Tecnología apropiada (resultados) Dr. Rainald Duerksen Presidente IAPB LA.

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1 Tecnología apropiada (resultados) Dr. Rainald Duerksen Presidente IAPB LA

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3 TÉCNICA QUIRÚRGICA ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata? ¿Existe la técnica ideal? ¿Existe el lente ideal? ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?

4 Introducción Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata: Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata: –Intracapsular (EICC) –Extra-capsular (EECC) –EECC sin suturas (SICS) –Facoemulsificación (Faco)

5 Intracapsular El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalino El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalino Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la cápsula posterior Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la cápsula posterior Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes

6 ¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica? La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del manejo de la catarata: La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del manejo de la catarata: Productividad Productividad Resultados Resultados Desembolsos Desembolsos

7 Productividad Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos intervenciones por hora Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos intervenciones por hora Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugías Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugías En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas

8 Resultados Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseables Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseables Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más favorables Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más favorables –Menos resultados indeseables –Más resultados favorables

9 Desembolsos Algunas técnicas son más costosas que otras Algunas técnicas son más costosas que otras Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor número de pacientes Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor número de pacientes

10 Problemas con EECC Astigmatismo Astigmatismo –Más de 2D de astigmatismo en la mayoría de pacientes post-ECCS –El astigmatismo es determinado por: Longitud de la herida Longitud de la herida Posición de la herida Posición de la herida Suturas Suturas Opacidad de la cápsula posterior Opacidad de la cápsula posterior –Reducir por fijación segura de LIO en el saco con capsulorexis

11 EECC sin suturas Busca minimizar el astigmatismo por: Busca minimizar el astigmatismo por: –La pequeña incisión posterior –Un túnel largo y autosellante –Sin suturas Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleo Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleo LIO rígido LIO rígido

12 Preparación para EECC sin suturas No es tan sencilla como el EECC normal No es tan sencilla como el EECC normal Asistir primero a un curso de capacitación Asistir primero a un curso de capacitación Empezar con núcleos pequeños Empezar con núcleos pequeños –Pacientes más jóvenes –Cataratas inmaduras

13 Incisión Cauterización adecuada Cauterización adecuada –Intentar evitar hifema Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la herida Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la herida –La herida con tijeras no es autosellante –Verificar el sitio de entrada corneal a la CA La herida interna tiene que ser más grande que la externa La herida interna tiene que ser más grande que la externa

14 Tamaño de la herida La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígido La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígido Tamaño mínimo de 6-7 mm Tamaño mínimo de 6-7 mm –Túnel escleral - apertura interna de 10 mm Núcleo duro de aprox. 6-9 mm Núcleo duro de aprox. 6-9 mm Hidrodisección puede reducir el tamaño del núcleo Hidrodisección puede reducir el tamaño del núcleo

15 Capsulotomía e Hidrodisección Capsulorexis o capsulotomía lineal Capsulorexis o capsulotomía lineal –Evite la de en abrelatas Hidrodisección crucial Hidrodisección crucial –Reduce tamaño del núcleo –Moviliza el núcleo –Desplaza el núcleo a la CA –Desliga la corteza del cristalino y el epinúcleo

16 Extracción del núcleo El núcleo no puede ser expresado por presión limbal El núcleo no puede ser expresado por presión limbal –La herida es muy pequeña –Alto riesgo de dehiscencia zonular Extraer el núcleo del ojo por tracción Extraer el núcleo del ojo por tracción –Gancho o sándwich hidroexpresión hidroexpresión –Salina o viscoelástico

17 Suturas El túnel escleral puede ser autosellante El túnel escleral puede ser autosellante –No requiere suturas Sin embargo, la apertura de la herida puede causar aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla. Sin embargo, la apertura de la herida puede causar aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla.

18 Ventajas Algunos de los beneficios del faco sin el costo. Algunos de los beneficios del faco sin el costo. Rápido Rápido –Sin suturas Rehabilitación visual temprana Rehabilitación visual temprana

19 Desventajas Más difícil que la EECC normal Más difícil que la EECC normal Desviación contra la regla Desviación contra la regla No se puede obtener los beneficios completos del faco sin un lente plegable No se puede obtener los beneficios completos del faco sin un lente plegable

20 Resultados 500 casos en Lahan, Nepal 500 casos en Lahan, Nepal Seguimiento de 6 semanas en 94% Seguimiento de 6 semanas en 94% Casos de comorbilidad ocular excluídos Casos de comorbilidad ocular excluídos Biometría en todos los pacientes Biometría en todos los pacientes Recursos usados Recursos usados –Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutos –Costo para insumos = aprox. $6.50

21 Complicaciones Hifema Hifema –9.4% presentaba algo de hifema –0.8% requieren lavado de la CA Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo –Un ojo (0,2%) Edema Corneal Edema Corneal –Dos ojos (0,4%)

22 AV sin corrección Reducción significativa en la proporción que lograba 6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)

23 Mejor AV con corrección

24 Cambio astigmático Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladay Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladay La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 103 o La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 103 o Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17% Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17% Sin cambios significativos entre 6 semanas y un año Sin cambios significativos entre 6 semanas y un año –Leve desviación contra la regla

25 Futuro Control del astigmatismo Control del astigmatismo –Incisión temporal para reducir la desviación contra la regla Prevenir el hifema Prevenir el hifema Determinar los resultados a plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismo Determinar los resultados a plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismo Ensayo aleatorio vs. faco Ensayo aleatorio vs. faco

