Génesis, Evolución y Futuro del Sistema de Salud Colombiano Cátedra Itinerante Posiciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e implicaciones.

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1 Génesis, Evolución y Futuro del Sistema de Salud Colombiano Cátedra Itinerante Posiciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e implicaciones para la formación del talento humano en salud 2 de agosto de 2012 Gabriel Mesa Nicholls Gerente General EPS SURA

2 6. Representante Gremial 5. Gerente de EPS SURA 4. Médico 3. Administrador de Salud 2. Colombiano 1. Padre de Familia ¿Cómo y desde dónde estoy hablando en este escenario? Todos hacemos parte de una realidad… Todos tenemos una responsabilidad… Qué vas a responder al final del día al preguntarte: ¿Y yo que hice HOY para contribuir a la solución de los problemas? Desde el legado… “Nuestra más grande responsabilidad es ser buenos ancestros” Jonas Edward Salk (1914 – 1995)

3 Para qué estoy acá? Para defender posiciones (ciegamente) 1. Para escuchar 2. Para entender 3. Para construir 4. Para ser buenos ancestros El Sistema de salud que nos merecemos El Sistema de salud que nos soñamos El Sistema de salud del que nos sintamos orgullosos El Sistema de salud que garantice el derecho a la salud El Sistema de salud que contribuya a un mejor futuro

4 Esta es indudablemente la crisis más profunda que ha tenido el sistema de salud de los colombianos… DE LOS COLOMBIANOS, porque el sistema no le pertenece a las EPS, ni a las clínicas, ni a los médicos…LE PERTENECE A LOS COLOMBIANOS Y TIENE QUE EXISTIR PARA DAR RESULTADOS EN SALUD

5 EPS SURA Nunca Desperdicie una Buena Crisis Bill George: 7 Lecciones para Liderar en Crisis - 2009 ¿Por qué no se ha resuelto la crisis?

6 EPS SURA Flexibilidad Inflexibilidad Problema Estructural Falla Regulatoria Percepción cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012) Fuente: F. Ruiz, Uprimny M., Amaya L. (2012). Rectoría, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de interés en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas. “Cambiar de modelo” “Ajustar el modelo actual”

7 EPS SURA Nominado 5 veces a los premios Grammy True Majority: Rechaza públicamente guerra de Irak Dinero para la educación Stefan Sagmeister

8 EPS SURA El SGSSS TIENE QUE EXISTIR para dar resultados en salud Satisfacción y reconocimiento por los usuarios Sostenibilidad financiera a lo largo de la cadena productiva Gestión de servicios Sistemas de información Sistemas de control El sistema de salud debe ser progresivo OMS: Componentes críticos de un sistema de salud Políticas Financiamiento Recurso humano Gestión de servicios   Sistemas de información    Sistemas de control    OMS: Componentes críticos de un sistema de salud Políticas    Financiamiento   Recurso humano    Por qué estamos tan mal?

9 EPS SURA Problemas Estructurales del Sistema 1.Plan de beneficios: a. Actualización b. Definición 2.UPC (Prima): a. Actuarial b. Suficiencia 1.Claridad en normas de habilitación financiera 2.Definición del núcleo esencial del derecho a la salud 3.Estabilidad jurídica 4.Definición de la naturaleza jurídica de la UPC 1.Deudas entre actores (FOSYGA, EPS, IPS) 2.Falta de transparencia en el flujo de recursos y corrupción

10 EPS SURA El Aseguramiento verdadero parte de la gestión del riesgo ” LAS EPS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO NO SON INTERMEDIARIAS… Gestión de los Recursos UPC 2012: $47.000/mes Eficiencia con calidad Administración de la información Gestión de los Riesgos en Salud Prevención estructurada Basado en Atención Primaria Gestión de enfermedades crónicas Asume el riesgo Prima Fija No exclusiones No Preexistencias Es FUNDAMENTAL Reconocer la salud como un derecho fundamental

11 EPS SURA  ASEGURADORA Prima que es proporcional al riesgo (actuarial) Costo y probabilidad de ocurrencia  ASEGURADORA PAGA LA CASA Las EPS del Régimen Contributivo Funcionan Como VERDADERAS aseguradoras Algunas Diferencias Fundamentales Delegación del estado – Altamente regulado Responde a un derecho Fundamental La aseguradora NO es un intermediario 

12 EPS SURA Tendencia Pacientes Programa Protección Renal 2009 - 2012 Título de la presentación - 00 de mes de 0000 Búsqueda activa de pacientes hipertensos y diabéticos

13 EPS SURA Caracterización de la población ERC EPS SURA Se observa que en los últimos 3 años se ha impactado sobre la progresión de ERC terminal lo que impacta en calidad de vida de nuestros usuarios y costo.

