INFECCIONES SEMINALES EN EL VARÓN INFÉRTIL Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari (UBA), 2009 Residentes Bioquímicas:

INFECCIONES SEMINALES EN EL VARÓN INFÉRTIL
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari (UBA), 2009 Residentes Bioquímicas: Cabrerizo Romina Flores Andrea

La infertilidad es un problema de distribución mundial y magnitud creciente. Center for Disease Control; CDC 2000.

Infecciones genitales, consideradas causas importantes de trastornos reproductivos (MORBILIDAD). Un proceso infeccioso puede causar: Daño testicular primario. Obstruir el tracto de salida de la vía seminal. Afectar la funcionalidad de los espermatozoides. Primer Consenso Argentino sobre Diagnóstico de las Infecciones de las Vías Espermáticas y Glándulas Anexas en Infertilidad, 2001.

ESTUDIO DEL VARÓN INFÉRTIL
LABORATORIO En el estudio del varón infértil, generalmente las infecciones son SUBCLÍNICAS Y ASINTOMÁTICAS Espermograma. Estudios hormonales. Estudios microbiológicos.

TRACTO GENITAL MASCULINO
ESPERMA: Suspensión de espermatozoides en plasma seminal. AMPOLLA DEFERENTE VESÍCULAS SEMINALES CONDUCTOS EYACULADORES PRÓSTATA CONDUCTOS DEFERENTES URETRA EPIDÍDIMO TESTÍCULO: Espermatogénesis. Espermogénesis.

ESPERMA Caracteres físicos: VOLUMEN: 2-6 mL. ASPECTO Y COLOR: Opalescente grisáceo. CONSISTENCIA: Viscosa (hilo de 2 cm); coagula espontáneamente. pH: 7,2-7,8.

ESPERMA Composición química: <10% Espermatozoides. >90% Plasma seminal. 40-60% Vesícula Seminal. 15-30% Próstata. ~10% Epidídimo, Glándulas Uretrales (de Littré) y Bulbouretrales (de Cowper).

ESPERMA Vesícula Seminal: Fructosa. Prostaglandinas. Aminoácidos. Iones fósforo y potasio. Ácido cítrico y ascórbico.

ESPERMA Próstata: Ácido cítrico. Enzimas proteolíticas. Fosfatasa ácida. Iones calcio, sodio, zinc y potasio. Factor antibacteriano prostático (PAF).

FLORA HABITUAL *Colonización sólo en zona de uretra distal o anterior. *Resto de su superficie, ESTÉRIL (libre de bacterias). 77

FLORA HABITUAL Cocos Gram positivos: Staphylococcus aureus. Staphylococcus coagulasa negativos. Streptococcus grupo viridans. Streptococcus agalactiae. Enterococcus faecalis. Enterococcus spp. Bacilos Gram positivos: Corynebacterium spp. Brevibacterium spp.

FLORA HABITUAL Bacilos Gram negativos: Enterobacterias. Acinetobacter baumannii. Bacterias anaerobias: Propionibacterium spp. Micoplasmas: Ureaplasma urealyticum.

INFECCIONES SEMINALES
VÍAS DE ACCESO Canalicular ascendente: Ascenso de los microorganismos responsables de la infección desde la zona uretral o por reflujo de orina infectada. Diseminación hematógena: Llegada de los microorganismos desde un foco distal. Extensión directa: Llegada de los microorganismos desde el recto por medio de los canales linfáticos.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Método GOLD STANDARD Cultivo de Semen-Espermocultivo (OMS). Método de SCREENING. Stamey y Meares + Semen. Cuantificación de polimorfonucleares en semen

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
CUANTIFICACIÓN DE POLIMORFONUCLEARES Método: Reacción de Peroxidasas Fundamento: Visualización de la actividad de la enzima leucocitaria peroxidasa, en Cámara de Neubauer. AH2 + H2O2 A H2O (C6H4NH2)2 COLOR CAFÉ OSCURO Rápido. Específico. Costo-efectivo. 17

