Hopital Militar Dr. Guillermo Hérnandez Jacobsen

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Insuficiencia Hepática Aguda Fecha de publicación 13/11/06 Dr. Hugo Castillo

Insuficiencia Hepática Aguda
Reseña Histórica > Lucke y Mallory. Formas evolutivas de la H.A > Trey y Davidson. Criterios para caracterizarla > Berneum y Colab. Correlaciona tiempo Ictericia/EH (2-12 sem.) > Gimson – O`Grady. Clasifican la I.H (Hiperaguda, Aguda y Subaguda)

Definición La Insuficiencia Hepática.- Es un trastorno súbito y severo de la función hepática manifiesta por la ictericia seguida de una encefalopatía , en ausencia de un daño hepático previo.

Clasificación de la Insuficiencia Hepática Aguda
Clasificación de Bernuau Clasificación de O´Grady Elementos: IHA Fulminante Subfulminante Hiperaguda Aguda Subaguda Encefalopatía No Sí Ictericia (días) - 0-15 16-190 0-7 8-28 29-72 Edema cerebral Infrecuente Tiempo de protrombina Prolongado Factor V < 50 % Bilirrubina Alta Pronóstico Bueno Malo Muy malo

Etiología VIRAL: Hepatotropos: A, B, C, D. No Hepatotropos: Herpes virus, Citomegalovirus, Paramixovirus, Varicela Zóster, Virus de Epstein Barr. DROGAS: Por Toxicidad o Hipersensibilidad: Acetaminofen (7.5gr/d o 150mg/kg) (Sist. Citocr. P450) Halotano, Isoniacida, Fenitoina, Tetraciclina, Valproato, Ketoconazol, Antidepresivos, Anticonvulsivantes.

TOXICOS Y QUÍMICOS: Disolventes, Hidrocarburos volátiles. Fósforo blanco (pirotecnia), Fósforo amarillo (raticidas). Venenos de Hongos Amanita (Inhib. Enzima ARN topoisomerasa II hepatocito) Enfermedades Metatásicas Metabólicas (Enf. Wilson) Isquemia e Hipoxemia sec. A: Hipoperfusión Venosa Meningitis, Abscesos Intrahepáticos, Diverticulitis.

DIAGNOSTICO: Etiológico: Interrogatorio del paciente Pruebas Serológicas Pruebas Toxicológicas Examen Físico: Observación Palpación y Percusión Auscultación

Cambios Clínicos Evidentes: A.- Ictericia Es precoz y rápidamente progresiva, antecede a toda la cascada síntomatologica.

B.- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA Es un Síndrome Neuropsíquiatrico, que se presenta por errores en el ciclo de la Urea. Factores Predisponentes: Factores Determinantes: Factores Precipitantes:

Escala Gradual de las Alteraciones Neuropsiquiátricas ENCEFALOPÁTIA HEPÁTICA Grados Clínica No se detectan síntomas clínicos. I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta. II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica. III Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación. IV Coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

C.- Hemodinámica: Hipotensión: Hipovolemia, Bacteremia; Disminución de R.P D.- Pulmonares: Hipocapnia: *Hiperventilación Hipoxemia: *Bacteremia; Sobre carga de fluidos; Edema Pulmonar; SDR; Hemorragia intrapulmonar.

E.- Falla Renal: Azoemia Pre-renal Falla Renal Funcional Necrosis Tubular Aguda F.- Desequilibrio Acido-Base y Electrolítico: Alcalosis Respiratoria (Hiperventilación) Acidosis Metabólica ( bacteremia y la IRA ) Hiponatremia funcional Hipocalemia

G.- Infecciosas: Déficit del Sistema de Complementos Disfunción de los Leucocitos Déficit de las Células T Supresoras Concentraciones Bajas de Fibronectina H.- Hematológicas: Déficit de los Factores Vit. K dependientes, como consecuencia una disminución de la PROTROMBINA Trombocitopenia C.I.D ( necrosis masiva ) Hemorragias Digestivas y Cerebrales

I.- Hipoglicemia: Disminución de las reservas de Glucógeno Disminución de la Gluconeogénesis Disminución del Metabolismo de la Insulina

Escala de Child-Pugh. La función hepática como factor pronóstico Puntos según anomalía 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Grado de encefalopatía Nulo I-II III-IV Bilirrubinemia (mmol/l) <34 34-51 >51 Albúmina (g/l) >35 28-35 <28 Tiempo de protrombina (En segundos de prolongación) 1-4 4-6 >6 Puntuación global: Grado A = 5-6; Mortalidad de 5-10% Grado B = 7-9; Mortalidad de 15-25% Grado C = 10-15; Mortalidad de 50-70%

Tratamiento

Tratamiento 1.- Encefalopatía Hepática tipo III y IV: Proteger las Vías Aéreas Manejo del Edema Cerebral Monitorización de la PIC (monitor Epidural, Subdural o Parenquimatoso) Mantener una Presión de Perfusión Cerebral >60mmhg Enemas Evacuantes, Latulosa y Lactobaccilus (VO) Dieta Hipoproteicas Antibióticos no absorbibles Flumazenilo Transplante Hepático

Contraindicaciones para el transplante hepático.
Insuficiencia Hepática Aguda Contraindicaciones para el transplante hepático. Falla orgánica múltiple Infección no controlada Daño cerebral irreversible Seropositividad HIV Neoplasia extrahepática

2.- Falla Hemodinámica: Aporte de Líquidos ( cuidados con Edema Pulmonar ) Drogas Vasoactivas ( si no regula la T.A )

3.- Falla Pulmonar: Mantener una PO2 ≥60 mmhg Ventilación Mecánica ( Con o sin PEEP )

4.- Falla Renal: Evaluar y corregir el déficit de Volumen ( PFC, Albúmina o Crioprecipitados ) Evitar Drogas Nefrotóxicas. Dopamina en dosis Renal o Hemodialisis.

5.- Falla Hematológica: Aporte de Vitamina K Aporte de Hemoderivados Protectores Gástricos

6.- Hipoglicemia: Aporte de 200 grs./día de Dextrosa Controles frecuentes de la Glicemia

Signos clínicos de hipertensión endocraneana.
Insuficiencia Hepática Aguda Signos clínicos de hipertensión endocraneana. Hipertensión sistólica Bradicardia Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) Patrones respiratorios de tronco, apnea

Bibliografía C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. Nueva York: Grune y Stratton, 1996: Grady JG de ´, Alexander GJM, km de Hayllar, R de Williams. Indicadores tempranos de la prognosis en el fracaso de hepatitis de fulminante de gastroenterología; 97: REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista Chilena de Gastroenterologia, Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM ) Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese Jiménez Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva

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