Enfermedad Maligna de la Mama

Presentación del tema: "Enfermedad Maligna de la Mama"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad Maligna de la Mama
Dr Darío Villacreses M. R III HRTMC 2010

2 Son glándulas sebáceas modificadas contenidas en la fascia superficial de la pared torácica anterior. Peso promedio es de 200 a 300 gramos durante los años de menstruación 80 % tejido grasa (periferia) y 20 % tejido glandular (área central)

3 Cuadrantes: Cuadrante superior externo : Contiene mas tejido glandular que el resto de la glandula. Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%)

4 Cada lóbulo se compone de 10 a 100 lobulillos.
Cada lobulillo consiste de 10 a 100 alvéolos mamarios. La leche se origina de las células secretoras de los alvéolos mamarios y es transportada por un sistema colector: el ducto terminal del lóbulo es el seno lactífero Cada mama se compone de 12 a 20 lóbulos distribuidos radialmente con respecto del pezón.

5 Drenaje linfático de los pechos:
El sistema de drenaje aferente de la mama puede proveer de sistemas linfáticos dérmicos, subdérmicos, interlobares y prepectorales 75 % drena hacia los nódulos de la axila, la cual puede contener entre 30 y 60 nódulos. Vías alternas del drenaje linfático incluyen a nódulos aledaños a la arteria mamaria interna, mamaria externa, supraclavicular, axila contralateral y nódulos abdominales. Drenaje linfático de los pechos:

6 Definición Enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metástasis a órganos distantes del cuerpo.

7 Epidemiología 2º lugar de neoplasias en mujeres
11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres 40-59 años de edad El riesgo relativo aumenta con la edad Actualmente en el mundo hay 1 millón 135 mil mujeres con cáncer de mama. Cada año se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil muertes.

8 Robles S. Breast Cancer in Latin American and the Caribbean
Robles S. Breast Cancer in Latin American and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica: vol.11 no.3 Washington Mar. 2002

9 Etiología Desconocida

10 Factores de Riesgo Menarca temprana Menopausia tardía Polimenorrea
Estados anovulatorios Deficiencia de cuerpo lúteo Nuliparidad Edad tardía de la 1ª gestación No haber lactado Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53 Factores de Riesgo

11 Antecedente Familiar:
5 a 10% son hereditarios Autosómica dominante de penetrancia variable Mutaciones en los genes BRCA (genes supresores de tumores) representan un riesgo del 85 % de desarrollar cáncer de mama. BRCA1: cromosoma 17 BRCA2: cromosoma 13

12 Edad: Se incrementa con la edad. (85 % ocurre después de los 40 años). Después de la menopausia la incidencia es directamente proporcional a la edad de la mujer.

13 Genes implicados BRCA1 BRCA2 p53 PTEN/MMAC1 (10q23) HER2-NEU (erbB-2)

14 Mutación de BRCA 1 y 2 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88%
Mujeres BRCA1 y 2 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88% Hombres BRCA2 Aumenta riesgo de cáncer de mama y próstata

15 BRCA1 Gen Supresor del Tumor Mapeado en 1990 Localizado en 17q12-21
Asociado a cáncer de mama y ovario Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

16 Mutación de BRCA 1 Se han descrito casi 2000 distintas 1 de cada 800 personas la presenta Cáncer en edad temprana 23% son en menores de 30 años 40% en cáncer bilateral Asociado a Ca medular y lobulillar

17 BRCA2 Gen Supresor del Tumor Localizado en 13q Asociado a:
35% de cánceres de mama hereditarios Cáncer de mama del varón Cáncer de próstata Cáncer de páncreas BRCA2 se asocia a carcinoma ductal

18 HER2-neu Codifica receptor de crecimiento epidérmico
Presente en 15-30% de tumores mamarios Tumores poco diferenciados Rápida progresión Resistentes a terapia convencional Mal pronóstico

19 Sobreexpresión de HER2 Sobreexpresión de HER2 en cáncer.
Rol principal en la transformación gética y carcinogenesis Ocurre tempranamente en la génesis tumoral Se mantiene durante la evolución del proceso. Se observa importante sobreexpresión de HER2 en: 15–30% de los cánceres mamarios invasivos Un buen número de otros tumores humanos, ej., vejiga, estómago. 19

20 Biología de la sobreexpresión HER2 en el cáncer mamario
La sobreexpresión HER2 es el resultado de la amplficación del gen HER2 3 Amplificación Genética  incremente las copias del gen 2. Transcripción de ARNm aumentada Mayor número de receptores HER2  sobreexpresión de proteínas 4. Liberación de dominios extracelulares (ECD, sHER2) 2 4 1 20

21 Cuadro Clínico Subclínico Tumor palpable indoloro
Adenopatías metastásicas palpables (30%) Cambios cutáneos: retracción, celulitis o ulceración. Exudado a través del pezón

22 Exploración física Método diagnóstico más usado, poco sensible
En decúbito y ortostatismo

23 Autoexamen de mamas Debe realizarse mensualmente en todas las mujeres >20 años Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografía y de otros exámenes médicos 3 a 5 días después del período menstrual En postmenopausia el mismo día cada mes Examinarlos durante al menos dos minutos

24 Mamografía Estudio de imagen por Rayos X de la glándula mamaria. Es la prueba más sensible y específica para detectar el Cáncer de mama.