CUANTIFICACIÓN DE POLIMORFONUCLEARES

LEUCOCITOSPERMIA NO ES BUEN MARCADOR DE INFECCIÓN.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO CUANTIFICACIÓN DE POLIMORFONUCLEARES Leucocitospermia: ≥ 0,5 x 106 PMN /mL Yanushpolsky y co. Fertil Steril 1996; 5: Ausencia de leucocitospermia NO EXCLUYE posibilidad de infección en individuos asintomáticos infértiles. Un resultado positivo ÚNICO de leucocitospermia NO requiere tratamiento (TTO). LEUCOCITOSPERMIA NO ES BUEN MARCADOR DE INFECCIÓN. 19

MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN Muestras: Orina de Primer Chorro ( O1). Orina de Chorro Medio (O2). Secreción prostática (SP). Orina Post Masaje Prostático (OPM). Semen (S).

MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN Se consideran positivos SP o S cuando: Los conteos de colonias son ≥ 1 log10 con respecto a los conteos de la orina de la primera porción (O1), o Los conteos de colonias de la orina post masaje prostático (OPM) son ≥ 1 log10 con respecto a los conteos de la orina de la primera porción (O1).

TOMA DE MUESTRA MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN
72 hs. de abstinencia sexual. Retención urinaria de 3 hs. y deseo de orinar. No presentar secreción uretral, ni infección urinaria. Higienizar la zona con agua y jabón, enjuagar con abundante agua. Retraer el prepucio y secar con gasa estéril.

PROCESAMIENTO MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN
Orina de Primer Chorro (O1): Recoger 10 mL de orina en frasco estéril. Microscopía: Gram y fresco. Cultivo: AS, CLDE/CPS/Levine, Saboreaud (realizar recuento de colonias) y caldo BHI o tioglicolato.

Orina de Chorro Medio (O2): Recoger la segunda porción de la orina (igual que en urocultivo). Procesar de igual manera que O1.

Secreción prostática (SP): Efectuar masaje prostático y recoger la muestra en frasco estéril. Tinciones: Gram, IFD para estudio de Chlamydia. Cultivo: AS, Levine, Saboreaud (realizar recuento de colonias) y caldo BHI o tioglicolato.

Orina Post Masaje Prostático (OPM): Recoger la orina restante luego de realizado el masaje prostático. Procesar de igual manera que O1 y O2.

PROCESAMIENTO MÉTODO DE STAMEY Y MEARES + SEMEN Semen (S):
Obtener muestra por masturbación, recoger el volumen total en un frasco estéril. Tinciones: Gram, Ziehl Neelsen, IFD para estudio de Chlamydia. Cultivo: AS, Levine (realizar recuento de colonias), caldo BHI o tioglicolato y caldo Urea para el estudio de Ureaplasma.

CULTIVO DE SEMEN-ESPERMOCULTIVO Muestra: Semen. Se considera una muestra positiva aquella cuyo conteo de colonias es ≥ 103 UFC/ml de bacterias de patogenicidad reconocida ó ≥ 104 UFC/ml de bacterias potencialmente patógenas y solamente una especie aislada.

MÉTODO DE SCREENING Muestras: O1 y Semen. Se considera el semen positivo cuando el conteo de colonias es ≥ 1 log10 con respecto al conteo de la orina de la primera porción (O1).

COMPARACIÓN DE MÉTODOS MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS LIMITACIONES STAMEY Y MEARES + SEMEN *Detecta el 100% de las infecciones prostáticas y seminales. *Se procesan 5 muestras *Se requiere de un médico para el masaje prostático. *Elevado costo. *Las muestras deben ser obtenidas en el laboratorio. *Requiere de microbiólogos experimentados para interpretar los resultados. CULTIVO DE SEMEN *Se procesa una sola muestra que el paciente puede remitir al laboratorio. *Bajo costo. *En 1/4 de los pacientes se pierde el diagnóstico de prostatitis. *Se desconoce la flora uretral, lo que puede conducir a errores diagnósticos. SCREENING *Se procesan 2 muestras que el paciente puede remitir al laboratorio. *En 1/4 de los pacientes se pierde el diagnóstico de prostatitis. *Un resultado negativo NO descarta prostatitis.

