PANCREATITIS DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ

Presentación del tema: "PANCREATITIS DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ"— Transcripción de la presentación:

1 PANCREATITIS DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ
Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ

2 Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo desarrollado sobre una glándula pancreática previamente sana y que clínicamente se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreáticas en sangre y orina ; siendo lo habitual que se resuelva con restitución morfológico y funcional del páncreas . Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

3 ETIOLOGIA : Litiasis biliar 30-75% Alcoholismo Hombres
Mujeres > 60a Alcoholismo Hombres Idiopática (20%) .....Microlitiasis??? Niños TRAUMAS ABDOMINALES ENF. SISTEMICAS 85-95% Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

4 ETIOLOGIA : Hipertrigliceridemia. POST – QX ( estómago, via biliar )
Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular). Fármacos ( azatioprina , clorotiazida , estrógenos , furosemida , sulfamidas , tetraciclinas , penicilinas ) Infecciones ( hepatitis , parotiditis , rubeola , CMV , cándida , ascaris ) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

5 ETIOLOGIA : ENDOSCOPIAS ( CPER ) .
METABOLITOPATIAS ( HIPERPARAIROIDISMO ) TRANSPLANTES RENALES , CARDIACOS Y HEPATICOS . ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL DUO DENO , VIAS BILIARES Y PANCREAS . EMBARAZO. TOXINAS COLAGENOSIS ( LES , PTT ) PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

6 ETIOLOGIA : PANCREATITIS HEREDITARIA HEMOCROMATOSIS MIELOMA MULTIPLE
SARCOIDOSIS PANCREATITIS IDIOPATICAS Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

7

8 La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancreática varía , cuando es estéril (10%) o infectada (25%). Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%.

9 FISIOPATOLOGIA : NORMAL PANCREATITIS AGUDA Enzimas duodenales
Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos PANCREATITIS AGUDA Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular?? Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Activación intraglandular e intracelular Autodigestión (necrosis)

10 DIAGNOSTICO : Inicio súbito localizado en epigastrio irradiado a
DOLOR (85-100%) Inicio súbito localizado en epigastrio irradiado a hipocondrios y espalda en forma de hemicintu ron . NAUSEAS Y VOMITOS ( 90 % ) DISTENSION ABDOMINAL (paresia intestinal) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

11 EXPLORACION FISICA : FIEBRE TAQUICARDIA TAQUIPNEA HIPOTENSION
ICTERICIA SIGNO DE CULLEN Y GREY TURNER SHOCK

12 Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

13 LABORATORIO : AMILASA : 3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL LEUCOCITOSIS
ELEVACION DE BILIRRUBINAS , FOSFATASA ALCALINA , TGO , TGP . ELEVACION DE ENZIMAS PANCREATICAS : AMILASA : 3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL MUY SENSIBLE , POCA ESPECIFICIDAD 6 A 12 HRS. DEL INICIO , NORMAL A LAS 48 HRS. LIPASA : MAS ESPECIFICA , DURA 3 A 5 DIAS TAP : ( PEPTIDO ACTIVADOR TRIPSINOGENO ) : MARCADOR MAS PRECOZ QUE LA AMILASA POCA DISPONIBILIDAD UCIAS TAULÍ : PERIFL HEMIABDOMEN DERECHO Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
▶Perforación víscera hueca ▶Colecistitis aguda ▶Isquémia mesentérica ▶Embarazo ectópico ▶IAM ▶Apendicitis ▶Diverticulitis Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

15 SIGNOS DE GRAVEDAD : CLÍNICOS BIOQUÍMICOS Mayor mortalidad Edad
Taquicardia, Hipotensión Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis Proteina C reactiva (PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico h) PCR > 150 mg/L (48h) Hemoconcentración Htc >44% y no h Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

16 PANCREATITIS AGUDA : Criterios clínicos y bioquímicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave. ESCALAS DE VALORACION : RANSON GLASGOW APACHE II SCORE RADIOLOGICO : BALTHAZAR (TC) > 48 horas (no útiles valoración inicial) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 24h, cálculo complejo idealmente 48-72h

17 ESCALA DE RANSON

18 CRITERIOS DE RANSON 48 HRS. INGRESO ↑ Urea > 5 mg/dl Edad > 55 a
Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l 48 HRS. ↑ Urea > 5 mg/dl PO < 60 mm Hg Ca < 8 mg/dl Déficit de bases > 4 meq/l Hto >10% Secuestro de líquidos >6L Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson ≥6 - 50% de mortalidad Ranson correlación deficiente RANSON : MAYOR A 3 GRAVE

19 CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW ( IMRIE )

20

21 ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia simple abdomen Radiografia de tórax
Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolización Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

22 ESTUDIOS DE IMAGEN : RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN :
Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No útil en la fase inicial de la enfermedad RADIOGRAFIA DE TORAX : Rx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

23 ECO ABDOMINAL : Diagnóstico etiológico (litiasis).
Guía de procedimiento percutáneo. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal en las primeras horas.

24 ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION :
TAC ABDOMINAL : Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas. ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION : Evaluación y tratamiento de las complicaciones vasculares . RMN ABDOMINAL : Alternativa al TC. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

25 INDICACIONES DE TAC : PA GRAVE --- RANSON MAYOR A 3 .
PA QUE NO MEJORA DESPUES DE 72 HRS. O QUE EMPEORA . DUDA DIAGNOSTICA . 48 – 72 HRS. DE INICIO DEL CUADRO CLINICO . Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

26 INDICE DE SEVERIDAD POR TAC ( BALTHAZAR )
Puntos INFLAMACION PANCREATICA 1 2 3 4 A Páncreas normal B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas. C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreática D Colección pancreática ÚNICA. E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal . Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. NECROSIS PANCREATICA 2 4 6 No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 % 26

27 NECROSIS PANCREATICA :
Indicador pronóstico de gravedad : Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIÓN Necrosis < 30% % mort / 50% morbilidad Necrosis >30% % mort / 94% “ Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

28 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico

29 PANCREATITIS AGUDA ABSCESO : Colección de pus circunscrita
TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que captan contraste iv CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Tratamiento: Drenaje percutáneo

30 PSEUDOQUISTE : 50 % resolución espontánea
Colección líquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis) TC: colección líquida con pared que capta contraste iv > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 50 % resolución espontánea 50 % estabilización o complicación

31 PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO : Aporte hemodinámico Tratamiento dolor
Prevención infección Aporte nutricional Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Tratamiento percutáneo Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

32 Aporte hemodinamico : REPOSICION DE VOLUMEN : 4-6 L/dia
PREVENIR HEMOCONCENTRACION Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

33 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento dolor INICIALMENTE AINEs: PARACETAMOL
DOLAC IV SI ES INSUFICIENTE SE PUEDE PASAR A MORFINA U OTROS ANALGESICOS MAS POTENTES Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

34 Prevención infección ??? SOLO SI NECROSIS
INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA GRAVE Principal causa de morbimortalidad. Aparición tardía ( 2-3 semanas) . ATB que penetren en tx pancreático:imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. SOLO SI NECROSIS

35 Aporte nutricional en PA :
-Dieta absoluta -Nutrición precoz -Nutrición enteral mejor que parenteral Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

36 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento endoscópico
Persistencia de la obstrucción biliar empeora el pronóstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgánico. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

37 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento quirúrgico > 2 SEMANAS
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Cirugía precoz Complicaciones graves asociadas: -Perforación o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectomía ( PA biliares). 65% Mortalidad Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

38 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150
Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18: Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223: Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5): Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354: Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102: Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

39 G R A C I A S