14 EPS SURA Gestión de la Cuenta de Alto Costo 2011

15 EPS SURA FECHAS TOTAL DE CASOS REPORTADOS Ago-08430 Jun-09548 Dic-09648 Jun-10695 Jun-11738 Para el año 2010 y 2011, el 41% de todos los usuarios con ERC5 se encuentran trasplantados. La edad promedio de los pacientes trasplantados es de 47 años para los que tienen trasplante funcional USUARIOS CON ERC ESTADIO 5 REPORTADOS A LA CUENTA DE ALTO COSTO. EPS SURA. 2008-2011

16 EPS SURA Gestión del Riesgo en Salud Programas Especiales - VIH Disminuir la morbimortalidad de los pacientes con VIH/SIDA mejorando su calidad y expectativa de vida con una adecuada utilización de los recursos Los datos 2011 corresponden al mes de corte del año META: máximo 5% MPS -Colombia A Marzo del 2012 # Usuarios VIH : 2093 % Usuarios hospitalizados VIH SIDA 1933 Rendición Pública de Cuentas – Mayo 2012

17 EPS SURA Reconocimiento en 2011 2º Semestre

18 EPS SURA ¿De dónde salen los resultados en salud? El Problema No Es Sólo de Atención en Salud Factores influenciadores de la salud Acceso a Salud 10% Genética 20% Ambiente 20% Comportamientos En Salud 50% Comunidades saludables y ambientes sanos son críticos en la salud y bienestar de los individuos Promoción y Prevención 1 nivel 2 nivel 3 nivel Autocuidado 80% Sostenibilidad a través de adopción de estilos de vida saludables

19 EPS SURA ¿De dónde salen los resultados en salud? ¿Cuál es entonces el papel que juegan los profesionales de la salud? Factores influenciadores de la salud Promoción y Prevención Acceso a Salud 10% Genética 20% Ambiente 20% Comportamientos En Salud 50% Servicios Médicos 96% La salud de nuestros afiliados y los resultados de nuestra compañía están verdaderamente en sus manos Sostenibilidad a través de adopción de estilos de vida saludables

20 EPS SURA ¿De dónde salen los resultados en salud? Cómo lograrlo?

21 EPS SURA Autorealización Necesidades de Ego (Autoestima, Logro) Necesidades Sociales (Amor, Reconocimiento, Misión, Pertenencia) Necesidades de Seguridad (Física, Emocional, Económica, Permanencia laboral, Pensión) Necesidades Fisiológicas Básicas (Aire, Agua, Comida, Techo, Sueño, Sexo) Los Médicos y Profesionales de la Salud vs. Jerarquía de Necesidades del Individuo Vitalidad Creatividad Autosuficiencia Autenticidad Significado Crecimiento Pirámide de Maslow

22 EPS SURA Autorealización Ego Sociales Seguridad Fisiológicas Cómo lograr el verdadero compromiso de los PS con la salud de los colombianos? Principios fundamentales: De autonomía De beneficencia/no maleficencia De justicia 1.Autonomía médica y capacidad de mejorar la salud de sus pacientes (seguimiento) 2.Seguridad y estabilidad laboral 3.Salario justo y equitativo (prestaciones sociales) 4.Balance vida laboral/familia 5.Formación continua independiente 6.Reconocimiento 7.Herramientas tecnológicas - Trabajo inteligente D I G N I D A D

23 EPS SURA

24 1000 750 250 14 7 1 Población en riesgo Población con síntomas Población que consulta al MD una o + por mes Población que consulta en atención especializada (2º nivel) por mes Población que ingresa en un hospital por mes Población que ingresa en un hospital regional por mes Cuidado personalizado vs. Sistema de salud ¿Cómo entonces llevar la realidad al ideal? Cuidado Personalizado “Un Sistema Total de Salud donde se mantenga sano, la enfermedad se diagnostique temprano y el se cuide bien cuando se enferme”

