El desafío de la investigación epidemiológica en geriatría C Albala INTA/2013 I Jornadas internacionales PIEI-ES, Talca 2013.

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1 El desafío de la investigación epidemiológica en geriatría C Albala INTA/2013 I Jornadas internacionales PIEI-ES, Talca 2013

2 calbala2010 Por que es importante?? Argumento sociodemográfico: Aumento acelerado de las personas mayores La salud es un área crítica en las personas mayores Los indicadores de salud mas importantes en AM son diferentes a los habituales Los problemas de salud asociados con el envejecimiento involucran importantes cuestiones de equidad

3 calbala2010 ¿Cuales son los mayores desafíos que debemos enfrentar? Tipo de estudios Selección de los Sujetos Evaluación adecuada del contexto Cuestiones éticas Instrumentos apropiados Definición de outcomes CAlbala 2013

4 calbala2010 El investigador interviene Estudio experimental Aleatorización Grupo control Estudio observacional RCT Estudio descriptivo Estudio analítico E. Clínico no randomizado Dirección Estudio cohorte Estudio Caso- Contro l Estudio transversal SI NO SI Exposición y desenlace Al mismo tiempo Exposición  desenlace Exposición  desenlace NO Ref. Grimes. The Lancet 2002

5 calbala2010 ¿quiénes?, ¿cuándo?, ¿de dónde? ¿Cuántos? La investigación clínica/epidemiológica se basa en el uso de una muestra para representar una población Las dos principales decisiones que deben tomarse respecto a la elección de los sujetos del estudio son:  definir la población adecuada para el estudio; especificar los criterios de selección y dónde se reclutarán los sujetos.  definir la muestra (sub grupo) que se va a estudiar.  Definir criterios de includión y exclusión SUJETOS CAlbala 2013

6 calbala2010 Dependencia según lugar de residencia y sexo Ref. Enadeam 2010 Evaluación adecuada del contexto

7 calbala2010 Talleres Internacionales Envejecimiento Stgo Enero 2013 SABE N=1156 ISAPRE N=266 EnfermedadesHombres %Mujeres %Hombres %Mujeres % Hipertensión70,476,636,239,1 Diabetes11,714,014,911,2 Síntomas depresivos 37,632,313,626,3 E osteoarticular13,740,92044,7 Cancer3,45,411,49,3 EPOC13,912,72,95,6 Caidas28,140,219,129,2 Enf coronaria29,634,310,512,4 AVE*6,06,82,92,5 *NS Enfermedades crónicas auto-reportadas por cohorte & sexo

8 calbala2010 Cuestiones Eticas CAlbala 2013 Consentimiento informado En el reclutamiento y selección de la muestra es indispensable entregar al potencial seleccionado, la mayor información posible sobre el estudio y determinar si tiene la capacidad y libertad suficiente para decidir su aceptación sin ejercer presiones para obtener el consentimiento. Los principios básicos que deben guiar el consentimiento son: - Respeto por las personas - Beneficio para el individuo - Justicia

9 Instrumentos e indicadores Adecuados I Jornadas internacionales PIEI-ES, Talca 2013

10 calbala2010  Enfermedades Crónicas Cambios de composición corporal Alteración de la función inmune Declinación de la función cognitiva Envejecimiento y salud Limitaciones funcionales Movilidad y función mental definen autonomía, independencia y contacto social en el anciano. Discapacidad Dependencia La  en la expectativa de vida saludable resultante, determinarán un  de la demanda de atención y servicios de salud con la consiguiente escalada de los costos de salud.

