Propuestas de Reforma al Sistema de Privado de Salud en Chile

Presentación del tema: "Propuestas de Reforma al Sistema de Privado de Salud en Chile"— Transcripción de la presentación:

1 Propuestas de Reforma al Sistema de Privado de Salud en Chile
Ricardo Bitrán, PhD 17 abril de 2015

2 Créditos Este trabajo fue desarrollado entre abril del y enero del 2015 por Bitrán y Asociados para la Asociación de Isapres y en estrecha colaboración con esa entidad.

3 Contenidos El aumento del gasto en salud: la gran amenaza
Antecedentes de la reforma a las Isapres Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones Conclusiones

4 1. El aumento del gasto en salud: la gran amenaza

5 Aumento sostenido del gasto en salud, en Fonasa y en Isapres
El crecimiento del gasto en salud es un problema universal, en el mundo y en Chile, tanto en Fonasa como en Isapres. En la última década, el gasto real por beneficiario en atenciones de salud ha aumentado en Fonasa e Isapres. Pero el aumento ha sido mayor en Fonasa. En Fonasa y en las Isapres, el aumento se debe a mayor consumo de atenciones y mayores precios de las atenciones.

6 Aumento sostenido del gasto en salud en países de la OCDE
En los países de la OCDE el gasto en salud (GS) captura una proporción cada vez mayor del Producto Interno Bruto (PIB). En 1995 11 países con GS > 8% del PIB 3 países con GS > 10% del PIB En 2012 23 países con GS > 8% del PIB 11 países con GS > 10% del PIB

7 2. Antecedentes de la reforma a las Isapres

8 Problemas del sistema Isapre que motivaron trabajo de las Isapres y también la creación de Comisión Asesora Presidencial Ámbito Problema Transparencia Falta de transparencia en mercado de Isapres, con distintos planes de salud comercializados y de difícil comparación Movilidad Limitada movilidad de algunos beneficiarios debido a sexo, edad o estado de salud. Equidad Uso de Tabla de Factores para la fijación de primas, discrimina según edad, sexo y estado de salud. Solidaridad Limitada debido a que primas son fijadas de acuerdo al riesgo individual. Precio Alzas de las primas, objeto de acciones legales y críticas. Gasto Gasto creciente en salud y SIL (Subsidio de Incapacidad Laboral), obliga a Isapres a aumentar sus primas año tras año.

9 Problemas en el sistema público de salud
Ámbito Problema Aumento del gasto Crecimiento % del gasto en Fonasa > en Isapres; Fonasa cada día más dependiente de subsidios públicos: en 2012, 56% de su financiamiento era aporte Estatal. Insatisfacción de beneficiarios 2/3 de beneficiarios Fonasa insatisfechos con su sistema de salud; en Isapres 2/3 satisfechos. Listas de espera Cientos de miles de beneficiarios del Fonasa en listas de espera, muchos por más de un año. En Isapres no hay listas de espera. Incumplimiento de garantías GES Evidencia de incumplimiento de la garantía de oportunidad en Fonasa. En Isapres, no existen los incumplimientos de garantías GES. Limitada colaboración público-privada Limitada disposición del Fonasa para comprar prestaciones a privados. Infraestructura deteriorada Necesidad urgente de reponer infraestructura, en especial en hospitales, pero hay severos retrasos en su reposición. Carencia de profesionales de la salud en SNSS Insuficientes profesionales de la salud y carencia de especialistas.

10 Esfuerzos a la fecha por resolver los problemas del sistema Isapre
Desde el 2010 ha habido 4 comisiones: Piñera / Mañalic: Comisión Illanes. Piñera / Mañalic: Ley Corta de Isapres. Piñera / Mañalic: Ley Larga de Isapres (“PGS”). Bachelet / Molina: Comisión Presidencial con propuestas alternativas de Seguro Único y Multi- Seguro.