UREAPLASMA UREALITICUM Muestras: O1 y Semen. Método: Diluciones seriadas en Caldo U9 suplementado con urea Fundamento: Visualización de la actividad de la enzima mycoplasmática ureasa, por viraje del indicador. (NH2)2CO +H2O CO2 + 2NH3 Método semicuantitativo: Se expresa en unidades cambiadoras de color (UCC)/mL.

UREAPLASMA UREALITICUM Se considera el semen positivo cuando el conteo de colonias es ≥ 1 log10 con respecto al conteo de la orina de la primera porción (O1).

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO CHLAMYDIA TRACHOMATIS Muestras: Semen y/o SP. Método: IFD (Syva trak kit Chlamydia Direct IF) Fundamento: Visualización en microscopio de fluorescencia de fluorocromo (FITC), unido a AcMo dirigido contra polisacárido específico de género. S: 80-90% / E: 98-99%. No permite el recuento diferencial, por lo tanto, el sitio de infección no puede ser determinado.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO CHLAMYDIA TRACHOMATIS Se considera muestra POSITIVA cuando se observan 10 o más cuerpos elementales/campo.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO CHLAMYDIA TRACHOMATIS Imagen positiva: Se observan puntos verdes brillantes (“manzanas”). Imagen negativa

TRATAMIENTO Condiciones que debe cumplir un antibiótico (ATB), para atravesar la barrera hemato-prostática y hemato-epididimal: Liposolubilidad. Bajo grado de ionización en plasma. Baja unión a proteínas. Radio y estructura molecular pequeña.

TRATAMIENTO Fluoroquinolonas. Trimetoprima-sulfametoxazol. Tetraciclinas. Macrólidos. Dosis de ATB: De acuerdo al patrón de sensibilidad de los microorganismos. Duración del TTO: En discusión (hasta 3 meses).

TRATAMIENTO FALLAS Presencia de cálculos. Formación de biofilms.
Obstrucción de conductos. Administración inadecuada de ATB. Tiempo insuficiente de TTO.

TRATAMIENTO MONITOREO
Se considera la Velocidad Bactericida del Semen como método útil para monitorear la evolución del TTO. Se debe constatar la negativización de los cultivos a los 3 y 12 meses post finalizado el TTO (CURA BACTERIOLÓGICA).

Santoianni J; Predari SC; Gutiérrez M; De Paulis A
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES CON INFECCION DE LA VÍA SEMINAL Santoianni J; Predari SC; Gutiérrez M; De Paulis A Departamento de Microbiología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Jornadas Argentinas de Microbiología, Rosario 2008. Objetivo: Monitorear en pacientes infectados, el comportamiento del microorganismos frente al ATB elegido. Muestras: Plasma seminal de 4 pacientes infectados, tomadas el 1, 2 y 3° mes intra TTO y 2 meses post finalizado el TTO. Metodología: Velocidad Bactericida del Semen.

TRATAMIENTO MONITOREO Datos: 44

TRATAMIENTO MONITOREO
Metodología: Se enfrentó a cada una de las muestras (4 por paciente), contra el microorganismo causal de la infección. Se realizo un control de crecimiento para asegurar la viabilidad del microorganismo (Control Positivo). Se realizaron recuentos de los cultivos a las 6 y 24 hs. 45

TRATAMIENTO MONITOREO: ESQUEMA MICROORGANISMO 1 mes TTO. 2 meses TTO.
2 meses post TTO. Control + 46

TMS fue BACTERICIDA a partir de las 24hs.
TRATAMIENTO MONITOREO Resultados: PACIENTE A TMS fue BACTERICIDA a partir de las 24hs. 47