11 calbala2010 Autopercepción de la salud según número de enfermedades crónicas (incluye depresion) por ciudad (%). Proyecto SABE Source: SABE- 1999/2000 – PAHO

12 calbala2010 CAlbala 2013 Wilcoxon test for equality of survivor functions: men p<0.01; women p = 0.0003 Test for trend of survivor functions men p<0.05; women p=0.0001 Kaplan Meier survival curves according SHR at baseline in for Men (A) Women (B) A B Ref: Albala et als. Estudio ALEXANDROS

13 calbala2010 Cognitive Impairment by Age in 4 Latin American Cities. The SABE Project Instrumentos

14 A Short Test to Evaluate Cognitive Impairment Based on Folstein’s MMSE WHO/PAHO INTA. UNIVERSITY OF CHILE THE SABE PROJECT Ref. Albala C, Icaza G, Marín PP, Quiroga P, et al. A short test to evaluate cognitive impairment based on Folstein’s MMSE. Gerontology 2001; 47 (S1): S183.

15 calbala2010 PURPOSE To develope a short cognitive test based on the MMSE previously validated in Chile METHODS I SUBJECTS The study was based on preexisting data of the WHO/SPRA project “Age Associated Dementias” done in 1992 in a random community sample of 2318 people aged 60+y living in the city of Concepcion, Chile. WHO/PAHO INTA. UNIVERSITY OF CHILE THE SABE PROJECT Folstein’s MMSE was validated in Concepcion, by the Chile WHO/SPRA Age Associated Dementia’s Project to be used along with PFAQ to screen for Dementia at the community. The Cut points for cognitive impairment were MMSE 5 Positive Screening was considered with MMSE BELOW 22 and PFAQ OVER 5 Quiroga P, Albala C, Klaasen G. Validación de un test de tamizaje para el diagnóstico de demencia asociada a edad, en Chile Rev Med Chile 2004; 132: 467-78.

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17 Stepwise Analysis MMSE Ranking Item and Variable partial R 2 model R 2 p 1 Orientation.: date,month, year, 0.586 0.586.0001 country 2 Att/ Concentration.: 1 3 5 7 9 0.188 0.774.0001 3 Delayed recall : tree, table,dog (2) 0.071 0.846.0001 4 Comprehension : to fold a paper 0.043 0.889.0001 5 Registry : tree, table,dog (1) 0.029 0.918.0001 6 Orientation: street 0.016 0.934.0001 7 Visual/Spatial : cercles 0.014 0.947.0001 11 Att/ Concentration : substraction 7 0.005 17 Visual/Spatial : pentagons 0.0005

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19 ROC Curve Short MMSE

20 calbala2010 VALIDATION OF SHORT MMSE TEST Sample from FONDEF Project, Santiago 2000 MMSE (+) MMSE (-) Total score 21 Short MMSE (+) 82 34 116 < 13 points Short MMSE (-) 7 297 304 > 12 points Total subjects 89 331 420 Sensibility = 92% Specificity = 90% SABE PROJECT CHILE

21 calbala2010 Conclusions The short test has a high sensibility 93.8% and a high specificity 93.9% when comparing with long version of MMSE. The concordance between both tests is also high. The short version of MMSE has proven to be a reliable test, easy to apply, short time consuming. and feasible at the community setting. The SABE project has used it along with PFAQ to screen for cognitive impairment.

22 calbala2010 CAlbala2013 Prevalencia de demencia, por sexo en Chile Encuesta ENDEAM 2009-2010 Total Hombres 5,9% Total mujeres 7,7%

23 calbala2010 CAlbala2013 Prevalencia (%)de demencia, por residencia Urbano/Rural en Chile Encuesta ENDEAM 2009-2010

24 calbala2010 CAlbala2013 Número estimado de demecias en Chile 2010-2025 Total 2050: 526.016 Estimaciones basadas en prevalencias Encuesta ENDEAM 2009-2010 y proyecciones de población INE/CELADE

25 calbala2010 Regresión logística para deterioro cognitivo ajustada por edad, sexo, escolaridad y procedencia *Grupo de referencia ≥8 a ñ os escolaridad ** Grupo de referencia 60-69 a ñ os Deterioro cognitivoOR95% CIp < 8 años Escolaridad*2,761,54-4,94<0,001 Cat. Edad 70-79**2,561,32-4,98<0,005 Cat Edad ≥80**10,956,42-18,7<0,001 Rural1,421,00-2,010,045 Mujer1,170,77-1,790,460

