Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes

Presentación del tema: "Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes"— Transcripción de la presentación:

1 Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes
Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. UAB Nova Sageta

2 ¿Qué es la enuresis? Es un trastorno de la eliminación
Consiste en la incapacidad para el control de la emisión de la orina Este es anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 años de edad) No tiene una causa orgánica que la justifique

3 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente). D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)

4 ¿Qué subtipos existen? Enuresis primaria: Si el niño no ha podido controlar nunca la micción Enuresis secundaria: Si ha habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia Es importante añadir esta distinción en el diagnóstico de la enuresis

5 ¿Qué subtipos existen? Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia Enuresis nocturna: si es durante el sueño Enuresis mixta: Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases

6 Epidemiología… (1) Su prevalencia desciende con la edad
Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años En el 49 % de 3 años En el 26 % de 4 años y En el 7% de los niños de 5 años y el 3% de las niñas de esa edad A partir de entonces se considera patológica

7 El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria
Epidemiología… (2) A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y <1% para las chicas El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria El 65% de los niños con enuresis la padecen nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo diurna

8 ¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético?
Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil, del agresivo, revanchista y negativista También se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de enuresis Existe una gran variedad de perfiles escritos No podemos hablar de unas características de personalidad concretas y significativas

9 ¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?
Anormalidades anatómicas: Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario Como posible causa del problema No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control

10 Etiología… Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño

11 Aspectos psicológicos:
Etiología… Aspectos psicológicos: Existe una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos Existe una comorbilidad del 30% entre la enuresis y el TDAH Los estresantes psicológicos y la vulnerabilidad fisiológica son origen de enuresis secundaria en algunos niños

12 Los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño
Etiología… Trastornos del sueño: Los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño La frecuencia depende de la cantidad de tiempo que el niño pase en cada una de ellas Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a tener conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve

13 Etiología… Tipo 2a (10%): Más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto no se activa el despertar Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga que se podría relacionar con una inmadurez funcional. Aparecen unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin traducción en el EEG, en las etapas profundas de sueño

14 Influencias genéticas:
Etiología… Influencias genéticas: El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió Y en 5,2 si fue la madre la afectada La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos es doble que en los dicigóticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente) Pese a esto, la genética no puede explicar todos los casos de enuresis

15 Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22
Etiología… Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22 Sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión multigeneracional Una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo

16 Factores fisiológicos:
Etiología… Factores fisiológicos: Los estudios realizados en relación a la vasopresina no hallan diferencias significativas Las últimas investigaciones están enfocadas en la excreción de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y potasio, que contribuye a descender la producción de orina

17 ¿Cómo se evalúa la enuresis?
Es esencial una historia personal y familiar completa Se debe realizar un examen físico para descartar una enuresis orgánica Los niños con enuresis diurna tienen más probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna Es recomendable realizar: Ultrasonografías del tracto urinario, una urinoflujometría y análisis de orina rutinarios

18 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?
Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro: Patología genitourinaria, estructural, neurológica o infecciosa Otros trastornos orgánicos que generan poliuría y enuresis Las diabetes mellitus e insípida La anemia de células falciformes La insuficiencia renal

19 Diagnóstico diferencial…
Trastornos de la conciencia: Epilesia, intoxicaciones Efectos secundarios farmacológicos: Antipsicóticos, especialmente tioridacina Son más frecuentes en los casos de enuresis mixta y en la secundaria

20 ¿Cuál es el tratamiento?
La mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia Se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio

21 Medidas generales... Tratamiento…
Se revisan las actitudes educativas de los padres no adecuadas Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido O un exceso de precaución (pañales, hules, empapadores, cuidados íntimos repetidos) Se debe moderar la ingesta de líquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado También es recomendable que el niño más activo practique algún deporte (natación)

22 Tratamiento… Motivación del niño: Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable Es útil realizar algunos dibujos Y explicarle el trayecto de la orina desde la boca al esfínter Las anotaciones en un cuaderno incrementan la participación Favorece la motivación

23 Tratamiento conductual:
Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad” Hace sonar un timbre cuando el niño empieza a orinarse Lo despierta El grado general de éxito es del 75 % de los casos Los factores de mal pronóstico: El nerviosismo familiar El trastorno del comportamiento del niño

24 Tras el tratamiento hay dos tipos de respuesta:
Niños que se levantan de manera espontánea para ir al baño Otros duermen durante toda la noche pero sin mojarse Después del “bell-and-pad” la capacidad de la vejiga aumenta Tanto en los niños que dejaron de mojarse como en los que no

25 Tratamiento farmacológico:
Antidepresivos tricíclicos La imipramina es el principal fármaco de tratamiento para la enuresis Está relacionada con los cambios en el nivel tubular renal

26 Reduce al menos el 50% de la frecuencia de episodios enuréticos
Tratamiento… La desmopresina (DDAVP) es la forma predominante de tratamiento en casos reticentes al tto Tanto a la imipramina como al “bell and pad” Reduce al menos el 50% de la frecuencia de episodios enuréticos Los niños más mayores tienen mejor respuesta al tratamiento La administración bajan las dosis de mg (oral) a 20-40mg

27 Otras formas de tratamiento:
Acupuntura. Hipnosis. Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos. Oxibutinin hidroclorídico Psicoterapia: Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis

28 Entre los tres tratamientos más utilizados
“Bell and pad, imipramina y desmopresina Los mejores resultados los da el tratamiento de condicionamiento Se dan más recaídas tras el cese de la medicación que al dejar el tratamiento del “bell and pad”

29 ¿Qué es la encopresis? Es un trastorno de la eliminación
Consiste en la emisión fecal, voluntaria o no De forma regular Sobre superficies no apropiadas Generalmente la ropa

30 ¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis?
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente) D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

31 ¿Qué subtipos de encopresis hay?
Según la aparición: Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al menos durante 6 meses Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente pero reaparece la incontinencia Según su etiología: Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica Según su fisiopatología: Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento No retentiva: Sin una historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsión

32 ¿Cuál es la epidemiología de la encopresis?
El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad En culturas occidentales son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años Un 1% de los de 5 años A los 16 años no hay prácticamente ninguno

33 Hay diferencias de género
Epidemiología… Hay diferencias de género El riesgo relativo de los niños respecto de las niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad La encopresis no se asocia con la clase social Ni con el orden del nacimiento

34 ¿Qué síntomas presenta la encopresis?
El niño suele sentirse avergonzado La importancia de su alteración depende de su efecto sobre La autoestima del niño El grado de ostracismo social determinado por los compañeros La cólera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores

35 El embadurnamiento con heces puede ser accidental:
Sintomatología… El embadurnamiento con heces puede ser accidental: Es el resultado del intento del niño por limpiar u ocultar las heces Expulsadas involuntariamente O deliberado: Se debe valorar si existen o no características del trastorno desafiante o del trastorno disocial

36 ¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético?
No hay un perfil psicológico unívoco Pero manifiestan rasgos de personalidad más acusados que en la enuresis Se han descrito: Niños pasivos, ansiosos Manifiestan su agresividad de forma inmadura Niños negativistas con rasgos obsesivos La encopresis simboliza el rechazo a someterse a la norma social

37 ¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético?
Es muy relevante la relación madre-hijo El padre acostumbra a ser: Tímido y reservado Poco relevante Interviene escasamente en la relación madre-hijo En cuanto a la madre: Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rígida En materia de educación de esfínteres O tras una excesiva preocupación por las “evacuaciones” del niño

38 Las disociaciones familiares:
La familia… Las disociaciones familiares: Inicio del trabajo de la madre Inicio de la escuela del niño Nacimiento de un hermano Son a menudo factores desencadenantes de la encopresis

39 ¿Cuál es la etiología de la encopresis?
Se han propuesto 3 categorías de encopresis: Niños con un adecuado control intestinal Depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico Puede haber una fobia al lavabo. Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido Causado por diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento Son alrededor del 75% de los casos Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla

40 Una expulsión dolorosa Otro periodo de retención
Etiología… La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención Una expulsión dolorosa Otro periodo de retención La retención rectal crónica ocasiona una distensión y desensibilización de la pared rectal Se pierde la sensación de la necesidad de defecar Aparece un megacolon psicógeno Las heces se acumulan y finalmente se defeca por rebosamiento

41 Las posibles etiologías de este tipo son:
Nutrición pobre Enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon Como consecuencia de diversos fármacos En enfermedades endocrinológicas y neurológicas Si no hay evidencias de disfunción anorrectal Existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfínteres O éste es inefectivo e ineficiente En muchos casos ambas circunstancias

42 Si la emisión de heces es más involuntaria que intencionada
Etiología… Si la emisión de heces es más involuntaria que intencionada Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y retención Con el rebosamiento consiguiente El estreñimiento puede producirse por causas psicológicas Lo que conduce a una evitación de la defecación. Son factores precipitantes: La separación de los padres El nacimiento de un hermano El cambio de domicilio El inicio de la escuela Cualquier factor estresante para el niño

43 La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo:
Etiología… La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo: Fácil distractibilidad Dificultades para mantener la atención Baja tolerancia a la frustración Hiperactividad Pobre coordinación Con la enuresis

44 ¿Cómo podemos evaluar la encopresis?
Se debe hacer una historia detallada del paciente y de su familia Es necesario descartar una encopresis orgánica Hacer las pruebas físicas pertinentes Examen rectal, examen abdominal Se utiliza el “test del globo” Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal Relacionado con factores fisiológicos como el estado contráctil del esfínter anal La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de los casos

45 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis?
Si existe una enfermedad médica sólo se diagnostica encopresis si el mecanismo implica estreñimiento La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (ejemplo, diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de encopresis

46 ¿Cuál es el tratamiento para la encopresis?
Se combinan: Tratamientos educativos psicosociales y conductuales Y un régimen fisiológico El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno Será eficiente un registro de las defecaciones Ejercicios periódicos de control del músculo Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño

47 El tratamiento farmacológico no tiene un papel relevante
Responden pobremente a la imipramina o a la amitriptilina Normalmente referido a la encopresis no retentiva

48 Se debe incluir a la familia en los tratamientos
Si los padres asumen la relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar Y aportan las modificaciones necesarias El síntoma desaparece El paso del tiempo por sí mismo es un factor importante Contribuye de manera significativa a la resolución del trastorno