11 3. Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial

12 Comisión Asesora: Informe contiene dos propuesta alternativas y diametralmente opuestas
Propuesta Seguro Único Público Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud. Propuesta Multi-Seguros

13 Seguro Único Público En unos pocos años, un Fondo Mancomunado (FM) público cubriría a todos los chilenos, absorbiendo el aporte obligatorio para salud. Las Isapres desaparecerían como seguros de la seguridad social. El FM sería el único comprador de prestaciones de salud en la seguridad social. Cobertura Beneficiarios Fonasa Benef. Isapres Beneficiarios FM Benef. Isapres Beneficiarios FM Financiamiento Fonasa Isapres Fondo Mancomunado (FM) Isapres Fondo Mancomunado (FM) 2014 Años próximos Futuro cercano

14 Seguro Único Público: Monopolio en aseguramiento y monopsonio en compra de prestaciones
Beneficiarios de la seguridad social en salud (95% de los chilenos) Beneficiarios otros regímenes (5%) 7% % SIL SIL Estado Subsidios % PSS Fondo SIL Fondo Mancomunado (FM) Otros regímenes ? Prestaciones $ compra prestaciones ? Prestadores públicos (SNSS y municipales) Prestadores privados

15 Seguro Único Público: Recursos mancomunados
Isapres año 2013: Descontando el gasto en SIL y los aportes voluntarios, cada beneficiario disponía en promedio de $ al mes. Fonasa año 2013: Descontando el SIL, cada beneficiario disponía en promedio de $ al mes. La mancomunión de fondos prácticamente no modificaría en Fonasa ni en Isapres el monto de dinero disponible por beneficiario.

16 Multi-Seguros: Visión general ─ Chilenos preservan derecho constitucional a escoger asegurador en seguridad social Beneficiarios Fonasa Beneficiarios Isapres 7% 7% Estado % SIL SIL % SIL Prima comunitaria % PSS Fondo SIL % PSS FCR Subsidios % PSS Prima ajustada por riesgo Fonasa Isapres Prestaciones FPS Prestaciones $ $ compra prestaciones $ compra prestaciones FEMAC Prestadores públicos (SNSS y municipales) Prestadores privados FCR: Fondo de Compensación de Riesgo Inter-Isapres FPS: Fondo de Prevención de Salud FEMAC: Fondo Especial Medicamentos Alto Costo Servicios Financiamiento

17 4. Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones

18 Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones
Mayor integración de los sistemas Transparencia de beneficios Permitir la movilidad de afiliados cautivos Resolver el conflicto de ajustes de precio hoy judicializado Resolver el problema de las tablas de factores congeladas Eliminar discriminación por sexo, edad y estado de salud Mayor solidaridad por ingreso Enfrentar el gasto creciente en salud Resolver incorporación de coberturas de nuevas tecnologías Mejorar la gestión del SIL OBJETIVOS Piso de beneficios = Plan de la Seguridad Social en Salud (PSS), igual en Fonasa y en Isapres. PSS con coberturas definidas, explícitas Fondo de Compensación Inter-Isapres. Ajustes tarifas regulados por ley. Tarifa: Cotización para salud más una Prima Comunitaria sin diferencia por sexo ni edad ni estado de salud. Solidaridad por ingreso a clase media. Convenios en redes amplias para compartir riesgo con prestadores. Evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) para autorización de cobertura y bonificación. Nueva institución se encarga de recaudar financiamiento y administrar el SIL. Mayor participación del Empleador. SOLUCIONES

19 Multi-Seguros: PSS para Mejorar equidad en salud y transparencia
Herramientas: Un plan común para todos en Fonasa e Isapres: Plan de Seguridad Social ─PSS. Cobertura mínima: GES + MLE Fonasa + Ley Urgencia + Examen de Medicina Preventiva (EMP) + Cobertura Catastrófica. Cada Isapre fija única prima comunitaria (Pc), sin diferencia por sexo, edad, o salud. Financiamiento PSS: Isapres: Contribución obligatoria + Pc mínima. Fonasa: Contribución obligatoria + Subsidio público. En Isapres, PSS se otorga en prestadores con convenios. Planes Complementarios voluntarios, con contenidos del PSS pero con mejoras en conjunto de prestadores con convenio. GES MLE Ley Urgencia Cobertura Catastrófica EMP Plan de Seguridad Social (PSS)

20 Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres
Hoy hay población con limitada movilidad, o “cautiva” en Isapres. Con libre movilidad, el riesgo actuarial se podría distribuir de manera desigual entre distintas Isapres: algunas podrían concentrar mayor % de personas mayores y enfermas que otras (fig. izq.). La compensación de riesgo permite equiparar ingresos con gastos en cada Isapre (fig. der.).