26 calbala2010 Prevalence of functional limitation. 6 Latin American cities. The SABE project. 2000. *Limitation in 1 ADL and/or 2 IADL and/or 3 Nagi

27 SEARCHING A COMMON DEFINITION FOR FUNCTIONAL LIMITATION IN LATIN AMERICA Albala C, Lera L, García C, et al. Searching a common definition for functional limitation in Latin America. The Gerontologist. 2004;44:550.

28 calbala2010 CAlbala 2013 Background Despite the importance of functional limitations in the disability process, studies differ widely in their measurement of this concept, making difficult to compare estimates across studies. Objective. To standardize measures for disabilities and develop a common definition of functional limitation for the elderly in Latin America based on self reported disability/functional limitations

29 calbala2010 CAlbala 2013 ADLs Needs help with Eating Getting in/out of bed Getting around inside Dressing Bathing Using toilet Continence IADLs Needs help with Doing heavy homework Doing light homework Doing laundry Cooking Grocery shopping Getting about outside Managing money Taking medicine Making telephone calls SELF REPORTED DISABILITY/FUNCTIONAL LIMITATIONS MEASUREMENTS I

30 calbala2010 CAlbala 2013 MEASUREMENTS II MOBILITY climbing 1 flight climbing 2 flights bending lifting 5 Kg, grasping reaching overhead walking half a mile walking a block holding 5 Kg moving heavy items ANTHROPOMETRY Height Weight Knee height Waist circumference Triceps skinfold thickness Mid-arm circumference Calf circumference Hand-grip strenght

31 calbala2010 CAlbala 2013 Significant Phi correlation (p<0.05) with cognitive impairment, depression, performed physical activities, anthropometry, body composition, chronic diseases, handgrip strength and blood pressure was found for 6 ADL: bathing, transfer, using toilet, eating, walking on level surface, dressing 6 IADL : medication, cooking, money, do light housework, to do heavy house work shopping alone, 6 Items of Mobility bending, lifting, grasping, climbing, walking half a mile RESULTS I

32 calbala2010 CAlbala 2013 5 COMBINATIONS OF FUNCTIONAL LIMITATION WERE TESTED 1 ADL and /or 1 IADL and/or 1 item of mobility 1 ADL and /or 1 IADL and/or any 2 items 1 ADL and /or 2 IADL and/or any 2 items of mobility 1 ADL and /or2 IADL and/or any 3 items of mobility 1 ADL and /or 2 IADL and/or any 4 items of mobility The best phi correlations with 5y mortality, timed bending for a pencil, seat & up, hand-grip strength, fat free mass, hypertension, diabetes, cognitive impairment and self- perception of health were obtained for a definition of functional limitation consisting in limitation in 1 ADL and /or 1 IADL and/or any 2 items of mobility

33 calbala2010 CAlbala 2013 Prevalence (%) of functional limitation* by gender in 4 Latin American cities. The SABE Project *according the new criteria Older Adults (60+) reporting at least one disabling condition – By sex (%)

34 Validación de instrumentos Calidad de Vida

35 calbala2010 CAlbala 2013 After adjusting by age and gender, the main predictors of low health related QoL in Chilean older people were self-perceived symptoms of depression, the presence of two or more chronic diseases and illiteracy. Important gender inequalities were observed in all of these results, being consistently less favorable in women than in men.