25 Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy
Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente Las tasas de falsos negativos son del 7% Tasa de falsos positivos de 10% Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama

26 Mamografía Oblicua mediolateral Cráneocaudal

27 ¿Cuándo se recomienda la mamografía selectiva de detección?
Los lineamientos actuales de la ACS Mamografía basal a los 40 años Entre 40 a 49 años cada uno o dos años Después de los 50 años cada año Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de detección sistemática con mamografía basal a los 35 años o 5 a 10 años antes que la menor edad de aparición de Ca en la familia. 27

28 Alteraciones mamográficas
1.- Nódulos Pueden ser bien delimitados Contornos lisos (típicos de quistes o fibroadenomas) Irregulares o espiculados (Típicos de Cáncer de mama)

29 2.- Microcalcificaciones
Pueden presentar diferentes morfologías Numerosas, en líneas finas o ramificadas son las más preocupantes

30 4.- Distorsión arquitectural
3.- Asimetrías Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular Compara una mama con la misma zona de la contralateral 4.- Distorsión arquitectural Alteración en el patrón en panal o en encaje del tejido glandular La espiculación es una forma de distorsión

31 - Masa sólida con características estelares o sin ellas
Las características específicas que sugieren el diagnóstico de Cáncer de mama comprenden: - Masa sólida con características estelares o sin ellas - Engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios - Microcalcificaciones agrupadas

32 - Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables
Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama. - Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables - Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jóvenes

33 Mamografía digital Registra las imágenes de rayos X en computadora
No se ha demostrado que las imágenes digitales sean más efectivas El procedimiento es el mismo que con la mamografía convencional Imágenes pueden ser ajustadas por el radiólogo: diferencias sutiles tejidos

34

35 BIRADS Breast Imaging Report and Database System

36 Ecografia Diferencia entre masas sólidas o quísticas Caracteriza lesiones benignas y malignas Guía para procedimientos intervencionistas

37 Ecografía Método diagnóstico complementario
El segundo método más usado para obtener imágenes de mama Demostrar cualidades ecógenas de anormalidades sólidas específicas No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos ( menos 92 % de eficacia) 90 % eficacia para dx de quistes

38 Indicaciones Embarazo, lactancia o inflamación Mamas con prótesis
Aspiración de quiste, biopsias por aspiración aguja fina

39 Limitaciones Incapaz de detectar microcalcificaciones
-Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones No es el método inicial para el screening de mama

40 Hallazgos ecográficos en Ca de mama
Masas benignas: - Muestran contornos lisos - Formas redondas u ovales - Ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos 40

41 Masas malignas: - Paredes irregulares - Puede tener márgenes lisos con realce acústico

42 Diagnóstico Ductografía
Se inyecta medio de contraste radiopaco en conductos mayores y se toma una mamografía. Exudado por el pezón Defectos de llenado intraluminal y masas irregulares.

43 Termografía Cámara especial para medir la temperatura de la piel en la superficie de la mama Método no invasivo No usa radiación Sensibilidad del 50% Ayuda en Ca cercanos a la piel.

44 90% S 90 – 98 % E

45 Lesiones palpables AAF masa palpable Aguja no. 22 de 4 cm + jeringa de 10 ml. Lesiones no palpables Requiere ser guiada. La combinación de mamografía o localización por ultrasonido y biopsia por AAF = casi 100% de precisión. Permite analizar arquitectura del tejido y presencia de Ca. Invasivo. Biopsia de núcleo por aguja no. 14 (Estereotáctica)

46 Tipo histológico y su distribución
Carcinoma in situ 15 – 30% Subtipos histológicos Carcinoma ductal in situ 80% Carcinoma lobulillar in situ 20% Carcinoma invasor 70 – 85% I. Enfermedad de Paget del pezón II. Carcinoma ductal invasivo A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, STE) 80% B. Carcinoma medular 4% C. Carcinoma mucinoso 2% D. Carcinoma papilar E. Carcinoma tubular III. Carcinoma lobulillar invasivo 10% IV. Cánceres raros ( adenoide quístico, célula escamosa, apocrino)

47 Sarcomas de partes blandas (Tumor filoides maligno)
Tumores de origen mesinquimatosos

48 Carcinoma lobulillar in situ
Se origina en las unidades lobulillares de los conductos terminales. Distensión y deformación Dx 44 a 47 años Caucásicas 25 a 35% cáncer invasivo Marcador de riesgo, no precursor anatómico inevitable de enfermedad invasiva.

