Tutores: Prof. JM Bellón

Presentación del tema: "Tutores: Prof. JM Bellón"— Transcripción de la presentación:

1 Tutores: Prof. JM Bellón
NODULO PULMONAR SOLITARIO BALBACID Enrique José BLANCO David CLEMENTE María GALLEGO Mª Pilar MARTIN Rosa SERRANO Elena Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

2 INTRODUCCIÓN 1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax.
En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres. En un futuro lo será también de las mujeres. Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20% Resecabilidad 90% Supervivencia a 5 años: 35-70% ¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.

3 EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA HOMBRES
HOMBRES. ESPAÑA PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por

4 EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA MUJERES
MUJERES. ESPAÑA PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por

5 CONCEPTO Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parénquima sano. De diámetro inferior a 3 cm. No asociado a atelectasia, adenopatias o neumonía.

6 ETIOLOGÍA NEOPLÁSICA Maligna Ca. broncogénico Carcinoide
MTS solitarias Sarcoma pulmonar Linfoma primario pulmonar NEOPLÁSICA Benigna Hamartoma Condroma Lipoma Fibroma

7 ETIOLOGÍA INFLAMATORIA Infecciosas Granuloma (TBC, fúngico)
Nocardiasis Neumonía redonda Quiste hidatídico Absceso No infecciosa Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide

8 ETIOLOGÍA VASCULAR Malformación arteriovenosa Infarto pulmonar
CONGÉNITA Secuestro pulmonar OTRAS Cuerpo extraño Derrame pleural en cisura Placa o masa pleural

9 ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
Granulomas Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma Hamartoma

10 GRANULOMATOSIS WEGENER

11 ADENOCARCINOMA

12 CARCINOMA ESCAMOSO

13 HAMARTOMA

14 INFARTO PULMONAR

15 SECUESTRO INTRALOBAR

16 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Evaluación inicial: H.Clª y EF. Pruebas de laboratorio: Citología seriada de esputo Prueba de la tuberculina Rx tórax: Rx previas Calcificaciones

17 EVALUACION DIAGNÓSTICA
TAC torácica con contraste: 10-20 veces resolución Rx S=98%, E=58% PET: S=82-95%, E = + 85% Técnicas invasivas: Fibrobroncoscopia + Biopsia PAAF transtorácica Toracoscopia: resección del nódulo

18 TOMA DE DECISIONES Radiografía: indicios de B / M
Análisis exhaustivo de la placa Comparación con estudios previos Correlación con la clínica del paciente Antecedentes del paciente: factores de riesgo

19 FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD
Edad: + 35 años. Tabaco. Exposición a carcinógenos. Hª de malignidad previa (50-70% son M) Tamaño del nódulo + 3 cm: 93% M < 2 cm no excluye M

20 FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD
CRITERIOS CLÍNICOS Edad <35 años No tabaquismo No AP de malignidad. Localización geográfica CRITERIOS Rx Sin cambios en + 2 años Patrón de calcificación

21 NPS BENIGNO vs MALIGNO BENIGNIDAD MALIGNIDAD Edad Fumador Hª M Tamaño
< 35 años > 35 años Fumador No Si Hª M Tamaño < 3 cm > 3 cm Márgenes Definidos No definidos Calcificación Laminada Micronodulación difusa Palomitas de maíz Excéntrica Estabilidad > 2 años < 2 años

22 DIAGNÓSTICO

23 RADIOGRAFÍA SIMPLE MARGEN Bien delimitado: B Mal delimitado: M

24 RADIOGRAFÍA SIMPLE CALCIFICACIÓN:
Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...), en palomitas de maíz (hamartoma): B Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M

25 RADIOGRAFÍA SIMPLE CARACTERÍSTICAS INTERNAS:
Existe superposición de las características internas entre nódulos malignos y benignos. Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales de baja atenuación dentro o alrededor del nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico. Broncograma aéreo dentro del nódulo es sugestivo de linfoma.