36 calbala2010 Depresión Hombres 95% CI Mujeres 95% CI Total 95% CI Proporción Diagnosticada Leve/ moderada 1020.9 (18-24.1) 18.1 (16.2-20.3) 34.7 (28.3- 41.8) Severa4.0 (2.79-5.8) 5.8 (4.6-7.3) 5.1 (4.2-6,3) 52.6 (41.5-63.4) Total17.5 (14.8-20.6) 26.7 (23.7-30) 23.3 (21.1–25.4) 38.71 (33.2-44.5) Prevalencia de depresión según severidad, sexo y diagnóstico clínico ENADEAM 2009/2010

37 calbala2010 CAlbala 2013 Tesis para optar al grado de magister en envejecimiento y calidad de vida Validación del instrumento de Evaluación de la Salud Oral asociada a la Calidad de Vida “OHIP-49 Sp” en adultos mayores chilenos. Soraya León A/ U de Talca En estudio de validez de convergencia se encontró Asociación de QoL con. Necesidad de prótesis y prótesis no funcionales. Presencia de caries Necesidad de tratamiento periodontal complejo

38 Desarrollo de instrumentos EFAM Proyecto Fondef

39 calbala2010 Curvas ROC EFAM Chiles A y B en uso en Sub-sistema Público A B EFAM ChileNº ObsAreaStd. Err95% Intervalo de Confianza Parte A1950.87860.04450.79132 0.96583 Parte B1880.59400.08830.42100 0.76701 Punto de corte PARTE APARTE B SensEspecif% bien clasifSensibEspecif% bien clasif ≥ 41100.0025.0092.3168.9742.8667.02 ≥4299.4325.0091.7966.0942.8664.36 ≥4399.4330.0092.3162.6442.8661.17 ≥4496.0055.0091.7955.7550.0055.32 ≥4592.5760.0089.2353.4557.1453.72 ≥4682.8680.0082.5652.3064.2953.19 ≥4774.8685.0075.9051.7264.2952.66 ≥4846.8695.0051.7950.0064.2951.06 ≥490.00100.0010.2650.0064.2951.06

40 calbala2010. Sensibilidad, especificidad y proporción de clasificados correctamente EFAM Chile Parte A modificada Punto de corte Sensibilidad % Especificidad %Clasificados correctamente % ≥40 94.2945.0089.23 ≥41 93.7150.0089.23 ≥42 93.1470.0090.77 ≥43 91.4380.0090.26 ≥44 88.5780.0087.69 ≥45 82.2985.0082.56 ≥4666.2990.0068.72 EstudioNº ObsAreaStd. Err95% Intervalo de Confianza 20081950.89540.03620.82439 - 0.96646

41 calbala2010 Nuevo EFAMNº ObsAreaStd. Err95% Intervalo de Confianza parte B1640.86020.05820.74621 0.97415 Punto de corte Sensibilidad % Especificidad % Clasificados correctamente % ≥2691.28% 66.67% 89.02% ≥2787.25% 66.67% 85.37% ≥2981.88% 80.00% 81.71% ≥3081.21% 86.67% 81.71% ≥3180.54% 86.67% 81.10% ≥3271.81% 86.67% 73.17% ≥3370.47% 86.67% 71.95% ≥3465.77% 86.67% 67.68% ≥3665.77% 86.67% 67.68% Curva ROC nuevo EFAM B

42 Dependencia Encuesta Nacional de Dependencia 2009-2010 SENAMA/INTA/Centro de Microdatos FEN. ESTUDIOS TRANSVERSALES

43 calbala2010 Buscando un consenso para la definición de dependencia en adultos mayores CAlbala 2013 Incorporación de la opinión de distintos sectores: Académico, :Políticas públicas, Sociedad civil, Organismos internacionales acerca de los principales componentes conceptuales de la dependencia y los dominios asociados a cada uno de ellos. Tres rondas de consenso, que incorporaron la discusión desde los elementos conceptuales a los operacionales, para culminar con una consulta ampliada de la encuesta que fue utilizada en el trabajo de recolección de la información. Definición Individuos Postrados, Demencia de cualquier grado Incapacidad o Necesidad de ayuda siempre o casi siempre para efectuar 1 ABVD ; Incapacidad para efectuar 1 AIVD; Necesidad de ayuda siempre o casi siempre para efectuar 2 AIVD