26 Conclusiones Resultados visuales excelentes Resultados visuales excelentes El hifema es la complicación más frecuente El hifema es la complicación más frecuente 25% tienen una desviación astigmática de 1,5D o más 25% tienen una desviación astigmática de 1,5D o más

27 Faco

28 Historia La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelman La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelman Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los LIO-CP Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los LIO-CP El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos durante los años 90 El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos durante los años 90

29 Principios del Faco Sonda para el faco Sonda para el faco –Irrigación –Aspiración –Emulsificación - vibración a frecuencias muy altas Ruptura del núcleo en pedazos pequeños Ruptura del núcleo en pedazos pequeños Colocación del LIO plegable Colocación del LIO plegable Intervención efectuada a través de una incisión de 3,2mm o menos Intervención efectuada a través de una incisión de 3,2mm o menos

30 Conversión Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intacta Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intacta Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECC Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECC Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con complicaciones Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con complicaciones

31 Conversión Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con seguridad: Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con seguridad: –Fallo de equipos –Pupila pequeña Convierte a una EECC Convierte a una EECC –Extraer usando visco los segmentos nucleares

32 Resultados 6/9 con visión a las 3 semanas 6/9 con visión a las 3 semanas –Sin corrección Faco 33% Faco 33% EECC11% EECC11% –Corregida Faco87% Faco87% EECC68% EECC68% 6/9 con visión a los 6 meses 6/9 con visión a los 6 meses –Sin Corrección Faco38% EECC21% –Corregida Faco92% EECC86%

33 Complicaciones Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo –Faco3% –EECC4% Opacidad capsular dentro de un año Opacidad capsular dentro de un año –Faco20% –EECC29% Retirar puntos Retirar puntos –Faco 3% –EECC37%

34 Astigmatismo

35 Costos En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantorios En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantorios PERO PERO –El costo de la máquina para faco no está incluido –El Costo del LIO rígido es £38 –Costo de insumos para el faco £39; LIO £50 –El faco es más rápido que la EECC

36 ¿Qué puede comprar por el precio de un faco? Mercedes-Benz Viajar por todo el mundo en un crucero de lujo Un año en la Universidad de Oxford

37 Ventajas del Faco Ofrece los mejores resultados posibles Ofrece los mejores resultados posibles –La cirugía que tiene mayor posibilidad de dar buena agudeza visual sin corrección Riesgo reducido de opacidad de la CP Riesgo reducido de opacidad de la CP Rápida rehabilitación de la visión Rápida rehabilitación de la visión Necesidad mínima de seguimiento Necesidad mínima de seguimiento

38 Desventajas del Faco Requiere equipos Requiere equipos –Costo –Mantenimiento –Disponibilidad Más difícil en cataratas maduras Más difícil en cataratas maduras Costo del LIO aún caro Costo del LIO aún caro

39 El Futuro El faco va ser más común El faco va ser más común –De uso común en clínicas privadas de la India –Los LIO plegables se fabricarán en los países en vías de desarrollo El costo de los equipos restringirá su uso a unidades con alto volumen El costo de los equipos restringirá su uso a unidades con alto volumen La mayoría de las cirugías de catarata en África y la India serán EECC La mayoría de las cirugías de catarata en África y la India serán EECC

40 Conclusión Los principales determinantes del resultado son: Los principales determinantes del resultado son: –comorbilidad –Evitar complicaciones –Buen manejo de complicaciones Elección Seguridad Cirugía La técnica quirúrgica elegida influye poco Más importante es hacerla bien

41 Resultados 6/6-6/18 = BUENO 6/6-6/18 = BUENO <6/18-6/60 =MARGINAL <6/60 =MALO DEFINICIONES

42 % con menos de 20/200 en el seguimiento Encuestas poblacionales Resultados de cirugía de catarata - con LIO

43 % con menos de 20/200 en el seguimiento

44 Encuestas poblacionales Resultados cirugía de catarata MEJORES RESULTADOS CON LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

45 Series hospitalarias Resultados de cirugía de catarata % con menos de 20/200 en el seguimiento

46 Resultados de un médico en entrenamiento en SICS sin sutura

47 Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results {0> Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India {0> Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May. Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/ astigmatismo entre ambas técnicas Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Astigmatismo Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de seguimiento y (93%) las 6 semanas

48 Resultados Resultados 1ra semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 131 pacientes de 192 (68,2%) SICS : 117 de 191 pacientes (61,25%) (P = 0.153) 6ta semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 150 pacientes de 185 (81,08%) SICS : 133 pacientes de 187 (71,1%) (P = 0.038)

49 Resultados Resultados AV >6/18 (20/60) con la mejor corrección Faco : 182 de 185 pacientes (98.4%) SICS : 184 de 187 pacientes (98.4%) (P = 0.549) Astigmatismo-promedio Faco : 1.1 D SICS : 1.2 D Pobre resultado visual AV < 6/60 (20/200 ) Faco : 1 de 185 (0.5%) SICS : ninguno

50 Monitoreo contínuo Incrementa calidad Incrementa calidad Selección apropiada del paciente Selección apropiada del paciente Mejorar la metodología y recolección de datos Mejorar la metodología y recolección de datos Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento

51 Conclusión Conclusión La facoemulsificación y la SICS son seguras y efectivas para lograr una rehabilitación visual en pacientes con catarata, aunque la faco proporciona una mejor AV sin corrección a las 6 semanas La facoemulsificación y la SICS son seguras y efectivas para lograr una rehabilitación visual en pacientes con catarata, aunque la faco proporciona una mejor AV sin corrección a las 6 semanas

52 ¡La mejor técnica quirúrgica es aquella que satisface las necesidades de nuestros pacientes!