26 TAC con CONTRASTE Las neoplasias malignas se realzan tras la inyección del contraste. Falsos positivos TAC Helicoidal

27 PET Técnica de Medicina Nuclear
Cuantificación funcional del metabolismo FDG marcada con 18F Detección del nódulo condicionada por: Tamaño Actividad metabólica FDG-18F

28 PET

29 PET Especificidad 89% para neoplasias malignas
Elevado valor predictivo negativo (un estudio negativo permite afirmar la benignidad del nódulo y evita otras intervenciones) Se considera nódulo positivo cuando su captación es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.

30 PET Falsos negativos: pequeño tamaño baja actividad metabólica
situación de hiperglucemia ( Insulina) Falsos positivos: Tbc Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...) Nódulos reumatoides Infecciones activas

31 TAC BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO PET NEGATIVO POSITIVO
OBSERVACION DCO. HISTOLOGICO

32 ACTITUD TAC/PET OBSERVACION DCO. HISTOLÓGICO PAAF -/?
FIBROBRONCOSCOPIA (BIOPSIA) -/? VIDEOTORACOSCOPIA

33 OBSERVACIÓN Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 años, no fumador y sin AP de enf. Maligna. Es una actitud activa con seguimiento clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año y posteriormente cada año; valorando la tasa de crecimiento.

34 PAAF Control radiológico Alto Rendimiento NPS periférico

35 PAAF Complicaciones: Limitaciones: Neumotórax (30%) Infección
Hemoptisis (10%) Limitaciones: Nódulos < 2mm Coagulopatías Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar,...

36 FIBROBRONCOSCOPIA Menor rendimiento que PAAF
Detecta posibles alteraciones en laringe, tráquea y bronquios Baja tasa de complicaciones Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico

37

38 VIDEOTORACOSCOPIA DCA
Sensibilidad y especificidad ≈ 100%

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40 TRATAMIENTO

41 TRATAMIENTO Opciones terapéuticas
Cirugía Videotoracoscopia Toracotomía

42 TRATAMIENTO Videotoracoscopia
Exenta de mortalidad y escasa morbilidad Estancia hospitalaria 2-5 días

43 TRATAMIENTO Toracotomía
Mismo rendimiento que la CVT Mortalidad similar Mayor morbilidad y estancia hospitalaria Posibilidad de resecciones mayores y linfadenectomía

44 TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT
Nódulos < 3 cm En 1/3 periférico del pulmón En pacientes moderado – bajo riesgo de malignidad 35-50 años No fumadores

45 TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT
Pacientes funcionalmente limitados No es posible una resección mayor

46 TRATAMIENTO Indicaciones de toracotomía
Neoplasias malignas Alta probabilidad de presentar metástasis.

47 TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT
Localización intraoperatoria del nódulo Visualización del nódulo Palpación digital Arpón guiado por TC Tinción del nódulo con azul de metileno Ecografía intraoperatoria

48 TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT
Siembra cutánea de tumores malignos extraídos de la cavidad torácica sin protección Protección con bolsas de plástico en el momento de su extracción

49 TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT
Buen uso de la CVT Correcto aprendizaje Imposibilidad para intubación Problema anestésico Intolerancia del paciente Adherencias pleuropulmonares

50 TRATAMIENTO Morbilidad de la CTV
Neumotórax > 5 días ,1% Infecciones ,1% Hemotórax ,8% Invasion Tumoral del trayecto ,5% JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

51 TRATAMIENTO Conversión a toracotomía
Adherencias Pleurales ,8% Criterios oncológicos ,4% Técnica de intubación difícil 6,4% Problemas quirúrgicos ,4% Dificultad para localizar ,4% Intolerancia al colapso ,6% Otras JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

52 ALGORITMO NPS CRITERIOS BENIGNIDAD NPS CRITERIOS MALIGNIDAD
SEGUIMIENTO TAC/PET PAAF FIB VATS ESTABLE CAMBIOS DCO. HISTOLOGICO BENIGNO MALIGNO VATS TORACOTOMIA

53 GRACIAS