44 calbala2010 Ref. Enadeam 2010 Prevalencia de dependencia según sistema de salud

45 calbala2010 CAlbala 2013 Grupos de edad Edad60-69 años % 70-79 años % 80 y más años % Total % GRUPO TOTAL Demencia2,36,325,58,1 Dependencia11,719,649,421,5 Fracción de dependencia atribuible a demencia 19,732,451,637,8 ***Pearson: Design-based F(1, 868) P < 0.001 HOMBRES Demencia3,44,521,36,7 Dependencia15,216,342,519,6 Fracción de dependencia atribuible a demencia 22,727,950,133,6 ***Pearson: Design-based F(1, 868) P < 0.001 MUJERES Demencia1,67,427,59,0 Dependencia9,421,552,722,2 Fracción de dependencia atribuible a demencia 16,634,452,139,9 ***Pearson: Design-based F(1, 868) P < 0.001 Dependencia y fracción atribuíble a demencia

46 calbala2010 DependenciaOR95% CIp ≤8y schooling0,620,475-0,8310,001 9-12 y schooling0,380,271- 0,527<0,001 >12 y schooling0,260,135-0,517<0,001 Hypertension1,160.956 - 1.4130,131 Diabetes1,531.241 - 1.880<0,001 Depression3,432.866 - 4.113<0,001 Stroke1,831.448 - 2.311<0,001 Age1,091.077- 1.105<0,001 Gender0,940.785- 1.1340,535 Association of dependency and chronic diseases Adjusted by age, gender and schooling Ref. Enadeam 2010

47 calbala2010 Summary most probably care giver is a women, >50y, the daughter Lives in the same home, has been ≥5 years as the main care-giver Self-perception of health no good Feel Overwhelmed, depressed, alone Feel that the it’s Role is not recognised and complains not receiving help enough. have no money enough to overcome the care- giving

48 Estudios de casos y controles

49 calbala2010 ApoE Allele Frequency in Alzheimer’s Disease Cases and Control Subjects Quiroga, Albala, Calvo & Santos. Neuroepidemiology 1999 CAlbala INTA2013 OR Portador E4=2,9 OR Portador E4/E4=12,8 OR Portador E3/E4=2,4

50 calbala2010 prevalent CAlbala INTA2013

51 calbala2010 CAlbala INTA2013

52 Estudios de cohortes ALEXANDROS

53 calbala2010 Figure 2. 5y probability of having osteoporosis/osteopenia according baseline BMI Women Men Total Test  2 Women,p= 0.003 Men p= 0.10 Total p=0.002

54 calbala2010 Table 3. Logistic Regression for Five y Relative Risk of having osteoporosis according BMI, sex, Dynamometry and age OsteoporosisRR95% CIp Age1.981.22-3.220.006 Male0.080.035-0.16<0.001 Overweight0.500.21-1.180.112 obesity0.170.066-0.46<0.001 Dinamometry <p253.911.24-12.340.002 Osteopenia Age1.460.96-2.210.07 Male0.190.10-0.33<0.001 Overweight0.840.38-1.860.66 obesity0.710.31-1.630.42 Dinamometry <p253.701.28-10.740.016

55 calbala2010 Ref. Fuentes-García A, Albala C et al. Desigualdades socioeconómicas en el proceso de discapacidad en una cohorte de adultos mayores de Santiago de Chile. Gac Sanit. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2012.11.005 Incidencia de limitación funcional por 100 años-persona según el Nivel socioeconómico (2000-2010) No limitado en muestra basal N. casos incidentes Años-persona observación Densidad de incidencia por 100 años-persona (IC95%) Total (n = 405)1983057,416,48 (5,63-7,44) Nivel bajo (n = 40)24310,477,73 (5,18-1,15) Nivel medio (n=89)1442184,256,59 (5,59-7,76) Nivel alto (n = 76)30562,695,33 (3,73-7,62)