21 Características de sistemas de aseguramiento en países europeos
Propiedad pública o mixta, o privados sin fines de lucro para plan de beneficios obligatorio. Generalmente con baja concentración de la industria. Cobertura universal. Elección de asegurador varía desde ninguna hasta completa. Casi todos con tasa de contribución proporcional al ingreso. Todos con techo a monto sujeto a contribución. Separación entre financiamiento y provisión. Proporción del gasto de la SS financiado con contribuciones < 60%; resto con aportes del tesoro de la nación. Austria Bélgica Francia Alemania Israel Luxem-burgo Holanda Suiza Número de fondos de enfermedad 24 94 17 355 4 9 22 93 Tamaño del fondo más grande (% de asegurados) 18 5 84 12 55 38 15 Asegurados con elección de asegurador (%) 99 (3 meses) 96 (18 meses) 100 (12 meses) 100 (6 meses) Tasa de contribución 6,4-9,1 7,4 13,6 14,1 3,1-4,8 5,1 8,5-10,3 No Techo para contribución Si No* No aplica Fuente: Van de Ven y Ellis 2000. * Excepto desempleados.

22 Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres
Fondo de Compensación de Riesgos (ejemplo): Isapre B Compensación para edad X, sexo Y, enfermedad Z. Aporte capitado Isapre A Isapre C FCR Cada Isapre recibe compensación proporcional al riesgo de su cartera en PSS, dado por estructura de edad, sexo y estado de salud de sus beneficiarios. Todas las Isapres efectúan aporte capitado al FCR en proporción a cantidad de beneficiarios Isapre E Isapre D

23 Criterio para la fijación del monto a compensar
Criterio para compensación de riesgo: Dos opciones Compensación por monto bonificado. Sistema puede perpetuar ineficiencias porque compensa gasto incurrido. Además, sujeto a posible fraude en la declaración del monto bonificado. Se propone este sistema Compensación basada en costo estándar. Sistema promueve eficiencia porque compensa monto estándar calculado bajo supuestos de eficiencia en la provisión. No está sujeto a fraude en monto bonificado. Isapre X Isapre X Pago de monto estándar Bonificación FCR FCR Edad Sexo Diagnóstico i Beneficiario Beneficiario Bonificación Bonificación Atención médica Atención médica Copago Factura Copago Factura Prestador Prestador

24 Lógica de la compensación: (a) Sexo, (b) Edad y (c) Estado de salud
Compensación es al nivel individual: Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables fG+f60++ fENF 60 años o más Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades) fG+f60+ Hombre Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables fENF Menor de 60 años Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades) Sin compensación Beneficiario Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables fG+f20++fENF 20 años o más Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades) fG+f20+ Mujer Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables fENF Menor de 20 años Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades) Sin compensación

