SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama

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1 SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama
RED ASISTENCIAL - ICA SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama 2005

2 MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de la Seguridad Social
D.S A Reglamento LEY 27056 Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud D.S TR Reglamento

3 Red Asistencial de Ica Servicios de Salud Prestaciones de Salud
Prestaciones Sociales Prestaciones Económicas CAM - ICA

4 I. PRESTACIONES DE SALUD
Preventivo Promocional Recuperativa

5 Prestaciones de Salud Establecimientos de la Red Asistencial de Ica
Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica Centro Medico Puquio. Postas Periféricas : Ica Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago) Palpa Posta Medica Palpa. Nasca Posta Medica Nasca. Chincha Posta Medica Tambo de Mora. Posta Medica Pueblo Nuevo. Pisco Posta Medica San Clemente. Posta Medica Villa Tupac Amaru. Ayacucho (Cora Cora) Posta Medica Cora Cora.

6 Prestaciones de Salud Atención Primaria.-
Es la ATENCION INTEGRAL del paciente, considerando las tres esferas que influyen en su salud. Esfera Biológica. (cuerpo) Esfera Psicológica (mente) Esfera Social (medio ambiente)

7 Equipo Profesional: Multidisciplinario
Prestaciones de Salud ATENCION INTEGRAL Equipo Profesional: Multidisciplinario Médicos. Enfermeras. Odontólogos Nutricionistas Psicólogos. Asistentes Sociales.

8 Prevenciones de Salud Atención Integral : Grupos Poblacionales
Adulto / Adulto Mayor Niño / Adolescente Mujer / Gestante

9 Prestaciones de Salud Programas Verticales T.B.C E.T.S. : VIH - SIDA

10 Otras Alternativas de Apoyo
Prestaciones de Salud Otras Alternativas de Apoyo Consulta de Apoyo Descentralizado Sistema de Referencias y Contra-Referencias. Centro de Prevención de Riesgos del Trabajador. (CEPRIT) Consultorio de Atención Integral al Trabajador. (CAT)

11 II. PRESTACIONES SOCIALES
Desarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad

12 Prestaciones Sociales Objetivo: Integración Familiar
Integración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto. Programa de Huertos Familiares Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir. Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.

13 III. PRESTACIONES ECONOMICAS.
Apoya a: Asegurados de la Actividad Publica y Privada. Afiliados a los seguros Independientes.

14 Prestaciones Económicas
Comprende los Siguientes subsidios y Prestaciones Lactancia. Sepelio. Maternidad. Incapacidad Temporal.

15 PRESTACIONES ECONOMICAS Comprende las siguientes Prestaciones
Subsidio por incapacidad Temporal Subsidio por Maternidad Prestación por Sepelio Subsidio por Lactancia

16 PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de Otorgamiento
ACTO MEDICO CERT. NAC. .Nacimientos . Defunción . Maternidad CERT. DEFUN. Ventanilla .Enfermedad .Acepta Solicitud. .Rechaza solicitud EMISION. DE CITT Médicos Essalud Asegurados

17 PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de Otorgamiento
COMISION MEDICA APOYO TECNICO - Validación de información - Transferencias de fondos - Transferencia electrónica de información a bancos - Ejecución presupuestal. Supervisión de cumplimiento de meta. VENTANILLA Recepciona solicitudes por: Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio Asegurados JEFE DE AGENCIA PROCESO INFORMATICO REVISION .Acepta Solicitud. .Rechaza solicitud CUADRO EMISIONES POR MES OBSERVA AUTORIZA BANCA ELECTRONICA VERIFICACION No es conforme Es conforme ATENCION PERSONALIZADA DE NIEGA

18 MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS
Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas. PAGO DIRECTO CHEQUE AFILIADO CHEQUE REEMBOLSO Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad CHEQUE EMPLEADOR (*) CHEQUE (*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.

19 PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS
CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO) CHEQUE ENTIDAD BANCARIA AFILIADO CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO) CHEQUE DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.

20 REEMBOLSO DE SUBSIDIOS
CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES) CHEQUE ENTIDAD BANCARIA CHEQUE SAP (EMPLEADORES) CHEQUE DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.

21 GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS
SUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION

22 MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de la Seguridad Social
D.S A Reglamento LEY 27056 Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud D.S TR Reglamento

23 CONCEPTOS BASICOS SOBRE ACREDITACION

24 Empresa Trabajador Entidad Empleadora Registro Declaración Pago
Sunat Bancos * Titular *Derechohabiente * Cónyuge * Concubina * Hijo Mayor Incapacitado * Hijo Menor de Edad. Cuenta Individual del Asegurado Cuenta Individual del Empleador Acreditación

25 ENTIDADES EMPLEADORAS
Empresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores. Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.

26 ASEGURADO REGULAR : COBERTURA
Para prestaciones de Salud. Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación. Tener vinculo laboral vigente. Para prestaciones de Salud por Maternidad. Además, ser afiliado al momento de la concepción.

27 ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES
(Condiciones Mínimas) Mes de la causal Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1 Existe Vinculo Laboral CONSECUTIVOS No Si * Menos de 3 Meses * 3 Meses y 1 día

28 ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION
Trabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza. Excepción: Los que se dedican a la industria forestal.

29 DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO
Agrario Dependiente: Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia. Tener vinculo laboral vigente Agrario Independiente: Cumplir con el pago respectivo. SIN DERECHO A LATENCIA

30 PERIODO DE CARENCIA Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos

31 SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACION
Cobertura por Accidentes Cobertura por Desempleo

32 ACCIDENTE: DEFINICION
“Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.

33 COBERTURA POR ACCIDENTES
Los asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores

34 COBERTURA POR DESEMPLEO
Derecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores Avisos Clasificados

35 COBERTURA POR DESEMPLEO

36 ADSCRIPCION Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado. En case de cambio de domicilio, se puede presentar: Solicitud Simple Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono, o Contrato de Alquiler. Essalud

37 ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL
Temporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador

38 PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARE
LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION

39 EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma
El Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré. Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A. Considerar que: La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado la Atención.

40 En el momento del Ingreso: La Firma
Si el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo. El que firma se convierte en Obligado Principal de la Deuda

41 Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable. Posibles Situaciones de Invalidez...? Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor. Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.

42 VALIDEZ DEL PAGARE Consideraciones
El pagaré es un título valor. Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente. En caso contrario, pierde su calidad de tal. No debe contener alteraciones ni enmendaduras.

43 Validez del pagaré: Consideraciones
Fecha de Vencimiento: día de alta del paciente. Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento. El IGV se rige por las leyes correspondientes

44 Validez del Pagaré: Consideraciones
Los pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta. El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.

45 Organos Desconcentrados: Cobranza Extrajudicial.
Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A. Plazo de Custodia: 2 meses. Si pasado este tiempo permanece impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos. Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.

46 Situaciones Especiales.
Si se deteriorase y existiesen datos necesarios para la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro. De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial. Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.

47 Cancelación Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado” Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.

48 “VERIFICACION DE ACREDITACION PARA EMISION DE CONSTANCIA”
Res. No. 013-GCF-Essalud-2002 Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002

49 VERIFICACION SIN DOCUMENTOS
Se verifica: Condición de Inscripción Condición de Acreditación y su afiliación a EPS o ESP del empleador.

50 VERIFICACION CON DOCUMENTOS
DERECHOHABIENTES Que el Titular cumpla con las condiciones Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.

51 GRACIAS POR LA ATENCION BRINDADA
Dr. Miguel Vasquez Anicama Gerente Administrativo Red Asistencial de Ica Essalud