56 Estudios de sobrevida Estudio Alexandros. Cohorte SABE Fondecyt 1080589

57 calbala2010 Survival Estimates according Dinamometry in women The Santiago SABE Cohort Ref. Albala et al 2007 CAlbala INTA2013

58 calbala2010 Estado nutricional y sobrevida a 5 años Ref estudio SABE, Chile CAlbala INTA/2013

59 Expectativa de vida y Expectativa de vida libre de discapacidad Estudio Alexandros. Fondecyt 1080589

60 calbala2010 Life Expectancy at birth Chile 1970-2010 FUENTE: INE-CELADE. Chile, Estimaciones y proyecciones de población por sexo y edad.Total país 1950-2050. 82,4 76,2

61 calbala2010 Ref: Calbala. Estudio Alexandros Expectativa de vida saludable según Categorías de IMC por sexo Talleres Internacionales Envejecimiento Stgo Enero 2013

62 calbala2010 Expectativa de Vida Saludable y No saludable en personas mayores beneficiarias del sistema público de Salud (cohorte SABE) y beneficiarias de ISAPRES 2. Desigualdad El gran éxito obtenido en mejorar la sobrevida de los chilenos, no significa necesariamente que los años ganados sean en buena salud. A medida que disminuye la mortalidad y aumenta la esperanza de vida, cabe preguntarse sobre la calidad de los años ganados. Ref. Albala y col. Proyecto ALEXANDROS (Fondecyt 1080589) Talleres Internacionales Envejecimiento Stgo Enero 2013

63 calbala2010 Ref: Cohorte SABE Tesis doctoral Alejandra Fuentes G. Expectativa de vida saludable y No saludable (con discapacidad) según posición socioeconómica Cohorte SABE Talleres Internacionales Envejecimiento Stgo Enero 2013

64 Cost-effectiveness evaluation of a nutrition supplement and an exercise programme for older people in Chile: the CENEX study [ISRCTN48153354] INTA. University of Chile LSHTM Ministry of Health Estudio controlado randomizado de Cluster CAlbala INTA2013

65 calbala2010 CENEX. Diseño del Estudio Estudio controlado randomizado de Cluster por 24 meses PACAM vs. ejercicio vs. Ambos vs. control Muestra definida para detectar 33% de reducción en la incidencia de neumonia n=2800 provenientes de 28 clusters (centros de salud) 65.0-67.9 años al inicio CAlbala INTA2013

66 calbala2010 CENEX variables dependientes primarias Incidencia de neumonia en 24m desde el inicio de la intervención Capacidad de marcha (distancia caminada en 6 min) 24m después del inicio de la intervención IMC como una medida de interacción potencial entre las 2 intervenciones CAlbala INTA2013

67 calbala2010 Capacidad de Marcha basal y 24m en 10 cluster CAlbala INTA2013

68 calbala2010 TUGAF N=786Control N=746 Basal24 meses DifBasal24 mesesDif ≥10 seg38,5534,99-3,56*43,5747,45+3,88* <10 seg61,4565,0156,4352,55 P<0.05 Proporción TUG de riesgo en intervenidos y controles CAlbala INTA2013

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70 Conclusiones de nuestra investigaciones  Existen graves problemas de equidad, lo que plantea a la sociedad múltiples desafíos que deben ser enfrentados a la brevedad  Existe una gran brecha entre expectativa de vida total y expectativa de vida libre de discapacidad especialmente en mujeres de nivel SE bajo  Las acciones destinadas a obtener una compresión de la morbilidad es una de las metas clave para mejorar la calidad de vida de la población.  Los resultados revelan que junto con los programas de prevención y promoción de la salud es necesario desarrollar y estimular redes sociales de apoyo para lograr mejores niveles de participación y evitar exclusiones y aislamiento

71 calbala2010 Muchas Gracias!