25 Compensación según estado de salud (datos reales Archivo Maestro Prestaciones 2012)
Toda enfermedad crónica GES es considerada en movilidad: # Problema de salud Tipo Precio tratamiento anual EVC Gasto por usuario Isapres ($) Sextiles de gasto por usuario 51 Fibrosis quística Crónico 19,602,923 13,845,655 1 14 Cáncer infantiles Cáncer 33,394,996 12,432,162 33 Hemofilia 54,758,364 12,399,972 45 Leucemia en personas de 15 años y + 12,595,080 11,646,499 27 Cáncer gástrico 7,663,666 8,054,531 17 Linfoma 44,543,885 7,251,991 69 Hepatitis C 14,757,816 6,705,686 2 67 Esclerosis múltiple RR 9,450,980 6,209,306 Insuficiencia renal crónica terminal 18,919,492 5,930,447 18 VIH/SIDA 9,817,167 4,913,440 25 Trastorno de generación del impulso Y conducción en personas de 15 años y + que requieren marcapaso 3,427,378 3,669,952 8 Cáncer de mama 16,015,899 3,072,207 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol Y drogas en < 20 años 2,199,572 2,856,499 3 68 Hepatitis B 2,800,906 2,811,466 63 Artritis idiopática juvenil 2,211,604 2,798,664 16 Cáncer de testículo en personas de 15 años y + 7,816,849 2,588,593 28 Cáncer de próstata en personas de 15 años y + 3,740,682 2,478,399 6 Diabetes mellitus tipo I 914,171 2,455,627 38 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 338,639 2,207,814 4 15 Esquizofrenia 3,201,429 1,956,696 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y + que requieren uso de audífono 741,195 1,818,848 Cáncer cervicouterino 964,801 1,711,863 64 Prevención enfermedad renal 243,715 1,596,047 34 Depresión en personas de 20 años y + 924,305 1,535,998 31 Retinopatía diabética 74,419 1,531,688 5 60 Epilepsia no refractaria 15 años y + 808,951 1,520,394 62 Enfermedad de Parkinson 1,070,275 1,487,448 22 Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y < 15 años 291,210 1,458,545 29 Vicios de refracción personas de 65 años y + 63,268 1,398,804 52 Artritis reumatoidea 1,081,499 1,397,080 61 Asma bronquial 15 años y + 280,739 1,358,767 39 Asma bronquial en menores de 15 años 269,181 1,062,797 7 Diabetes mellitus tipo ii 358,363 1,052,699 21 Hipertensión arterial primaria O esencial en personas de 15 años y + 260,084 937,356 41 Tratamiento medico en personas de 55 años Y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 276,837 864,439

26 Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 1
Mantener actual plan de cobertura con actual Isapre 7%-SIL% + Aporte voluntario adicional Quedarse en la misma Isapre Cambiarse a cobertura PSS 7%-SIL%+Pc Quedarse en sistema Isapre Cambiar de Isapre 7%-SIL% + Prima Comunitaria Obtener cobertura PSS Cambiarse al Fonasa Obtener cobertura PSS (?) 7%-SIL% + Subsidio público Afiliado actual de Isapre (1,7 millones de afiliados; 3,4 millones de beneficiarios)

27 Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 2
Ingresar a sistema Isapre Obtener cobertura PSS 7%-SIL% + Prima Comunitaria (cotización mínima por beneficiario requerida) Ingresar a sistema Fonasa Obtener cobertura PSS (?) 7%-SIL% + Subsidio público Nuevo afiliado que ingresa al sistema de seguridad social en salud

28 Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 3
Se debe preservar declaración de salud por cuanto mayoría de comisionados fue contraria a que Fonasa compensara a Isapres por valor actuarial justo de migrante. Declaración de salud Cambiarse a sistema Isapre Obtener cobertura PSS 7%-SIL% + Prima Comunitaria (cotización mínima por beneficiario requerida) Quedarse en sistema Fonasa Obtener cobertura PSS (?) 7%-SIL% + Subsidio público Afiliado actual de Fonasa

29 5. Conclusiones

30 Conclusiones Es posible superar los principales problemas que aquejan a los beneficiarios afiliados a Isapres. Hacerlo mejorará de manera importante la equidad y la eficiencia y también permitirá contener el aumento del gasto en salud. Un cambio legal será necesario para plasmar la propuesta en una Nueva Ley de Isapres. La participación en el debate de todos los actores involucrados será clave para las definiciones y elementos que incluya finalmente la ley de isapres.

31 Los riesgos La situación actual y la historia ya no son buenos referentes,. El status quo no podrá prolongarse. ¿Cuál es el riesgo de no lograr en el corto plazo una certeza jurídica respecto de la adecuación de las primas de Isapres? Han pasado 5 años del fallo del TC, y espacio económico de Isapres para subsistir sin un cambio legal son muy limitadas. No podrán hacer los ajustes de precios (valor base o nuevo GES), asociados al cambio de riesgos y consumo de la población, y por tanto empezarán a terminar el giro muchas Isapres, migrando las personas a Fonasa --muchas no tendrán acceso a otros seguros complementarios por su costo. En escenario de Seguro Único: El Fonasa como monopsonio comprador llevará a una contracción del mercado privado de la salud.