25 EPS SURA Administración de Riesgos en Salud Objetivo: “ Cuidado de la Población, un usuario a la vez” Reto: “ La visita 1:1 hace el nivel básico insostenible.” – Donald Berwick, MD Solución: Herramientas y procesos para el cuidado de la población que cierre brechas en el primer nivel de atención. Enfoque sistémico Médico del nivel básico como protagonista Búsqueda proactiva Apalancar la tecnología y el equipo de salud

26 EPS SURA Re-Entrene el equipo. Garantice al equipo: –Comprensión –Desarrollo de destrezas –Confianza –Comunicación colaborativa –Participación en la construcción. Los pacientes le darán la respuesta a cómo generar adherencia a los tratamientos ordenados. El modelo es exitoso si la experiencia del médico en su día a día es gratificante La satisfacción de médico se da cuando deja de querer cambiar el paciente por ayudar a que el paciente sienta más confianza y mayor estabilidad o control. Pregunte a los médicos como se sienten. Más que malos utilizadores hay malos prestadores, detéctelos con indicadores.

27 EPS SURA Liderazgo médico Rasgos –Clínico altamente respetado –Inteligencia emocional –Sentido de pertenencia –Pasión Expectativas –Desempeño –Comunicación –Positivismo Apoyo a los médicos, protección a los pacientes Valores –Claridad –Consistencia –Cuidados –Coraje El cuidado está basado en relaciones sanadoras e intercambio de información. Creadores de relaciones de confianza

28 EPS SURA Estrategias Claves para Aumentar el Empoderamiento y Comportamiento como Socios 1. Re-Piense las Soluciones  Los pacientes son los prestadores primarios en la enfermedad aguda y en el autocuidado de la enfermedad crónica.  Intervenciones comportamentales deben ser diseñadas para cumplir las necesidades psicosociales de manera eficiente y efectiva 2. Re-Estructure los Sistemas  Citas de Grupo  Cuidado y Atención a través de la Tecnología y la Web 3. Re-Entrene su Equipo  Mejore el entendimiento, capacidad de escucha, habilidades y confianza del equipo de profesionales en cuidado colaborativo y comunicativo La mayor necesidad la genera el estrés psicoemocional!

29 EPS SURA 5% = $60% % personas  % costos 100% 80% La Clave es… PREVENIR, PREVENIR y PREVENIR 0,5% = $25% 1% = $35% 10% = $70% Nuestros recursos van de una manera abrumadora a pacientes con una o más de estas condiciones crónicas: 1. Diabetes 2. Insuficiencia cardíaca congestiva 3. Enfermedad coronaria 4. Asma 5. Depresión George Halvorson, CEO Kaiser Permanente, Health Care Reform Now!, 2007 La gestión del riesgo en salud es la verdadera razón de ser de una aseguradora en salud

30 EPS SURA 3% = $60% % personas  % costos 100% 70% Gasto EPS Sura (No capitado) 2010 0,6% = $26% 1% = $35% 4.2% = $70% Nuestros recursos van de una manera abrumadora a pacientes con una o más de estas condiciones crónicas 11% = Atendido en niveles superiores POS  Insuficiencia renal  Enfermedades isquémicas del corazón  Artropatias  Enf. Respiratorias POS + No POS  Linfomas y leucemias  Enfermedades isquémicas del corazón  Insuficiencia renal  Obesidad  Artropatias

31 EPS SURA Modelo de Salud En Su Familia El Modelo de Salud en Su Familia es la Base de la Gestión del Riesgo en Salud 1.Médicos satisfechos y comprometidos 2.Médicos fidelizados, cuidando una población 3.Médicos con capacitación y acompañamiento INVAMER GALLUP 2010 - 2011 Pregunta: Se ha sentido acompañado por su médico de familia? 73% - 84% Respuesta Positiva IPS Adscritas

32 EPS SURA El Modelo de Salud en Su Familia es el Principal Diferenciador de EPS SURA OPORTUNIDAD MÉDICO GENERAL

33 EPS SURA Impacto del MSSF en la Salud de Nuestros Afiliados Según ENDS de 2010, el 23% de la población entre 18 y 69 años es hipertensa. Nos faltan 90.000 hipertensos Estudios epidemiológicos de referencia, 2,53% de la población entre 18 y 69 años es diabética. Nos faltan <1000 diabéticos FUENTE: Inteligencia de Negocios S0070201 - S0070202 - S0070204 12,3% de los usuarios activos