49 Carcinoma ductal in situ
Termino carcinoma intraductal conlleva un riesgo alto de cáncer invasivo. Proliferación del epitelio que recubre los conductos, produce crecimientos papilares dentro de la luz.

50 Patrón de crecimiento papilar Patrón de crecimiento cribiforme
Los crecimientos papilares coalescen y llenan la luz del conducto. Patrón de crecimiento cribiforme Espacios redondos y dispersos entre los grumos de células cancerosas. Patrón de crecimiento sólido Células cancerosas obliteran la luz y distienden los conductos. Patrón de crecimiento en comedón Las células sobrepasan su riego y se tornan necróticas

51 Carcinoma ductal invasivo
80% de los cánceres de mama. Mamografia Densidad en forma de estrella o con microcalcificaciones Se manifiesta con metástasis macroscópicas o microscópicas en ganglios linfáticos axilares (60%). Masa dura y solitaria. Mujeres peri o posmenopausicas (50-60 años). Márgenes mal definidos

52 Carcinoma medular Tamaño voluminoso y se localiza en profundidad de la mama. Tumor esférico, blando y la superficie de corte es friable. Bien definidos y parecen estar encapsulados. Son pobres en receptores estrogénicos. 50% relacionado con CDIS Menos agresivo que Ca ductal escirroso

53 Carcinoma mucinoso (coloide)
Población de edad avanzada Tumor voluminoso Se define como fondos comunes extracelulares de mucina, que rodean agregados de células cancerosas de grado bajo. Hay fibrosis que le confiere firmeza a la neoplasia. Metastasis a G linfáticos 33%

54 Carcinoma papilar Presentarse en la séptima década.
Pequeños, rara vez > 3 cm. Se define por papilas con tallos fibrovasculares y epitelio en múltiples capas. Baja metástasis en ganglios linfáticos axilares.

55 Carcinoma tubular Perimenopausia o menopausia temprana.
Rara vez metástasis a distancia. Supervivencia a largo plazo. Metástasis a ganglios linfáticos axilares inferiores.

56 Carcinoma lobulillar invasivo
Histopatologiacamente: células pequeñas con núcleos redondos, nucleolos poco notables y citoplasma escaso. Tinciones especiales: mucina intracitoplasmatica, que puede desplazar el núcleo, carcinoma con células en anillo de sello.

57 Multifocal, multicéntrico y bilateral.
Presentación clínica Inaparentes ó Reemplazan la mama con una masa mal definida. Multifocal, multicéntrico y bilateral. Difícil dx por crecimiento insidioso y características sutiles en mamografía. Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a), cráneocaudal extrema (3b) y cráneocaudal (3c) donde se observa nódulo de contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE de la MD.  Se realizó biopsia aspirativa por punción con aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual arrojó que se trataba de un carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el diagnóstico de carcinoma lobulillar bilateral.

58 Enfermedad de Paget del pezón.
Erupción eccematosa crónica del pezón sutil o lesión exudativa ulcerada. Relacionada con CDIS. Puede haber o no masa palpable. Cirugia más RT Resección del complejo pezón areola Mastectomia, radical modificada de acuerdo con la extensión.

59 Enfermedad de Paget Antígeno carcinoembrionario (ACE)
Alteración patognomónica – células vacuoladas grandes, pálidas. Células de Paget.

60 Cáncer inflamatorio de mama
1% de los tumores cancerosos Agresivo y de crecimiento rápido Clinicamente la piel tiene una apariencia gruesa y ahuecada, se ve rojiza y es caliente al tacto QT, RT

61 GRADACION HISTOPATOLOGICA
GX El grado de diferenciación no se puede evaluar G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Mal diferenciado G4 Indiferenciado GRADACION HISTOPATOLOGICA

62 Estadificación Examen físico
Se determina con base al estado físico de la piel, el tejido mamario y los ganglios linfáticos (axilares, supraclaviculares y cervicales). Mamografía, rx de tórax, tamaño de cáncer primario, invasión de pared torácica.

