QRS ≥ 120 ms en II y/o V2… sintomáticos - 200 pacientes…PR, QRS, QTc, Tp-f, relación R/S en aVR, eje del QRS, y elevación del pto J… J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:380-3.

23 115 pacientes, 41 sintomáticos. Recurrió sólo el 6% de los que no tenían fQRS y el 58% de los que sí lo tenían. Circulation. 2008;118:1697-1704. Variaciones espontáneas de la f-QRS y de elevación del ST. Historia de paro cardiaco previo.

24 Cambios en la repolarización frecuencia-dependiente… 37 pacientes … Heart Rhythm. 2009:6,1163–9. Hubo una ↓ de la relación de la pendiente de estas variables (QT/RR and Tp-f/RR) con respecto a la FC en el grupo de FV respecto al grupo que no presentó FV y el grupo control. El intervalo de Tp-f tuvo una correlación negativa con el intervalo RR en el grupo FV y una correlación positiva con el intervalo RR en el grupo sin FV y el grupo control.

25 -…es más frecuente en pacientes con S de Brugada que en control. -…fenotipo en el que bloqueadores de Na coved en cara inferior o lateral. -…incrementa el riesgo de arritmias???... Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:154-61. 32 de 280 (11%)….

26 El pronóstico de portadores con el patrón ‘‘no coved o saddle back’’ fue similar a los del tipo 1. La historia familiar de MSC y la presencia de repolarización precoz en cara inferolateral fueron predictores de peor evolución. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:495-503. Estudio prospectivo de 26 centros en Japón. 330 ptes, 123 sintomáticos, 207 asintomáticos. Tipo 1: 245, ‘‘no tipo 1’’: 85. Sgto: 48,7 ± 15 meses.

27 ♂ 27 años MSC recuperada Caso #69 AGG

28 Basal Ajmalina Caso #9 GMH ECG basal tipo 1 Pto J < 2 mm en V1 y V2. Asintomático. EEF: FV con 2 extras desde ápex VD. Implante de DAI abril 2001… recurrencia a los 99 meses de sgto (3er DAI).

29 Consider the following two patients. The first is female, asymptomatic, and develops marked QT prolongation while receiving intravenous Procainamide for atrial fibrillation. The second is male, also asymptomatic, and develops coved-type ST-segment elevation in the right precordial leads while receiving intravenous Flecainide during a diagnostic test. Most physicians would simply recommend discontinuation of procainamide and avoidance of QT-prolonging medications in the future as the only therapeutic measures needed for the first patient. In contrast, the same physicians would likely perform electrophysiologic studies and, if positive, move on to implant a defibrillator to the second patient. How did we end up choosing such disparate recommendations for patients with drug-induced long QT syndrome (LQTS) and Brugada syndrome?. Heart Ryhthm. 2009. 6:1342-44.

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