34 EPS SURA Evalúan 5 aspectos Credibilidad Respeto Imparcialidad Camaradería Orgullo Compartir este Logro 4º Puesto Great Place to Work 2011 “En medio de la crisis que vive el sistema de salud colombiano, EPS Sura ha logrado distinguirse por la calidad de su servicio y una cultura de la prevención, lo cual está fundamentado en un modelo en el que cada usuario y su familia cuentan con un mismo médico para que los conozca y haga un mejor control y seguimiento. Con el fin de implementar este modelo de salud familiar se comenzó por vincular directamente a los médicos para mejorar la estabilidad y sus condiciones laborales, se renovaron los sitios de trabajo con más tecnología para profundizar en un mejor ambiente laboral y se simplificaron los procesos. “

35 EPS SURA Frecuencia de Uso de Servicios Defensoría del Pueblo 2009

36 EPS SURA Tiempos de Espera en Canadá 2010 (En Semanas) MDs de 12 especialidades encuestados en 10 provincias canadienses reportan un tiempo total de espera de 18,2 semanas entre la remisión de MD general y el tratamiento de elección. Los canadienses esperan casi tres semanas más de lo que los MDs consideran “razonable” para tratamiento electivo. El sistema de salud de Canadá como modelo

37 EPS SURA DÍAS DE ESPERA PARA ATENCIÓN MEDICA CONSULTA ESPECIALIZADA CIRUGÍA PROGRAMADA CANADÁ 5756 ESPAÑA 5372 COLOMBIA 18,630 Tiempos Espera en Servicios de Salud Tiempos de Espera - Defensoría del Pueblo 2009

38 EPS SURA La pregunta que nos hemos estado haciendo es la pregunta equivocada… ¿Cuál es el sistema de salud que necesita Colombia? La pregunta correcta debe ser:

39 EPS SURA Los cuidados en salud no deben estar limitados al cuidado del enfermo, debe incluir y enfatizar en el espectro de la prevención, educación en salud, y mantenimiento de la salud ¿A quien en el Sistema de Salud le conviene tener colombianos sanos y fuera del hospital? R./ Entidades PROMOTORAS de SALUD El enfoque es la salud y no la enfermedad

40 EPS SURA 2010 EMERGENCIA SOCIAL 4 Agosto En Medios “homicidio doloso” El Sistema de Salud en los Medios de Comunicación 24 Abril EL TIEMPO publica SIC 12 Mayo Intervención de Saludcoop 24 Mayo Allanan 5 EPS´s Por tema Recobros 2 Mayol 23 Agosto 18 EPS no cumplen requisitos financieros 25 Agosto Intervención liquidación Humanavivir 15 Nov. 5 Procesos de responsabilidad fiscal 2012 Semestre I19 Julio Medidas para afrontar la crisis Debates en Congreso Semestre I Crisis financiera en hospitales 3 Mayo Corrupción hospitales públicos 2011 Legitimidad del sistema de salud colombiano

41 EPS SURA Estados Unidos gasta más que cualquier país del mundo. Las tasas de obesidad y costos de demandas han disparado los costos Estilos de vida saludable y énfasis en cuidado preventivo reduce los costos a pesar de una población anciana Altos costos de la salud pueden ser atribuidos a programas de salud y sindicatops Un sistema de salud excelente para un país de ingresos medianos Un sistema de salud eficiente y avanzado que provee excelente cuidado con un mínimo de desperdicio Una población relativamente joven y saludable permite un costo bajo Colombia* $289 billion 7.8% $500 Un sistema de salud joven que logró quintuplicar su cobertura en menos de 20 años. En crisis por la falta de rectoría y estabilidad jurídica que han desbordado en costo para el país con resultados inciertos *Datos de Colombia agregados a la gráfica de FTI NOTA: $1 billon en este contexto (anglosajón) = $1000 millones Gasto en Salud Alrededor del Mundo Septiembre 2011 HOY Colombia se gasta alrededor de $40 billones $40.000.000.000.000 45.000.000  = $888.888/año/  = U$ 493/año/ 