63 Objetivos: Estadificar la enfermedad en grupos con significado pronóstico Sistema de clasificación idóneo: Distribución equilibrada del pronóstico (medido como superviencia), desde el estadio más precoz al más avanzado Heterogeneidad del cáncer + multiples combinaciones de factores que influyen en el pronóstico American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997

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65 Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los casos

66 Estadio II: Grupo heterogéneo, se curan alrededor de 50 – 60 % de los casos

67 Estadio III: Grupo heterogéneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30 – 40%

68 Estadio IV: Casi todas las pacientes con cáncer de mama diseminado mueren a los 2 años de seguimiento

69 Factores pronósticos y predictivos

70 Factores pronósticos en cáncer de mama (Consenso del Colegio Americano de Patólogos, 1999)

71 Influencia de varios indicadores pronósticos en el cáncer de mama
Buen pronóstico Mal pronóstico Tamaño < 1 cm. > 5 cm. Extensión local Ausente Presente Grado Bajo Alto Receptores hormonales ER+, PR+ ER- , PR- Ganglios axilares Tumor - Tumor +

72 Ganglios linfáticos axilares
Principal factor de riesgo en enfermedad sistémica ulterior Estadificación imprecisa Disección de ganglios linfáticos axilares

73 Principal pronóstico secundario
Tamaño del Tumor Principal pronóstico secundario Determina el riesgo de recurrencia y beneficio del tratamiento. El tamaño del tumor afecta al compromiso de los ganglios linfáticos axilares

74 Receptores esteroides
Cortes de tejido mamario Tumores RE-positivos son < agresivos que los tumores RE-negativos en fase inicial Más sensible con la combinación de otros factores pronósticos. Tamaño tumoral Expresión de oncogenes.

75 Catepsina D Producida y secretada por las células cancerosas mamarias. Sobreexpresión está asociada con una conducta tumoral agresiva y un intervalo libre de enfermedad acortado. Se relaciona al oncogen c-myc

76 Genes implicados BRCA1 BRCA2 P53 PTEN/MMAC1 (10q23) HER2-NEU (erbB-2) C-myc

77 Significancia de la Positividad HER2
Valor pronóstico Se asocia a enfermedad agresiva de pobre pronóstico Valor predictivo Identifica a pacientes que serán beneficiados por el uso de Herceptin Predice relativa sensibilidad a taxanes y antraciclinas Indicativo de baja sensibilidad a tamoxifeno y CMF Hanna W, Gelmon K. Current Oncology 2002;9(Suppl. 1):S2–S17 Ross JS, et al. Oncologist 2003;8:307–25 77

78 Métodos establecidos para pruebas HER2 aplicados en la rutina clínica
Inmunohistoquímica Dos kits de estudio aprobados por FDA Ensayo “Home-Brew” FISH 78

79 Tratamiento

80 Tratamiento del cáncer de mama

81 Cirugía Tumorectomía. Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.
Cuadrantectomía. Mastectomía radical modificada.

82 Detección del ganglio centinela
RADIONUCLIDOS: 0.3 – 1 Tc 99 4 ml sol salina fisiológica. S: % E: 98% GCP : 10% menos de sobrevida Leon y cols. GC y sus aplicaciones Art de revisión, Diagnóstico: VOL 40 N 4, Mex 2006

83 TINCION AZUL: 4 – 5 ml azul isosulfano. Subareolar S: 92% E: 97.5%
Gallegos y cols. Mapeo linfático y biopsia de G Centinela en pctes con Ca de Mama, Gac Med de Mexico: Vol 139 N Mex- 2003

84 Adenopatías axilares clínicamente sospechosas.
CONTRAINDICACIONES Adenopatías axilares clínicamente sospechosas. Tumores originados en cola axilar de la mama.

85 Quimioterapia coadyuvante
Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastásica Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia

86 Herceptin® (Trastuzumab) está indicado para Cáncer Mamario HER2 positivo
Anticuerpo monoclonal humanizado específicamente diseñado para unirse a HER2 Activo en pacientes con cáncer mamario HER2 positivo Positividad para HER2 es el criterio de seleccion para terapia con Herceptin Alta sobreexpresión de proteínas HER2 en la superficie celular Amplificación del gen HER2 86

87 Terapias biológicas 25% de los casos expresan HER-2 neu
Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2

88 Terapias biológicas Supervivencia relativa: 6.3%

89 Terapia endocrina coadyuvante
Tamoxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Disminución en el 40% de recurrencia Disminución de 35% en riesgo de muerte 5 años de uso (20mg/día)

90 Ablación ovárica Beneficios similares a las QT.
Se puede conseguir con radiación, ooforectomía, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH. Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.

91 Inhibidores de la Aromatasa
Anastrazol, Letrozol, Exemestano Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas Supervivencia libre de enfermedad a 4 años de 89% vs 86% sin el fármaco.

92 Conclusiones Primer Ca en Mujeres de Países desarrollados Segundo Ca en Mujeres de Países en desarrollo Subclínico en primeros Estadios Cuando se manifiesta por lo general ya es infiltrante Mamografía prueba con más sensibilidad para la detección temprano (80%) Factores biológicos como oncogenes y receptores tienen importancia en pronóstico Medios de Dx y tratamiento varian según la complejidad de cada Centro Hospitalario

93 Gracias… La mayor sabiduría que existe es conocerse a uno mismo.
Galileo Galilei ( ) Físico y astrónomo italiano.