CIP fue BACTERICIDA a partir de las 6 Hs.
TRATAMIENTO MONITOREO Resultados: PACIENTE B CIP fue BACTERICIDA a partir de las 6 Hs. 48

E. faecalis fue TOLERANTE a MINO a las 24hs.
TRATAMIENTO MONITOREO Resultados: PACIENTE C E. faecalis fue TOLERANTE a MINO a las 24hs. 49

C. Xerosis fue TOLERANTE a TMS a las 24hs.
TRATAMIENTO MONITOREO Resultados: PACIENTE D C. Xerosis fue TOLERANTE a TMS a las 24hs. 50

MONITOREO DEL TRATAMIENTO
CONCLUSIONES Con la administración del ATB adecuado durante 3 meses, se logró la CURA BACTERIOLÓGICA y no se observó recidiva en el control de TTO al año. Para evaluar el mejor esquema terapéutico son necesarios estudios prospectivos con un número significativo de pacientes.

CONCLUSIONES GENERALES La infección del tracto genital masculino es un factor importante en infertilidad. El estudio microbiológico se debe indicar en todo varón infértil, con alguna alteración en el espermograma, con o sin leucocitospermia. El método de Stamey y Meares + semen, considerado GOLD STANDARD, permite localizar el sitio de infección y arribar al TTO adecuado. El método mínimo de elección es el de SCREENING (O1 y S).

CONCLUSIONES GENERALES Todo resultado positivo para Chlamydia trachomatis se debe tratar, independientemente de su localización. Los ATB a utilizar deben ser capaces de atravesar las barreras hemato-prostática y hemato-epididimal. Los TTO de larga duración han demostrado ser los más efectivos; para lograr acortamiento de los mismos, se requiere de estudios prospectivos con elevado número de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA “1º CONSENSO ARGENTINO SOBRE DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VIAS ESPERMATICAS Y GLANDULAS ANEXAS EN INFERTILIDAD” Jorge E. Santonianni, Eduardo Mormandi, Jorgelina Smayevsky, Alberto Nagelberg, Alicia Farinati,Claudio Terradas y Silvia C. Predari. Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica y Sociedad Argentina de Andrología, 2001. IMPROVEMENT OF SEMEN QUALITY IN INFECTED ASYMPTOMATIC INFERTILE MALE AFTER BACTERIOLOGICAL CURE Estela M. Cardoso, Jorge E. Santoianni, Adriana N. De Paulis, Juan A. Andrada, Silvia C. Predari, Alejandro L. Arregger. MEDICINA 1998; 58: ASSESSMENT IN THE DIAGNOSIS OF MALE CHRONIC GENITAL TRACT INFECTION Jorge E. Santoianni, Adriana N. De Paulis, Estela M. Cardoso, Beatriz N. Gonzalez, Silvia C. Predari. MEDICINA 2000; 60: SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN TRES PACIENTES CON INFECCION DE LA VÍA SEMINAL Santoianni J; Predari SC; Gutiérrez M; De Paulis A . Jornadas IDIM Lanari, 2008. 54

BIBLIOGRAFÍA INFERTILIDAD MASCULINA, ASPECTOS CLÍNICOS E INVESTIGA CIONES BIOLÓGICAS C. Poirot, B. Cherruau. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, 2005; 39 (2): ENDOCRINOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA Francis S. Greenspan, David G. Gardner. 6ta edición, 2005. INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y MYCOPLASMA SP. SU RELACIÓN CON LA INFERTILIDAD MASCULINA. Guadalupe Gallegos-Ávila. Vol. XVlll, Núm. 3, Julio-Septiembre pp 55

CAST Laboratorio de Microbiología del IDIM Lanari.
Doctores: Jorge Santoianni, Adriana De Paulis, Miguel Gutierrez, Silvia C. Predari. Graciela Vazquez. Valeria, Mariana, Gabriela y Diego. Karina Guiñazu y Patricia Indaburu. Servicios de Metabolismo e Histocompatibilidad. 56

GRACIAS!!

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