42 EPS SURA 288.885 millones Dólares estadounidenses Evolución del PIB de Colombia 1960 - 2010 Ley 100

43 EPS SURA ¿Qué esta pasando en el mundo en salud? 1.Perfil epidemiológico migrando a enfermedades crónicas 2.Expectativa de vida en aumento 3.Cronificación de enfermedades antes mortales (VIH) 4.Sub-especialización de la medicina 5.Medicamentos, Dispositivos y Procedimientos de alto costo 6.Consumidores informados que exigen sus derechos 7.Demandas médico-legales “Cuando realiza un seguimiento de las causas subyacentes de la asistencia sanitaria a menudo se relacionan con enfermedades crónicas, sedentarismo, dieta y tabaco” FTI Report Septiembre 2011 PRESIÓN PRESUPUESTAL SOBRE LOS GOBIERNOS (Crisis Europea y EU) SIN EMBARGO…

44 EPS SURA ¿Qué significa esto para Colombia? Lecciones Globales del Gasto en Salud El gasto en salud en el mundo esta proyectado a duplicarse en la próxima década

45 EPS SURA Mortalidad IAM 18% en los 80s 10% en los 2000 7% en el 2010 EKG y CPK MB Reposo, antagonistas del Ca, aspirina  EKG y CPK MB Angioplastia Arteriografía Coronaria Reposo, antagonistas del Ca, aspirina Clopidrogel, IECAs Stent coronario Rehabilitación Cardíaca .

46 EPS SURA EKG y CPK MB Reposo, antagonistas del Ca, aspirina  EKG y CPK MB Angioplastia Arteriografía Coronaria Reposo, antagonistas del Ca, aspirina Clopidrogel, IECAs Stent coronario Rehabilitación Cardíaca . 3 Preguntas: 1. ¿Qué tratamiento quisiera Usted recibir? 2. ¿Qué tratamiento sería equitativo que recibiera su vecino? 3. ¿Cómo puede Colombia pagar el tratamiento cardíaco MÁS adecuado para sus ciudadanos $14´000.000 $40´000.000

47 EPS SURA Qué debemos hacer como país? Un sistema de salud transparente, respetado y defendido por los usuarios, que parta desde la prevención y el autocuidado, que sea sostenible por medio del trabajo articulado de todos los actores alrededor del derecho a la salud de los colombianos 1.Crear UNA VISIÓN ÚNICA DE SISTEMA Y DE FUTURO entre todos los actores: Liderazgo del Presidente y del Min Salud 2.Mostrar cifras concretas y únicas de salud: Establecer metas claras para el sistema 3.Resolver y enfrentar los problemas estructurales 4.Enfocar el sistema en la Gestión del Riesgo en Salud (Promoción y Prevención 5.Propiciar la publicación oportuna y periódica de indicadores de calidad que permitan que los usuarios elijan inteligentemente Mejorar la calidad de los servicios: – Compromiso de todos Cuál va a ser nuestro es el legado?

48 EPS SURA Qué debemos hacer como país? 6.Garantizar la transparencia en el flujo de los recursos con resultados financieros sobre la mesa. Atacar la corrupción terminando las investigaciones pendientes de forma técnica, justa y rápida 7.Establecer una política clara de largo plazo para el desarrollo idóneo del recurso humano en salud 8.Uso inteligente de la tecnología desde la rectoría del sistema: Administración de la información de obligatorio cumplimiento 9.Depurar los actores del sistema con altos estándares garantizando estabilidad para los usuarios - Premiar la calidad de todos los actores 10.Estimular creación y afiliación planes Voluntarios: Disminuye presión sobre el gasto público y estatal 10. PENSAR EN LO INPENSABLE 11.“Desmediatizar” la crisis de la salud

49 EPS SURA Quienes podemos influenciar las decisiones TENEMOS LA OBLIGACIÓN DE CONTRIBUIR A LAS MEJORES DECISIONES PARA EL FUTURO

50 EPS SURA SI NO RECUPERAMOS LA CONFIANZA …EL SISTEMA NO SOBREVIVIRÁ… UNA CRISIS DE CONFIANZA Necesitamos Recuperarla! “Tú debes ser el cambio que quieres ver en el mundo.” Mahatma Gandhi